Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Masuk BRSD No.

CM B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 11 Juni 2013 jam 08.00 WIB C. Keluhan Utama Badan sebelah kanan terasa lemas D. Keluhan tambahan Sakit kepala E. Riwayat Penyakit sekarang : Os datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan lemas pada bagian badan sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Lemas awalnya dirasakan tiba-tiba. Saat berjalan, tiba-tiba os merasa kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas dan sulit digerakkan. Semenjak itu os juga berbicara pelo. Os juga mengeluh adanya sakit kepala yang membuat kepalanya terasa berat. Sakit kepala ini disertai dengan pundak dan leher yang terasa berat. Os menyangkal adanya mual,muntah, sakit kepala berputar ataupun nyeri pada keempat ekstremitas. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. F. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kencing manis (+) Riwayat penyakit darah tinggi (+) Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal : Tn. Dasmun : 66 tahun : Laki - laki : Swasta : Islam : Jl. Seroja RT 05/ RW 08 Mejasem barat, Kramat, Tegal : Tanggal 10 Juni 2013 : 666556

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

G. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal Riwayat kejang dan stroke disangkal

H. Riwayat gizi Gizi cukup. Pasien makan 3 kali sehari. Pasien sering makanan yang asin dan sering makan sayur namun jarang makan buah.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Tanda vital BB TB ::Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan : Compos mentis : baik : 150/90 mmHg : 88 x / menit : 20 x / menit

Suhu : 36,6 oC Keadaan umum Status gizi

Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : normochepali : hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-) : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-), Telinga Hidung Gigi Mulut Lidah : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) : deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-), : bibir kering (-), gusi berdarah (-) : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Tenggorokan : tidak dilakukan

Leher

: tidak dilakukan

Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : tidak dilakukan : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-) : gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : fremitus (+/+) : sonor di kedua lapang paru : suara vesikuler , ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-) : supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi : timpani (+) : bising usus (+)

Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/-

B. Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Kemampuan bicara Gerakan abnormal : Compos mentis : GCS 15 (E4V5M6) : Baik : Baik : Baik : menurun : tidak ada

Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles + + + + Kanan + + Kiri + +

Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque Laseque menyilang : : : : : : : : : : : : : Kanan Kiri -

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf kranial N. I. Olfaktorius N. II Optikus 4 : normosomia

Kanan Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif

Kiri Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif

N. III (Okulomotorius) Kanan Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat + Tdk dilakukan Negatif Negatif Kiri Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat + Tdk dilakukan Negatif Negatif

N. IV. Trochlearis Kanan Grk mata ke lateral bawah Normal Strabismus divergen Diplopia Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. V. Trigeminus Kanan Menggigit Baik Kiri Baik

Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus

Baik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Baik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI Abdusen Kanan Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia Normal Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. VII Fasialis Kanan Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek Glabella Reflek aurikulo-palpebral + + Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + + + + Bisa melakukan Bisa melakukan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tanda Myerson Tanda chyostek Bersiul

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus Kanan Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus Kanan Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X Vagus Kanan Denyut nadi/menit Arkus Faring Bersuara Menelan 88 x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Kiri 88 x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan

N. XI Aksesorius Kanan Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kiri Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Trofi otot bahu

Negatif

Negatif

N. XII Hipoglosus Kanan Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot bahu Fasikulasi lidah Normal Jelas Negatif bisa melakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Kiri Normal Jelas Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

Anggota gerak atas Kanan Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Kiri Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Lengan atas kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif Kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif

Lengan bawah Kanan Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif kanan

Tangan Kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif

Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif

Biseps Kanan kiri kanan

Triseps Kiri

Refleks fisiologis Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologis

+ -

+ -

+ -

+ -

Anggota gerak bawah Kanan Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan

Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif

Tungkai bawah kanan Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif Kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif kanan Normal 3 Normal Negatif Normal Negatif

Kaki Kiri 5 Normal Negatif Normal Negatif

Patella Kanan Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik + Kiri + Kanan + -

Achilles Kiri + -

Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan

Rebound fenomen Nistagmus Dismetri

: Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Gerakan abnormal Tremor Khorea Mioklonik Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio Urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia Alvi Retensio Alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi : baik : (-) : (-) :::: Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium (10/06/13) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit : 9,8 : 4,4 : 15 [10^3/uL] [10^6/uL] g/dl (N: 4,8-10,8) (N: 4,7-6,1) ( N: 14-18) (N: 42-52)

: 41,3 %

10

MCV MCH MCHC Trombosit

: 93,4 U : 33,9 Pcg : 36,3 g/dL : 232 [10^3/uL]

(N: 76-96) (N: 27-31) (N: 33-37) (N:150-450)

DIFFCOUNT Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil : 55,4 [%] : 35,6 [%] : 7,3 :1 : 0,3 [%] [%] [%] (N:50-70) ( N:25-40) ( N:2-8 ) ( N:2-4 ) ( N:0-1 )

LED 1 LED 2 GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin HbSAg KIMIA KLINIK Glukosa 2 jam PP Glukosa Puasa Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Asam Urat

: 11 mm/jam : 26 mm/jam : 306 mg/dl : 19,1 u/L : 10,2 u/L : 14 mg/dl : 0,77 mg/dl : Negatif

(N: 0-15) (N: 0-25) (N: 70-160) (N: 0-37) (N: 0-42) (N: 10-50) (N: 0,6-1,2) Negatif

: 278 mg/dL : 227 mg/dL :216 mg/dL : 52 mg/dL : 148 mg/dL : 82 mg/dL : 2,8 mg/dL

< 160 75 - 115 70 -220 > 55 < 150 70 -150 3,4 7

B. Pemeriksaan CT Scan Kepala (14/06/13)

11

Kesan : Atrofi Cerebri

RESUME Ringkasan anamnesis: Os datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan lemas pada bagian badan sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Lemas awalnya dirasakan tiba-tiba. Saat berjalan, tiba-tiba os merasa kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas dan sulit digerakkan. Semenjak itu os juga berbicara pelo. Os juga mengeluh adanya sakit kepala yang membuat kepalanya terasa berat. Sakit kepala ini disertai dengan pundak dan leher yang terasa berat. Os menyangkal adanya mual,muntah, sakit kepala berputar ataupun nyeri pada keempat ekstremitas. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Os memiliki riwayat darah tinggi. Pada riwayat keluarga, ibu pasien juga memiliki riwayat darah tinggi.

Ringkasan pemeriksaan fisik KU Tingkat kesadaran : Tampak sakit sedang : E4V5M6 12

Status generalis

:dalam batas normal

Refleks Fisiologis

+ + +

+ + + + 5 5

Refleks Patologis

Sensibilitas

+ 3 3

Motorik

Klonus paha dan klonus kaki (-) Cara berjalan : tidak dilakukan

Ringkasan pemeriksaan penunjang Glukosa 2 jam PP Glukosa Puasa Kolesterol HDL Asam Urat : 278 mg/dL : 227 mg/dL : 52 mg/dL : 2,8 mg/dL < 160 75 - 115 > 55 3,4 - 7

Permasalahan yang terdapat pada penderita Hemiparesis Dextra Diabetes Melitus Hipertensi

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis Etiologi Diagnosis kerja : Hemiparesis Dextra : : : Stroke non hemoragik

DIAGNOSIS BANDING

13

Stroke hemoragik : o Pendarahan Subarachhnoid o Pendarahan intraserebral

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN CT Scan Kepala

TATALAKSANA Terapi medikamentosa Infus RL Inj. Neurotan Inj. Kalmeco Oral : Prodoxa Maletil Disolf Terapi non medikamentosa Bed rest Edukasi : 2x1 2 x50 mg 3x1 16 20 tpm 12 gr/hari 2 x 1 ampul

kontrol rutin bila pulang diet rendah garam, perbanyak konsumsi sayur dan buah

FOLLOW-UP S : tangan dan kaki kanan terasa berat dan kadang kaku, kepala terasa berat terutama saat

diangkat, leher terasa kencang. O : KU TD : Tampak sakit sedang : 140/90 mmHg

GDS : 178 mg/dL Tingkat kesadaran : E4V5M6 + + Refleks Patologis + + (-)

Refleks Fisiologis

14

+ Sensibilitas + 3 3 A P

+ + 5 5

Motorik

: Hemiparesis dextra ec trombosis cerebri : Infus RL Inj. Neurotan Inj. Kalmeco Oral : Prodoxa Maletil Disolf 2x1 2 x50 mg 3x1 16 20 tpm 12 gr/hari 2 x 1 ampul

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam : Dubia : Dubia ad Bonam

15