Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario B Kasus Dandy Blok XIV sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr. Nyanyu Fauziah, M.Kes, selaku tutor kelompok 5 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Oktober 2010
Penulis
DAFTAR ISI
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
Halaman Kover 0 Kata Pengantar . 1 Daftar Isi 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang . 3 1.2 Maksud dan Tujuan 4 BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 5 2.2 Skenario 5 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. Klarifikasi Istilah-Istilah . 8 Identifikasi Masalah 9 Analisis Permasalahan dan Jawaban . 10 Hipotesis .. 36
DAFTAR PUSTAKA
Halaman
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Blok nefrologi dan urologi adalah blok keempat belas pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B Dandy yang memaparkan kasus mengenai Dandy, anak laki-laki berusia 5 tahun, datang dibawa ibunya ke poliklinik anak dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur. Ibunya mengatakan keluhan ini dimulai sejak beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah. Keluhan lain tidak ada, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tangan, tungkai bawah dan kaki. BAK normal namun air kemih keruh. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan serupa dan mendapat obat pil berwarna hijau.
1.2
Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
3
Halaman
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
: dr. Nyanyu Fauziah, M.Kes : Meyla Rosalita : Alham Wahyudin : Ayu Sahfitri : 13.00 15.30 ; 5 Oktober2010
1. Ponsel dalam keadaan silent. 2. Izin bila ingin keluar 3. Mengacungkan tangan bila ingin mengajukan pendapat
Halaman
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : sadar dan koorperatif Vital Sign : Nadi : 90 x/minute, RR: 25 x/minite, Temp. : 37 C, TD : 95/60 mmHg
Pemeriksaan Khusus : Kepala : konjungtiva normal (tidak merah dan tidak bengkak), edema perorbital sedang Mulut : tenggorokkan normal Thorax, : Jantung normal, paru-paru normal Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, shiffting dullness (-) Ekstremitas : permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan Genitalia : scrotal edema (-)
Pemeriksaan Laboratorium Urinalysis : Protein +4, mikroskopik hematuria (RBC 3-5/LWF), berat jenis 1.030.
Kimia darah : Total protein 4g/dL, albumin serum 1,8 g/dL & kolesterol 350 mg/dL
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
2.3 I.
Seven Jump Steps KLARIFIKASI ISTILAH 1. Flu berat : Infeksi virus akut pada saluran pernapasan yang disertai radang pada mukosa nasal, faring dan conjunctiva 2. Air kemih keruh : urin yang mengandung leukosit / protein yang mengubah warna urin 3. Pitting edema ringan : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh dimana tekanan akan meninggalkan takik yang menetap pada jaringan 4. BUN : kosentrasi urea pada serum / plasma yang lazimnya ditentukan dengan kadar nitrogen (indicator penting fungsi ginjal) 5. Edema periorbital sedang : pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga mata / periosteum tulang orbital 6. Hematuria : adanya darah dalam urine 7. Pembengkakkan (Edema) : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh 8. Albumin serum : radiofarmasetika yang digunakan dalam penentuan volume darah / plasma
Halaman
II.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. 2. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki 3. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau. 4. Pemeriksaan Fisik
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
III.
ANALISIS PERMASALAHAN 1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki. a. Apa penyebab muka sembab ? b. Organ apa yang terlibat dalam kasus (muka sembab) ? Disertai anatomi ? c. Patofisiologi muka sembab dalam kasus ini ? d. Mengapa muka sembab hanya terjadi pada pagi hari ? e. Mengapa keluhan semakin lama semakin bertambah ? f. Hubungan flu berat dan muka sembab ? g. Mengapa sembab hanya terjadi di muka, tidak terdapat di kedua punggung tangan, tungkai bawah dan kaki ? 2. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau. a. Bagaimana anatomi system urinaria ? b. Bagaimana fisologi system urinaria ? c. Bagaimana histology system urinaria ?
Halaman
4. Pemeriksaan Khusus Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan khusus pada : a. Kepala : Edema periorbital sedang b. Ekstremitas : Permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan
5. Pemeriksaan Laboratorium Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada : a. Urinanalysis : Protein +4, mikroskopik hematuria, (RBC 35/LWF), berat jenis 1.030. b. Kimia darah : Total Protein 4 g/dL, albumin serum 1,8 g/dL & Kolesterol 350 mg/dL
Halaman
IV.
KERANGKA KONSEP
Dandy, 5 tahun, 2 minggu lalu mengalami flu berat Reaksi autoimun Menyerang membran basal glomerulus Permeabilitas glomerulus meningkat Proteinuria massif
Sintesa lipid meningkat Hypalbuminemia tekanan onkotik tek. plasma LDL, VLDL, Kolesterol meningkat Retensi Na direnal Sembab Syndrome Nephrotic
Halaman
10
SINTESIS
1. Dandy, laki-laki, 5 tahun, dengan keluhan utama muka sembab terutama pada pagi saat bangun tidur, keluhan dimulai beberapa hari yang lalu dan semakin lama semakin bertambah, tetapi 2 minggu yang lalu anak menderita flu berat. Sejak 2 hari yang lalu muka terlihat sembab tetapi tidak terdapat pembengkakkan pada kedua punggung tanganm tungkai bawah dan kaki. a. Apa penyebab muka sembab ? Jawab : Muka sembab yang terjadi pada Dandy disebabkan karena adanya penumpukkan cairan yang terjadi karena rendahnya kadar albumin (Hipoalbuminemia). Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan terjadi edema
[1]
. Akibat
penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatakan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut [1].
b. Organ apa yang terlibat dalam kasus (muka sembab) ? Disertai anatomi ? Jawab :
Halaman
11
Halaman
12
13
Halaman
14
e. Mengapa keluhan semakin lama semakin bertambah ? Jawab : Keluhan pada Dandy semakin lama semakin bertambah karena belum dilakukannya penanganan pada Dandy sejak gejala awal muncul, sehingga penumpukkan cairan semakin bertambah dan dapat ditemukan di bagian lain dari tubuh Dandy (punggung tangan dan tungkai bawah)
f. Hubungan flu berat dan muka sembab ? Jawab : Dandy pernah mengalami hal serupa (muka sembab) 6 bulan yang lalu dan mendapatkan pil berwarna hijau (Prednison Glukokortikoid). Glukokortikoid akan menurunkan fungsi monosit / makrofag dan mengurangi limfosit yang berasal dari Timus (sel T) dalam sirkulasi terutama limfosit T4 Helper. Pelepasan interleukin IL-1 dan Il-2 (penting untuk mengaktivasi dan menstrimulasi proliferasi limfosit) dihambat. Transpor limfosit ke lokasi stimulasi antigenik dan produksi antibodi
Halaman
15
2. BAK normal namun air kemih keruh, sekitar 6 bulan yang lalu Dandy mengalami keluhan yang serupa dan mendapat pil berwarna hijau.
a. Bagaimana anatomi system urinaria ? Jawab : Sistem urinaria adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh. Strukturnya adalah: 1. 2 ginjal (ren) yang menghasilkan urine 2. 2 ureter yang membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih) 3. 1 kandung kemih dimana urine dikumpulkan 4. 1 urethra tempat dimana urine dikeluarkan dari VU Sistem urinaria berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh. Ginjal memproduksi urine yang mengandung sisa
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
16
Fungsi utama ginjal: 1. Membentuk dan mengeluarkan urine 2. Menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan pembentukan sel darah merah 3. Menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu enzym penting dalam mengatur tekanan darah
REN (GINJAL) Ginjal terletak retroperitoneal di bagian posterior dinding abdomen. Ia berada disisi-sisi columna vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Ginjal kanan terletak 12 mm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
17
Pada aspek medial ginjal terdapat celah vertikal yang disebut hilum renale. Hilum dari depan ke belakang berisi v. renalis, a. renalis, pelvis ureter dan cabang ketiga arteri renalis. Pembuluh limfe dan saraf juga masuk ke hilum, serabut sarafnya berupa simpatis terutama vasomotor. Pelvis ureter memiliki bentuk anatomi yang bervariasi; bisa saja seluruhnya terletak di luar ginjal (bahkan ada calyx major yang berada di luar ginjal) atau mungkin terpendam dalam hilum renale. Jika calculus terhenti di pelvis ureter, pengangkatannya akan mudah jika pelvis ureter terletak extrarenal, tetapi akan sulit jika pelvis ureter terpendam dalam ginjal.
Halaman
18
Di dalam ginjal, ureter terbagi menjadi dua atau tiga calyx major yang masing-masing terbagi lagi menjadi beberapa calyx minor. Setiap calyx minor kemudian menekuk satu jaringan papilla renalis dan disinilah mulainya tubulus collectivus melepaskan urine ke dalam ureter. Ginjal terletak dalam suatu bantalan lemak peri renal yang berada dalam fascia renalis. Di bagian atas, fascia renalis bercampur dengan fascia yang menyelubungi diafragma, dan meninggalkan suatu ruangan untuk glandula suprarenalis (pada nephrectomy glandula suprarenalis mudah dipisahkan dari ginjal). Di bagian medial, fascia renalis bergabung dengan selubung aorta dan vena cava inferior. Di lateral, fascia renalis berlanjut dengan fascia transversalis. Hanya di bagian inferior fascia renalis relatif terbuka sebagai jalur ureter menuju pelvis.
Ginjal secara faktual memiliki 3 kapsula: 1. fascia (fascia renalis) 2. jaringan lemak peri renal 3. kapsula yang sebenarnya capsula fibrosa yang mudah dikuliti pada ginjal normal tetapi melekat kuat pada suatu organ yang mengalami inflamasi.
Halaman
19
URETER
Ureter merupakan kelanjutan dari pelvis renalis, berjalan ke bawah melalui cavum abdomen di belakang peritoneum di depan m.psoas kemudian
Halaman
20
Halaman
21
Struktur Bagian dalam vesica urinaria dan ketiga orificiumnya (orificium urethra internum dan 2 orificium uretericamembentuk trigonum disebut trigonum Liautaudi) dapat mudah terlihat pada cystoscopi. Kedua orificium ureterica berjarak sekitar 2.5 cm pada saat vesica urinaria kosong, akan tetapi bila vesica urinaria dalam keadaan penuh, maka jarak keduanya akan bertambah menjadi 5 cm. Lapisan mukosa dan submukosa kebanyakan pada semua vesica urinaria tidak
Halaman
22
UREHTRA Urehtra Pria Urethra pria panjangnya sekitar 20 cm (8 inci) dan terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars prostatica, pars membranacea dan pars spongiosa. Urethra pars prostatica panjangnya 3 cm (1 inci), sesuai namanya berada/melewati prostat. Pada dinding posterior urethra pars prostatica terdapat peninggian longitudinal yang dinamakan crista urethralis, pada tiap-tiap sisi terdapat celah sempit dinamakan sinus prostaticus yang terdiri dari 15-20 muara kelenjar prostat. Pada kira-kira pertengah crista urethralis terdapat tonjolan disebut colliculus seminalis (verumontanum) yang membuka ke arah utriculus prostaticus. Colliculus seminalis merupakan saluran yang tak tampak, panjangnya sekitar 5 mm, berjalan turun dari lobus medius prostat. Bagian ini diyakini ekuivalen dengan vagina pada wanita. Pada sisi lain orificium dari utriculus prostaticus terdapat pembukaan ductus ejaculatorius, yang dibentuk dari gabungan ductus vesicula seminalis dengan ujung vas deferens. Urethra pars membranacea panjangnya sekitar 2 cm ( inci), menembus sphincter externa urethra (sfingter volunter vesica urinaria) dan membrana fascia perinealis yang menutupi bagian superficial sphincter. Urethra pars spongiosa panjangnya sekitar 15 cm (6 inci), berada dalam corpus spongiosum penis. Pada mulanya berjalan ke atas dan ke depan untuk
Halaman
23
Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang peritonium pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding abdomen. Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan. Pada orang dewasa berat ginjal 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap tiap nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh pembuluh darah yaitu glomerolus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta tubulus tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula. Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
24
a. Bagian Bagian Ginjal Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).
1.Kulit Ginjal (Korteks) Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak mengandung kapiler kapiler darah yang tersusun bergumpal gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
25
2. Sumsum Ginjal (Medula) Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses.
Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut
26
Halaman
b. Fungsi Ginjal:
1. Mengekskresikan zat zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya amonia. 2. Mengekskresikan zat zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat obatan, bakteri dan zat warna). 3. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara
osmoregulasi. 4. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.
Bila kerusakan pada glomerolus atau tubulus, maka protein dapat bocor masuk ke dalam urine.
Halaman
27
Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan urenum maka urenum darah naik di atas kadar normal (20 40) mg%.
3. Tes konsentrasi Dilarang makan atau minum selama 12 jam untuk melihat sampai seberapa tinggi berat jenisnya naik.
2. URETER
Terdiri dari 2 saluran pipa masing masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya 25 30 cm dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.
a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih.
Halaman
28
Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius. Bagian vesika urinaria terdiri dari :
1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate. 2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus. 3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.
Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).
Halaman
29
Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.
30
Halaman
4. URETRA Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok kelok melalui tengah tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya 20 cm. Uretra pada laki laki terdiri dari :
Lapisan uretra laki laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis
pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 3 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.
Halaman
31
c. Bagaimana histology system urinaria ? Jawab : Ginjal / Ren Pada umumnya jumlah ginjal sepasang (dua buah) yang terdapat di dalam rongga perut, mempunyai bentuk menyerupai kacang buncis dengan hilus renalis yakni tempat masuknya pembuluh darah dan keluarnya ureter, mempunyai permukaan yang rata, kecuali pada sapi ginjalnya berlobus. Selubung ginjal (Ren) disebut kapsula ginjal, tersusun dari campuran jaringan ikat yakni serabut kolagen dan beberapa serabut elastis. Struktur histologi ginjal pada berbagai jenis hewan piara tidak sama, sehingga bentuk ginjal dibedakan menjadi: Unilober atau unipiramidal : pada kelinci dan kucing mempunyai struktur histologi sama, yakni tidak dijumpai adanya percabangan pada kalik renalis, papila renalis turun ke dalam pelvis renalis, dan duktus papilaris bermuara pada kalik. Pada kuda, domba, kambing, dan anjing terjadi peleburan dari beberapa lobus, sehingga terbentuk papila renalis tunggal yang tersusun longitudinal. Multilober atau multipiramidal : bentuk ini dijumpai pada babi, sapi, dan kerbau. Lobus (piramid) dan papila renalis lebih dari satu jelas terlihat.
Sinus Renalis Disusun atas : 1. Pelvis renal, dibentuk oleh kalik mayor dan kalik minor. Pelvis ini merupakan bagian atas ureter yang melebar. 2. Arteri, vena dan nervus. 3. Lemak dengan jumlah sedikit dan tidak dijumpai jaringan konektif. Ginjal pada dasarnya dapat dibagi dua daerah, yaitu : Kortek (luar ) dan Medulla (dalam). Kortek meliputi daerah antara dasar malfigi piramid yang juga disebut piramid medula hingga ke daerah kapsula ginjal. Daerah kortek diantara piramid tadi membentuk suatu kolum disebut Kolum Bertini Ginjal. Pada potongan ginjal yang masih segar, daerah kortek terlihat bercak merah yang kecil
Halaman
32
Halaman
33
Tubulus Konvulatus Distalis Perbedaan struktur histologi dengan Tubulus Konvulatus proksimalis antara lain : Sel epithelnya besar, mempunyai brush border, lebih asidofil, potongan melintang pada tempat yang sama mempunyai epithel lebih sedikit, Tubulus Konvulatus distalis : Sel epithel lebih kecil dan rendah, tidak mempunyai brush border, kurang asidofil, lebih banyak epithel pada potongan melintang Sepanjang perjalanan pada kortek, tubulus ini mengadakan hubungan dengan katup vaskuler badan ginjal dari nefronnya sendiri yakni dekat dengan anteriole aferent dan eferent. Pada tempat hubungan ini, tubulus distalis mengadakan modifikasi bersama dengan arteriola aferens. Segmen yang mengadakan modifikasi bersama dengan arteriola aferens. Segmen yang mengadakan modifikasi ini pada mikroskop cahaya tampak lebih gelap ini disebabkan dekatnya dengan inti disebut : Makula dense. Fungsi Makula dense belum begitu jelas, tapi beberapa ahli mengatakan, fungsinya adalah sebagai penghantar data osmolaritas cairan dalam tubulus distal ke glomerulus. Pada makula dense yang dekat dengan arteriola aferent mengandung sel juksta glomerulus yaitu sel yang mempunyai bentuk epitheloid dan bukan sel otot polos dan ini mungkin merupakan modifikasi dari otot polos. Sel ini yang nantinya menghasilkan enzim renin. Hormon ini mengubah hipertensinogen menjadi hipertensin (angiotensin). Angiotensin mempengaruhi tunika media dari arteriola untuk berkontraksi, yang mengakibatkan tekanan darah menjadi naik.
Tubulus kolektivus Tubulus kolektivus merupakan lanjutan dari nefron bagian tubulus konvulatus distalis dan mengisi sebagian besar daerah medula. Tubulus kolektivus bagian depan mempunyai lumen yang kecil berdiameter sekitar 40 m dengan panjang 20-22 mm. Lumennya dilapisi epithel kubis selapis, sedangkan tubulus kolektivus bagian belakangnya sudah berubah menjadi bentuk silindris dengan diameter 200 m, panjangnya mencapai 30-38 mm.
Halaman
34
Histofisiologi Ginjal Ginjal mempunyai fungsi yang sangat komplek, yakni sebagai filtrasi, absorpsi aktif maupun pasif, resorpsi dan sekresi. Total darah ke dua ginjal dapat mencapai 1200 cc/menit atau sebesar 1700 liter darah / hari. Semua ini akan difiltrasi oleh glomeruli dimana setiap menit dihasilkan 125 cc filtrat glomeruli atau 170 liter filtrat glomeruli setiap 24 jam pada ke dua ginjal. Dari jumlah ini beberapa bagian di resorpsi lagi keluar dari tubulus. Pada tubulus konvulatus proksimalis dan distalis terjadi proses resorpsi dan ekskresi, dimana beberapa bahan seperti : glukosa dan sekitar 50 % natrium klorida dan sejumlah air di resorpsi oleh sel tubulus melalui absorbsi aktif yang memerlukan energi, sedangkan air berdifusi secara pasif. Selanjutnya filtrat glomeruli yang tidak mengalami resorpsi diteruskan ke distal sampai tubulus kolektivus. Pada daerah ini terjadi pemekatan urin atau pengenceran terakhir tergantung dari keadaan cukup tidaknya anti-diuretik hormon (ADH). Hormon ini berpengaruh terhadap permeabilitas tubulus kolektivus terhadap air.
Pelvis Renalis
Pada hilus renalis terdapat pelvis renalis yang menampung urin dari papila renalis. Pada ginjal yang multi-piramid urin pertama ditampung oleh kaliks renalis kemudian dari sini baru ke pelvis renalis. Bangun histologinya adalah sebagai berikut : Mukosa memiliki epithel peralihan dengan sel payung, mulai dari kaliks renalis, tebal epithel hanya 2 sampai 3 sel. Dengan mikroskop cahaya tidak tampak adanya membran basal tetapi dengan EM tampak membrana basalis yang sangat tipis. Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dan pada kuda terdapat kelenjar yang agak mukus. Bentuk kelenjar adalah tubulo-alveolar. Tunika muskularis terdiri atas otot polos, jelas pada kuda, babi dan sapi. Lapis dalam tersusun longitudinal dan lapis luar sirkuler. Pada hewan lain otot relatif sedikit, pada kalises renalis otot relatif sedikit, tetapi pada daerah permulaan ureter membentuk semacam sphinter. Tunika adventitia terdiri dari jaringan ikat longgar dengan banyak sel lemak, pembuluh darah, pembuluh limfe serta saraf.
Halaman
35
3.VESIKA URINARIA
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
36
Halaman
37
Halaman
38
f. Apa penyebab air kemih Dandy tampak keruh ? Jawab : Air kemih Dandy yang tampak keruh dikarenakan di dalam air kemih Dandy terdapat protein yang memberikan gambaran warna urine menjadi keruh
g. Kemungkinan obat pil warna hijau apa yang dikonsumsi Dandy 6 bulan lalu (keluhan serupa) ? Bagaiman mekanisme kerjanya ? Jawab : Prednisone golongan Kortikosteroid Prednisone berdifusi ke dalam sel target dan terikat pada reseptor glukokortikoid sitoplasma yang termasuk dalam superfamili yang terdiri dari reseptor steroid. Kompleks reseptor glukokortikoid yang teraktivasi memasuki nukleus dan terikat pada elemen respons steroid pada molekul DNA target. Ikatan ini menginduksi sinstesis mRNA spesifik maupun merepresi gen dengan menghambat faktor transkripsi. Untuk sebagian tujuan klinis, glukokortikoid sintetik digunakan karena glukokortikoid ini mempunyai afinitas yang lebih tinggi untuk reseptor, kurang cepat di inaktivasi dan mempunyai sedikit atau tidak mempunyai sifat menahan garam. Glukokortikoid akan menurunkan fungsi monosit / makrofag dan mengurangi limfosit yang berasal dari Timus (sel T) dalam sirkulasi
Halaman
39
3. Pemeriksaan Fisik a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada Sandy ? Jawab : Keadaan umum : sadar dan koorperatif Nadi : 90 x/minute, RR: 25 x/minite, Temp. : 37 C, TD : 95/60 mmHg (Normal 80 100x/minute) (Normal, 20 30x/minute) Anak umur 1-5 th (Normal 37,4 C) (Normal 80-120/60-100 mmHg)
4. Pemeriksaan Khusus Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan khusus pada : a. Kepala : Edema periorbital sedang Penumpukkan cairan karena daerah orbital (Edema)
Halaman
40
b. Ekstremitas : Permukaan dorsal tangan dan kaki : pitting edema ringan Edema bertambah dan menyebar ke bagian tubuh lain
5. Pemeriksaan Laboratorium Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada : a. Urinanalysis : Protein +4 Proteinuria (++++ : > 500mg% ) Mikroskopik hematuria, (RBC 3-5/LWF) Microscopic Hematuria
b. Kimia darah : Total Protein 4 g/dl albumin serum 1,8 g/dL Hypoalbumin (Normal : 3.0 5.5 g/dL) Kolesterol 350 mg/dL Hyperlipidemia (Normal : 120 230 mg/dL)
Halaman
41
7. Penegakkan diagnosis ? Jawab : Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. I. Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.
Halaman
42
9. Etiologi ? Jawab : Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun. Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui
Halaman
43
44
10. Epidemiologi ? Jawab : Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. 1,2,4,6
Halaman
45
11. Patogenesis ? Jawab : Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial. Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya -glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium di renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), hormon katekolamin serta
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
46
12. Tatalaksana ? Jawab : Pada Dandy, dalam 1 tahun ini dia mengalami sindrome nefrotik sebanyak 2 kali sehingga diperlukan penangan sindrome nefrotik relapse 1. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. 2. Perbaiki keadaan umum penderita.
Halaman
47
a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m 2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.
Halaman
48
13. Komplikasi ? Jawab : Komplikasi yang dapat timbul pada Dandy adalah : Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas Infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptokokus, Stafilokokus Hambatan pertumbuhan Gagal ginjal akut atau kronik
Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku
14. Prventif dan promotif ? Jawab : Primer Sekunder Tersier : SN tidak ada pencegahan : Penggunaan kortikosteroid dengan remisi : Transplantasi ginjal
Halaman
49
16. Kompetensi dokter umum ? Jawab : Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya 17. Pandangan Islam ? Jawab : KEUTAMAAN SABAR MENGHADAPI COBAAN Artinya : Dari Ummu Al-Ala, dia berkata : Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam menjengukku tatkala aku sedang sakit, lalu beliau berkata. Gembirakanlah wahai Ummu Al-Ala. Sesungguhnya sakitnya orang Muslim itu membuat Allah menghilangkan kesalahankesalahan, sebagaimana api yang menghilangkan kotoran emas dan perak.
Halaman
50
Wahai Ukhti Mukminah .! Sudah barang tentu engkau akan menghadapi cobaan di dalam kehidupan dunia ini. Boleh jadi cobaan itu menimpa langsung pada dirimu atau suamimu atau anakmu ataupun anggota keluarga yang lain. Tetapi justru disitulah akan tampak kadar imanmu. Allah menurunkan cobaan kepadamu, agar Dia bisa menguji imanmu, apakah engkau akan sabar ataukah engkau akan marah-marah, dan adakah engkau ridha terhadap takdir Allah ? Wasiat yang ada dihadapanmu ini disampaikan Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam tatkala menasihati Ummu Al-Ala Radhiyallahu anha, seraya menjelaskan kepadanya bahwa orang mukmin itu diuji Rabb-nya agar Dia bisa menghapus kesalahan dan dosa-dosanya. Selagi engkau memperhatikan kandungan Kitab Allah, tentu engkau akan mendapatkan bahwa yang bisa mengambil manfaat dari ayatayat dan mengambil nasihat darinya adalah orang-orang yang sabar, sebagaimana firman Allah. Artinya : Dan, di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah kapalkapal di laut seperti gunung-gunung. Jikalau Dia menghendaki, Dia akan menenangkan angin, maka jadilah kapal-kapal itu terhenti di permukaan laut. Sesungguhnya pada yang demikian itu terdapat tanda-tanda -Nya bagi setiap orang yang bersabar dan banyak bersyukur.
Halaman
51
Lampiran
1. Skema Hipotesis Underfill
Glomerular inflammation Basal permeability increase Proteinuria Hipoalbuminemia Plasma osmotic pressure decrease ADH increase Plasma volume decrease Renin angiotensin system Retention Retention
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
ANP N/ decrease
Na retention
52
Sumber : Effendi, Ian. Edema Patofisiologi dan Penanganan. Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Buku FKUI. 2006 : 51 - 54
DAFTAR PUSTAKA
1. Prodjosudjadi, Wiguno. Sindrom Nefrotik. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; 2: 547-549 2. Kumar et al. Glomerulr Diseases. Robbins Basic Pathology. Elsevier. 2008; 8 : 542 549 3. Pardede, Sudung.O. Sindrom Nefrotik Infantil. Cermin Dunia Kedokteran. 2002 ; 134 : 33 34 4. Sjaifullah Noer,, Muhammad & Soemyarso, Ninik. Sindrom Nefrotik . From : http://www.pediatrik.com, 6 Oktober 2010 5. Wila Wirya IG,. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2002: 381-426 6. Neal, M.J. Kortikosteroid. At a Glance Farmakologi Medis. 5 Edition. Penerbit Erlangga. 2006; 5 : 72 73
Halaman
53
Halaman
54