Anda di halaman 1dari 26

BORANG-BORANG ASRAMA

1. KEMASUKAN PELAJAR
BIL. JENIS BORANG
1.
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA
2.
SURAT TAWARAN
3.
SURAT PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA DITOLAK
4.
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
5.
BORANG MAKLUMAT DIRI (SMA)
6.
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB
ASRAMA(AKU JANJI)
7.
SURAT AKUAN ANTI DADAH
8.
BORANG PERMOHONAN KELUAR ASRAMA
9.
SURAT AKUAN DADAH
10.
SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN / BARANG
KEPERLUAN

2. DISIPLIN
BIL. JENIS BORANG
1.
SURAT PANGGILAN IBU BAPA
2.
SURAT AKU JANJI RAYUAN MASUK SEMULA KE
ASRAMA
3.
BORANG SIASATAN SALAH LAKU
4.
BORANG PERTUDUHAN TATATERTIB DENGAN TUJUAN
BUANG ASRAMA
5.
BORANG TINDAKAN DISIPLIN DENGAN TUJUAN
GANTUNG ASRAMA
3. BORANG-BORANG LAIN
BIL.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

JENIS BORANG
BORANG MEMOHON KEBENARAN BALIK BERMALAM
BORANG PELAJAR TIDAK HADIR KE ASRAMA
CONTOH SURAT RAWATAN
BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN
MAKAN ASRAMA
BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA SEMASA
PEPERIKSAAN UPSR/PMR/SPM/STPM
BORANG MEMBAWA PELAJAR MENGGUNAKAN KERETA
SENDIRI

Kepala Surat Sekolah


__________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
LULUS / TIDAK
Tarikh terima borang :
Tarikh masuk :
No Dom/Bilik :...
No. Pendaftaran:..

(Gambar)
Pasport

BUTIR-BUTIR PEMOHON
1.

Nama

Penuh

..
(Tulis dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)

2.

Jantina:
.................................
Agama:...................................

3.

Kaum

:........................................4.

5.No K/P/Sijil Kelahiran:...................................... 6. Warganegara:.................................................


6. Alamat penuh: ..................................................................................................................................
7.No.Tel: . ...........................................................(R)..................................................................(H/P)
8. Jarak rumah ke sekolah:......................................................................................................................
9. Sekolah terdahulu:....................................................................10:Ting/Darjah:................................
11. Kelulusan akademik terakhir: ........................................................................................................
(Sertakan salinan slip peperikasaan)

12. Kegiatan Ko.Korikulum:.


i. Sukan/permainan .................................. Sekolah/Daerah/Negeri/Negara
ii. Kelab/persatuan .....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara
iii. Unit Beruniform .....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara
13. Alahan makanan:*Ya/Tidak

Tahun ................
Tahun.................
Tahun ................

Jika ya nyatakan jenis alahan......................................................

14. Jenis-jenis penyakit yang dihidapi ...................................................................................................


15. Pengalaman tinggal di asrama:

*Ya/Tidak

14.Tempoh(Tahun)

16. Jika Ya, Nyatakan nama dan alamat asrama dahulu:....................................................................


17. Sebab-sebab memohon tinggal di asrama:
i.
ii.
iii.
Tarikh: ............................

Nama/Tandatangan Murid
BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA
Maklumat
Nama

Bapa

Ibu

Penjaga*

No.K.Pengenalan
Warganegara
Alamat rumah
No.telephon
Pekerjaan
Pendapatan
bulanan
(sertakan
salinan slip gaji yang
disahkan)

Alamat majikan
Tandatangan dan
cop Penghulu/
wakil Rakyat
(Jika bekerja sendiri)
*Jika bukan dijaga oleh ibubapa

TANGGUNGAN
Bil

Nama

Kaitan
Persaudaraan

Tahun/Ting

Anggaran
Perbelanjaan
Sebulan

01
02
03
04
05
06
Saya mengaku maklumat di atas dalah BETUL dan BENAR.
Tarikh :_____________________________

(
)
Nama dan T.Tangan Bapa/Penjaga

SENARAI SEMAK
Bil
01
02
03
04
05
06
07
08

Perkara
Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
Gambar bersaiz pasport 1 keping
Sampul surat berukuran 4 X 9 beralamat sendiri dan stem 0.30 sen

Surat Akuan Disiplin

Tanda (/)

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya

______________________

ibu

bapa

penjaga

kepada

murid

bernama

______________________________________ . Nombor Kad Pengenalan ______________________


di tahun / tingkatan ____________ akan mula tinggal di asrama _____________ di dorm / bilik
___________.
Dengan kerelaan hati saya:
a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan /
asrama anak / jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak
sekolah / asrama boleh mengambil tindakan yang sesuai.
b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua / Warden untuk menandatanani bagi pihak diri saya,
Surat Keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius
dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta merta.
c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak asrama, sekolah, Jabatan Pelajaan Negeri,
Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.
.

____________________________

Disaksikan oleh:

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)


Alamat :
___________________________

Nama : _____________________

___________________________

No K/P : ____________________

___________________________

Jawatan : ____________________

___________________________

Cop Rasm i: __________________

No. Telefon :________________


(*Saksi:

Ketua

kampong

Penghulu / Pegawai Kumpulan A)

LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
Ruj. Kami

Tarikh

Kepada,
________________________
________________________
________________________
Tuan,
TAWARAN MASUK KE ASRAMA TAHUN _________
Sukacita dimaklumkan bahawa anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/ Tingkatan
______________ telah ditawarkan menduduki asrama sesi _________________.
2.

3.

Pihak tuan diminta melaporkan diri di pejabat asrama seperti maklumat di bawah;
2.1

Tarikh

2.2

Masa

2.3

Tempat

2.4

Pakaian Pelajar

: Pakaian Seragam Sekolah

Pembayaran yuran asrama boleh dijelaskan pada hari tersebut. Butir-butir bayaran seperti

lampiran.
4. Tawaran ini sah sehingga: ______________________________________________________
5. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.
Sekian, terima kasih.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
Pengetua

LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
Ruj. Kami

Tarikh

Kepada,
________________________
________________________
________________________
Tuan,
PENOLAKAN PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA
Dukacita dimaklumkan bahawa permohonan anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/
Tingkatan ______________ tidak diluluskan adalah disebabkan seperti berikut;
BIL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PERKARA
Borang permohonan tidak lengkap
Masalah / Rekod Disiplin
Prestasi Akademik kurang memuaskan
Tiada kekosongan tempat di asrama
Lokasi tempat tinggal berhampiran dengan sekolah
Masalah kesihatan
Lain-lain masalah

2. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.


Sekian, terima kasih.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
Pengetua

LETTERHEAD SEKOLAH

TINDAKAN

__________________________________________________________________________________
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA
Penuhkan dengan huruf besar
NAMA PELAJAR

: _______________________________________________________

NO KP / SB

:________________________________________________________

JANTINA

: ________________________________________________________

ALAMAT POS

: ________________________________________________________

NO TEL

:_________________________________________________________
LAFAZ PERJANJIAN

SAYA YANG BERNAMA SEPERTI DI ATAS, DENGAN INI MENGAKU DAN


BERSETUJU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG
ASRAMA SELAMA SAYABELAJAR DI SEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA
SEBARANG

HUKUMAN

YANG

BERKAITAN

TERMASUK

DIBUANG

ASRAMA.

PERSETUJUAN INI DIBUAT ATAS KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA DESAKAN
DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA PIHAK .
__________________________

____________________________

Tandatangan Pelajar

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga


Nama : _____________________
Tarikh: _____________________

Disahkan oleh:

Saksi :

_________________________

___________________________

Cop Rasmi : ___________________________


( Pengetua / Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan)

Potong mana yang tidak berkenaan

(Alamat ibu bapa)

________________________
________________________
________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tarikh :
Pengetua,
_______________________
_______________________
_______________________
Tuan,
MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA
Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memaklumkan bahawa anak/ jagaan saya yang tinggal di asrama sekolah ini
ingin memohon keluar dari asrama.
2.

3.

Maklumat anak / jagaan saya adalah seperti berikut;


2.1 Nama

: ________________________________

2.2Tingkatan

: ________________________________

2.3 Kamar/Bilik

: ________________________________

2.4 Tarikh Masuk

:_________________________________

2.5 Tarikh Keluar

:_________________________________

2.6 Sebab-sebab keluar

:_________________________________

Kerjasama dan pertimbangan pihak tuan sangat diharapkan.

Sekian, terima kasih.


Yang benar,
___________________________
(

________________________

Ibu bapa / Penjaga

Pelajar

___________________________________________________________________________________________________

URUSAN PEJABAT :
Permohonan

keluar

asrama

anak

jagaan

tuan

diluluskan

tidak

diluluskan

pada

____________________ .
Pegawai yang meluluskan,

Tarikh : _____________________

______________________
(

Warden / Penyelia Asrama


LETTERHEAD SEKOLAH

__________________________________________________________________________________
Ruj. Kami

Tarikh

Kepada,
________________________
________________________
________________________
Tuan,
SALAH LAKU PELAJAR
Nama Pelajar

: _____________________________________________________________________

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.


2.

Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak / jagaan tuan.
Bil

3.

Kesalahan

Kod

Tarikh

Tindakan

Sehubungan dengan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara di

atas;
3.1 Tarikh

3.2 Hari :
3.3 Masa

.
Sekian, terima kasih.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
Pengetua

SURAT AKUAN DADAH


Untuk Dipenuhkan oleh Ibu bapa / Penjaga dengan huruf besar.
Nama Ibu bapa / Penjaga

: ____________________________________________________

No Kad Pengenalan

: ____________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________
____________________________________________________

Hubungan

: ____________________________________________________

Nama Anak / Jagaan

: ____________________________________________________

No. Kad Pengenalan

: ____________________________________________________

Tarikh Lahir

: ____________________________________________________

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya anak/ jagaan
saya tidak pernah terlibat dengan najis dadah. Sekiranya didapati anak/ jagaan saya ini terlibat dengan
najis dadah semasa dia berada di asrama ini, saya sedia menerima sebarang hukuman yang akan
diambil oleh pihak asrama/sekolah.
Saya yang benar,

Disaksikan

____________________________
(

)
Ibu bapa / Penjaga

*Ketua Kampung/Pengawa/Pengerusi JKKK/Pegawai Kerajaan Kump A

______________________
(

)
*

LETTERHEAD SEKOLAH
___________________________________________________________________________________________________
MEMBAWA PELAJAR KE HOSPITAL /KLINIK/RUMAH/AKTIVITI KOKURIKULUM MENGGUNAKAN
KENDERAAN SENDIRI.
Tarikh

: ___________________________________________________

Hari

: ___________________________________________________

Masa

: ___________________________________________________

Tempat

: ___________________________________________________

Pegawai yang Menghantar :____________________________________________________


Bil

Nama Pelajar

Tingkatan

No KP/SB

Tandatangan Warden

SEKOLAH ..............................................
................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rujukan : ...................................................
Tarikh : ...................................................
...................................................
...................................................
Tuan/Puan,
PEMBERITAHUAN PENGGANTUNGAN ASRAMA
Nama pelajar : ...................................................................
Tahun/Tingkatan/No Bilik : ..........................................................
Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk.
2.
Merujuk kepada Mesyuarat Lembaga Disiplin Asrama bertarikh ....................................,
dimaklumkan anak/jagaan tuan/puan akan digantung asrama bermula pada ............................. sehingga
............................................. kerana didapati melakukan kesalahan seperti berikut:2.1 : ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.2 : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.3 : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3.
Pelajar ini dikehendaki mengikuti sesi kaunseling dari masa ke semasa.selepas tamat tempoh
penggantungan.
Kerjasama dan keprihatinan daripada pihak tuan/puan didahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,

Bukti penerimaan waris:

................................................
(
)
Pengetua
SMK ........................................

..................................................
(Nama :
)
No. KP : ....................................

s.k :
1. PK HEM
2. Kaunselor
3. Guru tingkatan
4. Fail asrama

SEKOLAH ..............................................
................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rujukan :
Tarikh :
............................................( Nama pelajar)
Asrama SK/SMK .....................
................................................
Tuan/Puan,
Pertuduhan Tatatertib Dengan Tujuan Buang Asrama
....................................................(Nama pelajar)
Mengikut Peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin Sekolah ) 1959
Saya dengan ini memaklumkan di bawah peraturan 4,Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah )
1959 yang diwartakan sebagai LN/61/1959 bertarikh 26.2.1959 bahawa tanggungjawab disiplin
terhadap murid-murid sekolah adalah terletak pada Pengetua sekolah.
2. Saya dengan ini memaklumkan bahawa kamu dengan dipertuduhkan dengan tuduhan melanggar
disiplin seperti berikut :
Bahawa kamu ......................................................................... ( KP :
) pada awal tahun
hingga sekarang di kamar Asrama SK/SMK.......................................................
telah melakukan kesalahan-kesalahan berat.
Dengan ini kamu telah melakukan perbuatan salahlaku di bawah Peraturan Salahlaku ......................
kod....................,peraturan asrama sekolah.
3. Di bawah peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin ) 1959.Sekiranya didapati adalah
perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin dan ketenteraman asrama,di asrama
SK/SMK......................................,...............................Kamu boleh dibuang dari asrama sekiranya kamu
didapati bersalah mengikut peraturan yang tersebut di atas.
4.Untuk membolehkan saya membuat keputusan sama ada kamu bersalah terhadap tuduhan yang
tersebut di atas dan sama ada kamu patut dibuang asrama atau tidak. Kamu dengan ini dikehendaki
mengemukakan jawapan secara bertulis terhadap pertuduhan tersebut dalam tempoh empat belas hari
( 14) dari tarikh kamu menerima surat ini.
5. Jika sekiranya tiada apa-apa jawapan diterima daripada kamu dalam tempoh empat belas hari ( 14 )
seperti yang tersebut di atas. Saya akan membuat keputusan berdasarkan apa-apa maklumat yang ada
pada saya mengenai pertuduhan tersebut dan keputusan yang akan saya buat itu mungkin keputusan
buang asrama.
6. Jawapan bertulis kamu ini hendaklah di alamatkan kepada :
Pengetua/Guru Besar
SK/SMK............................
.......................................

7. Sila tandatangan akuan terima surat pertuduhan ini menggunakan borang Lampiran J seperti yang
disertakan bersama-sama surat ini.
Sekian.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
...............................................
( Nama pengetua
)
s.k
1. Pendaftar Sekolah-sekolah JPN
2. Pegawai Pelajaran Daerah
3. Fail Asrama

SEKOLAH..........................................................
............................................................................
Ruj. Kami :
Tarikh
:
SK/SMK........................
......................................
Tuan,
Tindakan Disiplin Dengan Tujuan Gantung Asrama SK/SMK.........................................
......................................................(Nama Pelajar )
Mengikut peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah ) 1959
Dengan ini merujuk kepada pertuduhan melanggar disiplin terhadap kamu melalui surat saya
............( rujuk fail ) ......................... bertarikh ................................... saya menimbangkan jawapan
bertulis kamu dan berpuas hati bahawa kamu telah melakukan perbuatan yang dipertuduhkan dan
bersalah terhadap pertuduhan melanggar disiplin tersebut.
2
Oleh kerana kamu telah didapati bersalah terhadap pertuduhan yang dinyatakan di atas, saya
berpuas hati bahawa anda perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin di asrama
SK/SMK ............................................................, kamu dengan ini digantung asrama selama ..............
hari dan keputusan ini berkuatkuasa serta merta.
3
Kamu dengan ini digantung asrama selama ......... hari dan tidak dibenarkan berada di asrama
SK/SMK ...................................................... dengan serta merta dari tarikh ..................
hingga ..................... . Walau bagaimanapun kamu dibenarkan meneruskan persekolahan seperti biasa.
4
Sila tandatangani akuan terima surat keputusan gantung asrama ini dengan menggunakan surat
akuan terima yang dinyakan bersama-sama ini.
Sekian.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya menurut perintah
(
Guru Besar/Pengetua/PK HEM

S.K
1 Pendaftar sekolah-sekolah JPN
2 Pegawai Pelajaran Daerah berkenaan
3 Nama dan alamat Ibu Bapa/Penjaga

.................................................................
(Nama dan alamat waris)
Kepada,
Tuan Pengetua,
SMK ......................................
...............................................

Tarikh :

Tuan,
SURAT AKUJANJI RAYUAN MASUK SEMULA KE ASRAMA SMK .......................................
Nama : ..............................................................
Ting/Nama dorm. : ............................................................
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.
2.
Saya selaku waris/ penjaga kepada pelajar berkenaan mengucapkan terima kasih kepada pihak
Lembaga Disiplin Asrama kerana menerima semula anak/jagaan saya masuk semula ke asrama.
3.
Saya sedia menerima tindakan buang asrama sekiranya anak/jagaan saya melakukan kesalahan
yang berulang atau lain-lain kesalahan yang bertentangan dengan peraturan asrama dan sekolah.
4.
Saya juga bersedia membantu dan menasihati anak/jagaan saya dalam hal berkaitan dengan
disiplin asrama dan sekolah.
5.
Saya berjanji TIDAK AKAN MEMBUAT RAYUAN LAGI selepas daripada perjanjian yang
saya dan anak/jagaan saya tandatangani ini.
Sekian terima kasih.
PERJANJIAN INI DITANDATANGANI DI HADAPAN:
..............................................
(Nama waris : ............................)
No.KP : ......................................
Tarikh : .......................................

...............................................
(Nama pelajar : ....................)
..............................................
..............................................
Disaksikan oleh :

.................................................................
(Pengetua/PK HEM)

Sekolah ..................................................
...............................................................
Rujukan : ............................................
Tarikh : ...........................................
KERTAS SIASATAN SALAH LAKU
Nama : .....................................................................
Ting./No dorm : .........................................................
ADUAN
KES
Tarikh : ....................................... Masa : ................................... Tempat : ..................................
Kes : ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Saksi : 1. ..................................................................................
2. ................................................................................
SIASATAN
Tarikh : .......................................................... Masa : ...................................
Hasil siasatan : ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
KEPUTUSAN
Bersalah/Tidak bersalah
HUKUMAN
Nasihat/kaunseling/amaran/rotan/gantung asrama/buang asrama/ ..........................................

......................................................
(Pengetua)
Tarikh : ..........................................

...........................................
(pelajar
Tarikh : .............................

SIASATAN
Tarikh : .................................... Masa : ..................................
Fakta kes :
Tarikh kes : ...........................
Masa kes : ...........................
Tempat
: ...........................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
............................................................................................... .....................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................... ...........................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................... .................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................
(Nama penyiasat
)
PENGAKUAN
Saya ...................................................... No KP ..................................................Ting. ................. telah
membaca dan memahami semua keterangan di atas adalah benar. Saya mengaku/tidak mengaku telah
melakukan kesalahan tersebut.

............................................................
(Nama pelajar :
)

Tarikh : ................................

Sekolah : .........................................................
........................................................

LAPORAN AKTIVITI TAHUN ...........................


Nama aktiviti : .........................................................................
Tarikh
: .........................................................................
Masa
: .........................................
Tempat
: ..........................................
Sasaran
: ..........................................
Bil. pelajar : ..........................................
Laporan aktiviti : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Disediakan oleh :

Disemak oleh :

...................................................
(Nama :
)

...................................................
(warden
)

Lampiran

ASRAMA SK/SMK .............................................................

SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN/BARANG KEPERLUAN


BIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PAKAIAN/PERALATAN
Pakaian seragam sekolah
Kasut dan stokin sekolah (putih)
Kasut sukan
Kasut hitam dan stokin hitam
Kemeja / baju T berkolar (prep)
Seluar slack (warna gelap)
Selipar
Sandal
Baju melayu lengkap (putih)
Songkok
Kain pelikat
Sampin asrama
Pakaian rasmi asrama (batik)
Cadar dan sarung bantal
Buku rekod pergerakan pelajar
Kain basahan/tuala
Peralatan mandi/basuh
Bekas minuman
bertutup/sudu/garpu
Baju kurung
Kain tudung
Baju T sukan lengan pendek
Baju T sukan lengan panjang
Seluar sukan panjang (hitam/biru
gelap)
Kain telekong
Kain selimut
Mangga (kunci loker)
Al-Quran/Al-Quran terjemahan

ASPURA ASPURI KUANTITI CATATAN

3 pasang

2 pasang

1 pasang

1 pasang

2 helai

2 helai

1 pasang

1 pasang

2 pasang

1 unit

1 helai

1 helai

1 pasang

2 set

1 unit

1 helai

Selengkap

1 set

3 pasang
3 helai
2 helai
2 helai
2 helai

1 pasang
1 helai
1 unit
1 naskah

PERINGATAN:
1.
2.
3.

Penghuni asrama adalah dilarang sama sekali membawa/memakai barang kemas, ubat
nyamuk, radio/kaset, walkman dan CD, MP, peralatan elektrik serta benda-benda tajam
yang boleh mengancam keselamatan orang lain.
Pelajar-pelajar tidak dibenarkan memakai pakaian yang mendedahkan aurat/menjolokkan
mata. Seluar jean dari kain yang juga tidak dibenarkan dipakai atau dibawa ke asrama.
Pelajar-pelajar dinasihatkan agar mematuhi peraturan-peraturan asrama.

SEKOLAH SK/SMK.................................................
.................................................................................

BORANG PERMOHONAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM


Peringatan
1.Borang hendaklah diisi dalama dua salinan dan sampai ke pejabat selewat-lewatnya
seminggu sebelum pelajar balik bermalam.
2.Satu salinan untuk simpanan pejabat dan satu salinan untuk pengesahan ibu
bapa/penjaga.
Nama pelajar: .....................................................................................................
Thn/Ting:....................

Kamar:..................

Nama Ibu bapa/penjaga:..................................................................No.KP : ....................


No:Tel:...............................(R) ...................................(HP)
Alamat :...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kepada:
Tuan Guru Besar/Pengetua,
SK/SMK.......................
.....................................
Tuan,
MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM
Bahawa saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar seperti di atas memohon kebenaran membawa balik
anak/jagaan saya untuk bermalam di rumah pada tarikh.....................
Hari............................. jam:....................... hingga ke tarikh ............................................
Hari........................... jam........................
Tujuan balik bermalam adalah ..............................................................................
1. Saya akan datang menjemput sendiri.
2. Saya akan mewakilkan kepada ..........................................................................
Yang beralamat....................................................................................................
3. Beliau akan pulang menggunakan perkhidmatan awam iaitu ........................
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap sekolah sekiranya satu-satu
perkara di luar atau kemalangan berlaku ke atas anak/jagaan saya
Semasa ianya berada di luar kawasan asrama.
Sekian .Terima kasih.

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK
DILULUSKAN

.................................................
(
T/tgn waris
)

Tandatangan
.
Nama
.

:.............................................
:.............................................

BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA


SEMASA PEPERIKSAAN UPSR/PMR / SPM / STPM

(Diisikan 2 salinan)
1. Nama

: ___________________________________________

2. Jantina

: ___________________________________________

3. Tingkatan

: ___________________________________________

4. Alamat Rumah

: ___________________________________________

5. No. Telefon

: ___________________________________________

6. Tarikh Masuk

: ___________________________________________

7. Tarikh Keluar

: ___________________________________________

8. Keluarga terdekat yang boleh dihubungi semasa kecemasan:


8.1 Nama

: ________________________________________

8.2 Alamat

: ________________________________________

8.3 No. telefon

: ________________________________________

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama. Saya juga sanggup diambil tindakan
tatatertib atau disingkir dari asrama serta merta sekiranya didapati melakukan kesalahan yang
bertentangan dengan etika seorang pelajar dan peraturan asrama yang sedia ada.
Saya yang benar

Tandatangan

______________________________

_____________________________

)
Pelajar

(Ibu bapa /penjaga)


Nama

: ___________________________

No KP

: ___________________________

Alamat : ___________________________

LETTERHEAD SEKOLAH

__________________________________________________________________________________
Ruj

Tarikh

Kepada,
Guru Kelas / Tingkatan ______________
Tuan,
TIDAK HADIR KE SEKOLAH
Nama Pelajar

: _______________________________

Tingkatan

: _______________________________

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.


2.

Pelajar tersebut tidak hadir ke sekolah pada ________________________ kerana;


2.1 Sakit
2.2 Kecemasan keluarga
2.3 Terlibat dengan aktiviti kurikulum/kokurikulum sekolah
Catatan;
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3.

Perhatian dan kerjasama tuan amat dihargai.

Sekian, terima kasih.


Saya yang Menurut Perintah,
______________________
(
Warden / Penyelia Asrama

LETTERHEAD SEKOLAH

__________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN MAKAN ASRAMA BAGI TAHUN _________
1. Nama Pelajar

: ___________________________________________________________________

2. Alamat

: ___________________________________________________________________

3. No. Telefon

: ________________________ No. Telefon Bimbit : ________________________

4. Jantina

: ____________________________________________________________________

5. No Kad Pengenalan

: ______________________________ 6. Tingkatan : ________________________

7.Dorm / Kamar/ Bilik

: ____________________________________________________________________

8. Jenis Biasiswa (Jika ada)

: _______________________________ Jumlah _____________________________

9. Sebab-sebab Memohon :

____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan ibu bapa / penjaga)

10. Keputusan peperiksaan yang terkini (sertakan salinan fotostat)


11. Pengakuan

: (Jika permohonan diterima)

Saya bersetuju bantuan ini boleh ditarik semula sekiranya saya gagal mematuhi / melanggar peraturan asrama dan jika
prestasi akademik merosot.

TandatanganPelajar

Tandatangan ibu bapa / Penjaga

__________________________

___________________________

___________________________________________KegunaanPejabat_________________________________________
Tarikh Borang Diserahkan : _______________________________
Nama & Tandatangan Penerima

: _______________________________

(Disokong oleh)
_______________________________________
(Pengetua / Penolong Kanan HEM)
Cop Jawatan

: __________________________________

Tarikh

: ___________________________________

Contoh Surat Rawatan:

Nama Sekolah..
Tarikh:
..
Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,
Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.
Tuan,
SURAT PENGENALAN DAN AKUAN
Nama :
K.P / S.B :..
Tingkatan/Tahun :
Pembawa surat ini ialah pelajar sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak
tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.
..
(Tandatangan Pengetua/G.Besar )
.
(Cop Rasmi)
*Potong yang tidak berkenaan
_________________________________________________________________________________Pegawai
Perubatan /Pegawai Pergigian
Klinik Kesihatan / Klinik Pergigian
___________________________
Tuan,
iDisahkan bahawa murid yang tersebut di atas telah diberi rawatan / diperiksa kesihatan.
Sekian, terima kasih
______________________
(
)
Nama Pegawai
Cop Rasmi