Nama mahasiswa Dokter pembimbing Handisurya

: :

Gatot Triwono Dr. Irwanto

Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah

Bagian Bedah Rumah Sakit Husada Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta, November 2005
I. IDENTITAS PASIEN : : : : : : : Tn. K 33 Tahun Laki-laki Karyawan Islam Diketahui 08 Desember 2005, Pkl. 19.00 WIB Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk RS Husada II. ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan 09 Desember 2005, Pkl. 08.30 WIB : : Sakit perut kanan bawah sejak + 2 minggu mual, muntah, demam : SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Sejak + 2 minggu SMRS pasien mengeluh ulu hatinya terasa sakit seperti sakit maag. Malamnya menurut pasien rasa sakit berpindah ke perut kanan bagian bawah. Rasa sakit dirasakan hilang timbul. Pasien hanya berpikir ini hanya sakit maag biasa, sehingga pasien hanya mengkonsumsi obat untuk sakit maag. Karena sakit perutnya masih terasa, pasien datang ke klinik 24 jam + 1 minggu smrs, pasien hanya didiagnosa sakit maag oleh dokter jaganya, os diberi obat, pasien mengaku rasa sakitnya kadang berkurang setelah minum obat. Sejak + 2 hari smrs, pasien mengaku sakit perut bagian kanan bawahnya makin terasa dan terus menerus, bertambah sakit bila pasien berjalan sehingga ia harus membungkukkan badan untuk mengurangi rasa

sakitnya. Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang. Menurut pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh badannya terasa demam, dan muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah. Pasien lalu dibawa ke UGD RS Husada dan dianjurkan untuk dirawat. Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih, nyeri tidak ada. Riwayat BAB : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat makan : Porsi cukup, 3x/hari Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat sakit maag diakuinya.

Riwayat penyakit keluarga : III. A. 1. 2. 3. Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Kesadaran Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15 Tanda-tanda Vital Tekanan darah : Suhu 4. Kepala : 130/90mmHg 367 C Nadi : RR : 84x/mnt 20x/mnt

Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.] 5. Mata Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+. 6. 7. 8. Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-. Telinga Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/Mulut Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. 9. 10. Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar. Thorax Paru : (I) Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) (Pa) Stem fremitus kanan kiri sama kuat (Pe) Sonor pada kedua lapang paru (A) (I) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Pulsasi ictus cordis tidak tampak sinistra, kuat angkat (Pe) Redup pada ; batas atas : sinistra. batas kanan : batas kiri : sinistra.
4

Jantung : (Pa) Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line

i.c.s. II parasternal line i c s. IV midsternal line i.c.s. V midclavicular line

(A) 11. 12. 13. 14.

Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Lihat status lokalis Genitalia eksterna Laki-laki, tidak tampak tanda-tanda radang, sirkumsisi. Ekstremitas sup et inf Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-) Kulit Sawo matang, turgor baik

Status Lokalis Bedah Regio Abdomen (I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney. (Pa) Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) (Pe) Tymphani, meteorismus (-) (Aus) Bising usus (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 08/12/2005 Darah : : : : : : : : : : : : 11,3 gr/dl (13-16 gr/dl) 5.800 /UL (5.000-10.000/UL) 238.000/UL (250.000-350.000/UL) 33 % (40-54%) 20 mg/dl (10-50 mg/dl) 1,0 mg/dl (0,5-0,8 mg/l) 3,43 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L) 136 mEq/L (136-145 mEq/L) 105 mEq/L (98-107 mEq/L) 2 (1-6) 8 (6-11)
5

- Hemoglobin - Leukosit - Trombosit - Hematokrit - Ureum - Kreatinin - Kalium - Natrium - Klorida - Bleeding time - Clotting time

Urine : Sedimen Urin - Lekosit - Eritrosit - Silinder - Epitel - Bakteri - Kristal V. RESUME Telah dioperiksa seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan keluhan sejak + 2 hari smrs pasien merasa sakit perut kanan bawah. Diawali nyeri ulu hati, sakit perutnya terus-menerus, bertambah sakit bila berjalan sehingga harus membungkukkan badan, disertai demam, mual, muntah, sakit tidak menjalar sampai pinggang. BAK dan BAB RPD : dalam batas normal : sakit maag + : 3/LPB : 1/LPB ::+ ::-

PEMERIKSAAN FISIK : A. B. STATUS GENERALIS : dalam batas normal STATUS LOKALIS BEDAH REGIO ABDOMEN (I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney. (Pa) Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) (Pe) Tymphani, meteorismus (-) (Aus) Bising usus (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 08/11/2005 Darah : : : : : : : : : : : : 15,6 gr/dl (13-16 gr/dl) 5.800 /UL (5.000-10.000/UL) 238.000/UL (250.000-350.000/UL) 48 % (40-54%) 23 mg/dl (10-50 mg/dl) 1,0 mg/dl (0,5-0,8 mg/l) 4,13 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L) 192 mEq/L (136-145 mEq/L) 108 mEq/L (98-107 mEq/L) 230 (1-6) 8 (6-11)

- Hemoglobin - Leukosit - Trombosit - Hematokrit - Ureum - Kreatinin - Kalium - Natrium - Klorida - Bleeding time - Clotting time

Laboratorium 09/11/2005 Urine : - Warna - Berat jenis - PH - Benda keton - Lekosit - Epitel M.TBC PCR (urine) THORAX FOTO Kedua sinus Kostofrenikus dan diafragma baik, tidak tampak efusi, cor tidak tampak kelainan. Paru corakan bronkovaskular normal, tidak tampak kelainan. : Kuning Jernih : 1025 :6 :5 :8 :+ :+ (-)

BNO + SYSTOGRAM BNO kelainan IVP bendungan. Drainase kedua ureter lancar, tidak tampak kingking. kanan, post miksi sisa urine masih banyak. V. DIAGNOSA KERJA 1. Hematuria ec cystitis 2. Urethritis Gonorrhoea 3. TBC tractus urinarius 2. Suspect divertikel kandung kemih VI. DIAGNOSA BANDING 1. Kanker ginjal 2. Kanker kandung kencing VI. PENATALAKSANAAN Buli-buli mencurigakan adanya diverticle sebelah : Tidak tampak batuopaq sepanjang traktus urinarius Tulang lumbal spine dan pelvis intact Fungsi eksresi kedua finjal baik, tidak tampak : Psoas line simetris kanan-kiri, tidak tampak

Pemeriksaan anjuran: - Cytoscopy & Biopsy - CT Scan Ginjal - Kultur urine midstream Medikamentosa : - IVFD RA 15 tetes/menit - Amoxicillin 3x500mg
8

- Injeksi Remopain 2x1 ampul i.v IX. PROGNOSA Ad vitam : bonam bonam bonam Ad functionam : Ad sanationam :

PEMBAHASAN KHUSUS

Pada kasus ini, diagnosa kerja hematuria et causa cystitis didasarkan pada: 1. Keluhan pasien yaitu nyeri pada saat buang air kecil dan buang air kecil bercampur darah 2. Pada pemeriksaan IVP terdapat kecurigaan adanya divertikel sebelah kanan dan sisa urine post miksi masih banyak. Sisa urine pada divertikel ini kemudian memudahkan perkembangan bakteri Neiserria gonorrhoea pada kandung kemih dan menyebabkan terjadinya cystitis yang akhirnya menyebabkan hematuria. Pada kasus ini diagnosa TBC traktus urinarius didasarkan pada hasil pemeriksaan PCR Mycobcterium tuberculosis pada urine dengan dengan hasil positif. Pemeriksaan cytoscopy dan biopsi kandung kencing bertujuan

untukmemastikan diagnosa divertikel kandung kencing dan untuk mencari adanya keganasan pada kandung kencing Pemeriksaan CT scan ginjal dilakukan untuk mencari adanya keganasan pada ginjal ataupun TBC ginjal.

10

PEMBAHASAN UMUM

Hematuria

Hematuria adalah suatu keadaan dimana terdapat sel darah merah pada urine. Hematuria dapat dibagi menjadi dua yaitu gross ( dimana jumlah sel darah merah yang terdapat di urine berjumlah banyak dan dapat terlihat dengan mata telanjang) dan microscopic ( dimana jumlah sel darah merah yang terdapat di urine sedikit dan hanya dapat dilihat dengan mikroskop. Microscopic hematuria biasanya secara tidak sengaja ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan urim rutin sedangkan gross hematuri biasanya membawa pasien datang berobat. Hematuria dapat berasal dari bagian manapun di sepanjang traktus uriarius, termasuk ginjal, ureter, kandung kencing, prostat, dan urethra. Diperkirakan hematuria timbul pada 2,5% sampai dengan 21% dari populasi. Pada banyak pasien tidak ditemukan penyebab hematuria yang spesifik; walaupun begitu, hematuria dapat menjadi tanda untuk infeksi, batu, ataupun keganasan pada traktus urinarius. Faktor-faktor resiko yang dapat meyebabkan timbulnya penyakit- tersebut terpapar dengan zat kimia tertentu. termasuk merokok, radiasi, pemakaian obat-obat penghilang rasa sakit secara berlebihan, dan

Etiologi

11

Adanya sel darah merah dala urine tidak selalu merupakan tanda dari adanya penyakit yang serius. Penelitian menunjukkan bahwa sekitar 9% sampai 18% dari individu normal dapat mempunyai gejala hematuria dalam tingkat tertentu. Tetapi hematuria dapat menjadi tanda dari kondisi medis yang sangat penting yang memerlukan penaganan segera. Dibawah ini adalah beberapa penyebab hematuria yang tersering: Kanker kandung kemih Kanker ginjal Kanker prostat Kanker ureter Kanker urethra Batu traktus urinarius Infeksi traktus urinarius Pielonefritis Benign Prostatic Hypertrophy Penyakit ginjal Radiasi atau cystitis yang di induksi oleh zat kimia Trauma traktus urinarius Prostatitis

Diagnosis

Setiap pasien dengan gross hematuria atau mikroskopik hematuria yang bermakna harus di evaluasi lebih lanjut. Langkah pertama dalah anannesa riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan adalah urinalisa dan

pemeriksaan sedimen urin. Harus dicari tanda-tanda penyakit ginjal (salah satunya proteinuria) Dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. Jumlah sel darah merah dalam lapang pandang besar dan bentuk sel darah merah harus diperhatikan. Hal ini dapat membantu untuk memperkirakan asal perdarahan. Untuk pasien dengan lekosit pada urine nya harus dilakukan kultur urin. Pemeriksaan
12

sitologi pada urine juga perlu dilakukan untuk mencari adanya sel-sel abnormal pada urine. Pemeriksaan ureum kreatinin darah juga perlu dilakukan untuk menilai fungsi ginjal. Pasien-pasien dengan jumlah protein yang bermakna dalam urine, bentuk sel darah merah yang abnormal, atau hasil pemeriksaan kreatinin yang tidak normal harus menjalani pemeriksaan penyakit ginjal yang lebih lanjut. Pemeriksaan radiologi ginjal dan ureter perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya massa pada ginjal, tumor ureter dan batu pada traktus urinarius. Pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan adalh IVP. Yang dilakukan dengan menyuntikkan kontras pada pembuluh darah kemudian dilakukan beberapa kali foto Rontgen selama ginjal mengeksresikan kontras tersebut. Kelemahan IVP adalah sering tidak dapat mendeteksi massa ginjal yang kecil. Pemeriksaan ini biasanya digabung dengan USG ginjal. Cara lain yang lebih baik untuk mendeteksi massa pada ginjal atau batu pada traktus urinarius adalah menggunakan CT scan. Untuk pasien dengan peningkatan kadar kreatinin dalam darah atau pasien yang alergi terhadap kontras dapat dilakukan pemeriksaan MRI atau pielografi retrograd untuk menilai traktus urinarius bagian atas. Kelemahan dari pemerikasaan-pemeriksaan di atas adalah ketidakmampuan untuk secara teliti memeriksa kandung kencing. Dalam ha ini perlu dilakukan cytoscopy. Melalui cytoscopy dokter dapat memeriksa keadaan bagian dalam urethra dan kandung kencing.

13

LAMPIRAN

1. Anatomi traktus urinarius pria

2. Anatomi traktus urinarius pria (sagital)

14

3. Kandung kencing normal

4. Divertikel kandung kencing

DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 2. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC, Principles of surgery , 7/e. companion hanbook, Mc Graw-Hill, 1999. 3. www.UrologyHealth.org

15