Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 2012 RAYON 114 UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Nomor Peserta Nama Lengkap Dengan Gelar


: :

Mata Pelajaran yang Disertifikasi NUPTK NIP Pendidikan Terakhir Tempat Lahir (Kabupaten) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pegawai Nama Sekolah

: : :
Prodi :
-

: :

Tanggal:
Pria PNS

Bulan:
Wanita Non PNS

Tahun:

: :

Kecamatan Kabupaten/Kota

: :

Catatan : 1. Isi dengan HURUF KAPITAL (BALOK) kecuali gelar 2. Nama sesuai dengan SK Pengangkatan / ijazah 3. Pas Foto 3X4 sebanyak 4 (empat) lembar (hasil foto studio, BUKAN polaroid atau hasil cetak printer) ditempel di biodata 4. Kebenaran data menjadi tangung jawab peserta. 5. Form ini bisa didownload di http://sg.unesa.ac.id

Surabaya , ...................................... foto 3x4 foto 3x4 foto 3x4 foto 3x4

Materai 6000

NIP.