FORMULIR PENDAFTARAN IPB ART CONTEST 2012 Karya Kampusku dalam Harmonisasi Seni Penuh Cinta Nama orang

/ kelompok* NRP JenisKelamin Fak/ Dept/ Angkt No.Hp Alamat Bogor Email Lomba yang diikuti Tabel data kelompok** No. Nama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 : : : : : : : : 1.. 2. Fak/Dept/Angkt No. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nama Fak/Dept/Angkt

Keterangan : 1. Pendaftaran dan pengumpulan formulir pendaftaran beserta persyaratan dapat dikumpulkan melalui BEM Fakultas/TPB/Diploma masing-masing 2. Pendaftaran peserta dilakukan dengan: a. Mengisi formulir pendaftaran b. Mengumpulkan fotocopy KTM 2 lembar c. Membayar uang pendaftaran d. Mengumpulkan foto berwarna terbaru (pas foto formal ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar untuk mata lomba kategori individu, sedangkan foto kelompok LENGKAP ukuran Postcard (4R) sebanyak 2 lembar untuk mata lomba kategori kelompok.) 3. Data lainnya, jika untuk lomba berkelompok diisi sebagai perwakilan kelompok saja (misal, No.Hp ketua kelompok saja)

*) pilih salah satu, coret yang tidak diperlukan **) hanya diisi oleh lomba berkelompok/ ber-group

Bogor,

2012

____________________ NRP.