BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue/ DBD (dengue hemoragic fever /DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh famili virus yang ditularkan melalui nyamuk. Demam berdarah dengue lazim terjadi di seluruh daerah tropis dan subtropis. Gejalanya seperti sakit kepala, demam, nyeri sendi, nyeri otot, pembengkakan kelenjar (limfadenopati), dan ruam. Gejala khas dari DBD adalah demam, ruam, dan sakit kepala (dan nyeri lainnya).1 Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada dalam kelenjar liur nyamuk ini berkembang biak dalam waktu 8 10 hari (extrinsic incubation period) . virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovarian transmission), namun peranannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Ditubuh manusia, virus memerlukan masa waktu tunas 4 6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusi kepada nyamuk dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul. 2 Walau pun jarang terjadi, angka kematian yang tinggi dan potensi penularan kepada orang lain menjadikan demam-demam ini perlu dipertimbangkan pada semua pasien yang baru datang dari daerah tropis. Penyakit- penyakit ini disebabkan oleh beberapa jenis virus RNA, sebagian besar zoonosis, dan dapat terjadi pada semua benua selain australia.7

DENGUE HEMORAGIC FEVER

BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFENISI Demam Dengue/DF dan Demam Berdarah Dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebakan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.3 II. ETIOLOGI Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus. Keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106 . terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti yellow fever, japanese encephalitis dan West Nile virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada antropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomya) dan Toxorhynchites. 1,3 Tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. 2 III. EPIDEMIOLOGI Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke 18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter yang berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang kadang disebut juga sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari, disertai dengan DENGUE HEMORAGIC FEVER
2

nyeri sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan manifestasi klinis berat, yaitu DBD yang ditemukan di Manila, Filipina, kemudian menyebar kenegara lain seperti Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia. Pada tahun 1968 penyakit DBD dilaporkan di Surabaya, dan Jakarta dengan jumlah kematian yang sangat tertinggi.2 Faktor faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus ini sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi. (2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali. (3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif didaerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi.2 Morbiditas dan mortalitas infeksi virus ini dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Pola berjangkit virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembapan udara. Pada suhu yang panas (28-32c) dengan kelembapan tinggi, nyamuk aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. 2 Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembapan tidak sama disetiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit berbeda. Di pulau jawa pada umumya infeksi virus dengue terjadi awal Januari. Meningkat terus sehingga kasus terbanyak pada sekitar bulan April mei setiap tahun.2

Gambar 1: Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor pembawa virus dengue penyebab penyakit demam berdarah. DENGUE HEMORAGIC FEVER
3

Virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk genus aedes (aedes aegypti dan a. Albopictus). Cara hidup nyamuk terutama nyamuk betina yang menggigit pada pagi dan siang hari, kiranya menjadi sebab mengapa anak balita mudah terserang demam berdarah. Nyamuk Aedes yang menyenangi tempat teduh, terlindung matahari, dan berbau manusia, oleh karena itu balita yang masih membutuhkan tidur pagi dan siang hari seringkali menjadi sasaran gigitan nyamuk. Sarang nyamuk selain di dalam rumah, juga banyak dijumpai di sekolah, apalagi bila keadaan kelas gelap dan lembab. Sasaran berikutnya adalah anak sekolah yang pada pagi dan siang hari berada di sekolah. Disamping nyamuk Aedes aegypti yang senang hidup di dalam rumah, juga terdapat nyamuk Aedes albopictus yang dapat menularkan penyakit demam berdarah dengue.2

IV. PATOGENESIS Patogenesis DBD dan SSD ( sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder ( teori secondary heterologus infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untu menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaaan hipovolemia dan syok.2 Patogenesis terjadinya syok berdasarkan, hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada gambar I yang dirumuskan oleh suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pasa seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi igG anti DENGUE HEMORAGIC FEVER
4

dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibodi complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan pemeabilitas dinding pembuluh darah merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.2 Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.2

Secondary heterologus dengue infection Replika virus Kompleks virus antibodi Anamnestic antibody response

DENGUE HEMORAGIC FEVER

Aktivasi komplemen

Agregasi Trombosit Penghancuran Trombisit oleh RES

Aktivasi koagulasi Pelepasan platelet Faktor III Aktifasi faktor Hagemen

Aktivasi komplemen

Trombositope

Koagulasi Konsumtif

Sistem Anafilato ksi

Kinin Gangguan fungsi trombosit

Penurunan Faktor Pembekuan

Peningkatan Permeabilitas

PERDARAHA

SHO

Bagan 1. Hipotesis secondary heterologous infection 2

V. GAMBARAN KLINIS Masa inkubasi demam berdarah dengue diduga merupakan masa inkubasi demam dengue. Perjalanannya khas pada anak yang sangat sakit. 6 pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien DENGUE HEMORAGIC FEVER
6

sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat. 1 Fase pertama yang relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise, muntah, nyeri kepala, anoreksia dan batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan kolleps. Pada fase kedua ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas,, muka merah, keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid-epigastrik. Sering kali ada petekie tersebar pada dahi dan tungkai, ekimosis spontan mungkin tampak, dan mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer. Pernapasan cepat dan sering berat. Nadi lemah, cepat, kecil dan suara jantung halus. Hati mungkin membesar sampai 4-6 cm di bawah tepi kosta dan biasanya keras dan agak nyeri. 6 a. Demam penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, naik turun tidak mempan dengan obat anti piretik. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40oC dan dapat terjadi kejang demam. Akir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat fase demam mulai cenderung menurun dan pasien tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut dapat sebagai awal kejadian syok. Biasanya pada hari ketiga dari demam. Hari ke 3,4,5 adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke 6 dapat terjadi syok. Kemungkinan terjadi perdarahan dan kadar trombosit sangat rendah (<20.000). 2 b. Lesu Disamping demam tinggi dan mendadak penderita demam berdarah dengue akan mengeluh atau terlihat lesu dan lemah. Seluruh badan lemah seolah tidak ada kekuatan, pada anak yang masih kecil tidak dapat mengeluh tetapi anak yang biasanya aktif kali ini tidak mau bermain lagi dan lebih senang diam duduk atau tiduran. Badan akan makin bertambah lemah oleh karena nafsu makan menghilang sama sekali baik minum maupun makan, rasa mual dan rasa tidak enak di perut dan didaerah ulu hati menyebabkan semua makanan dan minuman yang dimakan keluar lagi. Rasa mual, muntah dan nyeri pada ulu hati akan makin bertambah bila penderita minum obat penurun panas yang dapat merangsang lambung (lihat Bagian 3 mengenai Pengobatan). Pada anak kecil dapat disertai mencret 3-5 kali sehari, cair, tanpa lendir. Jadi, bila seorang anak menderita mencret DENGUE HEMORAGIC FEVER
7

disertai demam tinggi kita harus waspada demam berdarah apalagi terjadi pada bayi atau anak kecil di bawah umur 2 tahun. Demam berdarah dengue sebagai penyakit virus sering menyebabkan muka dan badan anak kemerahan seperti udang rebus (flushing) dan bila dipegang badan sangat panas.

c. Nyeri Perut Nyeri perut merupakan gejala yang penting pada demam berdarah dengue. Gejala ini tampak jelas pada anak besar atau dewasa oleh karena mereka telah dapat merasakan. Nyeri perut dapat dirasakan di daerah ulu hati dan daerah di bawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan lebih mengarah pada penyakit demam berdarah dengue dibandingkan nyeri perut pada ulu hati. Penyebab dari nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan ini adalah pembesaran hati (liver) sehingga terjadi peregangan selaput yang membungkus hati. Pada gejala selanjutnya dapat diikuti dengan perdarahan pembuluh darah kecil pada selaput tersebut. Sedangkan nyeri perut di daerah ulu hati yang menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag) dapat juga disebabkan oleh rangsangan obat penurun panas khususnya obat golongan aspirin atau asetosal. Untuk memastikan adanya nyeri perut ini dapat dilakukan penekanan (perabaan disertai penekanan) pada daerah ulu hati dan di bawah lengkung iga sebelah kanan, terutama pada anak yang belum dapat mengeluh. Perlu diperhatikan bahwa nyeri perut dapat menyerupai gejala radang usus buntu. Letak usus buntu pada daerah perut sebelah kanan bawah dekat pangkal paha kanan. Jadi bila terdapat peradangan usus buntu akan terasa sakit bila ditekan di daerah perut sebelah kanan bawah, tetapi pada anak-anak perasaan nyeri perut dapat menjalar dan dirasakan pada daerah pusar sehingga kadangkala sulit dibedakan dengan nyeri perut pada demam berdarah dengue. Apalagi gejala radang usus buntu juga disertai dengan demam, muntah, dan nyeri perut. Pada pengalaman kami sekitar 2/3 penderita demam berdarah dengue pada anak besar dan dewasa mengeluh nyeri perut, oleh karena itu bila terdapat nyeri perut disertai demam tinggi harus waspada. d. Tanda Perdarahan penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular yang menyeluruh. Jenis DENGUE HEMORAGIC FEVER
8

perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji tourniquet (uji rumple leede/uji bendung) positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva. Petekia merupakan tanda perdarhan yang tersering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada harihari pertama demam tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Petekia sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk, untuk membedakannya lekukan penekanan pada bintik merah yang dicurigai dengan kaca objek atau penggaris plastik transparan. Jika bintik merah menghilang berarti bukan petekia. Perdarahan lain yaitu epistaksis, perdarahan gusi, melena, dan hematemesis. Pada anak yang belum pernah mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda penting. Kadang-kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva atau hematuria. Tanda perdarahan seperti tersebut di atas tidak semua terjadi pada seorang pasien DBD. Perdaraha yang paling ringan adalah uji tourniquet positif berarti flagilitas kapiler meningkat. Perlu diingat bahwa hal ini juga dapat dijumpai pada penyakit virus lain (misalnya campak, demam chikungunya)0, infeksi bakteri (tifus abdominalis) dan lain-lain. Uji tourniquet positif akan banyak kegunaanya apabila secara klinis diduga DBD. Oleh karena pada awal perjalanan penyakit 70,2 % kasus DBD mempunyai hasil uji tourniquet positif. Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10 petekia dalam diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) termasuk pada lipatan siku (fossa cubiti). 2 e. Gejala Lain Seorang anak yang mempunyai riwayat kejang bila demam, pada saat demam tinggi dapat terjadi kejang. Walaupun harus difikirkan juga adanya penyakit infeksi lain seperti radang otak atau selaput otak, terutama bila anak setelah kejang tidak sadar kembali. Gejala lain yang sering dikeluhkan oleh anak besar atau orang dewasa menyertai penyakit demam berdarah dengue adalah nyeri kepala, nyeri di belakang mata, rasa pegalpegal pada otot dan sendi. Keluhan-keluhan ini pada orang dewasa sangat mengganggu sehingga cepat mencari pengobatan, sedangkan anak-anak biasanya belum mengeluh atau keluhan tersebut tidak dirasakan mengganggu.

SYOK

DENGUE HEMORAGIC FEVER

Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala kliinis menghilang setelah demam turun. Demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral (ujung) ekstremitas teraba dingin, disertai dengan kongesti kulit. perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembesan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pasien biasanya akan sembuh spontan setelah pemberian cairan dan elektrolit. Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam. Pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun. Antara hari sakit ke 3-7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi; kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba. Pada saat akan terjadi syok, beberapa pasien tampak sangat lemah, dan sangat gelisah. Sesaat sebelum syok seringkali pasien mengeluh nyeri perut. Syok ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang). Jadi untuk menilai tekanan nadi perhatikan tekanan sistolik dan diastolik, misalnya 100/90 mmHg (berarti tekanan nadi 10 mmHg) atau hipotensi (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), kulit dingin dan lembab, syok merupakan tanda kegawatan yang harus mendapat perhatian serius. Oleh karena bila tidak diatasi sebaik-baiknya dan secepatnya dapat menyebabkan kematian. Pasien dapat dengan cepat masuk ke dalam fase kritis yaitu syok berat ( profound syok), pada saat itu tekanan darah dan nadi tidak dapat terukur lagi. Syok dapat terjadi dalam waktu yang sangat singkat, pasien dapat meninggal dalam waktu 12-24 jam atau sembuh cepat setelahmendapat penggantian cairan yang memadai. Apabila syok tidak dapat segera di atasi dengan baik, akan terjadi komplikasi yaitu asidosis metabolik, perdarahan saluran cerna hebat atau perdarahan lain, hal ini pertanda prognosis buruk. Sebagian besar pasien masih tetap sadar walaupun telah memasuki fase terminal. Pasien dengan perdarahan intra serebral dapat disertai kejang dan koma. Ensefalopati dapat terjadi berhubungan dengan gangguan metabolik dan elektrolit. Penyembuhan BDB dengan atau tanpa syok akan terjadi cepat, akan tetapi kadang-kadang sulit diramalkan. Walaupun dari sebagian besar pasien dengan syok berat, bila pengobatan adekuat pasien akan sembuh kembali dalam waktu 2-3 hari. Timbulnya nafsu makan merupakan tanda prognosis yang baik. Pada saat penyembuhan seringkali disertai sinus bradikardi atau denyut nadi yang tidak teratur (aritmia) dan adanya ruam petekia yang DENGUE HEMORAGIC FEVER
10

menyeluruh dengan bagian kulit sehat berupa bercak putih diantaranya, terdapat pada daerah distal (kaki, tangan, kadanng-kadang dapat tejadi di muka).2

VI. KRITERIA DIAGNOSIS Kriteria diagnosis menegakkan diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Kriteria ini digunakan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).2,4,5 Kriteria klinis a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2 7 hari. b. Terdapat menifestasi perdarahan ditandai dengan: Uji tourniquet positif Petekia, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena

c. Pembesaran hati d. Syok ditandai dengan nadi cepat dan lemah. Serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Laboratoris a. Tombositopenia (100.000/l atau kurang) b. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih

DENGUE HEMORAGIC FEVER

11

Dua kriteria pertama ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD.

Derajat penyakit DBD menurut WHO. Tahun 1997 diklasifikasikan dalam 4 derajat: Derajat I: Demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet Derajat II: Derajat III: seperti derajat I, disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Derajat IV: tidak Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat teraba dan tekanan darah terukur.2,4

Gambar 2: Salah satu gejala

demam berdarah adalah munculnya ruam pada kulit.

VII. DIAGNOSIS BANDING DENGUE HEMORAGIC FEVER

12

1. Dengue Haemorragic fever 2. Meningokoksemia 3. Demam tifoid 4. Demam chikungunya 5. Campak 6. Idiophatic Trombositopenic Purpura (ITP).1,5

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, trombosit. Pada apusan darah periferjuga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD.2,4,5 2. Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens. 2,3,5 3. Pemeriksaan radiologis.2,4,5

IX. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utana adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.1

DENGUE HEMORAGIC FEVER

13

Bagan 2. kasus tersangka DBD pada anak 2,5 Tersangka

Demam tinggi, mendadak terus menerus <7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah. lesu Tidak ada kedaruratan Periksa uji tourniquet

Ada kedaruratan Tanda syok -muntah terus menerus - kejang -kesadaran menururn

Uji tourniquet (+)

Uji tourniquet (-)

Rawat jalan Rawat jalan

Tatalaksana disesuaikan

Jumlah trombosit < 100.000 <L

Jumlah trombosit > 100.000 <L

Parasetamol Parasetamol Kontrol hari Kontroltiap tiap hari sampai demam sampai demam hilang hilang

Rawat inap DENGUE HEMORAGIC FEVER

14

Rawat jalan - Minum banyak 1,5 liter/hr - Parasetamol - Kontrol tiap hari Sampai demam turun - periksa Hb. Ht, trombosit tiap kali

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke 3

Perhatikan untuk orang tua pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, BAB hitam, BAK Segera bawa ke rumah sakit

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan derajat II tanpa peningkatan hematokrit 2,5

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit Gejala klinis -demam 2-7 hari - uji tourniquet (+) atau perdarahan spontan Laboratorium: Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila sushu >38oC beri parasetamol Hematokrit tidak meningkat Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terusmenerus Pasang infus NaCl 0.9 % Dekstrosa 5% (1:3) Tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Ht, Hb tiap 6 jam, trombosit 15 tiap DENGUE HEMORAGIC FEVER 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratorium Perbaikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Perikasa Ht, Hb tiap 6-12 jam Perbaikan klinis dan laboratoris Infus ganti ringer laktat (tetesan disesuaikan) Ht naik dan atau trombosit turun

Pulang (kriteris memulangkan pasien) - tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik - Nafsu makan membaik - Secara klinis tampak perbaikan - hematokrit stabil Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan Hematokrit >20 % 2,5 DBD derajat I atau II dengan peningkatan hematokrit 20% Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl 0.9 % + D5 6-7 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam)

Tidak ada perbaikan Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik Tetesan dinaikkan

Tanda vital memburuk Ht menigkat

DENGUE HEMORAGIC FEVER 16 10-15 ml.kgBB/jam

Tetesan dikurangi perbaikan 5 ml/kgBB/jam Evaluasi Perbaikan Sesuaikan tetesan 3 ml/kgBB/jam 15 menit Tanda vital tidak stabil Tetesan dinaikkan bertahap

Distres pernafasan Ht naik

Hb/Ht turun

IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vitah/Ht stabil diuresis cukup

Tekanan nadi 20 mmHgTransfusi darah segar 10 Koloid ml/kgBB 20-30 ml/kgBB Indikasi transfusi pada anak perbaikan - Syok yang belum teratasi - perdarahan masif

Bagan 5. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV (sindrome Syok Dengue / SSD) 2,5 DBD derajat III & IV
1. oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/ menit 2. penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0.9 % Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit

Syok teratasi

Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena Kesadaran menurun

Syok tidak teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas/ sianosis Ekstremitas hangat

Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan/sianosis

Lanjutkan 17 DENGUE HEMORAGIC FEVER cairan 20 ml/kgBB/jam

Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, trombosit Stabil dalam 24 jam/ ht<40 Tetesan 5 ml/kgBB/jam Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar 10 ml/kgBB IVFD stop tidak melebihi 48 jam setelah Diulang sesuai kebutuhan Koloid 20 ml/kgBB Syok teratasi Ht turun Ht tetap tinggi/naik Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FPP 10-20Koreksi (max 30) ml/kgBB/jam asidosis Evaluasi 1 jam Syok belum teratasi

1. Pencegahan Hingga kini, belum ada vaksin atau obat antivirus bagi penyakit ini. Tindakan paling efektif untuk menekan epidemi demam berdarah adalah dengan mengontrol keberadaan dan sedapat mungkin menghindari vektor nyamuk pembawa virus dengue. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu: Lingkungan

Pencegahan demam berdarah dapat dilakukan dengan mengendalikan vektor nyamuk, antara lain dengan menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu, mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali, menutup dengan rapat tempat penampungan air, mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah. Biologis

DENGUE HEMORAGIC FEVER

18

Secara biologis, vektor nyamuk pembawa virus dengue dapat dikontrol dengan menggunakan ikan pemakan jentik dan bakteri. Kimiawi

Pengasapan (fogging) dapat membunuh nyamuk dewasa, sedangkan pemberian bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air dapat membunuh jentik-jentik nyamuk. Selain itu dapat juga digunakan larvasida. Selain itu oleh karena nyamuk Aedes aktif di siang hari beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah menggunakan senyawa anti nyamuk yang mengandung DEET, pikaridin, atau minyak lemon eucalyptus, serta gunakan pakaian tertutup untuk dapat melindungi tubuh dari gigitan nyamuk bila sedang beraktivitas di luar rumah. Selain itu, segeralah berobat bila muncul gejala-gejala penyakit demam berdarah sebelum berkembang menjadi semakin parah.3,5

Gambar 3: Pengasapan atau

fogging bermanfaat membunuh nyamuk Aedes dewasa untuk mencegah penyebaran demam DENGUE HEMORAGIC FEVER 19 berdarah.

X. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN Pasien dapat dipulangkan apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini: a. Tampak perbaikan secara klinis b. Tidak demam selama 24jam tanpa antipiretik c. Tidak dijumpai distres pernafasan d. Hematokrit stabil e. Jumlah trombosit cendrung naik > 50.000/l f. Tiga hari setelah syok teratasi g. Nafsu makan membaik 3,4

DENGUE HEMORAGIC FEVER

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Dengue Fever (http://www.medicinenet.com/dengue_fever/article.htm, di akses tanggal 15 oktober 2012)

2. Hadionegoro S.R.H., Soegijianto S., Wuryadi S., dkk. TATA LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI INDONESIA,Ed Ketiga, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta. 2004 3. Soedarmo, S. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi ke 2. Jakarta : FK UI 4. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, World Health Organization 5. Pusponegoro, Hardiono D, Standar pelayanan medis kesehatan anak,edisi I, Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta. 2004 6. Nelson Waldo E, MD. Ilmu Kesehatan Anak. Vol III,Ed.15. Jakarta. 2000 7. Davey, Patrick. 2002. At a Glance Medicine. Surabaya: Erlangga

DENGUE HEMORAGIC FEVER

21

DENGUE HEMORAGIC FEVER

22