Anda di halaman 1dari 12

STATUS MEDIK PASIEN I.

IDENTITAS
A. Identitas Pasien Nama Umur TTL Jenis Kelamin Agama Alamat No. RM TM-RS Pendidikan : Natasya : 5 tahun 9 bulan : Jakarta, 31 Juli 2004 : Perempuan : Islam : Jl. Bahari gang I no 17 RT 01/ RW 10 Tanjung Priok : 00-06-82-50 : 23 April 2010 : Taman Kanak-kanak

B. Identitas Orangtua Ayah Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Cahyadi : 36 tahun : Islam : Jl. Bahari gang I no 17 RT 01/ RW 10 : Karyawan Swasta

Penghasilan : 3 juta rupiah per bulan

Ibu Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan : Widyawati : 27 tahun : Islam : Jl. Bahari gang I no 17 RT 01/ RW 10 : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua Suku bangsa

: Anak kandung : Jawa

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa bersama kedua orang tua pasien pada tanggal 27 April 2010 pukul 09.15 WIB di ruangan Anggrek 408 RSUD Koja. Keluhan Utama : Demam naik turun sejak 6 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : Mual, muntah, dan belum bisa BAB sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam naik secara perlahan-lahan, mulai sore hari dan tinggi pada malam hari. Ibunya memberikan obat penurun panas (Proris syrup) kemudian demam mereda. Keesokan harinya demam timbul lagi dan makin tinggi disertai nyeri perut, mual dan muntah sehingga nafsu makan pasien menurun (mau makan setelah dipaksa, hanya 2-3 suap nasi). Os kemudian berobat ke dokter dan diberi 3 macam obat berupa puyer, sirup dan obat maag. Setelah minum obat, keluhan demam berkurang, tidak ada lagi mual dan muntah, nafsu makan membaik, namun os masih mengeluh nyeri perut. Keesokan harinya demam mulai timbul lagi pada sore hari dan tinggi pada malam hari disertai menggigil dan berkeringat. Kemudian os dibawa berobat lagi ke dokter kemudian diberi 2 macam obat berupa sirup dan antibiotik. Pada hari Jumat, os mengalami demam disertai mual muntah lagi dan akhirnya ibu os membawa os RS St. Joseph dan kemudian dibawa ke RSUD Koja. Keluhan lain seperti batuk, pilek, nyeri menelan, nyeri telinga, gusi berdarah, mimisan tidak dirasakan oleh pasien. Mencret (-), BAK dan BAB lancar dan tidak ada keluhan. Riwayat berpergian keluar daerah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Alergi

Umur -

Penyakit Difteria

Umur -

Penyakit Jantung

Umur -

Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis

Diare Kejang Kecelakaan Varicela Operasi

4 thn -

Ginjal Darah Radang paru Tuberkulosis Lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Ditemukan adanya riwayat DM pada anggota keluarga dari ayah.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal

Tidak ditemukan kelainan Setiap bulan periksa ke RS St. Joseph Rumah sakit Bidan Spontan 9 bulan Berat lahir 3,5 kg

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Keadaan bayi

Panjang badan 51 cm Langsung menangis

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk : Umur 3 bulan : Umur 6 bulan (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6 bulan) 3 : Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis

: Umur 10 bulan : Umur 14 bulan : Umur 11 bulan : Umur 4-5 tahun

(Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Kesan : Riwayat pertumbuhan dna perkembangan pasien tidak ditemukan kelainan.

Riwayat Makanan :

Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12

ASI/PASI + + + + + +

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi / Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain lain Frekuensi Dan Jumlah 3 x sehari 2x/ minggu Setiap hari Setiap hari 3 x seminggu, 1 potong/kali 3 x sehari, 1 potong/kali 3 x sehari, 1 potong/kali Susu Enfapro, 2-3 x sehari, 1/22/3 botol susu 500 ml Ayam 2 x seminggu, 1 potong/kali 1 botol susu 500 ml Buah 2-3 potong 4 Lauk Hewani 2-3 potong Lauk Nabati 1-2 potong Takaran/hari Sesuai AKG 1-1,5 piring

Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan cukup baik.

Riwayat Imunisasi : vaksin BCG DPT / DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Lahir 2 bln Lahir 9 bln Lahir 1 bln 4 bln 4 bln 2 bln 6 bln 4 bln Dasar (umur) Ulangan (umur)

Kesan : Riwayat imunisasi PPI yang diwajibkan lengkap dan belum diulang tetapi program imunisasi non-PPI tidak lengkap.

Riwayat Keluarga : Ayah Nama Perkawinan Ke Umur Saat Menikah Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Keadaan Kesehatan Cahyadi Pertama 30 SD Islam Jawa Baik Ibu Widyawati Pertama 2 SD Islam Jawa Baik

Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Pasien merupakan anak pertama. Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini dalam keadaan baik.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah sendiri dengan luas 7x8 meter, yang hanya terdiri dari empat ruangan. Kamar tidur, ruang keluarga dan dapur dan kamar mandi. Hanya terdapat empat jendela, dan hanya cukup sinar matahari yang masuk kedalam rumah. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal 27 April 2010.

Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Kepala : 18 kg : 112 cm : 48 cm

Lingkar Lengan Atas : 16 cm Lingkar Dada : 60 cm

Status Gizi - BB/U - TB/U = (18 kg/18 kg) x 100 % = 100 % Gizi baik (80-120%) Tinggi normal (90-110%) = (112 cm/112 cm) x 100 % = 100 % Gizi baik (90-110%)

- BB/TB = (18 kg/19 kg) x 100 % = 95 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : Tidak diperiksa : 110 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri : 36,8 C : 28 x/menit, teratur, tipe thorako-abdominal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-) 6

Kepala

: Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -, sekret +/+,

Telinga Mulut

: Membran timpani intak, serumen -/-, tanda chovstek(-) : Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-)

Lidah . Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),

: Caries (+) : Letak di tengah, hiperemis (-) : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, tipe retraksi suprasternal (-) Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris thorako-abdominal,

Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi

: Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di sela iga ke 4 garis mid klavuikula, thrill (-)

Perkusi

: Sonor 7

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: S1 nornal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

: Bentuk datar : Supel : Timpani di semua kuadran abdomen : Bising usus (+) normal : Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)

Refleks Patologis

: Kaku kuduk (-), Brudzinksy I (-), Brudzinsky II (-). Kernig (-), Laseque (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


JENIS PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit 10,8 g/dL 32 % 11.600/uL 9,5 g/dL 30 % 10.800/uL 8,7 g/dL 27 % 7.300/uL 8,8 g/dL 27 % 7200/uL 11,2-15,7g/dL 34-45 % 3.90010.000/uL Trombosit 268.000/uL 230.000/uL 169.000/uL 201.000/uL 182.000369.000/uL Eritrosit VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) LED 4,55 jt/uL 66 fL 21 pg 32 g/dL 52 mm/jam 4,0-5,0 jt/uL 82-93fL 27-31 pg 32-36 g/dL < 15 mm/jam 23-4-2010 24-4-2010 25-4-2010 26-4-2010 NILAI NORMAL

Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang 0% 0% 0% 0-1 % 1-3 % 2-6 %

Segmen Limfosit Monosit

56 % 37 % 7% Kimia Elektrolit

50-70 % 20-40 % 2-8 %

Na

132mmol/L

134-146 mmol/L

3,91mmol/L -

3,4-4,5 mmol/L

Cl

97 mmol/L

96-108 mmol/L

Pemeriksaan widal: 23-4-2010: S-typhi O: 1/80 S-paratyphi A: S-paratyphi B: S-paratyphi C :1/80

Urinalisis 24-4-2010: Warna: kuning keruh BJ Ph : 1,020 : 6,5

Albumin: ++ Glucosa: Keton: +++ Bilirubin: Darah samar: Nitrit: Urobilinogen: 0.2 Sedimen: Lekosit: 1-2 Eritosit: 1-2 Silinder: 9

Epitel: + Bakteri: ++ Kristal: -

V. PEMERIKSAAN ROENTGEN
Tidak dilakukan

VI. RESUME
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari smrs. Demam naik secara perlahan-lahan, mulai sore hari dan tinggi pada malam hari. Selain itu pasien mengeluh sakit perut, mual, muntah dan nafsu makan berkurang. Sudah dibawa kedokter 2x, namun tidak ada perbaikan. Terdapat riwayat menderita varicella pada usia 4 tahun. Riwayat imunisasi PPI wajib lengkap sedangkan non PPI tidak dilakukan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 27 April 2010 tidak ditemukan adanya kelainan, status gizi baik namun terdapat caries. Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama rawat inap ditemukan leukositosis pada hari pertama dan kedua rawat, LED meningkat, anemia pada hari keempat rawat. Pemeriksaan widal pada saat masuk rumah sakit normal. Pada urinalisis didapatkan albuminuria, benda keton, dan bakteri pada sedimen.

VII. DIAGNOSIS KERJA


Observasi febris ec suspect Demam Tifoid

VIII. DIAGNOSIS BANDING


1. Malaria 2. Infeksi saluran kemih

IX. PENATALAKSANAAN
Rawat inap tirah baring dengan medikamentosa: IVFD RL 12 tts/mnt 10

Parenteral Ceftizoxim 2 x 300 mg Pragesol 3 x 100 mg k/p Sibital 2 x 30 mg

Oral Ambroxol 3 x cth Suppositoria Stesolid supp 5 mg k/p

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Bonam : Bonam : Bonam

11

ANALISA KASUS
Pada kasus ini kami menegakkan diagnosa observasi febris ec susp demam tifoid karena: Demam sejak 6 hari smrs, naik perlahan-lahan. Demam tinggi pada sore terutama pada malam hari. Terdapat gangguan gastrointestinal berupa sakit perut, mual dan muntah. Tidak ada riwayat bepergian ke luar daerah.

Kami mengambil diagnosis banding malaria dan infeksi saluran kemih karena : Sifat demam hilang timbul, pada malam hari demam disertai menggigil dan berkeringat. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dan ditemukan bakteri pada sedimen urin.

12