Presented by: Frendi Shumna purwa A Preceptor by : drg.

Andina , Sp KG

Identitas pasien
Nama

: Rista Sofyana Tempat / tanggal lahir : Kudus, 16-03-1993 Alamat : Ds. Karangrowo, Rt 02/Rw 01 Kudus Jenis kelamin : Perempuan Umur : 20 tahun

Problem
Pasien datang mengeluh gigi depan atas kadang sakit,

ngilu pada waktu kecapean.

Anamnesa
Gigi depan rahang atas kadang sakit, sakit dirasakan

kira-kira 2 bulan yang lalu, sakit dirasakan saat kecapean saja, dulu pernah kecelakaan 2 tahun yang lalu sehingga menyebabkan gigi rahang atas patah.

Pemeriksaan Subyektif
Diabetes Darah tinggi Gastrointestina l Jantung Lien Liver Ginjal Kulit Infeksi menular Endokrin Paru-paru Perdarahan : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k Alergi :d.t.a.k TD: 110/90 mm/hg BB: 40 kg TB: 150 cm Nadi :64 x/menit RR: 16 x/menit

Pemeriksaan obyektif
Pemeriksaan ekstraoral:

-inspeksi: tidak ada kelainan -palpasi: tidak ada kelainan

Pemeriksaan intraoral:
- Terdapat garis pada mukosa bukal dextra dan sinistra, berukuran 1cm, berwarna seperti

mukosa. - Dx. Linea Alba

Elemen gigi: 17 : karies superficial klas I 16 : karies superficial klas I 14 : karies superficial klas I 13 : karies superficial klas I 11 : Fraktur Ellis kelas IV 27 : karies superficial klas I 26: karies superficial klas I 24 : karies superficial klas I 22 : karies superficial klas I 21 : Fraktur Ellis kelas IV 37 : persistensi gigi desidui 36 : karies superficial klas I 35 : karies superficial klas I 31 : karies superficial klas I 48 : karies superficial klas I 47 : karies superficial klas I 46 : karies superficial klas I 45 : karies superficial klas I 44 : karies superficial klas I 42 : Atrisi gigi 41 : Atrisi gigi

Pemeriksaan Obyektif
Pemeriksaan OHIS

1,8 kategori sedang Pemeriksaan OHI 2,08 kategori sedang

Elemen Gigi 21 terdapat gigi patah dan berlubang pada

bagian incisal. Sondasi () Perkusi (-)

Palpasi () CE (-)

Mobilitas ( + )

Dx: Karies profunda klas IV, nekrosis pulpa disertai frektur ellis kelas IV, luksasi derajat 1 (periodontitis apikalis kronis )

Gambaran klinis

More info

Hypotesis
Gigi 21

Karies profunda klas IV, nekrosis pulpa disertai frektur ellis kelas II, luksasi derajat 1 (periodontitis apikalis kronis )

Mekanisme
Trauma adalah luka baik fisik maupun psikis yang disebabkan oleh tindakan-tindakan psikis yang menyebabkan terputusnya kontinuitas normal suatu struktur. Bisa mengenai jaringan keras (gigi) maupun lunak (periodontalnya). Trauma pada gigi anterior biasanya menyebabkan rasa kurang percaya diri karena mengganggu estetika dan sistem mastikasi. Menurut kejadiannya trauma pada gigi bisa terjadi secara langsung maupun tidak langsung . Kalau secara langsung, benda keras tersebut langsung membentur mengenai gigi, sedangkan jika tidak langsung, traumanya misal mengenai dagu sehingga rahang bawah membentur rahang atas dengan kekuatan besar dan tekanan yang tiba-tiba menyebabkan trauma pada gigi anterior maupun posterior (Rao A, 2008).

Mekanisme
Lesi periapikal berasal dari inflamasi terhadap iritan yang menghasilkan produk noksius karena necrosisnya jaringan. Pada waktu mencapai daerah periradikuler nekrosisnya jaringan menimbulkan resopsi tulang rahang. Paparan bakteri pada pulpa gigi dan berbagai produknya bertindak sebagai antigen, yang menimbulkan respon inflamasi non spesifik serta reaksi imunologi spesifik dalam jaringan periradikular yang menyebabkan lesi periapikal. Secara radiografis periodontitis apikalis kronis menunjukkan perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.

`
Planning : foto rontgen selanjutnya perawatan saluran

akar

Dont know
Dasar Perawatan saluran akar ? 2. Prosedur perawatan saluran akar ? 3. Teknik perawatan saluran akar? 4. Keberhasilan dan Kegagalan Saluran Akar?
1.

Learning issue
1. Dasar perawatan saluran akar Perawatan saluran akar adalah perawatan yang paling banyak dilakukan dalam kasus perawatan endodontik. Perawatan saluran akar bertujuan untuk mengembalikan keadaan gigi yang sakit / cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapikal agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya. Perawatan saluran akar juga berfungsi untuk menjaga keutuhan lengkung rahang Dasar perawatan saluran akar terletak pada diagnosis, preparasi, dan pengisian . Ketiga dasar ini merupakan penyangga keberhasilan perawatan endodontik.

 Perawatan saluran akar dapat dibagi atas tiga tahap utama

yaitu : preparasi biomekanis saluran akar atau pembersihan dan pembentukan (cleaning and shaping), disinfeksi saluran akar dan obturasi saluran akar. 1. preparasi biomekanis saluan akar dimaksudkan untuk pembersihan dan pembentukan saluran akar guna membuka jalan masuk menuju kamar pulpa 2. sterilisasi dan disinfeksi saluran akar dimaksudkan untuk mematikan sisa2 kuman yang ada pada saluran akar dan tubulus dentin 3. Obturasi saluran akar dimaksudkan untuk menghilangkan ruang kosong yang dapat ditempati oleh kuman dalam jaringan tubuh yang dapat merangsang jaringan periapical

Prosedur perawatan saluran akar

Diagnosis a) Pemeriksaan subyektif b) Pemeriksaan obyektif c) Pemeriksaan radiograf 2. Anastesi jika pulpa masih vital 3. Isolasi gigi 4. Preparasi akses 5. Pulp debridement 6. Negosiasi/ glide path K file kecil 7. Pengukuran panjang kerja 8. Pembersihan & pembentukan (cleaning & shaping) a) Hand instrumen: K-file, Headstrome file b) Rotary instrumen 9. Irigasi saluran akar 10. Sterilisasi/ desinfeksi saluran akar 11. Obturasi saluran akar 12. Restorasi
1.

Preparasi jalan masuk

Prinsip2 preparasi akses kavitas

Outline form : untuk mendapatkan jalan langsung ke foramen apikal tanpa adanya hambatan serta untuk memudahkan penglihatan pada semua orofis saluran akar. Pembukaan kamar pulpa untuk setiap gigi mempunyai desain yang berbeda, suatu pembukaan yang dilakukan dengan baik akan menghilangkan kesulitan-kesulitan teknis yang dijumpai dalam perawatan saluran akar
1.

2. Convience dilakukan untuk membentuk kavitas yang memudahkan insersi instrument endodontik dan pengisian saluran akar
3. Removing the remaining of the carious dentin untuk membuang jaringan karies / bakteri yang berada pada kamar pulpa sampai membuang struktur gigi yang diskolorisasi 4. Toilet of the cavity untuk membuang semua jaringan karies dan jaringan nekrotik sebelum dilakukan preparasi saluran akar.

 Hasil preparasi akses yang baik adalah sebagai berikut

: 1. Untuk gigi anterior, pembukaan dari palatal dan hasilnya berbentuk corong dengan saluran akar yang kelihatan jelas 2. Untuk gigi posterior, pembukaan dilakukan dari oklusal dan hasilnya terlihat jelas dasar kamar pulpa dan orifis

Pulp debridement
Pengambilan jaringan pulpa pada saluran akar

denggan jarum ekstirpasi yaitu barbed broach ( untuk gigi vital ) dan file untuk gigi necrosis Ada 2 macam alat yaitu 1. jarum miller yang berfungsi untuk mengeksplorasi saluran akar dan pengukuran panjang kerja 2. jarum barbed broach untuk mengeluarkan jaringan pulpa pada saluran akar

PENGUKURAN PANJANG KERJA

1. Mengetahui panjang gigi rata2 : Pre-operatif Ro 2.Menggunakan file # 10, # 15 : gerakan watch winding 3.File dimasukkan sampai reference point ambil Ro 4.Penghitungan dgn rumus PGS = PIS x PGR PIR PK = PGS-1mm

TEKNIK PERAWATAN SALURAN AKAR STEP BACK

Untuk mengantisipasi terjadinya pembengkokan akar Diindikasikan untuk saluran akar yang bengkok dan

sempit pada 1/3 apikal. Preparasi1/3 saluran akar diawali dengan jarum file nomor kecil sesuai panjang kerja (15-25) sebagai initial file dan no 25 sebagai master apical file, selanjutnya preparasi badan saluran akar mnggunkn file diatas nomor MAF dengan disertai pengurangan PK sebesar 1mm Setiap pergantian file dilakukan pengontrolan panjng kerja dengan file no 25 (MAF) Preparasi pelebaran saluran akar diakhiri bila dirasa cukup bersih

Teknik Crown Down

Preparasi dengan teknik crown-down bertujuan untuk menghasilkan bentuk preparasi seperti corong yang lebar pada daerah korona dan pelebaran daerah apeks yang kecil. Dengan pelebaran daerah korona terlebih dahulu maka kotoran dan debris akan keluar terlebih dahulu sebelum instrumen ditempatkan didaerah apeks, sehingga kemungkina ekstrusi debris ke jaringan periapeks dapat terhindari.

Keuntungan : 1. Memudahkan eliminasi kembali ke daerah apikal seperti adanya kalsifikasi dan dentikel. 2. Pada saluran akar yang bengkok, setelah melakukan preparasi koronal, file dapat mencapai apeks dengan lebih mudah oleh karena terjadinya penurunan lengkung deviasi instrumen dari saluran akar. 2. Pembersihan lebih baik sehingga mengurangi terdorongnya bakteri ke apikal. 3. Resiko blokade saluran akar bisa tekurangi

IRIGASI SALURAN AKAR

Larutan irigasi yang sering digunakan dalam endodontik 1. Sodium hypochiorite (NaOCI)

Berfungsi sebagai debridement, pelumas, dapat melarutkan jaringan (kolagen dentin), antimikroba. Larutan NaOcl 5,25% membutuhkan watu 15 detik 1 menit untuk membunuh semua mikroorganisme dan NaOcl 0,5 % membutuhkan waktu 30 menit. Irigasi berganti-ganti antara Hidrogen peroksida 3% dan Sodium hypochlorite 5,2% menghasilkan suatu sifat berbuih sementara tetapi kuat, yang secara mekanis memaksa debris dan mikroorganisme keluar dari saluran akar melalui orifis .

2. EDTA 15% -17% Berfungsi memebrsihkan dan melebarkan saluran akar karena dentin mengalami dekalsifikasi. Penggunaan EDTA selama 2 menit didalam saluran akar. Pengambilan lapisan smear unsur anorganik dapat dilakukan dengan mengirigasi saluran akar menggunakan EDTA diikuti Sodium hypochiorite. Pennggunaan edta dan NaOcl 5,25% scara bergantian lebih meningkatkan daya antimikroba Apabila silernya menggunakan resin tidak dianjurkan menggunakan Naocl untuk bahan irigasi terakhir karena dapat mengurangi ikatan antara siler dengan dentin saluran akar sehingga harus diakhiri bahan disinfektan lainnya (EDTA / chlorhexidine)
.

 Cara penyemprotan bahan irigasi terlalu keras atau

memasukkan jarumnya terlalu dalam dapat mendorong bubuk dentin dan mikroorganisme keluar dari foramen apikal, sehingga dapat mengiritasi jaringan periapikal
3. Chlorhexidine Chlorhexidine sebagai irigasi konsentrasi 0,12% tetapi untuk sterilisasi konsentrasi 2%. Pemaparan bahan ini 30 60 detik. Bahan chlorhexidine tidak dapat melarutkan sisa jaringan nekrotik dan kurang efektif terhadap bakteri gram negatif tetapi bahan ini tidak mempengaruhi perlekatan bahan obsturasi saluran akar adhesif .

Sterilisasi saluran akar

Aplikasi bahan sterilisasi saluran akar antar kunjungan

dapat membantu untuk menghilangkan bakteri yang mampu bertahan setelah dilakukan preparasi biomekanis. 1. Menurut Walton dan Torabinejad (2008), kalsium hidroksida merupakan bahan dresing saluran akar pilihan terutama jika gigi mengalami nekrosis. Sifat basa kuat kalsium hidroksida dengan pH mendekati 12,5 menyebabkan sebagian besar mikroorganisme yang ada dalam saluran akar terinfeksi tidak mampu bertahan setelah berkontak langsung dengan bahan tersebut dalam jangka waktu singkat (Ferreira dkk., 2004).

2. CHKM Merupakan antibakteri sektrum luas dengan masa aktif selama 1 hari 3. Cresophen Bahan ini sangat baik untuk kasus periodontitis akut dengan masa aktif 3-5 hari 4. Eugenol Bahan ini bersifat penghalang impuls saraf interdental dengan masa aktif 3 hari.

Cara sterilisasi saluran akar

Diinjeksikan atau dimasukkan dengan lentulo spiral,

file, paper point harus masuk sampai ujung saluran akar hingga orifice control setelah 1 minggu mengeluarkan Ca(OH)2 dengan mengiirigasi saluran akar dengan NaOCl

Obturasi saluran akar

Dengan syarat : gigi asimptomatik, saluran akar cukup

kering, fistulamenutup, tes bkteri negatif. Gutaperca point Gutta perca : lateks koagulasi dari cairan getah murni yang dapat mengeras dan berasal dari pohon jenis Sapotaceae yang dapat dipadatkan. Gutta percha point memiliki biokompatibilitas yang baik terhadap jaringan periradikular dengan kombinasi semen saluran akar (siler) yang dapat menginduksi pembentukan jaringan keras (respon osteogenic) dan terangsang penutupan apeks

 Tahap obturasi : persiapan saluran akar yang kering Pemilihan gutta perca point sesuai MAF sesuai PK dengan pemilihan bahan siler Penempatan siler dengan lentulo ke dinding saluran akar. Penempatan guta perca yang sudah diolesi siler tipis dimasukkan sesuai PK. Gunkan spreader untuk menekan GP ke lateral sepanjng > PK 0,5-1 mm

 Sisa ruang saluan akar giisi ole Gutta Perca assesoris

sampai penuh Gutta perca dipotong sampai orifis dengan instrumen panas Kompaksi vertikal dengan plugger dengan ukuan yng sesuai. Sisa saluan diis dengan potongan tmbahan GP Pada kunjungan terkhir lkukn rontgen Apkh pengisian hermetis / tdk. Restorasi jika pengisian hermetis.

 Keberhasilan dan Kegagalan PSA

1. Keberhasilan Kesembuhan lesi periapikal

Tidak ada sakit dan pembengkakan

Tidak ada kerusakan jaringan lunak 2. Kegagalan Pasien merasa sakit Lesi periapikal yang semakin membesar

Decision making
Decision Making
Diagnosis Gigi 21 : Karies profunda klas IV , nekrosis pulpa disertai frektur ellis kelas IV, luksasi derajat 1 (periodontitis apikalis kronis ) Treatment Planning Perawatan Saluran Akar Tunggal Pasak Inti Mahkota Jaket

Penatalaksanaan PSA Akar tunggal

1.

Diagnosis

2. 3. 4.

5.

Pemeriksaan Subjektive Pemeriksaan Objektive Pemeriksaan Radiograf Anastesi (infiltrasi) Isolasi gigi (cotton roll) Preparasi akses dengan bur bulat diamond dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel sampai menembus jaringan dentin dan arah bur diubah sejajar sumbu gigi direruskan sampai menembus atap pulpa sehingga ditemukan orifis. Dinding kavitas diratakan dengan bur fissur hingga berbentuk divergen ke arah incisall. Kmudian mencari jln msuk orifis dengan jarum miller tau menggunakan barbed broach. Ekstirpasi pulpa dengan barbed broach dengan cara jarum diputar sampai jaringan pulpa menyangkut di duri2 nya kemudian ditarik

7.

8.
9. 10. 11.

12.

13. 14.

Negosiasi/ Glide path (K File nomer kecil) atau dengan jrum miller Pengukuran Panjang Kerja dengan melihat panjang gigi insisivus rata2 sebesar 22 mm kemudian masukkan file dengan PK 1 kemudian dilakukan pengambilan radiograf Pembersihan dan Pembentukan (Cleaning and Shaping) menggunakan hands instrument (k-file) dengan teknik step back Irigasi saluran akar dengan menggunakan NaOCL 5,2% diselingi aplikasi EDTA 15%-17% Sterilisasi/ Desinfeksi saluran akar pertama dengan menggunakan cresophen selanjutnya dengan menggunakan CaOH selanjutnya dilakukan tumpatan sementara dengan cavit setebal 3,5 mm Obturasi saluran Akar menggunakan Gutaperca dengan siler endomethason dan kavitas ditutup dengan gic atau seng fosfat sebagai basis lalu di tumpat sementara Rontgen untuk evaluasi pengisian , control 2 minggu. Preparasi pasak, untuk selanjutnya dibuat pasak inti. Pembuatan mahkota jaket

Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis: 1. Diagnosa dan Rencana Perawatan 2. Preparasi akses saluran akar 3. Debridemen 4. Restorasi 5. Jenis fraktur 6. Adanya lesi periapikal 7. Morfologi gigi serta saluran akar
Prognosis pada kasus periodontitis konis yaitu baik dengan

teknik preparasi akses yang tepat ( tidak melebihi saluran akar), sterilisasi antar kunjungan yang menggunakan bahan CaOH , pemilihan tumpatan sementra yang adekuat dan pasien tidak ada keluhan perkusi (-)

Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar

tidak peka terhadap perkusi dan palpasi, mobilitas normal, tidak ada sinus tract atau penyakit periodontium gigi dapat berfungsi dengan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi atau pembengkakan, tidak ada keluhan pasien yang tidak menyenangkan. Berdasarkan gambaran radiografis ligamen periodontium normal atau sedikit menebal (kurang dari 1mm), radiolusensi di apeks hilang, lamina dura normal, tidak ada resorbsi pengisian terbatas pada ruang saluran akar, padat mencapai kurang lebih 1 mm dari apeks

REFERENSI
1. Harahap,L., Retnowati, E., 2008, Perawatan Saluran Akar Ulang pada Gigi Insisivus Sentralis Kiri Maksila dengan Abses Periapikal dan Fistula, Majalah Kedokteran Gigi, 15(1): 25-30 2. Wintarsih, O., Partosoedarmo, M., Santoso, P., 2009, Kebocoran Apikal pada Irigasi dengan EDTA Lebih Kecil Dibandingkan yang tanpa EDTA (A Comparative Study Of Apical Leakage On Irrigation Using And Without EDTA), Jurnal PDGI, 58(2): 14-19 3. Abidin, T., 2010, Diagnosa Dalam Perawatan Endodonti, Departemen Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

4. mulyawati, E., 2011, peran bahan desinfektan pada perawatan saluran akar, majalah kedokteran gigi, 18(2) : 205-209 5.(http://library.usu.ac.id/index.php/component/jour nals/index.php?option=com_journal_review&id=5055 &task=view)