Anda di halaman 1dari 50

Journal reading Ditemukan kesetaraan placebo dengan amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut di Nairobi, Kenya: triple blind,

randomisasi, uji kesetaraan


Oleh: Sulchan Kris S.ked Mios agung S.ked Ndarumas Vany K.NS.ked Yeni Nur ikwal S.ked Suryani S.ked

Pembimbing dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Abstraks
Pengobatan dengan antibiotik tidak dianjurkan untuk bronkitis akut pada pasien imuno-kompeten di negara-negara industri. Apakah rekomendasi ini relevan untuk negara berkembang dan pada pasien immuno-kompromis belum diketahui

Latar belakang masalah

Desain; setting dan partisipan

random, triple blind, plasebo untuk mengkontrol kesetaraan pada amoksisilin dibandingkan dengan plasebo pada 660 orang dewasa yang datang pada dua klinik rawat jalan di Nairobi, Kenya, dengan bronkitis akut tetapi tanpa bukti adanya penyakit paru-paru kronis

Penguku ran Hasil akhir

Hasil akhir penelitian ini adalah kesembuhan klinis, yang didefinisikan dengan penurunan >75% yang divalidasi Acute Bronchitis Severity Score selama 14 hari, analisis yang dilakukan dengan meningkatkan perawatan sehingga didapatkan selisih 8% antara kelompok penelitian
tingkat kesembuhan klinis pada kelompok amoksisilin dan plasebo masing-masing 81,7% dan 84,0%, (perbedaan 2,3%, 95% CI 28,6% sampai 4,0%). Dari 131 subyek yang terinfeksi HIV (19,8%), tingkat kesembuhan bagi mereka secara random untuk amoksisilin (77,2%) dan plasebo (83,8%) perbedaan sebesar 6,6% (95% CI221.7% sampai 8,6%). Di antara subyek yang tidak terinfeksi HIV, perbedaan tingkat kesembuhan adalah 1,6% (95% CI28.5% sampai 5,3%).

Hasil

Kesimpulan: Pengobatan dengan antibiotik pada bronkitis akut tidak membantu, bahkan pada populasi dengan prevalensi tinggi pada infeksi HIV.

Bronkitis akut adalah komplikasi pernapasan yang paling umum yang dialami oleh orang yang terinfeksi HIV, khususnya di Afrika sub-Sahara. Penelitian di Amerika dan Eropa Utara, pengobatan antibiotik belum terbukti bermanfaat bagi pasien dengan bronkitis akut

Namun demikian, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menerbitkan pedoman yang merekomendasikan bahwa pasien yang terinfeksi HIV dengan bronkitis akut diobati dengan ampisilin, dan dengan trimetoprimsulfametoksazol

Metode pasien yang berusia >18 tahun yang datang dengan batuk produktif durasi < 2 minggu di Klinik Dewan Kota Rhodes antara bulan Oktober 2001 sampai Februari 2004 dan di Departemen Rawat Jalan di RSUD Mbagathi Nairobi antara Oktober 2002 sampai Agustus 2003. Persyaratan ditentukan dengan salah satu dari dua studi perawat konselor yang berpengalaman dan terlatih untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi kriteria kelayakan.

Pasien tidak masuk kriteria yaitu potensi batuk (riwayat bronkitis kronis, rhinitis alergi, sinusitis, asma atau refluks lambung), komorbiditas medis yang serius (penyakit jantung atau diabetes), alergi penisilin, penggunaan antibiotik dalam 2 minggu sebelumnya atau infeksi konkuren (termasuk TBC) yang memerlukan pengobatan antibiotik. Jika ada pasien yang memenuhi syarat tidak didaftar jika mereka tidak mau atau tidak ingin berpartisipasi atau jika mereka tinggal di luar Nairobi

Pasien yang memenuhi syarat, memberikan informed consent tertulis untuk tes HIV seropositive x ray dada posteroanterior dilakukan pada semua subyek Secara acak subyek diberikan satu dari dua studi obat, amoksisilin 500 mg atau plasebo, tiga kali sehari selama 7 hari.

Subjek diberi nomor percobaan berurutan sebelum plasebo atau amoksisilin dialokasikan Selama percobaan jadwal alokasi disimpan di kantor bagian Farmasi, Masking dipertahankan sampai analisis pengobatan selesai Analisis dilakukan dengan membandingkan kelompok'' A'' dengan'' kelompok B

petugas terlatih menangani kuesioner informasi sosiodemografi dan riwayat kesehatan. Para dokter studi melakukan pemeriksaan klinis dan mengisi formulir standar yang mencakup penilaian terhadap Akut Bronchitis Severity Score (ABSS) Untuk beberapa gejala, subjek ditanya untuk mengukur tingkat keparahan pada skala 5 poin, dari tidak ada (0) sampai sangat serius (4) Validasi ABSS dilakukan selama kunjungan, seperti laporan sebelumnya. Selama kunjungan, dahak dikumpulkan untuk mikroskopi dan kultur

Subjek direkrut pada hari Senin, Selasa dan Jumat diharapkan kembali untuk follow-up lanjut setelah 3 hari Subyek juga diminta kembali untuk evaluasi ulang setelah 7 dan 14 hari Mereka yang lebih dari 2 hari terlambat untuk setiap kunjungan follow-up itu ditelusuri baik ke tempat tinggal atau tempat kerja mereka dan dirujuk ke klinik untuk dievaluasi

Hasil primer (kesembuhan klinis) didefinisikan sebagai >75% penurunan pada ABSS selama 14 hari. ABSS pada setiap kunjungan follow-up lebih besar dari pada pendaftaran menyebabkan terbukanya pengobatan label dengan eritromisin oral 500 mg setiap 8 jam selama 7 hari.

Analisis statistik
Kami merancang penelitian untuk mengevaluasi hipotesis utama: kesetaraan tingkat kesembuhan untuk orang dewasa yang dirawat dengan amoksisilin atau plasebo selama bronkitis akut..

Analisis Data: SPSS for Windows 10.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA) Tujuan Analisis: mengobati cara mengevaluasi titik akhir primer dan sekunder. Titik akhir primer adalah perbedaan dalam tingkat kesembuhan klinis antara amoksisilin dan plasebo yang menggunakan analisis survival (Kaplan-Meier). Titik akhir sekunder termasuk proporsi subjek mengalami kegagalan pengobatan

Statistik Breslowtest -> digunakan untuk membandingkan kelompok pengobatan. interval kepercayaan (CI) dihitung berdasarkan perbedaan dalam tingkat kesembuhan kumulatif

Rencana: melakukan analisis dari titik akhir primer dan sekunder dikelompokkan berdasarkan status HIV Evaluasi: tingkat keberhasilan pengobatan berbeda untuk subyek yang terinfeksi dan tidak terinfeksi HIV yang menerima amoksisilin dibandingkan dengan plasebo menggunakan analisis survival

Gambar 1. Profil Percobaan mengenai blind, acak, terkontrol plasebo tiga amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut. Foto toraks, dada x ray.

HASIL
2677 -> batuk produktif akut yang ditemukan untuk kelayakan studi 1.230 -> tidak memenuhi syarat karena satu atau lebih kriteria eksklusi 787 -> tambahan dikeluarkan karena temuan x-ray dada yang tidak normal

ABSS baseline terdistribusi normal dan memiliki skor rata-rata 6,3 (3,6) dari 20 (gambar 2). Tarif Tindak lanjut pada 3,7 dan 14 hari dalam dua kelompok pengobatan tidak berbeda secara statistik, dengan 275 (83%) pada kelompok plasebo dan 269 (82%) dalam kelompok amoksisilin menyelesaikan 14 hari masa tindak lanjut (gambar 1)

Sebelum pelaksanaan uji coba ini, prevalensi penisilin resisten pneumococci di daerah penelitian adalah 43,3%. 612 (92,7%) kultur sputum tidak memiliki pertumbuhan. Streptococcus pneumoniae paling umum terdeteksi pada sputum (n = 40, 6%), kedua Haemophilus influenzae (n = 5, 0,8%) dan ketiga Staphylococcus aureus (n = 3, 0,5%).

Pembacaan awal sinar x dada oleh konsultan ahli radiologi -> 101 (15%) yang kemudian ditemukan memiliki dada yang tidak normal, sebagian besar increased vascular markings ditafsirkan oleh ahli radiologi sebagai sugestif dari pneumonitis, dengan tidak ada perbedaan statistik dengan arm allocation studi (40 (12%) vs 42 (13%)).

subjek secara acak terhadap amoksisilin dan plasebo tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam proporsi kumulatif mencapai kesembuhan klinis masing-masing (perbedaan 2,3%, 95% CI 28,6% menjadi 4,0%, p = 0.40) (gambar 3). Rata-rata penurunan skor ABSS adalah 4,6 (3,7) dan 4,8 (3.8) untuk amoksisilin dan lengan plasebo.

Rata-rata penurunan skor ABSS adalah 4,6 (3,7) dan 4,8 (3.8) untuk amoksisilin dan lengan plasebo. pengurangan ABSS dari baseline >75%) tidak berubah setelah membatasi analisis survival untuk 559 peserta yang dikonfirmasi memiliki dada x ray temuan yang normal (82,2% vs 84,7% secara keseluruhan, p = 0,29 )

Gejala efek samping yang berpotensi timbul dilaporkan selama masa pengobatan tindak lanjut sebesar 183 (58,5%) dan 186 (60,4%) dari mereka yang menerima amoksisilin dan plasebo, (p = 0,34)

Jumlah subjek pelaporan: anoreksia (129 (42%) vs 111 (36%), p = 0,12), mual (92 (30%) vs 94 (30%), p = 1,0), muntah (17 (6%) vs 18 (6%), p = 1,0), nyeri perut (74 (24%) vs 80 (26%), p = 0.71) dan diare (26 (8%) vs 34 (11%), p = 0,34) masing-masing tidak berbeda secara statistik dalam amoksisilin dan plasebo pada penelitian.

Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara amoksisilin dan lengan plasebo baik untuk terinfeksi HIV (p = 0,94) (gambar 4) atau subyek yang tidak terinfeksi HIV (p = 0,35) (tabel 3).

Untuk populasi penelitian secara keseluruhan, perbedaan tingkat penyembuhan adalah 2,3% (95% CI 28,6% menjadi 4,0%, dalam 95% dari uji coba yang dirancang identik dalam populasi yang sama, efek amoksisilin akan jatuh dalam 8,6% lebih buruk dan 4,0% lebih baik dari plasebo).

Gambar 2. Distribusi awal Akut Klinis Skor Keparahan digunakan untuk menentukan keparahan bronkitis akut pada 660 terdaftar kasus (rata-rata 11,0 (5,1).

Gambar 3. Proporsi kumulatif klinis sembuh, seperti yang didefinisikan oleh penurunan >75% di awal skor keparahan klinis (dalam hari), oleh kelompok perlakuan (lihat gambar 1 untuk nomor disensor pada 3, 7 dan 14 hari karena putus sekolah). ABSS, Bronchitis akut Severity Score.

Gambar 4. Di antara peserta yang terinfeksi HIV, proporsi kumulatif klinis sembuh, seperti yang didefinisikan oleh penurunan> 75% dalam skor keparahan klinis (dalam hari), oleh kelompok perlakuan (nomor disensor pada 3, 7 dan 14 hari adalah 10, 17 dan 33, masing-masing). ABSS, Bronchitis akut Severity Score.

analisis bertingkat dari sub kelompok yang terinfeksi HIV dengan menggunakan jumlah CD4 sebagai sebuah kovariat ini tidak mengubah hasil, adalah temuan yang sama ketika membatasi analisis terhadap 559 subjek dengan ditemukan foto thoraks yang normal (data tidak ditampilkan)

PEMBAHASAN

Penelitian ini,memberi apriori kriteria untuk kesetaraan Akibatnya, kita yakin 95% bahwa hasil dari pasien yang diobati adalah karena amoksisilin (4,0% lebih baik daripada pasien yang diberi plasebo).

Dengan demikian temuan studi di Amerika Utara dan Eropa mungkin tidak berlaku untuk sub-Sahara di Afrika dan negara berkembang lainnya

Dalam konteks ini, adalah meyakinkan untuk menemukan bahwa kami setuju dengan hasil dari penyelidikan orangorang sebelumnya, termasuk makalah baru yang diterbitkan, tidak menemukan manfaat azitromisin dosis rendah vitamin C

Hal Ini mencerminkan situasi dunia nyata di mana diagnosis dan keputusan pengobatan seringkali harus dibuat terlebih dahulu akan kesadaran dari individu pasien dengan status yang terinfeksi HIV

Lanjutan diskusi
analisis dipisahkan antara pasien terinfeksi HIV dan yang tidak terinfeksi terhadap respon pemberian amoksisilin dan plasebo. Hasilnya, 95% CI (-21,7% menjadi 8,6%) sedikit melebihi di luar kriteria standar kami dalam perbedaan terapi. Kurangnya keefektifan terapi antibiotik mungkin dikaitkan dengan penggunaan antibiotik yang salah

Alasan penggunaan amoksisilin


lebih terjangkau, banyak tersedia, lebih banyak digunakan dalam peresepan, direkomendasikan oleh WHO untuk pengelolaan pasien bronkitis akut yang terinfeksi HIV.

Hasil x ray
15% subyek menunjukkan hasil x ray yang abnormal Hampir semua kasus didapatkan prominent vaskuler marking pneumonitis atau berhubungan infeksi pernapasan akut

Tingkat kegagalan
tingkat kegagalan pada kedua kelompok penelitian sebanyak 17,6% karena tidak menyelesaikan evaluasi sepenuhnya. Sayangnya, kita tidak dapat menentukan hasil follow up pada beberapa pasien apakah membaik, memburuk atau menetap.

Penelitian ini bekerja sama dengan Manajemen Penyakit Terpadu pada Remaja dan Dewasa (IMAI), Hasil penelitian ini tidak hanya diperlukan untuk pedoman terapi, tetapi juga memberi kesadaran pasien dalam menggunakan antibiotik untuk terapi RTI

Ucapan terima kasih


Maryanne Munene, Naomi Mwachari, Pamela Omuom, Rose Wanjala dan Jackson Achando yang telah membantu dalam pengumpulan data dan tidak kalah penting, Elizabeth Mwachari yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, direktur KEMRI dalam membantu penelitian ini dan semua yang berpartisipasi dalam penelitian ini.

Pendanaan: Penelitian ini didukung oleh dana dari Yayasan Rockefeller. Kepentingan dalam Bersaing: Tidak ada. Persetujuan: secara Prosedural telah disetujui oleh Komite penelitian Medis institut Kenya,