Pada hari ini hari kamis, tanggal 25 Juli 2013 telah dipresentasikan kasus kematian oleh: Nama Judul/ topik No. ID dan Nama Pendamping No. ID dan Nama Narasumber No. ID dan Nama Wahana : Dr. Dewanto Suryoningrat : Stroke Hemoragik dengan Hiperglikemik : Dr. Ken Mardyanah : Dr. AM. Setyoko, Sp.S : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Nama Peserta Presentasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
No. ID Peserta 1. 3.
Tanda Tangan 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Pendamping
No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping : Dr. Ken M TOPIK : Stroke Hemoragik dengan hiperglikemik Tanggal (kasus) : 12 Juli 2013 Nama Pasien : Tn.Ny No. RM : 276242 Pendamping : Dr. Ken M.
OBJEKTIF PRESENTASI o Keilmuan Diagnostik o Neonatus o Keterampilan Manajemen o Bayi o Anak o Penyegaran o Masalah o Remaja o Dewasa Tinjauan Pustaka o Istimewa o Lansia o Bumil
o Deskripsi : Pasien datang dengan penurunan kesadaran 2 jam SMRS. Dikatakan keluarga, pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+), pasien dirawat di ICU 8jam tidak membaik kemudian meninggal dunia o Tujuan: 1. Mengetahui etiologi kematian pada pasien 2. Mengetahui etiologi, patogenesis, penatalaksanaan Stroke Hemoragik dg hiperglikemik Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka o Riset Kasus o Audit Cara Membahas DATA PASIEN Nama klinik : ICU Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis : Stroke Hemoragik dengan Hiperglikemik 2. Gambaran Klinis : Pasien Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS, dari keluarga didapatkan pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelum penurunan kesadaran, dikatakan pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien dirawat di ICU 8jam tidak membaik, kemudian meninggal dunia 3. Riwayat Pengobatan : (-) 4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Hipertensi (+), DM(-), Jantung (-) 5. Riwayat Keluarga : (-) 6. Riwayat Pekerjaan : (-) 7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : (-) o Diskusi Presentasi o E-mail o Pos dan Diskusi Nama : Tn.Ny No Registrasi : 276242 Telp : Terdaftar sejak : 12 Juli 2013
8. Riwayat Imunisasi : (-) 9. Lain-lain : (-) DAFTAR PUSTAKA: 1. http://reference.medscape.com/drug/cefpirome-342512 diakses tanggal 23 Juli 2013 2. http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview diakses tanggal 23 Juli 2013 3. http://emedicine.medscape.com/article/1159752-overview diakses tanggal 23 Juli 2013 4. http://emedicine.medscape.com/article/1162340-overview#aw2aab6c10 diakses tanggal 24 Juli 2013 HASIL PEMBELAJARAN: 1. Pengetahuan tentang etiologi kematian pada pasien 2. Pengetahuan tentang etiologi, patogenesis, penataaksanaan Stroke Hemoragik dengan Hiperglikemik 1. SUBJEKTIF RPS : Pasien datang tak sadar dengan keluhan mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tak terkontrol. Riwayat diabetes melitus disangkal keluarga. Pasien dirawat di ICU 8 jam, keadaan makin memburuk, kemudian pasien meninggal dunia. 2. OBJEKTIF Keadaan Umum : lemah Vital sign o Nadi : 84 X/ menit o Tek.Darah : 200/180 mmHg o Nafas : 22 X/ menit o Suhu : afebris Kepala CA : -/SI : -/Pupil : isokor Reflek Cahaya : +/+ Thorax Pulmo/ Inspeksi : Simetris, nafas adekuat Retraksi (-) Auskultasi : Vesikuler (+), suara tambahan (-) Cor/ Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar : Peristaltik (+) N : Timpani (+) : Supel
Hepar/ Lien tidak teraba Ekstermitas Akral hangat (+) Pemeriksaan laboraturium tgl 12 Juli 2013 AL : 15.700 Hb : 12,6 gr/dl HMT : 37,6 % AT : 146.000 GDS : 293 mg/dl (lab); 306 mg/dl (IGD) Ur : 38 mg/dl Cr : 1,1 mg/dl As. Ur : 4,0 mg/dl Chol : 125 mg/dl Tg : 41 mg/dl HDL : 61 mg/dl LDL : 56 mg/dl SGOT : 59 U/L SGPT : 34 U/L : Somnolen : GCS E2,V1, M4 = 7 : Menurun : Menurun : Terlentang : Mesochepal : (+) : Normal : (+) N : (-) : (-) : Normal : Bebas : (-) : (+) N
Status Neurologis Kesadaran Kuantitatif Orientasi Kemampuan Bicara Sikap Tubuh Kepala Bentuk Simetri Ukuran Pulsasi Nyeri Tekan Bising Leher Sikap Gerakan Kaku Kuduk Pulsasi
Ekstremitas : Kekuatan sulit dinilai; Klonus (-), Refleks Fisiologis (+). Refleks Patologis Babinski (+), Refleks Hoffman (+), Refleks Trommer (+) dan Kaku Kuduk (-). Perjalanan Kematian 12 Juli 2013 Jam 17.00 ICU KU Pasien tidak sadar, TD: 12 Juli 2013 jam 19.00 ICU Perdipine tidak ada, konsul Dr. 12 Juli 2013 jam 19.30 ICU TD 203/98 mmHg, HR: 13 Juli 2013 jam 20.00 ICU TD: 191/103 mmHg, HR:
Tx
Dx
Konsul Dr. Setyoko, SpS Inf. RL/Aminoflui d 20tpm Syringe Pump Syringe Pump Perdipine Perdipine diganti Syringe Inj. Benocetam Pump Herbesser 12 gr/24 jam 3mcg/kgbb/ Inj. Cefpirome menit 1gr/12jam Inj.Kalnex 1gr/6jam O2 Lab Stroke Hemoragik dg Hiperglikemik 12 Juli 2013 jam 21.00 ICU
KU
TD: 198/84 mmHg, HR: 117 x/m, RR: 24x/m, SpO2: 99%
12 Juli 2013 jam 22.00 ICU TD 171/62 mmHg, HR: 113x/m, RR: 32x/m, SpO2: 99%
13 Juli 2013 jam 02.00 ICU TD: -/-, HR: 98x/m, RR: 9x/m, SpO2: 71%. Pasien tiba tiba apneu, bagging (+), namun tidak tertolong, akhirnya pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan perawat. Apneu, Pasien dinyatakan meninggal dunia.
Tx Dx
3. ASSESSMENT Stroke Hemoragik dengan Hiperglikemik 4. PLAN Masalah: Etilogi kematian pada Pasien Penatalaksanaan Stroke Hemoragik dg Hiperglikemik
Penatalaksanaan di UGD Oksigenasi 2 lpm Infus RL 20tpm Cek GDS Terapi Dr. AM. Setyoko, Sp. S Infus RL/aminofluid 20 tpm Syringe Pump Perdipine Inj. Benocetam 12gr/24jam Inj. Cefpirome 1gr/12jam Inj. Kalnex 1gr/6jam
TINJAUAN PUSTAKA STROKE HEMORAGIK A. Definisi Stroke merupakan gangguan klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Menurut definisi WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. B. Etiologi Etiologi dari stroke secara garis besar adalah sebagai berikut : 1. Penyumbatan pembuluh darah oleh jendalan darah (thrombus atau emboli) 2. Robek atau pecahnya pembuluh darah 3. Ada penyakit-penyakit pada pembuluh darah 4. Ada gangguan susunan komponen darah Pembuluh darah yang mendarahi otak terdiri dari : 1. Sepasang pembuluh darah karotis yang dapat diraba dileher bagian depan, sebelah kiri dan kanan dibawah mandibula. Sepasang pembuluh darah ini masuk ke rongga tengkorak akan bercabang menjadi 3 yaitu : Sebagian menuju otak depan (arteri serebri anterior). Sebagian menuju otak bagian tengah (arteri serebri media) Sebagian menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior)
Ketiganya akan saling berhubungan melalui pembuluh darah yang disebut arteri komunikans anterior dan arteri komunikans posterior.
2. Sepasang pembuluh arteri vertebralis, denyut pembuluh darah ini tidak dapat diraba karena menyelusup di bagian samping tulang leher. Pembuluh darah ini mendarahi batang otak dan kedua otak kecil (serebelum). Kedua pasang pembuluh darah tersebut akan saling berhubungan dan disebut Sirkulus Willisi. Prinsip Cereberal Segmental Signs (CSS) yang berarti bahwa di serebrum ada pusat-pusat tertentu yang mempunyai fungsi tertentu pula. Namun demikian CSS dapat dipakai secara praktik dalam klinik karena membagi kerusakan di otak dalam bagian psikologik (fungsi kortikal luhur), neuropsikologik dan neurologik. C. Manifestasi Klinis Gejala neurologi yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Hal ini dapat terjadi pada : 1. Sistem karotis - gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak) - gangguan bicara (afasia atau disfasia) - gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral) - gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuh 2. Sistem vertebrobasiler - Gangguan penglihatan (hemianopsia / pandangan kabur) - Gangguan nervus kranialis - Gangguan motorik - Gangguan sensorik - Koordinasi - Gangguan kesadaran Gambaran Klinis Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik Gejala Klinis 1. Gejala defisit fokal 2. SIS sebelumnya ICH Berat Amat jarang SAH Ringan SNH Berat/Ringan + (biasa)
3. Permulaan (onset) 4. Nyeri kepala 5. Muntah pada awalnya 6. Hipertensi 7. Kesadaran 8. Kaku kuduk 9. Hemiparesis 10. Deviasi mata 11. Gangguan bicara 12. Likuor 13.Perdarahan subhialoid 14.Paresis/gangguan N.III
Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Biasa hilang Jarang Sering awal Bisa ada Sering Sering Berdarah Tidak ada
1-2 menit Sangat hebat Sering Biasanya tidak Bisa sebentar Biasa ada ada Jarang Selalu Berdarah Bisa ada Mungkin (+)
Pelan (jam/hari) Ringan/tak ada Tidak muntah Sering sekali hilang Dapat hilang Tidak ada
sejak Permulaa Tidak Sering dari awal Mungkin ada Sering Jernih Tak ada -
Pada pasien tersebut ditemukan tanda dan gejala onset beberapa jam, nyeri kepala hebat, hipertensi, penurunan kesadaran, kemungkina hemiparesis sinistra. Sehingga penegakkan diagnosis Stroke Hemoragik dapat ditegakkan. D. Alat Diagnostik Bila sarana CT-scan tidak ada maka untuk membantu diagnosis secara praktis telah dikembangkan suatu patokan / algoritma stroke, yaitu : 1. Siriraj Stroke Score 2. Djunaedi Skore 3. Algoritma Gajah Mada 1. Siriraj Stroke Score SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12 C= Kesadaran V= Vomitus/ muntah H= Nyeri kepala
BPD= Tekanan diastolic A= Atherom (DM, penyakit jantung) 12= Konstanta Bila SS > 1 : Stroke Hemoragik SS < -1 : Stroke Non Hemoragik. Penilaian Derajat kesadaran : - Sadar penuh : 0 - Somnolen - Koma Nyeri Kepala : - Ada : 1. - Tidak ada : 0 Vomitus - Ada : 1 - Tidak ada : 0 Arteroma : : :1 : 2
2. Djoenadedi stroke skore Gejala klinis 1. TIA sebelum serangan 2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) Mendadak (menit- 1 jam) Pelan-pelan (beberapa jam) Onset Nilai 1 6,5 6,5 1
3. waktu serangan
4. sakit kepala
5. muntah
Langsung sehabis serangan Mendadak (menit-jam) Pelan-pelan (1 hari / >) Tidak ada
6. kesadaran
Menurun langsung waktu serangan Menurun mendadak (menit-jam) Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) Menurun sementara lalu sadar lagi Tidak ada gangguan
Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100)
Kaku kuduk ringan Kaku kuduk tidak ada 9. pupil Isokor Anisokor Pinpoint kanan/kiri Medriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif 10. fundus okuli Perdarahan subhialoid Perdarahan retina(flame shaped) normal TOTAL SCORE : > 20 Stroke Hemoragik
5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0
3. Algoritma Stroke Gajah Mada Penderita Stroke Akut Dengan atau tanpa
Penurunan kesadaran Nyeri Kepala Refleks Babinski Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+) Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Ya Stroke iskemik akut atau stroke infark Ya Stroke perdarahan Ya Stroke perdarahan Ya Stroke perdarahan
Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Refleks Babinski (-) Ya Stroke iskemik akut atau stroke infark
Pada pasien tersebut ditemukan gejala penurunan tingkat kesadaran (+), nyeri kepala (+), dan pada refleks Babinski (+). Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada pada pasien ini dapat dikategorikan sebagai Stroke Hemoragik. E. Penatalaksanaan Medikamentosa 1. Nimodipin, digunakan untuk defisit neurologik. Manitol, mengatasi udem serebri. 2. iufd Rl 20 tetes/menit Piracetam, suportif. Citicoline, sebagai neuroprotectan Co- Dergokrina, mengurangi gejala demensia Nikergolina, 10 mg 3x1 tab 3. Cimetidine, mengurangi sekresi asam lambung 4. Asam treneksamat, Anti Fibrinolisis. Anti Hipertensi : Nifedipine 10 mg Captopril 25 mg Diltiazem 30 mg Clonidin 0,25 mg Losartan 50 mg Penanganan Stroke 1. Secara Umum berupa ( 5B ) : Breathing, Blood, Bowel, Bladder, Brain.
2.
Secara Khusus: Seseorang yang menderita stroke dapat diancam oleh berbagai masalah yang
kompleks dan saling berkaitan, tidak hanya terbatas masalah neurologik saja tetapi juga berkaitan dengan masalah yang mengancam organ yang lainnya. Kerusakan otak pasca stroke pada pasien yang dapat bertahan hidup menimbulkan perhatian besar baik bagi penderita, keluarga dan masyarakat sekitarnya karena menghambat kemampuan fungsional mulai dari aktivitas untuk bergerak, mengurus diri, kegiatan sehari-hari, berkomunikasi dengan orang sekitar secara normal. Tahap-Tahap Rehabilitasi Tahap-tahap rehabilitasi penderita stroke adalah sebagai berikut : 1. Tahap Akut Rehabilitasi harus segera dimulai begitu penderita masuk ke rumah sakit. Pada saat itu mungkin saja penderita jatuh pada keadaan koma sehingga tata laksana yang menonjol adalah upaya yang bersifat life saving. Bagaimanapun juga, dalam keadaan seperti ini hal-hal sebagai berikut harus diperhatikan upaya pencegahan adanya kontraktur dan dekubitus serta tetap melakukan pemeriksaan fisik untuk dapat mengikuti perkembangan penderita secara menyeluruh. Bed posisitioning atau ubah baring merupakan suatu tata laksana yang mempunyai 2 tujuan sekaligus yaitu mencegah terjadinya kontraktur dan dekubitus. Tindakan seperti ini bukanlah merupakan usaha yang sulit tapi memerlukan ketelatenan dan perhatian para perawat. Sejak awal tim rehabilitasi medik telah diikutkan, terutama untuk mobilisasi. Programnya segera dijalankan oleh tim, biasanya latihan aktif, dimulai sesudah prosesnya stabil, 24-72 jam sesudah serangan kecuali pada perdarahan. Sejak awal Speech Terapist (ST) diikutsertakan untuk melatih otot-otot menelan yang biasanya mengganggu pada stadium akut, apalagi kalau ada kesulitan bicara. Psikolog dan Pekerja Sosial Medik (PSM) untuk mengevaluasi status psikis dan membantu kesulitan keluarga. 2. Tahap Subakut
Pada stadium ini kesadaran membaik, penderita mulai menunjukkan tandatanda depresi, fungsi bahasa lebih terperinci. Pada pasca stroke pola kelemahan ototnya menimbulkan apa yang disebut hemiplegic posture. Kita berusaha mencegah dengan cara pengaturan posisi, stimulasi sesuai kondisi pasien. 3. Tahap Lanjut (Kronik) Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, dimana terapi ini biasanya dimulai pada akhir stadium subkut. Keluarga penderita lebih banyak dilibatkan, PSM dan psikolog harus lebih aktif. Apabila penderita sudah dapat berjalan, maka kepada penderita segera diperkenalkan program ADL (Activity of Daily Living), yaitu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain, misalnya berpakaian, makan dan hygiene. ADL secara luas berkaitan dengan aspek psikologis, komunikasi, sosial dan vokasional. Pada penderita hemiplegi kanan, maka penderita dapat diperberat dengan adanya disfasia dengan kesulitan komprehensif dan ekspresi, baik verbal maupun tertulis. Perihal komunikasi juga perlu diperhatikan secara layak untuk penderita hemiplegia kanan yang juga mengalami afasi atau disfasia. Dalam kaitan ini diperlukan bantuan tenaga khusus ialah speech therapist. Sementara itu rehabilitasi vokasional pada penderita hemiplegia memang cukup sulit. Sebagian penderita hemiplegia sudah dekat atau sudah masuk usia pensiun. Kesulitan itu akan bertambah sulit jika penderita kehilangan kemauan atau semangat untuk bekerja sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya, sementara itu seluruh anggota keluarga masih menggantungkan harapannya kepada penderita.
Penanganan Stroke dengan Hiperglikemik Untuk Pencegahan Primer, penanganan hiperglikemik bisa menurunkan insidensi terjadinya komplikasi aterosklerotik. Termasuk juga menjaga/menurunkan Low Density Lipoprotein (LDL) dibawah 100mg/dl, menaikkan High Density Lipoprotein (HDL), kontrol gula darah ketat dan manajemen hipertensi Beberapa penelitian mengatakan bahwa penanganan hipertensi dengan hiperglikemik bisa menurunkan risiko stroke lebih dari 40%, berdasarkan panduan
dari JNC 7 merekomendasikan target tensi hingga 130/80 mmHg pada pasien hiperglikemik. Pasien dengan stroke akut dan hiperglikemi sering tetap dipuasakan karena bisa terjadi efek komplikasi pemberian asupan pada kadar gula dalam darah. Transisi dari penanganan akut ke kronis tergantung dari kejadian hiperglikemia atau bukti bahwa pasien menderita diabetes. Secara garis besar, penanganan hiperglikemik fase akut pada stroke ditangani dengan insulin subkutan secara sliding scale. Jika hiperglikemik terjadi kembali, bisa dipikirkan untuk menggunakan insulin IV. Bagaimanapun, insulin memiliki risiko terjadinya hipoglikemik. Penanganan yang paling aman menggunakan insulin terhadap pasien stroke akut masih dalam penelitian.