Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS ITP

(Idiopatic Trombotik Purpura)

Dr. Yudi Andre Marpaung

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSU PIRNGADI MEDAN 2012

Anamnesa pribadi os
Nama : Lasniati Situmorang Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Katolik Alamat : Palianaopat Nagori Simalungun, kec: Dolok panribuan, simalungun SUMUT Tanggal Masuk : 04 Juni 2012

ANAMNESA PENYAKIT

KELUHAN UTAMA: Muka Pucat

Hal ini di alami sejak 2 minggu ini, di sertai badan lemas Lebam-lebam dikulit (+), Hal ini telah dialami os 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, lebam bersifat hilang timbul. Riwayat gusi berdarah dijumpai sejak 2 bulan yang lalu, riwayat mimisan tidak dijumpai, riwayat BAB berdarah dan BAB hitam tidak dijumpai.

Demam dijumpai dalam 2 bulan ini, demam tidak terlalu tinggi, bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas

Batuk (-)
Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu, sebanyak 3 kantong PRC dan 6 kantong trombosit.

Riwayat terpapar bahan kimia tidak dijumpai, riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga tidak dijumpai RPT : tidak jelas RPO : transfusi PRC 3 bag dan trombosit 6 bag

STATUS PRESENS Sensorium : compos mentis Tekanan darah : 110/50 mmhg Frek.jantung : 103 x/i Frek.nafas : 26 x/i Temperature : 38,5 C Bb : 50 kg TB : 162 cm Anemis Ikterik :+ :Syanosis : Dispnoe : -

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mata : RC +/+, pupil anisokor, conjungtiva palp. Inf. pucat +/+, sklera ikterik (-) Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal

Leher : TVJ : R-2cmH2O, Trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-)

Thorax : Thoraks Depan Inspeksi : simetris fusiformis, petekie (+) Palpasi : Sf ka=ki, kesan dalam batas normal Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru BPH R/A : ICR V/VI dextra dengan peranjakan 1 cm BPJ atas : ICR III sinistra BPJ Kanan: linea sternalis dextra BPJ Kiri :ICR IV-V, 1cm medial linea midclavicularis sinistra

Thoraks Depan Auskultasi : SP : vesikuler ST : HR : 103x/i, reguler, desah ( - ) M1 > M2, T1>T2, A2>A2, A2>P2
Thoraks Belakang Inspeksi :Simetris Palpasi : sf ki=ka, kesan dalam batas normal Perkusi : sonor dikedua lapangan paru Auskultasi : SP : vesikuler ST : -

Abdomen Inspeksi Palpasi

: : simetris : soepel , hepar/lien/ren tidak teraba Perkusi : tympani, pekak beralih (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal

Punggung Inguinal Genitalia

: tapping pain (-) : pembesaran KGB ( - ) : perempuan, tdp

Ektremitas

Atas : reflek fisiologis (+), ptekie (+) Bawah: purpura (+)

Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012


Darah lengkap : Hb : 8,6gr/dl (12-14) HCT: 27,7%(36,0-42,0) leukosit :4100/mm3(4-10) trombosit :28000/mm3 (150.000-450.000) eritrosit: 3,27/mm3(4-5) MCV: 84,7fl (80-97) MCH: 26,3pg(27-33,7) MCHC : 34,0 (31,5-35)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012

Fungsi ginjal Ureum : 12mg/dl(10-50) creatinin : 0,64mg/dl (0,6-1,2)

Bleeding time : 11 menit


Urinalisa ruangan Warna : kuning, kekeruhan : jernih, reduksi:protein: urobilinogen : bilirubin : -

RESUME
Seorang wanita usia 20 tahun datang dengan keluhan utama anemis disertai lemas yang telah dialami sejak 2 bulan ini sebelum masuk rumah sakit,riwayat perdarahan spontan dan purpura pada kulit dijumpai, purpura bersifat hilang timbul. Riwayat gusi berdarah dijumpai 2 bulan ini. Febris dijumpai 2 bulan ini, bersifat naik turun dengan obat penurun panas. Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu sebanyak 9 bag, masingmasingnya PRC 3 bag dan Trombosit 6 bag.

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1. Bisitopenia ec Anemia aplastik ec ALL ec MDS 2. ITP

Bisitopenia ec Anemia aplastik

THERAPY
Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i PCT 3x500mg Rencana Transfusi trombosit 5 bag

Darah lengkap Urinalisa Feses rutin Morfologi darah tepi Si/TIBC Reticulosit count HST/D-Dimer

Albumin Fibrinogen Elektrolit RFT LFT BMP Konsul HOM

FOLLOW UP
Follow up 5 juni-8 juni 2012 Ku : muka pucat (+) lebam pada kulit (+) Status present : CM Vital sign Td: 100-110/60-70 mmHg Hr: 78-96 x/i Rr: 18-28x/i T: 36,5-36,7 Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+) BT: 10-11 menit

Follow up
Darah rutin post transfusi (6 juni 2012) Hb: 10,4 g/dl Ht : 32,9 gr/dl Leukosit 3300 mm3 Eritrosit : 3, 87 x 10 6 mm3 Trombosit 11000 mm3 MCV : 35,0 MCH : 26,9 MCHC : 31,6

Follow up
Anemia profile (7 juni 2012)

Morfologi darah tepi : eritrosit : poikilositosis, akantosit (+), tearsdrop (+), leukosit :normal, trombosit :big trombosit

Retikulosit : 1,3 %

Follow up
Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012 Dd : bisitopenia ec MDS ec anemia aplastik ITP

Therapy :

Tirah baring Diet MB TKTP Metil prednisolon 4-4-4 Transfusi PRC 5 bag (single donor) Terapi lain sesuai ruangan

Follow up
Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012

Anjuran :

BMP Serum Ferritin Viral marker (HbsAg, anti HCV) Darah rutin pertiga hari

Follow up

Diagnosis Sementara : Bisitopenia ec anemia aplastik ITP

Follow up
TERAPI : Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Metil prednisolon 4-44 PCT 3x500mg

FOLLOW UP
Follow up 9 juni- 11 juni 2012 Ku : muka pucat ( ) lebam pada kulit ( ) Status present : CM Vital sign Td: 100-110/60-70 mmHg Hr: 78-96 x/i Rr: 18-28x/i T: 36,5-36,7 Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+) BT : 11 menit

FOLLOW UP
Hasil laboratorium 9 juni 2012 Hb: 10,3 gr/dl Ht : 32,2 d/dl Leukosit 5100 mm3 Eritrosit : 3,75x106 mm3 Trombosit 8000 mm3 MCV:35,0 MCH: 26,9 MCHC: 31,6

Kesan : trombosito penia, leukopenia , anemia hipokrom

FOLLOW UP

Hasil laboratorium 9 juni 2012 Viral marker :


HbsAg : nonreaktif Anti HCV : non reaktif

Dd bisitopenia ec anemia aplastik ITP

FOLLOW UP
Therapy

Tirah baring Diet MB TKTP IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i Metil prednisolon 4-44 Pct 3x500mg

AFT Darah Rutin BMP

Anjuran:

FOLLOW UP
Follow up 12 juni- 15 juni 2012 Ku : muka pucat (-) lebam pada kulit (-) Status present : CM Vital sign Td: 100-120/60-80 mmHg Hr: 80-92 x/i Rr: 20-28x/i T: 36,5-36,9oC Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(-) BT : 11-12 menit

Hasil laboratorium 12 juni 2012 Hb: 9,9 gr/dl Ht : 30,5 d/dl Leukosit 3500 mm3 Eritrosit : 3,61x106 mm3 Trombosit 2000 mm3 MCV: 85,0 MCH: 27,4 MCHC: 32,4,6 Neutrofil : 26,3 % Limfosit: 51,3 % Monosit : 21,5 % Eosinofil : 0,5 % Basofil 0,4 % Waktu protrombin: 12,7 INR : 0,97 AFT: 27,5

FOLLOW UP

Kesan : trombositopenia , leukopenia, anemia hipokrom

FOLLOW UP
Hasil BMP (12 juni-15 Juni 2012) Sifat tulang pada punksi biasa Gumpalan sumsum tulang cukup dengan kepadatan sel normoseluler Pada sediaan mieloblast 2 %, mielosit 21 % dan metarubrisit 23 % Megakariosit di jumpai, jumlah meningkat, bentuk imatur megakariosit
Kesan : immune Trombocytopenia Purpura

Anjuran : Konsul HOM

FOLLOW UP
Jawaban konsul HOM D : ITP Therapy Terapi injeksi metil prednisolon / 12 jam selama 3 hari Anjuran Darah rutin pertiga hari

FOLLOW UP
Diagnosis kerja : ITP
Therapy tirah baring Diet MB IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i Inj. Metil prednisolon 1 amp/12 jam Inj.ranitidin 1 amp/12 jam Pct 3 x 500mg

FOLLOW UP
Follow Up 16 Juni 2012 KU: lebam pada kulit (-), muka pucat (-) Status Presens:Sens: CM; TD: 120/80 mmHg ; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,5C Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (-)/(-) ektremitas inf: purpura(-) BT :7 menit

FOLLOW UP
Darah lengkap (16 juni 2012) Hb : 11g/dl,Ht: 30,5g/dl, leukosit : 4900mm3, eritrosit:4,61x106mm3, trombosit : 12000mm3, MCV: 85,0 , MCH : 27,4 , MCHC: 32,4 , neutrofil : 26,3v%, limfosit: 51,3 %, monosit :21,5%, eosinofil : 0,5%, basofil : 0,4 % Kesan : trombositopenia

Diagnosis kerja : ITP

FOLLOW UP

Pasien PBJ tanggal 16 Juni 2012 dengan obat pulang metil prednisolon 6-6-6