Anda di halaman 1dari 54

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario B Kasus Dandy Blok XIV sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr. Nyanyu Fauziah, M.Kes, selaku tutor kelompok 5 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Oktober 2010

Penulis

DAFTAR ISI
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Halaman Kover 0 Kata Pengantar . 1 Daftar Isi 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang . 3 1.2 Maksud dan Tujuan 4 BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 5 2.2 Skenario 5 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. Klarifikasi Istilah-Istilah . 8 Identifikasi Masalah 9 Analisis Permasalahan dan Jawaban . 10 Hipotesis .. 36

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Blok nefrologi dan urologi adalah blok keempat belas pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B Dandy yang memaparkan kasus mengenai Dandy, anak laki-laki berusia 5 tahun, datang dibawa ibunya ke poliklinik anak dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur. Ibunya mengatakan keluhan ini dimulai sejak beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah. Keluhan lain tidak ada, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tangan, tungkai bawah dan kaki. BAK normal namun air kemih keruh. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan serupa dan mendapat obat pil berwarna hijau.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
3

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial

Tutorial 5 Blok 14 Skenario B

Tutor Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Waktu

: dr. Nyanyu Fauziah, M.Kes : Meyla Rosalita : Alham Wahyudin : Ayu Sahfitri : 13.00 15.30 ; 5 Oktober2010

1. Ponsel dalam keadaan silent. 2. Izin bila ingin keluar 3. Mengacungkan tangan bila ingin mengajukan pendapat

2.2 Skenario Kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Dandy, anak laki-laki berusia 5 tahun, datang dibawa ibunya ke poliklinik anak dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur. Ibunya mengatakan keluhan ini dimulai sejak beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah. Keluhan lain tidak ada, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tangan, tungkai bawah dan kaki. BAK normal namun air kemih keruh. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan serupa dan mendapat obat pil berwarna hijau.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : sadar dan koorperatif Vital Sign : Nadi : 90 x/minute, RR: 25 x/minite, Temp. : 37 C, TD : 95/60 mmHg

Pemeriksaan Khusus : Kepala : konjungtiva normal (tidak merah dan tidak bengkak), edema perorbital sedang Mulut : tenggorokkan normal Thorax, : Jantung normal, paru-paru normal Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, shiffting dullness (-) Ekstremitas : permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan Genitalia : scrotal edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium Urinalysis : Protein +4, mikroskopik hematuria (RBC 3-5/LWF), berat jenis 1.030.

Kimia darah : Total protein 4g/dL, albumin serum 1,8 g/dL & kolesterol 350 mg/dL
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

BUN (Blood Urea Nitrogen) & Nitrogen normal

2.3 I.

Seven Jump Steps KLARIFIKASI ISTILAH 1. Flu berat : Infeksi virus akut pada saluran pernapasan yang disertai radang pada mukosa nasal, faring dan conjunctiva 2. Air kemih keruh : urin yang mengandung leukosit / protein yang mengubah warna urin 3. Pitting edema ringan : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh dimana tekanan akan meninggalkan takik yang menetap pada jaringan 4. BUN : kosentrasi urea pada serum / plasma yang lazimnya ditentukan dengan kadar nitrogen (indicator penting fungsi ginjal) 5. Edema periorbital sedang : pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga mata / periosteum tulang orbital 6. Hematuria : adanya darah dalam urine 7. Pembengkakkan (Edema) : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh 8. Albumin serum : radiofarmasetika yang digunakan dalam penentuan volume darah / plasma

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


9. Kreatinin : pengukuran laju eksresi urine dipakai sebagai indicator diagnostic fungsi ginjal dan massa otot 10. Scrotal edema : pengumupulan cairan yang berbatas tegas

khususnya dalam tunika vaginalis / sepanjang funiculus spermaticus

II.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. 2. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki 3. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau. 4. Pemeriksaan Fisik
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


5. Pemeriksaan Khusus 6. Pemeriksaan Laboratorium

III.

ANALISIS PERMASALAHAN 1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki. a. Apa penyebab muka sembab ? b. Organ apa yang terlibat dalam kasus (muka sembab) ? Disertai anatomi ? c. Patofisiologi muka sembab dalam kasus ini ? d. Mengapa muka sembab hanya terjadi pada pagi hari ? e. Mengapa keluhan semakin lama semakin bertambah ? f. Hubungan flu berat dan muka sembab ? g. Mengapa sembab hanya terjadi di muka, tidak terdapat di kedua punggung tangan, tungkai bawah dan kaki ? 2. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau. a. Bagaimana anatomi system urinaria ? b. Bagaimana fisologi system urinaria ? c. Bagaimana histology system urinaria ?

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


d. Bagaimana mekanisme berkemih normal ? e. Bagaimana komposisi urine normal ? f. Identifikasi urine normal (warna, bau, volume dan frekuensi) ? g. Apa penyebab air kemih Dandy tampak keruh ? h. Bagaimana patofisologi air kemih Sandy tampak keruh ? i. Kemungkinan obat pil warna hijau apa yang dikonsumsi Dandy 6 bulan lalu (keluhan serupa) ? serta farmakokinetik dan farmakodinamik ? 3. Pemeriksaan Fisik a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada Sandy ?

4. Pemeriksaan Khusus Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan khusus pada : a. Kepala : Edema periorbital sedang b. Ekstremitas : Permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan

5. Pemeriksaan Laboratorium Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada : a. Urinanalysis : Protein +4, mikroskopik hematuria, (RBC 35/LWF), berat jenis 1.030. b. Kimia darah : Total Protein 4 g/dL, albumin serum 1,8 g/dL & Kolesterol 350 mg/dL

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


6. Differential diagnosis ? 7. Penegakkan diagnosis ? 8. Diagnosis kerja ? 9. Etiologi ? 10. Epidemiologi ? 11. Patogenesis ? 12. Tatalaksana ? 13. Komplikasi ? 14. Prventif dan promotif ? 15. Prognosis ? 16. Kompetensi dokter umum ? 17. Pandangan Islam ?

IV.

KERANGKA KONSEP
Dandy, 5 tahun, 2 minggu lalu mengalami flu berat Reaksi autoimun Menyerang membran basal glomerulus Permeabilitas glomerulus meningkat Proteinuria massif

Sintesa lipid meningkat Hypalbuminemia tekanan onkotik tek. plasma LDL, VLDL, Kolesterol meningkat Retensi Na direnal Sembab Syndrome Nephrotic

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

10

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


V. HIPOTESIS
Dandy, 5 tahun dengan keluhan muka sembab disebabkan sindorma diakibatkan reaksi autoimun

SINTESIS

1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki. a. Apa penyebab muka sembab ? Jawab : Muka sembab yang terjadi pada Dandy disebabkan karena adanya penumpukkan cairan yang terjadi karena rendahnya kadar albumin (Hipoalbuminemia). Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan terjadi edema
[1]

. Akibat

penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatakan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut [1].

b. Organ apa yang terlibat dalam kasus (muka sembab) ? Disertai anatomi ? Jawab :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

11

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Organ yang terlibat dalam kasus Dandy adalah Ginjal. Dalam kasus Dandy terjadi proteinuria yang disebabkan karena peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal membran basal glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier )[1]. Jika kedua mekanisme penghalang tersebut terganggu, maka akan menyebabkan manifestasi klinik seperti yang terdapat pada Dandy yaitu muka sembab karena penumpukkan cairan (edema).

Gambar 1 . Patofisologi proteinuria [2]

c. Patofisiologi muka sembab dalam kasus ini ? Jawab :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

12

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Kapiler glomerulus dibatasi oleh sel endotel yang mengandung banyak lubang yang disebut fenestra. Membran basalis membentuk satu lapisan yang berkesinambungan antara sel endotel dan sel epitel di bagian luar. Membran basalis terdiri dari tiga lapisan yaitu lamina rara interna, lamina densa, dan lamina rara eksterna. Sel epitel viseralis kapsula Bowman menutupi kapiler dan membentuk tonjolan sitoplasma yang disebut foot process yang berhubungan dengan lamina rara eksterna. Di antara tonjolan tersebut terdapat celah filtrasi yang disebut slit pore dan ditutupi oleh suatu membran yaitu slit diafragma. Pada glomerulus, sawar filtrasi glomerulus terdiri dari fenestra endotelium, membran basalis glomerulus, dan sel epitel viseralis. Membran basalis glomerulus merupakan jaringan yang terdiri dari kolagen tipe IV, laminin, nidogen, dan proteoglikan. Membran basalis ini berfungsi sebagai sawar size- and charge selective (sawar muatan dan ukuran). Slit diafragma yang terdapat di antara foot process epitel turut berperan dalam sawar size-selective.1,3,6 Molekul utama yang menentukan anionic site yang merupakan size- and charge selective pada glomerulus adalah proteoglikan heparan sulfat membran basalis terutama lamina rara eksterna, serta sialoglikolipid dan sialoglikoprotein pada sel endotel dan permukaan sel podosit epitel viseralis. Selain heparan sulfat, terdapat juga kelompok anionik lain seperti residu karboksil yang merupakan glikoprotein membran basalis glomerulus, dan glikoprotein kondroitin sulfat.[3] Gangguan pada membran basalis glomerulus akan menyebabkan pengeluaran protein yang berlebihan melalui urine atau disebut Proteinuria. Pengeluaran protein yang berlebihan ini akan megakibatkan suatu keadaan yang disebut Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

13

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial [4]. Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill.3 Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron hipervolemia[4] Pembentukan sembab merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu[4] Biasanya awalnya (edema) tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).[4] rendah sebagai akibat

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

14

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


d. Mengapa muka sembab hanya terjadi pada pagi hari ? Jawab : Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema)[4].

e. Mengapa keluhan semakin lama semakin bertambah ? Jawab : Keluhan pada Dandy semakin lama semakin bertambah karena belum dilakukannya penanganan pada Dandy sejak gejala awal muncul, sehingga penumpukkan cairan semakin bertambah dan dapat ditemukan di bagian lain dari tubuh Dandy (punggung tangan dan tungkai bawah)

f. Hubungan flu berat dan muka sembab ? Jawab : Dandy pernah mengalami hal serupa (muka sembab) 6 bulan yang lalu dan mendapatkan pil berwarna hijau (Prednison Glukokortikoid). Glukokortikoid akan menurunkan fungsi monosit / makrofag dan mengurangi limfosit yang berasal dari Timus (sel T) dalam sirkulasi terutama limfosit T4 Helper. Pelepasan interleukin IL-1 dan Il-2 (penting untuk mengaktivasi dan menstrimulasi proliferasi limfosit) dihambat. Transpor limfosit ke lokasi stimulasi antigenik dan produksi antibodi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

15

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


dihambat. Sehingga Glukokortikoid memiliki efek samping terjadinya infeksi karena indikator infeksi yang alami dihambat.[6]

2. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau.

a. Bagaimana anatomi system urinaria ? Jawab : Sistem urinaria adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh. Strukturnya adalah: 1. 2 ginjal (ren) yang menghasilkan urine 2. 2 ureter yang membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih) 3. 1 kandung kemih dimana urine dikumpulkan 4. 1 urethra tempat dimana urine dikeluarkan dari VU Sistem urinaria berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh. Ginjal memproduksi urine yang mengandung sisa
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

16

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


metabolisme, nitrogen dari urea dan asam urat, kelebihan ion dan beberapa obatobatan.

Fungsi utama ginjal: 1. Membentuk dan mengeluarkan urine 2. Menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan pembentukan sel darah merah 3. Menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu enzym penting dalam mengatur tekanan darah

REN (GINJAL) Ginjal terletak retroperitoneal di bagian posterior dinding abdomen. Ia berada disisi-sisi columna vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Ginjal kanan terletak 12 mm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

17

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


karena tertekan ke bawah oleh hepar. Ukuran panjang ginjal sekitar 11 cm, lebar 6 cm dan tebalnya 4 cm.

Pada aspek medial ginjal terdapat celah vertikal yang disebut hilum renale. Hilum dari depan ke belakang berisi v. renalis, a. renalis, pelvis ureter dan cabang ketiga arteri renalis. Pembuluh limfe dan saraf juga masuk ke hilum, serabut sarafnya berupa simpatis terutama vasomotor. Pelvis ureter memiliki bentuk anatomi yang bervariasi; bisa saja seluruhnya terletak di luar ginjal (bahkan ada calyx major yang berada di luar ginjal) atau mungkin terpendam dalam hilum renale. Jika calculus terhenti di pelvis ureter, pengangkatannya akan mudah jika pelvis ureter terletak extrarenal, tetapi akan sulit jika pelvis ureter terpendam dalam ginjal.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

18

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Di dalam ginjal, ureter terbagi menjadi dua atau tiga calyx major yang masing-masing terbagi lagi menjadi beberapa calyx minor. Setiap calyx minor kemudian menekuk satu jaringan papilla renalis dan disinilah mulainya tubulus collectivus melepaskan urine ke dalam ureter. Ginjal terletak dalam suatu bantalan lemak peri renal yang berada dalam fascia renalis. Di bagian atas, fascia renalis bercampur dengan fascia yang menyelubungi diafragma, dan meninggalkan suatu ruangan untuk glandula suprarenalis (pada nephrectomy glandula suprarenalis mudah dipisahkan dari ginjal). Di bagian medial, fascia renalis bergabung dengan selubung aorta dan vena cava inferior. Di lateral, fascia renalis berlanjut dengan fascia transversalis. Hanya di bagian inferior fascia renalis relatif terbuka sebagai jalur ureter menuju pelvis.

Ginjal secara faktual memiliki 3 kapsula: 1. fascia (fascia renalis) 2. jaringan lemak peri renal 3. kapsula yang sebenarnya capsula fibrosa yang mudah dikuliti pada ginjal normal tetapi melekat kuat pada suatu organ yang mengalami inflamasi.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

19

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

URETER

Ureter merupakan kelanjutan dari pelvis renalis, berjalan ke bawah melalui cavum abdomen di belakang peritoneum di depan m.psoas kemudian

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

20

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


oblique (miring) berjalan ke dinding posterior VU. Ureter memiliki panjang 25 cm (10 inci) dan terdiri dari pelvis ureter dan pars abdominalis serta pars pelvina dan pars intra vesicalis. Ureter pars abdominalis terletak di atas pinggir medial m. psoas major (yang memisahkan ureter dari ujung processus transversus L2-L5). Kemudian menyilang memasuki pelvis pada bifurcatio arteri iliaca communis di depan art. sacroiliaca. Di bagian anterior, ureter kanan ditutupi pada bagian pangkalnya oleh duodenum bagian kedua dan terletak lateral dari vena cava inferior serta di belakang peritoneum posterior. Ureter kanan disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica dextra, dan a.v. ileocolica. Sedangkan ureter kiri disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica sinistra kemudian melewati tepi pelvis, di belakang colon mesosigmoideum dan colon sigmoideum. Pars pelvina ureter berjalan di dinding lateral pelvis di depan a. iliaca interna persis di depan spina ischiadica kemudian ureter berjalan ke depan dan medial untuk memasuki vesica urinaria. Pada pria, ureter terletak di atas vesica seminalis pada bagian ujungnya yang kemudian disilang oleh vas deferens. Pada wanita, ureter melewati bagian atas fornix lateral vagina 2,5 cm di sebelah lateral porsio supravaginalis cervix dan membentang di bawah ligamentum latum dan a.v.uterina. Pars intra vesicalis ureter berjalan oblik sepanjang dinding vesica urinaria kira-kira inci (2 cm); lapisan otot vesicae dan letaknya oblik ini menghasilkan susunan seperti sfingter atau katup pada bagian akhir ureter. Ureter memiliki 3 lapisan jaringan: lapisan terluar berupa jaringan fibrosa kelanjutan capsula fibrosa ginjal. Lapisan tengah berupa lapisan otot yang melingkari ureter seperti spiral dan pada sepertiga bawah ada tambahan otot yang berjalan longitudinal. Lapisan luminal (dekat lumen) yaitu mukosa dengan epitel transisional. VESICA URINARIA

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

21

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Vesica urinaria pada subjek dengan keadaan normal akan merasa tidak nyaman jika meregang terisi sebanyak 150-350 cc (0,5 pint). Bila terisi penuh, vesica urinaria pada orang dewasa akan menonjol dari cavitas pelvis masuk ke dalam cavum abdomen, memisahkan peritoneum dari dinding anterior abdomen. Ahli bedah menggunakan kenyataan ini pada pengangkatan vesica urinaria dengan membuat potongan extraperitoneal. Pada anak-anak sampai usia + 3 tahun, pelvis masih relatif kecil sehingga vesica urinaria berada intraabdominal walaupun tetap extraperitoneal.

Struktur Bagian dalam vesica urinaria dan ketiga orificiumnya (orificium urethra internum dan 2 orificium uretericamembentuk trigonum disebut trigonum Liautaudi) dapat mudah terlihat pada cystoscopi. Kedua orificium ureterica berjarak sekitar 2.5 cm pada saat vesica urinaria kosong, akan tetapi bila vesica urinaria dalam keadaan penuh, maka jarak keduanya akan bertambah menjadi 5 cm. Lapisan mukosa dan submukosa kebanyakan pada semua vesica urinaria tidak

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

22

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


terlekat kuat pada lapisan otot di bawahnya sehingga tampak melipat-lipat jika vesica urinaria kosong dan tampak halus jika vesica urinaria penuh. Antara kedua ureter tampak lipatan mukosa yang disebut lipatan interureteric yang dihasilkan oleh lapisan otot di bawahnya.

UREHTRA Urehtra Pria Urethra pria panjangnya sekitar 20 cm (8 inci) dan terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars prostatica, pars membranacea dan pars spongiosa. Urethra pars prostatica panjangnya 3 cm (1 inci), sesuai namanya berada/melewati prostat. Pada dinding posterior urethra pars prostatica terdapat peninggian longitudinal yang dinamakan crista urethralis, pada tiap-tiap sisi terdapat celah sempit dinamakan sinus prostaticus yang terdiri dari 15-20 muara kelenjar prostat. Pada kira-kira pertengah crista urethralis terdapat tonjolan disebut colliculus seminalis (verumontanum) yang membuka ke arah utriculus prostaticus. Colliculus seminalis merupakan saluran yang tak tampak, panjangnya sekitar 5 mm, berjalan turun dari lobus medius prostat. Bagian ini diyakini ekuivalen dengan vagina pada wanita. Pada sisi lain orificium dari utriculus prostaticus terdapat pembukaan ductus ejaculatorius, yang dibentuk dari gabungan ductus vesicula seminalis dengan ujung vas deferens. Urethra pars membranacea panjangnya sekitar 2 cm ( inci), menembus sphincter externa urethra (sfingter volunter vesica urinaria) dan membrana fascia perinealis yang menutupi bagian superficial sphincter. Urethra pars spongiosa panjangnya sekitar 15 cm (6 inci), berada dalam corpus spongiosum penis. Pada mulanya berjalan ke atas dan ke depan untuk

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

23

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


menempati bagian bawah symphisis pubis kemudian sedikit demi sedikit akan menekuk ke bawah dan ke depan.

b. Bagaimana fisologi system urinaria ? Jawab :


1. GINJAL

Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang peritonium pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding abdomen. Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan. Pada orang dewasa berat ginjal 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap tiap nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh pembuluh darah yaitu glomerolus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta tubulus tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula. Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

24

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara teratur sehingga celah celah antara pedikel itu sangat teratur. Kapsula bowman bersama glomerolus disebut korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar dari korpuskel renal disabut dengan tubulus kontortus proksimal karena jalannya yang berbelok belok, kemudian menjadi saluran yang lurus yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa Henle atau loop of Henle, karena membuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal, kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal.

a. Bagian Bagian Ginjal Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1.Kulit Ginjal (Korteks) Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak mengandung kapiler kapiler darah yang tersusun bergumpal gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

25

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bownman. Zat zat yang terlarut dalam darah akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat zat tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjal.

2. Sumsum Ginjal (Medula) Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses.

3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)

Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut
26

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


kaliks mayor, yang masing masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).

b. Fungsi Ginjal:

1. Mengekskresikan zat zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya amonia. 2. Mengekskresikan zat zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat obatan, bakteri dan zat warna). 3. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara

osmoregulasi. 4. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.

c. Tes Fungsi Ginjal Terdiri Dari :

1. Tes untuk protein albumin

Bila kerusakan pada glomerolus atau tubulus, maka protein dapat bocor masuk ke dalam urine.

2. Mengukur konsentrasi urenum darah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

27

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan urenum maka urenum darah naik di atas kadar normal (20 40) mg%.

3. Tes konsentrasi Dilarang makan atau minum selama 12 jam untuk melihat sampai seberapa tinggi berat jenisnya naik.

2. URETER

Terdiri dari 2 saluran pipa masing masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya 25 30 cm dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari :

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

28

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.

3. VESIKULA URINARIA ( Kandung Kemih )

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius. Bagian vesika urinaria terdiri dari :

1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate. 2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus. 3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.

Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

29

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.
30

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

4. URETRA Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok kelok melalui tengah tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya 20 cm. Uretra pada laki laki terdiri dari :

1. Uretra Prostaria 2. Uretra membranosa 3. Uretra kavernosa

Lapisan uretra laki laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis

pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 3 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

31

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

c. Bagaimana histology system urinaria ? Jawab : Ginjal / Ren Pada umumnya jumlah ginjal sepasang (dua buah) yang terdapat di dalam rongga perut, mempunyai bentuk menyerupai kacang buncis dengan hilus renalis yakni tempat masuknya pembuluh darah dan keluarnya ureter, mempunyai permukaan yang rata, kecuali pada sapi ginjalnya berlobus. Selubung ginjal (Ren) disebut kapsula ginjal, tersusun dari campuran jaringan ikat yakni serabut kolagen dan beberapa serabut elastis. Struktur histologi ginjal pada berbagai jenis hewan piara tidak sama, sehingga bentuk ginjal dibedakan menjadi: Unilober atau unipiramidal : pada kelinci dan kucing mempunyai struktur histologi sama, yakni tidak dijumpai adanya percabangan pada kalik renalis, papila renalis turun ke dalam pelvis renalis, dan duktus papilaris bermuara pada kalik. Pada kuda, domba, kambing, dan anjing terjadi peleburan dari beberapa lobus, sehingga terbentuk papila renalis tunggal yang tersusun longitudinal. Multilober atau multipiramidal : bentuk ini dijumpai pada babi, sapi, dan kerbau. Lobus (piramid) dan papila renalis lebih dari satu jelas terlihat.

Sinus Renalis Disusun atas : 1. Pelvis renal, dibentuk oleh kalik mayor dan kalik minor. Pelvis ini merupakan bagian atas ureter yang melebar. 2. Arteri, vena dan nervus. 3. Lemak dengan jumlah sedikit dan tidak dijumpai jaringan konektif. Ginjal pada dasarnya dapat dibagi dua daerah, yaitu : Kortek (luar ) dan Medulla (dalam). Kortek meliputi daerah antara dasar malfigi piramid yang juga disebut piramid medula hingga ke daerah kapsula ginjal. Daerah kortek diantara piramid tadi membentuk suatu kolum disebut Kolum Bertini Ginjal. Pada potongan ginjal yang masih segar, daerah kortek terlihat bercak merah yang kecil

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

32

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


(petikhie) yang sebenarnya merupakan kumpulan vaskuler khusus yang terpotong, kumpulan ini dinamakan renal korpuskle atau badan malphigi. Kortek ginjal terdiri atas nefron pada bagian glomerulus, tubulus konvulatus proksimalis, tubulus konvulatus distalis. Sedangkan pada daerah medula dijumpai sebagian besar nefron pada bagian loop of Henles dan tubulus kolektivus. Setiap ginjal mempunyai satu sampai empat juta filtrasi yang fungsional dengan panjang antara 30-40 mm yang disebut nefron Renal Kospurkula Renal korpuskula terdiri atas berkas kapiler glomeruli dan glomerulus yang dikelilingi oleh kapsula berupa epithel yang berdinding ganda disebut : Kapsula Bowman. Dinding sebelah dalam disebut lapisan viseral sedangkan yang disebelah luar disebut lapisan pariental, yakni menerima cairan yang akan difiltrasi melalui dinding kapiler. Korpuskula renalis mempunyai katup vaskular dimana darah masuk ke arteriole aferent dan keluar melalui arteriole aferent. Tubulus Konvulatus Prokimalis Struktur ini merupakan segmen berkelok-kelok, yang bagian awal dari tubulus ini panjangnya dapat mencapai 14 mm dengan diameter 57-60 m. Tubulus konvulatus proksimalis biasanya ditemukan pada potongan melintang kortek yang dibatasi oleh epithel selapis kubis atau silindris rendah, dengan banyak dijumpai mikrovilli yang panjangnya bisa mencapai 1,2 m dengan jarak satu dengan yang lainnya 0.03 m. Karakteristik dari tubulus ini ditemukan apa yang disebut Brush Border, dengan lumen yang lebar dan sitoplasma epithel yang jernih. Loop of Henles Loop of Henles banyak dijumpai di daerah medula dengan diameter bisa mencapai 15 m. Loop of henles berbentuk seperti huruf U yang mempunyai segmen tebal dan diikuti oleh segmen tipis. Pada bagian desenden mempunyai lumen yang kecil dengan diameter 12m panjang 1-2 mm, sedangkan bagian asenden mempunyai lumen yang agak besar dengan panjang 9 mm dengan diameter 30 m. Epithel dari Loop of Henles merupakan peralihan dari epithel silindris rendah / kubus sampai squomus, biasanya pergantian ini terdapat di daerah sub kortikal pada medula, tapi bisa juga terjadi di daerah atas dari Loop of Henles.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

33

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Tubulus Konvulatus Distalis Perbedaan struktur histologi dengan Tubulus Konvulatus proksimalis antara lain : Sel epithelnya besar, mempunyai brush border, lebih asidofil, potongan melintang pada tempat yang sama mempunyai epithel lebih sedikit, Tubulus Konvulatus distalis : Sel epithel lebih kecil dan rendah, tidak mempunyai brush border, kurang asidofil, lebih banyak epithel pada potongan melintang Sepanjang perjalanan pada kortek, tubulus ini mengadakan hubungan dengan katup vaskuler badan ginjal dari nefronnya sendiri yakni dekat dengan anteriole aferent dan eferent. Pada tempat hubungan ini, tubulus distalis mengadakan modifikasi bersama dengan arteriola aferens. Segmen yang mengadakan modifikasi bersama dengan arteriola aferens. Segmen yang mengadakan modifikasi ini pada mikroskop cahaya tampak lebih gelap ini disebabkan dekatnya dengan inti disebut : Makula dense. Fungsi Makula dense belum begitu jelas, tapi beberapa ahli mengatakan, fungsinya adalah sebagai penghantar data osmolaritas cairan dalam tubulus distal ke glomerulus. Pada makula dense yang dekat dengan arteriola aferent mengandung sel juksta glomerulus yaitu sel yang mempunyai bentuk epitheloid dan bukan sel otot polos dan ini mungkin merupakan modifikasi dari otot polos. Sel ini yang nantinya menghasilkan enzim renin. Hormon ini mengubah hipertensinogen menjadi hipertensin (angiotensin). Angiotensin mempengaruhi tunika media dari arteriola untuk berkontraksi, yang mengakibatkan tekanan darah menjadi naik.

Tubulus kolektivus Tubulus kolektivus merupakan lanjutan dari nefron bagian tubulus konvulatus distalis dan mengisi sebagian besar daerah medula. Tubulus kolektivus bagian depan mempunyai lumen yang kecil berdiameter sekitar 40 m dengan panjang 20-22 mm. Lumennya dilapisi epithel kubis selapis, sedangkan tubulus kolektivus bagian belakangnya sudah berubah menjadi bentuk silindris dengan diameter 200 m, panjangnya mencapai 30-38 mm.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

34

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Histofisiologi Ginjal Ginjal mempunyai fungsi yang sangat komplek, yakni sebagai filtrasi, absorpsi aktif maupun pasif, resorpsi dan sekresi. Total darah ke dua ginjal dapat mencapai 1200 cc/menit atau sebesar 1700 liter darah / hari. Semua ini akan difiltrasi oleh glomeruli dimana setiap menit dihasilkan 125 cc filtrat glomeruli atau 170 liter filtrat glomeruli setiap 24 jam pada ke dua ginjal. Dari jumlah ini beberapa bagian di resorpsi lagi keluar dari tubulus. Pada tubulus konvulatus proksimalis dan distalis terjadi proses resorpsi dan ekskresi, dimana beberapa bahan seperti : glukosa dan sekitar 50 % natrium klorida dan sejumlah air di resorpsi oleh sel tubulus melalui absorbsi aktif yang memerlukan energi, sedangkan air berdifusi secara pasif. Selanjutnya filtrat glomeruli yang tidak mengalami resorpsi diteruskan ke distal sampai tubulus kolektivus. Pada daerah ini terjadi pemekatan urin atau pengenceran terakhir tergantung dari keadaan cukup tidaknya anti-diuretik hormon (ADH). Hormon ini berpengaruh terhadap permeabilitas tubulus kolektivus terhadap air.

Pelvis Renalis

Pada hilus renalis terdapat pelvis renalis yang menampung urin dari papila renalis. Pada ginjal yang multi-piramid urin pertama ditampung oleh kaliks renalis kemudian dari sini baru ke pelvis renalis. Bangun histologinya adalah sebagai berikut : Mukosa memiliki epithel peralihan dengan sel payung, mulai dari kaliks renalis, tebal epithel hanya 2 sampai 3 sel. Dengan mikroskop cahaya tidak tampak adanya membran basal tetapi dengan EM tampak membrana basalis yang sangat tipis. Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dan pada kuda terdapat kelenjar yang agak mukus. Bentuk kelenjar adalah tubulo-alveolar. Tunika muskularis terdiri atas otot polos, jelas pada kuda, babi dan sapi. Lapis dalam tersusun longitudinal dan lapis luar sirkuler. Pada hewan lain otot relatif sedikit, pada kalises renalis otot relatif sedikit, tetapi pada daerah permulaan ureter membentuk semacam sphinter. Tunika adventitia terdiri dari jaringan ikat longgar dengan banyak sel lemak, pembuluh darah, pembuluh limfe serta saraf.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

35

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


2. URETER Ureter adalah saluran tunggal yang menyalurkan urine dari pelvis renalis menuju vesika urinaria (kantong air seni). Mukosa membentuk lipatan memanjang dengan epithel peralihan, lapisan sel lebih tebal dari pelvis renalis. Tunika propria terdiri atas jaringan ikat dimana pada kuda terdapat kelenjar tubulo-alveolar yang bersifat mukous, dengan lumen agak luas. Tunika muskularis tampak lebih tebal dari pelvis renalis, terdiri dari lapis dalam yang longitudinal dan lapis luar sirkuler, sebagian lapis luar ada yang longitudinal khususnya bagian yang paling luar. Dekat permukaan pada vesika urinaria hanya lapis longitudinal yang nampak jelas. Tunika adventisia terdiri atas jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf, ganglia sering terdapat didekatnya. Selama urine melalui ureter komposisi pokok tidak berubah, hanya ditambah lendir saja. Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni: 1. Tunika mukosa : lapisan dari dalam ke luar sebagai berikut : Epithelium transisional : pada kaliks dua sampai empat lapis, pada ureter empat sampai lima lapis, pada vesica urinaria 6-8 lapis. Tunika submukosa tidak jelas Lamina propria beberapa lapisan Luar jaringan ikat padat tanpa papila, mengandung serabut elastis dan sedikit noduli limfatiki kecil, dalam jaringan ikat longgar Kedua-dua lapisan ini menyebabkan tunika mukosa ureter dan vesika urinaria dalam keadaan kosong membentuk lipatan membujur. 2. Tunika muskularis : otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga lapisan : stratum longitudinale internum, stratum sirkulare dan stratum longitudinale eksternum 3. Tunika adventisia : jaringan ikat longgar

3.VESIKA URINARIA
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

36

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Kantong air seni merupakan kantong penampung urine dari kedua belah ginjal Urine ditampung kemudian dibuang secara periodik. Struktur histologi : 1. Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional) yang terdiri atas lima sampai sepuluh lapis sel pada yang kendor, apabila teregang (penuh urine) lapisan nya menjadi tiga atau empat lapis sel. 2. Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan jarang terlihat limfonodulus atau kelenjar. Pada sapi tampak otot polos tersusun longitudinal, mirip muskularis mukosa. 3. Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang lebih longgar. 4. Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler (luar), lapis paling luar sering tersusun secara memanjang, lapisan otot tidak tampak adanya pemisah yang jelas, sehingga sering tampak saling menjalin. Berkas otot polos di daerah trigonum vesike membentuk bangunan melingkar, mengelilingi muara ostium urethrae intertinum. Lingkaran otot itu disebut m.sphinter internus. 5. Lapisan paling luar atau tunika serosa, berupa jaringat ikat longgar (jaringan areoler), sedikit pembuluh darah dan saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

37

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

d. Bagaimana mekanisme berkemih normal ? Jawab :

e. Bagaimana komposisi urine normal ? Jawab :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

38

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

f. Apa penyebab air kemih Dandy tampak keruh ? Jawab : Air kemih Dandy yang tampak keruh dikarenakan di dalam air kemih Dandy terdapat protein yang memberikan gambaran warna urine menjadi keruh

g. Kemungkinan obat pil warna hijau apa yang dikonsumsi Dandy 6 bulan lalu (keluhan serupa) ? Bagaiman mekanisme kerjanya ? Jawab : Prednisone golongan Kortikosteroid Prednisone berdifusi ke dalam sel target dan terikat pada reseptor glukokortikoid sitoplasma yang termasuk dalam superfamili yang terdiri dari reseptor steroid. Kompleks reseptor glukokortikoid yang teraktivasi memasuki nukleus dan terikat pada elemen respons steroid pada molekul DNA target. Ikatan ini menginduksi sinstesis mRNA spesifik maupun merepresi gen dengan menghambat faktor transkripsi. Untuk sebagian tujuan klinis, glukokortikoid sintetik digunakan karena glukokortikoid ini mempunyai afinitas yang lebih tinggi untuk reseptor, kurang cepat di inaktivasi dan mempunyai sedikit atau tidak mempunyai sifat menahan garam. Glukokortikoid akan menurunkan fungsi monosit / makrofag dan mengurangi limfosit yang berasal dari Timus (sel T) dalam sirkulasi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

39

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


terutama limfosit T4 Helper. Pelepasan interleukin IL-1 dan Il-2 (penting untuk mengaktivasi dan menstrimulasi proliferasi limfosit) dihambat. Transpor limfosit ke lokasi stimulasi antigenik dan produksi antibodi dihambat. Sehingga Glukokortikoid memiliki efek samping terjadinya infeksi karena indikator infeksi yang alami dihambat.[6]

3. Pemeriksaan Fisik a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada Sandy ? Jawab : Keadaan umum : sadar dan koorperatif Nadi : 90 x/minute, RR: 25 x/minite, Temp. : 37 C, TD : 95/60 mmHg (Normal 80 100x/minute) (Normal, 20 30x/minute) Anak umur 1-5 th (Normal 37,4 C) (Normal 80-120/60-100 mmHg)

4. Pemeriksaan Khusus Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan khusus pada : a. Kepala : Edema periorbital sedang Penumpukkan cairan karena daerah orbital (Edema)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

40

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

b. Ekstremitas : Permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan Edema bertambah dan menyebar ke bagian tubuh lain

5. Pemeriksaan Laboratorium Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada : a. Urinanalysis : Protein +4 Proteinuria (++++ : > 500mg% ) Mikroskopik hematuria, (RBC 3-5/LWF) Microscopic Hematuria

b. Kimia darah : Total Protein 4 g/dl albumin serum 1,8 g/dL Hypoalbumin (Normal : 3.0 5.5 g/dL) Kolesterol 350 mg/dL Hyperlipidemia (Normal : 120 230 mg/dL)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

41

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


6. Differential diagnosis ? Jawab :

7. Penegakkan diagnosis ? Jawab : Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. I. Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

42

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


II. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadangkadang ditemukan hipertensi III. Pemeriksaan penunjang Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal. Bila terjadi hematuria mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (mis. Sclerosis glomerulus fokal).

8. Diagnosis kerja ? Jawab : Sindrom Nefrotik

9. Etiologi ? Jawab : Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun. Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

43

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).2 Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer3 Kelainan minimal (KM) Glomerulosklerosis (GS) Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulosklerosis fokal global (GSFG) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intramembran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial Glomerulopati membranosa (GM) Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL) Sumber : Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426. Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak. Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya menemukan hanya 44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan Noer 6 di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

44

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


2. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah : a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema. b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS. c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular. d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis. e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

10. Epidemiologi ? Jawab : Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. 1,2,4,6

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

45

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

11. Patogenesis ? Jawab : Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial. Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya -glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium di renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), hormon katekolamin serta
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

46

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


ADH (anti diuretik hormon) dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill. Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia. Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu.

12. Tatalaksana ? Jawab : Pada Dandy, dalam 1 tahun ini dia mengalami sindrome nefrotik sebanyak 2 kali sehingga diperlukan penangan sindrome nefrotik relapse 1. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. 2. Perbaiki keadaan umum penderita.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

47

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m 2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

48

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.

13. Komplikasi ? Jawab : Komplikasi yang dapat timbul pada Dandy adalah : Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas Infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptokokus, Stafilokokus Hambatan pertumbuhan Gagal ginjal akut atau kronik

Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku

14. Prventif dan promotif ? Jawab : Primer Sekunder Tersier : SN tidak ada pencegahan : Penggunaan kortikosteroid dengan remisi : Transplantasi ginjal

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

49

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


15. Prognosis ? Jawab : Prognosis untuk Dandy : Dubia at Bonam

16. Kompetensi dokter umum ? Jawab : Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya 17. Pandangan Islam ? Jawab : KEUTAMAAN SABAR MENGHADAPI COBAAN Artinya : Dari Ummu Al-Ala, dia berkata : Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam menjengukku tatkala aku sedang sakit, lalu beliau berkata. Gembirakanlah wahai Ummu Al-Ala. Sesungguhnya sakitnya orang Muslim itu membuat Allah menghilangkan kesalahankesalahan, sebagaimana api yang menghilangkan kotoran emas dan perak.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

50

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Wahai Ukhti Mukminah .! Sudah barang tentu engkau akan menghadapi cobaan di dalam kehidupan dunia ini. Boleh jadi cobaan itu menimpa langsung pada dirimu atau suamimu atau anakmu ataupun anggota keluarga yang lain. Tetapi justru disitulah akan tampak kadar imanmu. Allah menurunkan cobaan kepadamu, agar Dia bisa menguji imanmu, apakah engkau akan sabar ataukah engkau akan marah-marah, dan adakah engkau ridha terhadap takdir Allah ? Wasiat yang ada dihadapanmu ini disampaikan Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam tatkala menasihati Ummu Al-Ala Radhiyallahu anha, seraya menjelaskan kepadanya bahwa orang mukmin itu diuji Rabb-nya agar Dia bisa menghapus kesalahan dan dosa-dosanya. Selagi engkau memperhatikan kandungan Kitab Allah, tentu engkau akan mendapatkan bahwa yang bisa mengambil manfaat dari ayatayat dan mengambil nasihat darinya adalah orang-orang yang sabar, sebagaimana firman Allah. Artinya : Dan, di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah kapalkapal di laut seperti gunung-gunung. Jikalau Dia menghendaki, Dia akan menenangkan angin, maka jadilah kapal-kapal itu terhenti di permukaan laut. Sesungguhnya pada yang demikian itu terdapat tanda-tanda -Nya bagi setiap orang yang bersabar dan banyak bersyukur.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

51

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14

Lampiran
1. Skema Hipotesis Underfill

Glomerular inflammation Basal permeability increase Proteinuria Hipoalbuminemia Plasma osmotic pressure decrease ADH increase Plasma volume decrease Renin angiotensin system Retention Retention
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

ANP N/ decrease

Na retention

52

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


Edema

Sumber : Effendi, Ian. Edema Patofisiologi dan Penanganan. Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Buku FKUI. 2006 : 51 - 54

DAFTAR PUSTAKA
1. Prodjosudjadi, Wiguno. Sindrom Nefrotik. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; 2: 547-549 2. Kumar et al. Glomerulr Diseases. Robbins Basic Pathology. Elsevier. 2008; 8 : 542 549 3. Pardede, Sudung.O. Sindrom Nefrotik Infantil. Cermin Dunia Kedokteran. 2002 ; 134 : 33 34 4. Sjaifullah Noer,, Muhammad & Soemyarso, Ninik. Sindrom Nefrotik . From : http://www.pediatrik.com, 6 Oktober 2010 5. Wila Wirya IG,. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2002: 381-426 6. Neal, M.J. Kortikosteroid. At a Glance Farmakologi Medis. 5 Edition. Penerbit Erlangga. 2006; 5 : 72 73

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

53

Laporan Tutorial 5 Skenario B Blok 14


7. Noer MS,. Sindrom Nefrotik. In: Putra ST, Suharto, Soewandojo E, editors. Patofisiologi Kedokteran. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlangg. 1997 : 137-46 8. Sukandar E, Sulaeman R. Sindroma nefrotik. Dalam : Soeparman, Soekaton U, Waspadji S et al (eds). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1990. p. 282-305 9. Gunawan, Carta A. Sindrom Nefrotik, Patogenesis dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran. 2006 ; 150 : 51 54 10. Syarifudin Rauf. Hematuria. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, eds. Nefrologi Anak Jilid I, Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 1993; 81-90. 11. Carta, A Gunawan. Sindrom Nefrotik dan Patogenesis

www.kalbe.co.id/...SindromanefrotikPatogenesis.../18_150_SindromaNe frotikPatogenesis.html, diakses :7 Oktober 2010

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

54