Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN Skizofrenia terjadi pada 1% dari populasi.

Biasanya terjadi pada usia sebelum 25 tahun, dan kebanyakan terjadi pada laki-laki.Usia puncak terjadi skizofrenia pada laki-laki berkisar 10-25 tahun, dan pada wanita 25-35 tahun. Onset terjadinya skizofrenia sebelum usia 10 tahun dan sesudah 60 tahun sangat jarang terjadi. Penegakan suatu diagnosis skizofrenia harus memenuhi gejala-gejala primer seperti gangguan proses pikir, gangguan emosi, gangguan kemauan, dan adanya autism, gejalagejala sekunder seperti waham, halusinasi. Skizofrenia paranoid dikarakteristikan dengan adanya preokupasi delusi atau halusinasi auditori yang sering. Delusi yang paling sering adalah delusional of persecution atau grandiose. Permulaannya mungkin subakut, tetapi mungkin juga akut. Kepribadian penderita sebelum sakit dapat digolongkan skizoid. Gejala-gejala yang mencolok adalah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi.

BAB II LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

Nomor Status Nomor Registrasi Tahun Tanggal Masuk

: 053527 : 053527 : 2013 : 13/03/2013

Tanggal Meninggal : -

STATUS PASIEN JIWA Nama : Sari Febriani Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Lahir : Palembang

Tanggal Lahir/Umur : 30 tahun Status Perkawinan Agama Tingkat Pendidikan

: Menikah, cerai tahun 2008 Warga Negara : Indonesia : Islam : Tamat SMEA Suku Bangsa : Muara Enim Pekerjaan :Pengangguran

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien :Jl. PS Lembak Kec. Lembak Kabupaten Muara Enim Dikirim Oleh : Keluarga

Nama Mahasiswa & NIM : Frida E. A. Wulandari S.Ked Novia Winardi S.Ked Asri Indriyani Putri S.Ked Arazy Gifta Prima S.Ked Raty Maridha S.Ked Rubashni D/o Subramaniam S.Ked 04091401008 04091401043 04114705094 04091001096 04114708167 04114708105

Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. Luri Bangsal Kegiatan : Nusa Indah, RS Ernaldi Bahar : Presentasi Kasus MENGETAHUI SUPERVISOR

(dr. Syarifah Aini)


2

STATUS PRESENS TANGGAL STATUS INTERNUS Keadaan Umum Sensorium Pernafasan : CM terganggu : 20 x/m

: 13 Maret 2013

Suhu : 36.8oC TD BB : 98/59 mmHg : 45 kg

Nadi

: 80 x/m

Turgor : Baik Status Gizi: baik

Tinggi Badan : 155 cm Sistem Kardiovaskuler Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus

: T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : Tidak Ada

STATUS NEUROLOGIKUS Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) Gejala Rangsang Meningeal Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial Mata Gerakan Persepsi Mata Pupil Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Refleks Konvergensi Refleks Kornea Pemeriksaan oftalmoskopi : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : Tidak Dilakukan : : : T.A.K T.A.K T.A.K

Motorik Tonus Koordinasi Turgor Refleks -/: eutoni : baik : baik : refleks fisiologis +/+ normal , refleks patologis
3

Kekuatan 5/5 : T.A.K : T.A.K : T.A.K : Tidak Ada

: Kekuatan otot lengan 5/5 kekuatan otot tungkai

Stabilitas Susunan Syaraf Vegetatif Fungsi Luhur Kelainan Khusus

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG) TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK) TIDAK DILAKUKAN

STATUS PSIKIATRIKUS ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber) Diperoleh dari Nama Umur Alamat Pendidikan Hubungan dengan Pasien : Hendra Wijaya : 33 tahun : Desa Lembak Muara Enim :SMA :Kakak kandung

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini: 1. Sebab Utama membawa pasien ke RSJ 2. Keluhan Utama pasien dalam serangan gangguan sekarang
4

3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya 4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, anak-anak, remaja, dewasa, dan selanjutnya ; gambaran cirri-ciri kepribadian premorbid 5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita 6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan 7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya 8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga

Sebab Utama : Mengamuk (memukuli ibu kandung) Keluhan Utama: Tidak ada Riwayat Perjalanan Penyakit: 5 tahun yang lalu menurut keluarga, os mulai suka ngoceh-ngoceh sendiri, dan tertawa sendiri tanpa sebab, dan tanpa lawan bicara. Os juga mulai sering melamun, tidur dan makan seperti biasa. 3 tahun yang lalu os mulai suka mengamuk tanpa alasan yang jelas. Os juga suka telanjang di depan umum, dan keluyuran tanpa arah dan tujuan. Os sering gelisah dan susah tidur. 1 tahun yang lalu os sering nyanyi sambil jerit-jerit. Os tidak mau mandi kalau tidak dipaksa. os dibawa berobat ke rumah sakit di Gelumbang, diberi obat-obatan 2 macam, obatnya berwarna merah dan putih, tapi os selanjutnya tidak pernah kontrol secara teratur 2 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengamuk, memukuli ibu kandung dan istri kakak os. Menurut keluarga, os sering mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh os, dan menyuruh os membunuh orang lain. Os juga sering mudah tersinggung dengan keluarga dan tetangga. Os tidak mau makan. Os lalu dibawa ke RS Ernaldi Bahar. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kejang (-)

Riwayat Demam Tinggi (-) Riwayat Trauma Capitis (-) Riwayat NAPZA dan Alkohol (-)

Riwayat sesak nafas (-) Riwayat Premorbid Bayi Anak-anak Remaja Dewasa Riwayat Keluarga Os anak kedua dari dua bersaudara : lahir spontan, aterm, ditolong oleh bidan : pendiam, tidak banyak teman : pendiam, tidak banyak teman : pendiam

Riwayat gangguan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat Pendidikan : SMEA Riwayat Pernikahan : Menikah 1x dan bercerai di tahun 2008 Riwayat Sosial Ekonomi: pengangguran, os tinggal dengan orang tua , kakak dan kakak iparnya. kesan : menengah ke bawah

AUTOANAMNESIS Wawancara dilakukan pada tanggal 19 Maret 2013 di Bangsal Nusa Indah RS Ernaldi Bahar Palembang pada pukul 11.30 WIB. Penampilan penderita cukup rapi, mengenakan seragam pasien berwarna kuning biru. Pemeriksa dan pasien berbincang berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang.

Pemeriksa

Pasien

Interpretasi (Psikopatologi)

Selamat siang ibu. Kami Boleh (mengulurkan tangan Kooperatif dokter muda, boleh ngobrol dan bersalaman) sebentar, mengulurkan Bu (sambil tangan Kontak fisik ada Kontak mata ada Kontak verbal ada Verbalisasi dan cara bicara jelas

mengajak bersalaman)?

Namo ibu siapo, Bu?

Sari

Daya ingat baik

La berapo lamo di sini, Bu?

3-4 hari la

Orientasi waktu baik

Ibu dulu ke sini samo siapo?

Samo kakak aku

Orientasi personal baik

Ibu tahu kan ini di mano?

Tau. Rumah sakit ini

Orientasi tempat baik

Ngapo Bu dulu dibawa ke Aku kumat (os tersenyum) sini?

Discriminative insight baik

Kumat cakmano, Bu?

Aku ngelempari wong pake batu, tapi dak keno. FOI (+)

Sembunyi dionyo, ngilang sudah tu

Siapo yang dilempar, Bu?

Kakak aku, dio gebuk aku dari belakang.

Ado yang nyuruh ibu dak Dak ado. Aku dewek ni la ngelempar batu tu?

Halusinasi auditorik (+)

O iyo, Bu katonyo ibu ni Iyo, ado pas aku ke utan. galak denger suaro yang
7

nyuruh ibu bunuh uwong yo?

Suaro siapo, Bu? Ibu kenal Dak kenal aku. Suaro betino dak? itu. galak nyuruh-nyuruh aku. Pas aku ke utan kemaren dio nyuruh aku jugo.

Ibu turuti dak suruhan dio?

(os diam sejenak) Idak.

Katonyo ibu ni mukul ibu Iyo. Kumat aku. Kumat cak yo? biaso na. aku kumat. Discriminative baik Boleh apo bu, mukul ibu Dak boleh dewek? judgement

Na kenapo dipukul ibunyo?

Aku benci samo dio. Benci nian aku

Kenapo benci, Bu?

(os tiba-tiba tertawa). Yo benci bae la

Ibu tadi katonyo ngedenger Iyo, aku galak jalan-jalan di suaro-suaro pas ibu ke utan, hutan. Di utan banyak pohon Vagabondage (+) ; FOI (+) ngapoi bu ke utan? besak-besak. Deket rumah tu lah. Dak jauh-jauh. Rumah aku tu depan mesjid.

Tetanggo banyak dak, Bu Gilo mereka tu. Ngatoi aku deket rumah? gilo. Mereka tu la yang gilo padahal Curiga (+), discriminative

insight terganggu Iyo apo, Bu tetanggo ibu Iyo. Aku ni dak gilo! ngatoi ibu gilo?

Ibu

ni

katonyo

galak idak. Aku dak telanjang. Baju tu sempit.

telanjang, ngapo, Bu?

Ibu

ni

galak

jingok La dak katek, ah. La diambek

bayangan-bayangan cak itu dak, Bu?

Apo

yang

diambek

Bu? Iyo, la diambek. Diambek Halusinasi visual (+) oleh itulah.

Bayangannyo?

Diambek siapo, Bu?

Diambek itulah (os berjalan menjauh)

Nak ke mano, Bu?

Capek aku.

Yo suda, besok cerito-cerito Yo lagi yo, Bu.

(os

menjabat

tangan

Istirahatlah. pemeriksa)

(pemeriksa menjabat tangan pemeriksa)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah laku motorik : Kompos mentis : ada : kooperatif : ada : normoaktif

Karangan/tulisan/gambaran : tidak dilakukan pemeriksaan Ekspresi fasial Verbalisasi Kontak psikis : wajar : jelas Cara Bicara : Lancar

: Kontak fisik : ada, adekuat Kontak mata : ada, adekuat Kontak verbal : ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK) Keadaan afektif Hidup Emosi Stabilitas Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung : Stabil : Terkendali : Echt : Bisa dirabarasakan Dalam-dangkal Adekuat-inadekuat Skala Diferensiasi Arus Emosi : normal : Adekuat : Normal : Normal : Eutimik

10

Keadaan dan Fungsi Intelek Daya ingat (amnesia, dsb) Daya Konsentrasi Orientasi : : Baik : Baik

Tempat : Baik Waktu : Baik Personal : Baik Luas Pengetahuan umum dan Sekolah Discriminative Judgement Discriminative Insight Dugaan taraf intelegensi Kemunduran intelektual (demensia, dsb)

: Sesuai : relatif terganggu : terganggu : Sesuai : (-)

Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi: (-) Halusinasi Halusinasi auditorik (+) : pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul dan membunuh orang Halusinasi visual (+) : pasien melihat bayangan orang.

Keadaan Proses Berpikir Psikomotilitas : normal

Mutu proses berpikir : baik (mudah dimengerti) Arus Pikiran Flight of ideas (+) Sirkumstansial (-) Terhalang (-) Perseverasi (-) Isi Pikiran
11

Inkoherensi (-) Tangensial (-) Terhambat (-) Verbigerasi (-)

Pola Sentral (-) Fobia (-) Konfabulasi(-) Hipokondria (-) Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah(-) Waham (-) Banyak sedikit isi pikiran (banyak)

Pemilikan Pikiran Obsesi(-) Alienasi(-) Bentuk Pikiran Autistik/dereistik(-) Paralogik(-) Konkritisasi(-) Simbolik(-) Simetrik(-) Lain-lain

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Abulia/Hipobulia(-) Stupor(-) Raptus/Impulsivitas (-) Kegaduhan Umum (-) Deviasi Seksual (-) Ekopraksi (-) Ekolalia (-) Vagabondage(+) Pyromania (-) Mannerisme (-) Autisme(-) Logore(-) Mutisme(-) Lain-lain

Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (tidak ada, tidak ada)

12

Tidak ada

Reality Testing Ability RTA terganggu alam pikiran, perasaan dan perbuatan PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal :tidakdilakukan Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal Evaluasi lain-lain tanggal :tidakdilakukan :tidakdilakukan

(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

13

FOLLOW UP

Tanggal 13 Maret 2013

CatatanKeadaanPasien SU: Mengamuk memukuli ibu kandung

Pengobatan MRS Inj. Lodomer 1/2 ampul IM

Kontak +, cukup kooperatif, eutimik, emosi labil terkendali, halusinasi akustik +, halusinasi visual +, FOI +, vagabondage +.

Inj. Valdimex 1/2 ampul IM Risperidone 2 x 1 mg THP 2 x 2 mg Merlopam 1 x 0.5mg Lab darah rutin, kimia darah, urine. Pro konsul Psikiater Fiksir bila gelisah

20 Maret 2013

Kontak (+) cukup kooperatif, halusinasi auditorik disangkal, benci dengan ibu os

Risperidone 2 x 2 mg THP 2 x 2 mg Merlopam 1 x0.5 Inj Lodomer pagi dan sore 3 hari

14

RESUME

IDENTIFIKASI Sari Febriani/wanita/30 tahun/sudah menikah dan bercerai tahun 2008 Muara Enim Sebab Utama: Mengamuk, memukuli ibu kandung

Riwayat Perjalanan Penyakit:


PERJALANAN PENYAKIT

5 tahun SMRS os mulai suka ngoceh-ngoceh sendiri, tertawa dan sendiri

3 tahun SMRS os mulai suka tanpa

1 tahun SMRS os sering nyanyi

2 hari SMRS os mengamuk,

mengamuk

sambil jerit-jerit. Os tidak mau mandi kalau tidak dipaksa. os dibawa berobat ke rumah sakit di Gelumbang, diberi obat-obatan macam, berwarna 2 obatnya merah

memukuli ibu kandung dan istri kakak os. Os juga sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh menyuruh os dan os

alasan yang jelas. Os juga suka

tanpa sebab, dan tanpa lawan

telanjang di depan umum, keluyuran dan tanpa

bicara. Os juga mulai melamun. sering

arah dan tujuan . os sering gelisah dan susah tidur.

membunuh orang lain. Os juga sering mudah tersinggung dengan

dan putih, tapi os selanjutnya pernah tidak kontrol

keluarga dan tetangga. Os lalu dibawa ke RS Ernaldi Bahar.

secara teratur

15

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Kejang (-)

Riwayat Demam Tinggi (-) Riwayat Trauma Capitis (-) Riwayat NAPZA dan Alkohol (-) Riwayat sesak nafas (-)

STATUS INTERNUS Dalam Batas Normal

STATUS NEUROLOGIKUS Tidak dilakukan

STATUS PSIKIATRIKUS Kesadaran/Sensorium Perhatian Ekspresi Fasia Kontak Psikis Afektif Hidup Emosi Stabilitas : stabil : Kompos mentis : Adekuat : Wajar : Kontak mata, fisik dan verbal ada. : Eutimik : Dalam-dangkal Adekuat-inadekuat Skala diferensiasi Arus Emosi : nomal : adekuat : normal : normal

Pengendalian : terkendali Echt-Unecht : echt Einfuhlung : bisa dirabarasakan

Keadaan dan Fungsi Intelek Daya Konsentrasi Daya Ingat Orientasi : tempat : baik : baik : baik
16

waktu personal Discriminative Judgement Discriminative Insight

: baik : baik : relatif terganggu : terganggu

Kelainan Sensasi dan Persepsi Halusinasi Visual (+). Halusinasi Auditorik (+)

Keadaan Proses Berpikir Flight of ideas (+)

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Vagabondage (+)

Reality Testing Ability RTA terganggu alam pikiran, perasaan dan perbuatan

17

Formulasi Diagnostik Seorang perempuan berumur 30 tahun, menikah 1x, tetapi cerai pada tahun 2008, pendidikan tamat SMA, beragama Islam, tidak bekerja, memiliki gambaran kepribadian cenderung ke arah skizoid dengan ciri-ciri pendiam, tidak punya banyak teman. Os dirawat di RSEB untuk pertama kalinya. Dalam 5 tahun terakhir, setelah os bercerai dengan suami os, sikap os mulai berubah. Os mulai suka ngoceh sendiri, dan tertawa sendiri tanpa sebab dan tanpa lawan bicara. Os juga sering melamun. OS suka mengamuk tanpa alasan yang jelas, os suka telanjang di depan umum, dan keluyuran tanpa arah dan tujuan. Os memukuli ibu os dan istri kakak os. Os juga sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh os, dan menyuruh os membunuh orang lain. Os juga sering mudah tersinggung dengan keluarga dan tetangga Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, dari penyesuaian fungsi secara global menunjukkan penurunan sampai taraf berat yang ditandai dengan os tidak mampu mengurusi diri sendiri, os tidak mau makan. Didapatkan kompleks gejala primer berupa gangguan asosiasi flight of idea, diskriminatif insight yang terganggu, keadaan afek eutimik, hidup emosi stabil, tidak terdapat autisme Ditemukan juga gejala sekunder yaitu halusinasi akustik berupa suara bisikan yang ingin membunuh os dan menyuruh os membunuh orang lain.Terdapat juga halusinasi visual karena os melihat bayang-bayangan. Terdapat juga vagabondage karena os sering keluyuran ke hutan. Atas dasar rangkaian di atas, maka berdasarkan kriteria bleurer, dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia dengan subtipe paranoid. Sebagai diagnosis banding yaitu skizoafektif tipe manik dengan adanya flight of idea. Pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan skizofrenia tak terinci karena terdapat gambaran campuran dua tipe yaitu skizofrenia paranoid dan skizoafektif tipe manik.

18

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSISI IV AKSIS V : F 20.0 Skizofrenia Paranoid : gangguan kepribadian skizoid : tidak ada kelainan : stressor masalah keluarga, os bercerai dengan suaminya : GAF scale Tertinggi 1 tahun terakhir MRS saat follow up DIAGNOSIS BANDING F. 20.0 Skizofrenia Paranoid F. 25.0 Skizoafektif tipe manik F. 20.3 Skizofrenia tak terinci TERAPI psikofarmaka psikoterapi : a. individual : menjalin komukasi interpersonal dengan os sehingga : risperidon 2x2 mg : 60-51 : 20-11 : 70-61

menumbuhkan rasa percaya diri terhadap orang lain. memotivasi os minum obat secara teratur b. keluarga : memotivasi keluarga untuk membawa os berobat teratur.

memotivasi keluarga untuk mengawasi os minum obat secara teratur. Menciptakan kehangatan dalam keluarga c. lingkungan : tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya

PROGNOSIS dubia et malam


19