Anda di halaman 1dari 23

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA 1.

Komposisi bisa ular Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non-toksik. Berbagai logam seperti zink berhubungan dengan beberapa enzim seperti ecarin (suatu protease Amin enzim prokoagulan dari 5dariE.carinatus venom yang mengaktivasi protombin). Karbohidrat dalam bentuk glikoprotein mengobati seperti serine kelainan ancord merupakan biogenik seperti prokoagulan histamin dan C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A dari fibrinogen dan dipakai untuk trombosis). hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar pada Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab pada aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Enzim venom lain seperti fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas. (Sudoyo, 2006) Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun. (de Jong, 1998) Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbul kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika

intima). Selain itu ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat zat peradangan lain seperti kinin, histamin dan substansi cepat lambat (Sudoyo, 2006).

2. Jenis jenis ular berbisa Gigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Sebenarnya dari kira kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. (de Jong, 1998) Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:

Famili Elapidae misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang dan ular cabai Familli Crotalidae/ Viperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo Familli Hydrophidae, misalnya ular laut Familli Colubridae, misalnya ular pohon Untuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau tidak dapat

dipakai rambu rambu bertolak dari bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan sebagai berikut:
2

Ciri ciri ular berbisa:


Bentuk kepala segi empat panjang Gigi taring kecil Bekas gigitan, luka halus berbentuk lengkung Kepala segi tiga Dua gigi taring besar di rahang atas Dua luka gigitan utama akibat gigi taring

Ciri ciri ular tidak berbisa:


Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular :

Hematotoksik, rhodostoma (ular

seperti Trimeresurus tanah),

albolais (ular hemoragik

hijau),Ankistrodon pada bisa

aktivitas

ular Viperidae menyebabkan perdarahan spontan dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan)

Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ular sendok), ular kobra, ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti -bungarotoxin dancobrotoxin terikat pada

reseptor asetilkolin pada motor end-platesedangkan neurotoxin prasinaps seperti -bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan fosfolipase-A2 yang mencegah pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction.
3

Beberapa gigitan. 3.

spesies Viperidae,

hydrophiidae memproduksi

rabdomiolisin

sistemik sementara spesies yang lain menimbulkan mionekrosis pada tempat Patofisiologi Racun/bisa diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Racun ini disimpan di bawah gigi taring pada rahang atas. Rahang dapat bertambah sampai 20 mm pada ular berbisa yang besar. Dosis racun pergigitan bergantung pada waktu yang yang terlewati setelah gigitan yang terakhir, derajat ancaman dan ukuran mangsa. Respon lubang hidung untuk pancaran panas dari mangsa memungkinkan ular untuk mengubah ubah jumlah racun yang dikeluarkan. Racun kebanyakan berupa air. Protein enzim pada racun mempunyai sifat merusak. Protease, colagenase dan hidrolase ester arginin telah teridentifikasi pada racun ular berbisa. Neurotoksin terdapat pada sebagian besar racun ular berbisa. Diketahui beberapa enzim diantaranya adalah (1) hialuronidase, bagian dari racun diamana merusak jaringan subcutan dengan menghancurkan mukopolisakarida; (2) fosfolipase A2 memainkan peran penting pada hemolisis sekunder untuk efek eritrolisis pada membran sel darah merah dan menyebabkan nekrosis otot; dan (3)enzim trobogenik menyebabkan pembentukan clot fibrin, yang akan mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati yang merupakan konsekuensi hemoragik (Warrell,2005). 4. Gejala klinis Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak sebanding sebasar luka, udem, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang terkenal adalah ular tanah, bandotan puspa, ular hijau dan ular laut. Ular berbisa lain adalah ular kobra dan ular welang yang biasanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan
4

ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak napas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. Ular kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat menyebabkan kebutaan sementara. (de Jong, 1998) Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut (Dreisbach, 1987):

Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit 24 jam) Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur Gejala khusus gigitan ular berbisa :
o

Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular diseminata (KID) Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan koma Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness), (Sudoyo, 2006)

o o

Menurut Schwartz (Depkes,2001) gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai berikut: Derajat Venerasi Luka gigit 0 I II 0 +/+ + + + +/+ +++ <3cm/12> 3-12 cm/12 jam >12-25 cm/12 jam 0 0 + Neurotoksik, Mual, pusing, syok Nyeri Udem/ Eritem Tanda sistemik

III

++

+++

>25 cm/12 jam

++ Syok, ekimosis petekia,

IV

+++

+++

>ekstrimitas

++ Gangguan ginjal, Koma, perdarahan faal

Kepada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan :

Anamnesis lengkap: identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik: status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 12 jam.

Gambaran klinis gigitan beberapa jenis ular: Gigitan Elapidae

Efek lokal (kraits, mambas, coral snake dan beberapa kobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau kerusakan kulit dekat gigitan. Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra Asia memberikan gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan melebar.

Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.

Gejala sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau 10 jam kemudian dalam bentuk paralisis dari urat urat di wajah, bibir, lidah dan tenggorokan sehingga menyebabkan sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dn mati rasa di sekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga
7

lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. Nyeri abdomen seringkali terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat dalam waktu satu jam dapat timbul gejala gejala neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam. Gigitan Viperidae:

Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak dekat gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota badan, rasa sakit dekat gigitan

Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah beberapa jam berupa muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann (lubang dan luka yang dibuat taring ular), hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan tinja. Perdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa hari berikutnya akan timbul memar, melepuh, dan kerusakan jaringan, kerusakan ginjal, edema paru, kadang kadang tekanan darah rendah dan nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakkan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

Gigitan Hidropiidae:

Gejala yang muncul berupa sakit kepala, lidah tersa tebal, berkeringat dan muntah Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil, dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (gejala ini penting untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung

Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae:

Efek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan untuk memberian poli valen crotalidae antivenin

Anemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan tanda penting

Gigitan Coral Snake: Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin (Micrurus fulvius antivenin) (Sudoyo, 2006) 5. Tanda dan gejala lokal 1. Tanda gigi taring 2. Nyeri lokal 3. Pendarahan lokal 4. Bruising 5. lymphangitis 6. Bengkak, merah, panas 7. Melepuh 8. Necrosis Gejala dan tanda sistemik umum Umum mual, muntah, malaise, nyeri abdominal, weakness, drowsiness, prostration Kardiovascular (Viperidae) Visual disturbances, dizziness, faintness, collapse, shock, hypotension, arrhythmia cardiac, oedema pulmo, oedema conjungtiva Kelainan perdarahan dan pembekuan darah (Viperidae)

Perdarahan dari luka gigitan Perdarahan sitemik spontan dri gusi, epistaksis, hemopteu, hematemesis, melena, hematuri, perdarahan per vaginam, perdarahan pada kulit seperti petechiae, purpura, Ecchymoses dan pada mukosa seperti pada konjungtiva, perdarahan intracranial

Neurologik (Elapidae, Russells viper) Drowsiness, paraesthesiae, abnormalitas dari penciuman dan perabaan, heavy eyelids, ptosis, ophthalmoplegia external, paralysis dari otot wajah dan otot lai yang di inervasi oleh nervus kranialis, aphonia, difficulty in swallowing secretions, respiratory and generalised flaccid paralysis Otot rangka (sea snakes, Russells viper) Nyeri menyeluruh, stiffness and tenderness of muscles, trismus, myoglobinuria, hyperkalaemia, cardiac arrest, gagal ginjal akut Ginjal (Viperidae, sea snakes) LBP (lower back pain), haematuria, haemoglobinuria, myoglobinuria, oliguria/anuria, tanda dan gejala dari uraemia (nafas asidosis, hiccups, nausea, pleuritic chest pain) Endokrin (acute pituitary/adrenal insufficiency) (Russells viper) Fase akut: syok, hypoglycaemia Fase kronik (beberapa bulan sampai tahun setelah gigitan): weakness, loss of secondary sexual hair, amenorrhoea, testicular atrophy, hypothyroidism. (Warrell, 1999)

6. Penatalaksanaan
Menenangkan orang yang tergigit ular Imobilisasi daerah yang tergigit Mempertahankan daerah tersebut lebih rendah dari jantung Menghambat absorbsi dengan memasang torniquete beberapa cm proksimal gigitan (observasi pulsasi arteri dan dibuka setiap 30 menit) Cross insisi cm, venom biasanya tertimbul di fasia otot, beri perhidrol/H202 Hambat absorbsi bisa ular dengan splint/spalk. Netralisasi venom dengan SABU. SABU tidak bisa untuk profilaksis, namun bisa menambah/meningkatkan gejala.

10

Bisa ular tidak menebus mukosa intak dan dinetralisir cairan lambung oleh karena itu penyedotan diperbolehkan apabila tidak ada mikrolesi pada mulut. Jika tidak diketahui jenis ularnya sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang efek keracunan bisa timbul lambat. Jika gejala bertambah hebat, beberapa ampul lagi dapat diberikan dalam 2 jam pertama. Pada anak-anak, pemberian SABU dapat diberikan dalam jumlah yang lebih banyak karena luas permukaan tubuh yang lebih kecil.

Indikasi SABU (Serum Anti Bisa Ular) berdasarkan kriteria Genard: Derajat 0-1 : tidak perlu sabu Derajat 2 : diberikan 3-4 ampul sabu iv Derajat 3 : diberikan 3-15 ampul per infus Derajat 4 : diberikan sampai 20 ampul per infus sebanyak 7 kali (sebelum pemberian uji sensitifitas)
11

Pedoman terapi SABU menurut Luck Derajat Beratnya evenomasi 0 I II III IV Tidak ada Minimal Sedang Berat Berat Taring gigi + + + + + atau Ukuran zona edema/ Gejala sistemik Jumlah vial eritemato kulit (cm) <> 2-15 15-30 >30 <> + ++ +++ venom 0 5 10 15 15

Cara pemberian SABU : SABU dilarutkan dalam 250 cc D5 bisa diberikan per infus, iv perlahan ( 90 menit). Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml berisi: 10-50 LD50 bisa Ankystrodon 25-50 LD50 bisa Bungarus 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix Fenol 0.25% v/v

Kalau dulu SABU diberikan iv, SABU diberikan intralesi Sistem kardiovaskular Neurotoksik Tanda penyebaran venom secara sistemik

Monitor:

7. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang

12

Pemeriksaan darah: Hb, Leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen, APTT, Ddimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang

Pemeriksaan urin: hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria) EKG Foto dada Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular

8.

Penduduk di daerah di mana ditemuakan banyak ular berbisa dianjurkan untuk memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai kaki

Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak semak Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu. (Sudoyo, 2006)

BAB 2. LAPORAN KASUS IDENTITAS


13

Nama

: Tn. A

Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa No. Rekam Medis Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan

: 40 tahun : Laki-laki : Gayam RT/RW 5/5 Bondowoso : Petani : Islam : Madura : 439543 : 25 mei 2013 : 28 mei 2013

ANAMNESIS KU: nyeri kepala + sesak post snakebite RPS: pasien mengeluh nyeri kepala dan sesak setelah digigit ular berwarna putih, hari sabtu malam (24/5/2013) pkl 21.00 wib. Pasien dififit 1x., ular berwarna abu-abu keputihan dengan dasar putih. Kemudian pasien pulang ke rumah dan pada jam 03.00 (26/5/2013) pasien merasa nyeri kepala setelah digigit, dan sesak, pasien juga mual dan muntah 2x lalu pasien dibawa ke PKM setempat, karena sesak tidak membaikpada pukul 04.00 pasien dirujuk ke RS Elizabeth Situbondo dan luka bekas gigitan di incise dan kemudian diberikan SABU, tetapi keadaan pasien tidak kunjung membaik oleh keluarga pasien di rujuk ke RSD Soebandi Jember pada pukul 08.40. saat tiba di RSD Soebandi pasien masih mengeluh sesak dan sakit kepala. RPD : HT (-), DM(-) RPO : SABU, dan insisi dari RS Elizabeth Situbondo tgl 26/5/2013 RPK : R.Alergi : PEMERIKSAAN FISIK KU: Lemah Kes: composmentis N:80x/mnt GCS:4-5-6 TD: 110/90 mmhg

14

RR:20x/mnt K/L: a/i/c/d: -/-/-/-

Tax:36,5C

Thorax : C: S1 S2 tunggal, e/g/m:-/-/P: simetris, KG (-), FR+/+,sonor +/+ vesikular +/+ Rh -/- Wh-/Abdomen: flat, BU +, tympani, soepel Ekstremitas : akral hangat ++/++ edema --/-+ Status lokalis : Region Dorsal pedis sinistra: edema ( + ) ASSESMENT : Snake Bite Grade II PLANNING Diagnostik Terapetik ::Infus D5drip 5amp 60 tpm Injeksi ceftriaxone 2x1g (iv) Injeksi ranitidine 3x1amp (iv) Injeksi Tetagam 1 amp Injeksi ketorolac 3x1amp (iv) Monitoring Edukasi : tanda-tanda vital, produksi urin :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Hematologi Hb Lekosit


15

: 15,1 gr% : 11,5 x 1000 cmm

Hematokrit Trombosit

: 42,5 % : 282.000 cmm

Faal Hati SGOT SGPT Albumin : 22 U/L : 27 U/L : 4,7 gr/dl

Elektrolit Natrium Kalium Chloride Calcium Magnesium Fosfor : 138,8 mmol/L : 4,06 mmol/L : 105,5 mmol/L : 2,21 mmol/L : 0,65 mmol/L : 1,10 mmol/L

Faal Ginjal Serum Kreatinin BUN Urea Asam urat : 0,8 mg/dl : 7 mg/dl : 28 mg/dl : 3,2

GDA : 182

Status lokalis

16

Gambaran ECG

17

OBSERVASI HARIAN Tgl 27 Mei 2013


18

S : pusing dan penurunan kesadaran O : Keadaan Umum Kesadaran Vital sign:TD HR RR K/L Tho : cukup : composmentis : 100/80 mmhg : 72 x/menit : 20 x/menit

Tax : 36,6C : a/i/c/d = -/-/-/: C/P : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/Ves +/+, Wh-/-, Rh -/Abdomen : I = Flat A = BU (+) P = Tympani P = Soepel, nyeri tekan (-) Ekstermitas : Akral hangat + + + + Oedem +

Status lokalis : Regio dorsal pedis sinistra : Edema (+) dan incise (+) A : Snake bite grade II P : Infus PZ : D5 = 2 : 1 D Injeksi cefotaxime 2x1 gr i.v (test) Injeksi ranitidin 3x1 ampul Injeksi antrain 3x1 ampul SABU 5 Ampul/ D5 500cc/24 Jam Diet bubur halus TKTP Tgl 28 Mei 2013 S : pusing (-), mual (-), muntah (-)
19

O : Keadaan Umum Kesadaran Vital sign:TD HR RR K/L Tho

: cukup : composmentis : 100/80 mmhg : 80 x/menit : 18 x/menit

Tax : 36,8 C : a/i/c/d = -/-/-/: C/P : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/simetris, sonor, Ves +/+, Wh -/-, Rh -/Abdomen : I = Flat A = BU (+) P = Tympani P = Soepel, nyeri tekan (-) Ekstermitas : Akral hangat + + + + A : Snake bite grade II P : Infus PZ : D5 = 2 : 1 Injeksi cefotaxime 3x1 gr i.v (test) Injeksi Antrain 3x1 ampul SABU 5Amp / D5 500cc/ 24 Jam stop kalo habis Diet bubur halus TKTP Oedem -

Daftar Gambar

20

21

Ekimosis

DAFTAR PUSTAKA
22

Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit. Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Warrell, D.A., 1999. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand. Warrell,D.A., 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes . BMJ 2005;331:1244-1247(26November), doi:10.1136/bmj.331.7527.1244. www.bmj.com

23