Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Ayuniza Harmayati : 030.08.051 : Dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. S Umur Status perkawinan Alamat Nomer CM : 71 tahun : Menikah : Brebes :

Jenis kelamin Suku bangsa Agama Tanggal masuk RS

: Laki-Laki : Jawa : Islam : 12/07/2013

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesa, tanggal 12 July 2013 jam 10.00 WIB Keluhan Utama Nyeri pinggang sejak 1 bulan SMRS Keluhan tambahan Nyeri pada kedua kaki Riwayat Penyakit sekarang : OS datang ke poli saraf RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri pinggang sampai menjalar ke kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Nyeri paling berat dirasakan di pergelangan kedua kaki dan telapak kedua kaki. OS mengaku bahwa tidak kuat berjalan dengan jarak yang tidak terlalu jauh. Bila berjalan + 300 meter, OS harus berenti untuk beristirahat karena menahan sakit di pinggang dan di kedua kaki. Setelah beristirahat sejenak, OS baru bisa melanjutkan jalan kaki lagi. Lalu bila kaki terasa sakit lagi, OS akan berenti untuk beristirahat lagi. OS juga mengeluhkan adanya kesemutan atau rasa baal di kedua kaki. OS menyangkal adanya lemah tungkai, kejang, sakit kepala, pelo dan demam. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat jatuh sebelumnya disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat gizi dan kebiasaan Gizi cukup. Pasien makan 3 kali sehari. Pasien sering makanan yang asin dan sering makan sayur namun jarang makan buah. OS jarang berolahraga dan tidak merokok ataupun minum minuman alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Tanda vital BB TB ::Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan : Compos mentis : baik : 130/90 mmHg : 84 x / menit : 20 x / menit

Suhu : 36,4 oC Keadaan umum Status gizi

Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : normochepali : hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-) : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-), Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+)

Hidung Gigi Mulut Lidah

: deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-), : bibir kering (-), gusi berdarah (-) : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Tenggorokan : tidak dilakukan Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-) : supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/: timpani (+) : bising usus (+) : ictus cordis tidak terlihat : teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : tidak dilakukan : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-) : gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : fremitus (+/+) : sonor di kedua lapang paru : suara vesikuler , ronkhi (-/-), whezing (-/-) : tidak dilakukan

B. Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Kemampuan bicara Gerakan abnormal : Compos mentis : GCS 15 (E4V5M6) : Baik : Baik : Baik : Baik : tidak ada 3

Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles + + Kanan + + Kiri + +

Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque Laseque menyilang : : : : : : : : : : : : : Kanan Kiri -

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf kranial N. I. Olfaktorius : normosomia 4

N. II Optikus Kanan Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif Kiri Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif

N. III (Okulomotorius) Kanan Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat + Tdk dilakukan Negatif Negatif Kiri Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat + Tdk dilakukan Negatif Negatif

N. IV. Trochlearis Kanan Grk mata ke lateral bawah Normal Strabismus divergen Diplopia Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. V. Trigeminus Kanan Kiri

Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus

Baik Baik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Baik Baik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI Abdusen Kanan Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia Normal Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. VII Fasialis Kanan Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek Glabella + + + + Bisa melakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + + + + Bisa melakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek aurikulo-palpebral Tanda Myerson Tanda chyostek Bersiul

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus Kanan Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus Kanan Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X Vagus Kanan Denyut nadi/menit Arkus Faring Bersuara Menelan 84 x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Kiri 84 x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan

N. XI Aksesorius Kanan Memalingkan kepala Sikap bahu Bisa melakukan Tidak ada kelainan Kiri Bisa melakukan Tidak ada kelainan

Mengangkat bahu Trofi otot bahu

Tidak ada kelainan Negatif

Tidak ada kelainan Negatif

N. XII Hipoglosus Kanan Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot bahu Fasikulasi lidah Normal Jelas Negatif bisa melakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Kiri Normal Jelas Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

Anggota gerak atas Kanan Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Kiri Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Lengan atas kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif Kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Lengan bawah Kanan Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif kanan

Tangan Kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Biseps

Triseps

Kanan Refleks fisiologis Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologis + -

Kiri + -

kanan + -

Kiri + -

Anggota gerak bawah Kanan Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan

Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Tungkai bawah kanan Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif Kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif kanan Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Kaki Kiri Normal 5 Normal Negatif Normal Negatif

Patella Kanan Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik + Kiri + Kanan

Achilles Kiri

Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia : Normal : Tidak dilakukan : Negatif

Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Gerakan abnormal Tremor Khorea Mioklonik Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio Urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia Alvi Retensio Alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi : baik : (-) : (-) :::: Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

RESUME Ringkasan anamnesis: Pasien Laki-Laki umur 71 tahun, datang ke poli saraf RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri pinggang sampai menjalar ke kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Nyeri paling berat dirasakan di pergelangan kedua kaki dan telapak kedua kaki. OS mengaku bahwa tidak kuat

10

berjalan dengan jarak yang tidak terlalu jauh. Bila berjalan + 300 meter, OS harus berenti untuk beristirahat karena menahan sakit di pinggang dan di kedua kaki. Setelah beristirahat sejenak, OS baru bisa melanjutkan jalan kaki lagi. Lalu bila kaki terasa sakit lagi, OS akan berenti untuk beristirahat lagi. OS juga mengeluhkan adanya kesemutan atau rasa baal di kedua kaki. OS menyangkal adanya lemah tungkai, kejang, sakit kepala, pelo dan demam.

Ringkasan pemeriksaan fisik KU Tingkat kesadaran Status generalis : Tampak sakit sedang : E4V5M6 :dalam batas normal

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

+ + 5 5

Sensibilitas

+ 5 5

Motorik

Klonus paha dan klonus kaki (-) Cara berjalan Nervus Cranialis : Normal : Dalam batas normal

Permasalahan yang terdapat pada penderita LBP Ischialgia tungkai bawah kanan dan kiri

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis Etiologi : Polineuropati : Canalis vertebralis lumbal : Canalis Stenosis

11

DIAGNOSIS BANDING Osteoartritis Spondilosis

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Laboratorium darah Foto rontgen vertebrae lumbal

TATALAKSANA Terapi medikamentosa Metilprednisolon 16 mg Diazepam 5 mg Forneuro Terapi non medikamentosa Edukasi : 3 x 1 (15) 3 x 1/2 (10) 2 x 1 (14)

Jangan banyak berjalan jauh Jangan mengangkat-angkat beban berat Istirahat yang cukup dan perbanyak konsumsi sayur dan buah

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam : ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

12