BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna akut pada anak merupakan suatu keadaan yang menakutkan bagi anak dan para orang tua meskipun jumlahnya sedikit. Perdarahan saluran cerna merupakan 10-15% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak.1,2 Perdarahan saluran cerna bagaian atas pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis) dan keluarnya darah bewarna hitam dari rektum (melena). Hematemesis merupakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas dengan batas di atas ligamentum Treitz. Melena lebih kurang 90% berasal dari saluran cerna atas terutama usus halus dan kolon proksimal.1,3 Dalam mencari penyebab perdarahan saluran cerna pada anak ada lima informasi penting yang harus diketahui oleh para klinisi yaitu : umur si anak, asal perdarahan, warna darah dan beratnya perdarahan, ada atau tidaknya nyeri perut dan terdapatnya diare.2,3 Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah divertikulum meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau pncreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum.6 Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan usus halus pada anak dan terapinya juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi selama perawatan di ICU pasca operasi . Beberapa factor risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif dalah gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store) =10.7 Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi noduler yang difus lebih sering ditemukan pada anak. Dari 15 anak yang dilakukan bioterapi antrum melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya (87%) positif H. Pylori.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS PADA ANAK 2.1.1 Definisi Perdarahan saluran cerna bahagian atas (PSCBA) adalah perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obatobat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang.4

2.1.2 Epidemiologi Insiden perdarahan saluran cerna atas pada anak adalah sebesar 5% dengan umur 5-18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya dengan gejala muntah disertai sakit perut.5 Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih dikenal perdarahan saluran cerna bahagian atas memiliki prevalensi sekitar 75 % hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna. Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut saluran cerna, masih berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum ada perubahan selama 50 tahun terakhir. Tidak berubahnya angka kematian ini kemungkinan besar berhubungan dengan bertambahnya usia pasien yang menderita perdarahan saluran cerna serta dengan meningkatnya kondisi comorbid. Peptic ulcers adalah penyebab terbanyak pada pasien perdarahan saluran cerna, terhitung sekitar 40 % dari seluruh kasus. Penyebab lainnya seperti erosi gastric (15 % - 25 % dari kasus), perdarahan varises (5 % - 25 % dari kasus), dan Mallory-Weiss Tear (5 % - 15 % dari kasus). Penggunaan aspirin ataupun NSAIDs memiliki prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari keseluruhan kasus perdarahan akut.7,11

2.1.3 Etiologi dan Patofisiologi Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah divertikulum meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau pancreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum.6 Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan usus halus pada anak dan terapinya juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi selama perawatan di ICU pasca operasi . Beberapa factor risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif dalah gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store) =10.7 Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi noduler yang difus lebih sering ditemukan pada anak. Dari 15 anak yang dilakukan bioterapi antrum melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya (87%) positif H. Pylori.5 Esophagistis karena refluks yang berat pada esophagus dapat disebabkan karena penyakit neuromuskuler, trauma mekanik karena benda asing, dan trauma kimia karena tertelan bahan kaustik, obat-obatan dan infeksi. Varises esophagus pada anak disebabkan hipertensi portal baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Trombosis vena splanikus dengan vena portal akan menyebabkan terjadinya varises esophagus. Kelainan vaskuler dan duplikasi saluran cerna merupakan penyebab lainya yang jarang ditemukan pada anak.6,8 Pada bayi baru lahir pernyebab perdarahan saluran cerna sangat bervariasi. Perdarahan dapat terjadi karena tertelan darah ibu sewaktu persalinan atau menyusui, dapat juga terjadi karena esophagitis, gastritis dan ulserasi gastroduodenal. Hematemesis dapat terjadi karena alergi susu sapi pada bayi yang dapat susu formula, dan defisiensi vitamin K.6 Pada remaja penggunaan analgetik nonsteroid (NSAID) sering menimbulkan ulkus peptic yang menyebabkan perdarahan selain robekan Malorry-Weiss, varises gastroesophagus dan gastritis karena alcohol. kejadian Malorry-Wess pada anak sekitar 0.3%. Banyak faktor yang menyebakan terjadinya Malorry Weiss sndrome pada anak dan biasanya bersamaan dengan penyakit saluran cerna lainya seperti

gastritis dan duodenitis, infeksi helicobacter pylori, gastroesophageal reflux dan asma bronchial. Riwayat muntah yang berat dan kemudian muntah darah khas untuk gejala Malorry-Weiss, pada dewasa sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol.5,10

2.1.4 Gejala Klinis dan Diagnosis Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).10,11 Gejala klinis perdarahan saluran cerna atas ada 3 gejala khas, yaitu:10,11 Hematemesis, ground. Hematochezia, yaitu Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat. Melena, yaitu otoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. yaitu muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau coffee

Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis - 40-50%, Melena - 70-80%, Hematochezia - 1520%, Hematochezia disertai melena - 90-98%, Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%,

Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric - 41%, Heartburn - 21%, Diffuse nyeri abdominal - 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan turun - 12%, dan Jaundice - 5.2%.12

Dilakukan evaluasi pada: a. Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah yang keluar dan benar-benar keluar dari traktus digestivus b. Berapa banyak darah yang keluar dan karakteristiknya c. Apakah anak tampak sakit akut atau kronis, dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, dan epistaksis. Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan. d. Apakah perdarahan masih berlangsung

Tabel 2.1 Identifikasi Asal Perdarahan Gastrointestinal Atas Gejala klinis Darah merah segar dari mulut Lokasi perdarahan Lesi mulut atau nasofaring Varises esofagus Laserasi esofagus/mukosa gaster (Mallory weiss syndrome) Muntahan darah merah segar atau seperti kopi Melena Lesi proksimal dari ligamen Treitz, usus kecil Kehilangan darah berkisar 50-100 ml/hari Lesi proksimal dari ligamen Treitz

Cara Pemeriksaan/Diagnosis adalah sebagai berikut: Apt test untuk membedakan darah bayi dan darah ibu Foto polos abdomen Esofagogastrodudodenoskopi 5

Sigmoidoskopi dan kolonoskopi Biopsi Meckel scan

Tabel 2.2 Diagnosis Banding dan Etiologi perdarahan GI Tract pada bayi dan anak Bayi Hematemesis Tertelan darah ibu Peptic esophagitis Anak Epistaksis Peptic esophagitis Mallory weiss syndrome Varises esofagus Ulkus gaster Ulkus duodenum Henoch schonlein purpura Melena Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel Melena dengan nyeri, obstruksi, peritonitis, perforasi Necrotizing enterocolitis Intususepsi Volvulus Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel Ulkus duodenum Hemobilia Intususepsi Volvulus

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau pemasangan selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau ampas kopi Namun, aspirat perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme pilorik.4

Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah:4,10 1. Menentukan tempat perdarahan. 2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti.

Pemeriksaan Penunjang GI Tract Bleeding pada neonatus dan nemaja: 1. Neonatus: Tertelan darah ibu: APT-Downey Test Test Hb

2. Remaja Peptic Ulcer Varices Esofagus : X-ray, Endoscopy : NGT, Ro foto

Divertikulum meckel : Scanning Radio nuklir Polyps Crohn disease : Sigmoidoscopy, colonoscopy dan barium enema : Ro foto

Henoch-Schonlein Purpura : CT-SCAN Infeksi GI : Lab darah lengkap, mikroskopik tinja

Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah.13 Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan.13

2.1.5 Penatalaksanaan Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular adalah tujuan tata laksana awal. Infus kristaloid awal, sampai 30 mL/ kg, dapat diikuti transfusi darah O-negatif atau yang crossmatched jika diperlukan. Pasien dengan perdarahan aktif memerlukan konsultasi emergensi untuk

esofagogastroduodenoskopi (EGD). Pasien tanpa perdarahan aktif dapat dipantau, diobservasi, dan mungkin dijadwalkan untuk EGD. Intervensi selama EGD meliputi injeksi epinefrin submukosa, skleroterapi, dan ligase pita. Jika tindakan ini gagal menghentikan perdarahan, angiografi dengan embolisasi atau pembedahan mungkin diperlukan.4 Tatacara ringkas penanganan perdarahan saluran cerna atas pada anak adalah sebagai berikut:6,10 1. Resusitasi cairan 2. Bilas lambung dengan menggunakan normal saline 3. Perdarahan dari pembuluh darah (varises, kelainan vaskuler) yang persisten:

Vasopresin 20 unit/1,73m2 selama 20 menit atau ocreotide 25-30 g/m2/jam, keduanya dapat diberikan selama 24 jam apabila diperlukan

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube Skleroterapi Konsul bedah anak

4. Perdarahan akibat ulkus : antasida, dekompresi gaster, elektrokauter, injeksi epinefrin lokal, pembedahan darurat.

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan saluran cerna bahagian atas adalah perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obatobat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol). Insiden perdarahan saluran cerna atas pada anak adalah sebesar 5% dengan umur 5-18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya dengan gejala muntah disertai sakit perut. Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah divertikulum meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau pncreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum

DAFTAR PUSTAKA

1. Simon, C. 2001. Gastro-intestinal bleeding in children and Adolescents. Paediatric Clinical Guidelines: 1 5 2. Carvalho, ED, Miriam, H, et al. Gastrointestinal Bleeing. J. Pediart (Rio J) 2000; 76 (Sup.2):S1 35-S146: 3. El Mauzan MI, Abdullah AM. Peptic Ulcer Disease in Children and Adolescent of Tropical Pediatrics. Journal of Tropical Pediatrics, 2004; 50(6): 328-30. 4. Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga, 275. 5. Chaibou M, Tucci M, et al. Clinically Significant Upper Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric Intensive Care Unit; A Prospective Study. Pediatrics, 1998; 102 (4): 933-38. 6. Gastroentestinal Bleeding. Diakses dari http//www.pediatrik.com. Tanggal akses 20 Juni 2013. 7. Machoda RS, Kawakami E, Goshima S, et al. Hemorrhagic gastritis due to cows milk allergy: report of two cases. Journal de Pediatria, 2003; 79(4): 363-69 8. Romaniszyn LB, Panas EM, Czkwianianc E, et al. Mallory wiss syndrome in children. Diseases of the Esophagus 1999; 12(1): 65-67 9. Hamoui N, Docherty S D. Crookes P F. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am, 2003: 21(1):1017-56 10. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed. Philadelphia: WB Sauders Company. 11. Djojoningrat, D., 2006. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. Dalam: Sudoyo, A.W., et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: 4th ed. Vol 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 289 292.

10

12. Caestecker, Presentation,

J.d.,

2011.

Upper

Gastrointestinal University.

Bleeding Available

Clinical from:

Hahnemann

http://emedicine.medscape.com/article/187857. (Accesed on 20 May 2013). 13. Savides, T.J., et al., 2010. Chapter 19: Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Feldman, M., et al. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/ Diagnosis/ Management 9th ed Vol 1. USA: Saunders Elsevier

11