Anda di halaman 1dari 37

Journal reading Ditemukan kesetaraan placebo dengan amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut di Nairobi, Kenya: triple blind,

randomisasi, uji kesetaraan


Oleh: Sulchan Kris S.ked Mios agung S.ked Ndarumas Vany K.NS.ked Yenu Nur ikwal S.ked Suryani S.ked

Pembimbing dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Abstraks
Pengobatan dengan antibiotik tidak dianjurkan untuk bronkitis akut pada pasien imuno-kompeten di negara-negara industri. Apakah rekomendasi ini relevan untuk negara berkembang dan Latar belakang pada pasien immuno-kompromis belum diketahui

masalah

random, triple blind, plasebo untuk mengkontrol kesetaraan pada amoksisilin dibandingkan dengan plasebo pada 660 orang dewasa yang datang pada dua klinik rawat jalan di Nairobi, Kenya, dengan Desain; setting bronkitis akut tetapi tanpa bukti adanya penyakit paru-paru kronis

dan partisipan

Pengukuran Hasil akhir

Hasil akhir penelitian ini adalah kesembuhan klinis, yang didefinisikan dengan penurunan >75% yang divalidasi Acute Bronchitis Severity Score selama 14 hari, analisis yang dilakukan dengan meningkatkan perawatan sehingga didapatkan selisih 8% antara kelompok penelitian

Hasil

tingkat kesembuhan klinis pada kelompok amoksisilin dan plasebo masing-masing 81,7% dan 84,0%, (perbedaan 2,3%, 95% CI 28,6% sampai 4,0%). Dari 131 subyek yang terinfeksi HIV (19,8%), tingkat kesembuhan bagi mereka secara random untuk amoksisilin (77,2%) dan plasebo (83,8%) perbedaan sebesar 6,6% (95% CI221.7% sampai 8,6%). Di antara subyek yang tidak terinfeksi HIV, perbedaan tingkat kesembuhan adalah 1,6% (95% CI28.5% sampai 5,3%).

Kesimpulan: Pengobatan dengan antibiotik pada bronkitis akut tidak membantu, bahkan pada populasi dengan prevalensi tinggi pada infeksi HIV.

Bronkitis akut adalah komplikasi pernapasan yang paling umum yang dialami oleh orang yang terinfeksi HIV, khususnya di Afrika subSahara. Penelitian di Amerika dan Eropa Utara, pengobatan antibiotik belum terbukti bermanfaat bagi pasien dengan bronkitis akut

Namun demikian, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menerbitkan pedoman yang merekomendasikan bahwa pasien yang terinfeksi HIV dengan bronkitis akut diobati dengan ampisilin, dan dengan trimetoprim-sulfametoksazol

Metode pasien yang berusia >18 tahun yang datang dengan batuk produktif durasi < 2 minggu di Klinik Dewan Kota Rhodes antara bulan Oktober 2001 sampai Februari 2004 dan di Departemen Rawat Jalan di RSUD Mbagathi Nairobi antara Oktober 2002 sampai Agustus 2003. Persyaratan ditentukan dengan salah satu dari dua studi perawat konselor yang berpengalaman dan terlatih untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi kriteria kelayakan.

Pasien tidak masuk kriteria yaitu potensi batuk (riwayat bronkitis kronis, rhinitis alergi, sinusitis, asma atau refluks lambung), komorbiditas medis yang serius (penyakit jantung atau diabetes), alergi penisilin, penggunaan antibiotik dalam 2 minggu sebelumnya atau infeksi konkuren (termasuk TBC) yang memerlukan pengobatan antibiotik. Jika ada pasien yang memenuhi syarat tidak didaftar jika mereka tidak mau atau tidak ingin berpartisipasi atau jika mereka tinggal di luar Nairobi

Pasien yang memenuhi syarat, memberikan informed consent tertulis untuk tes HIV seropositive x ray dada posteroanterior dilakukan pada semua subyek Secara acak subyek diberikan satu dari dua studi obat, amoksisilin 500 mg atau plasebo, tiga kali sehari selama 7 hari.

Subjek diberi nomor percobaan berurutan sebelum plasebo atau amoksisilin dialokasikan Selama percobaan jadwal alokasi disimpan di kantor bagian Farmasi, Masking dipertahankan sampai analisis pengobatan selesai Analisis dilakukan dengan membandingkan kelompok'' A'' dengan'' kelompok B

petugas terlatih menangani kuesioner informasi sosiodemografi dan riwayat kesehatan. Para dokter studi melakukan pemeriksaan klinis dan mengisi formulir standar yang mencakup penilaian terhadap Akut Bronchitis Severity Score (ABSS) Untuk beberapa gejala, subjek ditanya untuk mengukur tingkat keparahan pada skala 5 poin, dari tidak ada (0) sampai sangat serius (4) Validasi ABSS dilakukan selama kunjungan, seperti laporan sebelumnya. Selama kunjungan, dahak dikumpulkan untuk mikroskopi dan kultur

Gejala Tingkat keparahan Batuk

0 Sangat ringan 1-2 kali / hari

1 Ringan

2 Sedang

3 Berat

4 Sangat berat

3-5 kali / hari 3-5 kali / malam Ringan

6-10 kali / hari 6-10 kali / malam Sedang

11-20 kali / hari

20 hari

kali

Batuk Malam Batasan Aktivitas Harian Demam Subyektif

1-2 kali / malam Tidak ada

11-20 malam Berat

kali

20

kali

malam Sangat berat

Tidak ada

Ringan

Sedang

Berat

dengan dan

Sangat berat

menggigil gemetar

Tabel 1. Acute Bronchitis Severity Score untuk bronkitis akut berdasarkan dari 0 sampai 4 untuk masing-masing ke lima gejala (skor maksimal 20)

Subjek direkrut pada hari Senin, Selasa dan Jumat diharapkan kembali untuk follow-up lanjut setelah 3 hari Subyek juga diminta kembali untuk evaluasi ulang setelah 7 dan 14 hari Mereka yang lebih dari 2 hari terlambat untuk setiap kunjungan follow-up itu ditelusuri baik ke tempat tinggal atau tempat kerja mereka dan dirujuk ke klinik untuk dievaluasi

Hasil primer (kesembuhan klinis) didefinisikan sebagai >75% penurunan pada ABSS selama 14 hari. ABSS pada setiap kunjungan follow-up lebih besar dari pada pendaftaran menyebabkan terbukanya pengobatan label dengan eritromisin oral 500 mg setiap 8 jam selama 7 hari.

Analisis statistik
Kami merancang penelitian untuk mengevaluasi hipotesis utama: kesetaraan tingkat kesembuhan untuk orang dewasa yang dirawat dengan amoksisilin atau plasebo selama bronkitis akut.

Analisis Data: SPSS for Windows 10.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA) Tujuan Analisis: mengevaluasi terapi pada poin akhir primer dan sekunder. poin akhir primer didapatkan perbedaan tingkat kesembuhan pada terapi amoksisilin dan plasebo poin akhir sekunder didapatkan subjek yang mengalami kegagalan terapi

Rencana: melakukan analisis dari poin akhir primer dan sekunder yang dikelompokkan berdasarkan status HIV Evaluasi: perbedaan tingkat keberhasilan terapi amoksisilin dan placebo pada subyek yang terinfeksi dan yang tidak terinfeksi HIV

Gambar 1. Profil Percobaan triple blind, random, placebo terkontrol dari amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut. Foto toraks, x ray dada .

HASIL
2677 ->sampel batuk akut yang produktif 1.230 -> tidak memenuhi syarat karena masuk kriteria eksklusi 787 -> dikeluarkan karena didapatkan x ray dada yang abnormal

Tidak didapatkan perbedaan statistik pada saat Follow up hari ke 3,7 dan 14 dalam dua kelompok terapi Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada pemberian terapi amoksisilin dan plasebo Efek samping yang muncul selama masa terapi sebesar 183 (58,5%) dan 186 (60,4%) dari mereka yang menerima amoksisilin dan plasebo, (p = 0,34)

Efek samping yang muncul selama masa terapi sebesar 183 (58,5%) dan 186 (60,4%) dari mereka yang menerima amoksisilin dan plasebo, (p = 0,34)

Untuk populasi penelitian secara keseluruhan, perbedaan tingkat penyembuhan adalah 2,3% (95% CI 28,6% menjadi 4,0%, dalam 95% dari uji coba yang dirancang identik dalam populasi yang sama,

Gambar 2. Distribusi berdasarkan Acute Clinical Severity Score digunakan untuk menentukan keparahan bronkitis akut pada 660 kasus terdaftar (rata-rata 11,0

Dengan demikian kita menaruh kepercayaan 95% bahwa Batas kepercayaan hanya sedikit melebihi yang kami pilih sebelumnya untuk pengertian kesetaraan (18%) Perbedaan dan batas kepercayaan adalah sama ketika analisis dibatasi hanya mereka yang memiliki dan menyertakan foto thoraks x-ray yang normal dan peserta HIV yang seronegatif.

Perbedaan hasil antara kelompok penelitian pada kelompok terinfeksi HIV adalah kecil (6,6%), tetapi 95% batas kepercayaan lebih luas (21,7% menjadi 8,6%) karena angka yang lebih kecil dan kekuatan statistik terbatas. (Perhatikan bahwa titik estimasi yang menguntungkan plasebo dalam setiap perbandingan.)

PEMBAHASAN

Penelitian kami adalah uji coba plasebo terkontrol dari antibiotik sebagai pengobatan bronkitis akut yang telah dilaporkan sampai saat ini

Sebagai percobaan kesetaraan, penelitian ini berbeda dari percobaan terkontrol acak sebelumnya bronkitis akut, yang diuji untuk keunggulan antibiotik atas plasebo

Keunggulan percobaan yang gagal memenuhi perbedaan statistik antara dua intervensi, atau intervensi dan plasebo, tidak boleh disalah artikan sebagai kesetaraan

Dalam menghitung sampel penelitian kamii

Dalam menghitung sampel penelitian kami, secara acak didefinisikan 8% menjadi perbedaan pengobatan minimum yang dianggap bermakna secara klinis

Perbedaan 95% CI dalam efek pengobatan, dalam penelitian kami berkisar dari tingkat kesembuhan 8,6% lebih buruk tingkat kesembuhan,sampai tingkat 4,0% lebih baik dengan amoksisilin dibandingkan dengan efek pengobatan plasebo

faktor risiko sosial demografis dan perilaku (misalnya, merokok vs faktor kemiskinan) dapat mempengaruhi etiologi dan perjalanan klinis pada bronkitis akut

berbeda antara daerah maju dan berkembang

infeksi saluran pernafasan (RTI) jauh lebih besar di Afrika sub-Sahara daripada di AS dan Eropa

Dengan demikian temuan studi di Amerika Utara dan Eropa mungkin tidak berlaku untuk sub-Sahara di Afrika dan negara berkembang lainnya

Penelitian kami mengukur tingkat keparahan penyakit menggunakan standar, ABSS (Bronchitis akut Severity Score) yang terdiri dari gejala terkait RTI, serta apriori definisi kesembuhan klinis

Peneliti bertujuan u/ mengembangkan ABSS karena kurangnya publikasi, sistem skoring keparahan penyakit spesifik untuk pasien dengan bronkitis akut

Skor ini, terbukti, valid dan sangat responsif.

Bronkitis akut mungkin bisa dibilang infeksi oportunistik yang paling umum terkait HIV

Walaupun pengobatan antibiotik dianjurkan oleh WHO untuk HIV dengan bronkitis akut namun manfaatnya belum diketahui

Lanjutan diskusi
analisis dipisahkan antara pasien terinfeksi HIV dan yang tidak terinfeksi terhadap respon pemberian amoksisilin dan plasebo. Hasilnya, 95% CI (-21,7% menjadi 8,6%) sedikit melebihi di luar kriteria standar kami dalam perbedaan terapi. Kurangnya keefektifan terapi antibiotik mungkin dikaitkan dengan penggunaan antibiotik yang salah

Alasan penggunaan amoksisilin


lebih terjangkau, banyak tersedia, lebih banyak digunakan dalam peresepan, direkomendasikan oleh WHO untuk pengelolaan pasien bronkitis akut yang terinfeksi HIV.

Hasil x ray
15% subyek menunjukkan hasil x ray yang abnormal Hampir semua kasus didapatkan prominent vaskuler marking pneumonitis atau berhubungan infeksi pernapasan akut

Tingkat kegagalan
tingkat kegagalan pada kedua kelompok penelitian sebanyak 17,6% karena tidak menyelesaikan evaluasi sepenuhnya. Sayangnya, kita tidak dapat menentukan hasil follow up pada beberapa pasien apakah membaik, memburuk atau menetap.

Penelitian ini bekerja sama dengan Manajemen Penyakit Terpadu pada Remaja dan Dewasa (IMAI), Hasil penelitian ini tidak hanya diperlukan untuk pedoman terapi, tetapi juga memberi kesadaran pasien dalam menggunakan antibiotik untuk terapi RTI

Pendanaan: Penelitian ini didukung oleh dana dari Yayasan Rockefeller. Kepentingan dalam Bersaing: Tidak ada. Persetujuan: secara Prosedural telah disetujui oleh Komite penelitian Medis institut Kenya,