11/18/2008

Meningitis pada Anak

Definisi: Radang/inflamasi pada selaput otak /meninges (termasuk dura, arachnoid dan pia mater)

Gejala-gejala Klasik dari Inflamasi Meninges

Kaku Kutuk Nyeri Leher kalau Gerak Nyeri Kepala Fotofobia (Enkefalitis adalah radang pada kortex otak dan menyebabkan nyeri kepala, fotofobia serta bingung sampai mati.)

11/18/2008

Etiologi Meningitis pada Anak

0 3 3 36 bulan bulan Streptococcus Group B Escherichia coli Listeria monocytogenes Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Tuberkulosis (TBC) Fungus / Jamur Entero-, Herpes-, Arbovirus Mikrob 3 21 tahun Lemah Imun

Meningitis pada neonatus sampai umur 3 bulan

Bersal dari jalan lahir: E. Coli, Klebsiella, Listeria, Enterococcus, Streptococcus Golongan B (GBS) Sepsis & meningitis dari GBS dapat dicegah dengan pemberian antibiotik intrapartum. Bayi prematur harus dianggap immunocompromised, maka semua penyebab harus dipertimbangkan dalam diagnosis. Virus yang sangat bahaya: Herpes Simplex (HSV, 75% tipe 2) dari jalan lahir

11/18/2008

Meningitis pada Anak yang Berumur 3 Bulan sampai 3 Tahun

H. Influenzae: dulu penyebab utama pada 60% kasus meningitis bakteri pada berumur < 1 tahun. H. Influenzae tipe B juga menyebabkan: epiglotitis, OMP, arthritis septik & cellulitis. Vaksin HIB mengurangi kasus 98% HIB di AS Kini N. meningitidis & S. pneumoniae menjadi penyebab utama di AS. Meningitis TBC paling sering tampak di golongan anak ini, sebagai lanjutan dari infeksi primer.

Meningitis pada Anak yang Berumur 3 sampai 21 Tahun

Penyebab utama: Virus (enterovirus, arbovirus, herpesvirus) Bakteri yang paling sering N. meningitidis & S pneumoniae Sindroma meningokoksemia: syok, DIC, asidosis metabolik, purpura, eskemia pada ujung jari, & apnea.

11/18/2008

Patogenisis Meningitis
1. Endotelium kapilar di otak/SSP/CNS (Blood Brain Barrier) dirusak oleh fragmen - fragmen dari dinding bakteri mati. 2. PMN (sel darah putih segmen) masuk CNS lewat endotelium yang tidak utuh lagi. 3. Reaksi domino Cytokine Cascade, dimana cytokincytokin dan chemokin - chemokin terlepas di CNS 4. Proses inflamasi akut mulai dengan edema & tekanan intrakranial meningkat 5. Antibiotik yang menyebab lysis bakteria membebaskan banyak fragmen dari dinding bakteri

Pemberian Dexamethosone IV
Dexamethosone IV sebelum dosis antibiotik pertama dapat mengurangi reaksi cytokine cascade dan mengurangi komplikasi edema otak. Dexamethosone dianjurkan pada semua kasus meningitis bakteri termasuk TBC.
NAMUN: Berbahaya kalau Dexamethosone

diberi kepada kasus meningitis non-bakteri (virus, fungus, dll).

11/18/2008

Gejala Klinis: Meningitis Neonatus

Tanda meningitis pada neonatus jarang dari SSP. Kaku kutuk & ubun-ubun menonjol jarang tampak awal. Kalau ada, sering berarti terlambat! Tanda sepsis neonatus: Mungkin hanya 1 yang wujud! Lemah Muntah Menangis, merintih Hypothermia Apnea Hyperthermia (>38 C) Apatis (mata tidak beres) Pucat Malas mengisap Kulit marmer/mottled Iritibel (Mudah terangsang) Kejang-kejang fokal

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Berlangsung dalam beberapa hari Gejala infeksi akut: Lesu / lemah Mudah terangsang / Iritibel Anorexia Febris tinggi (Kalau diberi kortikosteroid, mungkin dia tidak febris.)

11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT): Nyeri kepala makin berat (anak besar) Pukul atau pegang kepala (anak kecil) Merintih (bayi) Ubun-ubun anterior menonjol tegang (Mesti diperiksa rutin pada semua bayi!) Kesadaran menurun: apatis sampai koma Tanda cracked pot positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT)
Papiledema dan/atau pupil midriasis (dilatasi / lebar) Paresis dan/atau kelumpuhan (temasuk strabismus) Konvulsi: umum, fokal, partial komplex atau twitching Pernafasan Cheyne-Stokes (tanda TIT sekarat)
Bernafas siklus: Makin dangkal sampai apnea lalu makin dalam lalu makin dangkal lagi sampai apnea lalu makin dalam & seterusnya.

11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala ransang meninges: Kaku kuduk: nyeri leher belakang bila digerak atau flexi kedepan Opisthotonus Tanda Kerniq & Brundzinsky positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Opisthotonus

Brudzinski's sign

Kernig's sign

11/18/2008

Gejala meningitis Tuberkulosis

Stadium Prodroma: (1 2 minggu) Febris sumer (biasanya tidak tinggi) Ngantuk tetapi tidur tidak tenang Anorexia dan muntah Mudah terangsang (iritibel) Kepala makin nyeri (sampai dipukul-pukul)

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Transisi: (1 minggu atau lebih) Tanda-tanda tekanan intrakranial meninggi (Cf. diatas) Tanda-tanda rangsang pada meninges. Tetapi hanya 33% kaku kuduk! Kejang kejang umum

11/18/2008

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Terminal: (1 ?? minggu) Nadi tidak teratur Koma Kaku badan semua (Decerebrate rigidity) Nafas tidak teratur atau gaya Cheyne Stokes Febris tinggi tidak dikurangi oleh obat antipyretik Mati tanpa sadar.

Pengambilan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis

11/18/2008

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis
Lukosit % Segmen Glukos Anak biasa Neonatus biasa Meningitis Bakteri Meningitis Virus Meningitis TBC 06 0 30 >1000 100 500 50 500 0% 40 80 Protien 20 30 Eritrosit 02 02 0 10 02 10 500 10 500

2 3% 32 121 19 149 >50% <40%* <30 >30 >100 50 100 >50 >75

bervariasi <50 <50% >30

Meningitis Herpes 10 1000

*Pada hari pertama & ke2 meningitis virus, % segmen sering > 50

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Indikasi Pengambilan LS ulang: Semua neonatus 24 36 jam sesudah mulai antibiotik Semua kasus S. pneumoniae (mortalitas & morbiditas tinggi) Kasus yang tidak mulai maju dalam waktu 36 jam Febris yang baru naik lagi atau tidak pernah menurun Pasien lemah sistem imun (contoh: Meningitis Candida) Kasus recurrent meningitis

10

11/18/2008

Pengobatan: Tindakan untuk mengatasi tekanan intrakranial tinggi (TIT) Infus diberi hanya 50%-66% biasa. Kalau tidak ada syok, pakai IV D1/4S. Kalau ada komplikasi Sindrom IADH, IV diganti D5%W amat pelan asal TD kuat. Dexamethasone selama 4 hari (untuk kasus bakteri & TBC) Diuretik Diamox bisa menolong kalau tekanan intrakranial masih naik.

Pengobatan: Antibiotik
Neonatus: Ampicillin + Gentamicin atau Cefotaxime Bayi & Anak: i. Ampicillin + Chloramphenicol sampai hasil biakan & sensitiviti mengizin Chloramphenicol dihentikan ii. Cefotaxime atau Ceftriaxone (plus ? Vancomycin) (Lamanya Rx: H. Influenzae: 7 10 hr, N. meningitidis: 5 7 hr. S. pneumoniae: 10 14 hr. Bila Herpesvirus dicurigai: Acyclovir (jangan steroid!) Kalau Tuberkulosis dicurigai, regimen INH + RIF + PZA setiap hari x 12 bulan (+ Streptomycin x 1 bln)

11

11/18/2008

Pengobatan: Tindakan Anti Kejang

Kejang (Konvulsi) terjadi pada 20-30% kasus meningitis. Diazepam / Valium IV pelan-pelan HATI-HATI: PERNAFASAN Berhenti!

Diagnosa Banding Meningitis

Kejang Febris Demam Tifoid dengan encefalopati: Encefalitis: Kejang-kejang berulang-ulang yang sulit diatasi. Poliomyelitis Bisul/Abses Otak, biasanya ada tanda fokal Keracunan obat: Phenyltoin (Dilantin), Kokain, Anti-depresan trisiklik

12

11/18/2008

Kejang Febris / Setep

Terpaling umur 1 2 tahun Berlangsung < 6 menit Terjadi lebih sering pada anak Asia Terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki Sering terjadi pada infeksi GEA Shigella dan HHSV-6 / Roseola Juga pada infeksi febris lain: ISPA, OMA, tonsilitis

Statistik Kejang Febris

20% kejang febris pertama bukan sederhana komplex: >15 menit, fokal, 2X / > dalam 24 jam. 33% anak yang kejang febris pertma akan kejang febris ulang pada waktu infeksi lain. Tetapi hanya 9% > 2 kali. 75% kejang ulang ini terjadi dalam jarak waktu 1 tahun. Faktor kejang febris ulang: muda, anamnesa keluarga, febris ringan saat kejang, febris singkat sebelum kejang Hanya 5% anak yang kejang febris pertama akan kena epilepsi kelak, tetapi lebih pada yang kejang komplex.

13

11/18/2008

Kejang Febris: Indikasi Periksa Lukor Spinalis Kurang sadar Tanda Tekanan Intrakranial Tinggi (termasuk ubun-ubun menonjol!) Tanda radang meninges (kaku kutuk) Kejang komplex Bayi (< 2 tahun) yang minum antibiotika sebelum dia kejang febris

Kejang Febris: Pengobatan Lanjutan

Hanya bagi anak yang
1. Kejang febris > 2 kali, 2. Kejang komplex, atau 3. Paralysis [atau komplikasi lain] post-iktal

Diazepam PO intermitan bila febris Pengobatan kontinu tidak lagi dianjurkan krn resiko: Phenobarbital PO (resiko IQ turun & hiperaktif) Valproate PO kontinu (resiko pd hati, sumsum) Phenyltoin PO tidak mencegah Kejang Febris Antipiretik tidak mencegah Kejang Febris namun . . .

14

11/18/2008

Komplikasi Meningitis
Pneumonia Aspirasi yang terjadi pada waktu kejang Subdural Effusion: (20 30% bayi) Sering pada kasus H.I. Sx: Febris baru. Biasanya tidak perlu didranasi kalau tidak ada tanda tekanan intrakranial karena besarnya. Sindroma Kelebihan Hormon Antidiuretik (SIADH) (30 60%) Sx: Oliguria sedangkan timbulnya edema umum. Rx: IV diganti D5%W: pelan sekali, tetapi TD dijaga agar sistol tetap normal. (Obat diuretik kurang menolong.) Bisul / Abses Otak: (1%) Sx: febris baru, mass effect. Perlu SCAN & dranase. Komplikasi lanjutan: Tuli, Epilepsi, Hydrokefalus, Retardasi mental, Spastis otot

Prognosis Meningitis
Faktor faktor resiko:
1. Umur muda 2. Lambatnya pengobatan dimulai 3. Cepatnya tanda meningeal dari permulaan gejala (Onset of Symptoms) 4. Jenis etiologinya: Meningitis virus (yang bukan Herpes simplex) jarang menyebab komplikasi lanjutan

15

11/18/2008

Angka Mortalitas & Morbiditas

Meningitis neonatus: 15 20% & komplikasi lanjutan tinggi % Meningitis S. pneumococcus: 10% & komplikasi lanjutan pada 25 30% Meningitis Hemophylus infl.: 3 5% & komplikasi lanjutan pada 15% Meningitis N. meningitidis: 3 5% & komplikasi lanjutan pada 10%

Pencegahan terhadap Meningitis

Profilaksis pd orang kontak: N. meningitidis: Rifampin H. influenzae: Rifampin Vaksin: BCG (hidup!) mengurangi kasus TBC berat. Tetapi ada bekasnya pada 6% kasus meningitis TBC! HiB Vaccine (protien conjugate) melawan bakteri Hemophilus influenzae) Meningococcal Polysaccharide Vaccine (A/C/Y/W135) Pneumococcal Polysaccharide Polyvalent: Pneumococcal 5 Valent Conjugate Vaccine (PCV)

16

11/18/2008

Helpful Internet Sites

Meningitis, Bacterial: http://www.emedicine.com/ped/topic198.htm Meningitis, Aseptic (Viral): http://www.emedicine.com/ped/topic3004.htm Febrile Seizuires: http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm

17