Anda di halaman 1dari 2

Efusi Pleura

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

Perbedaan cairan transudat dan eksudat (Somantri, 2008: 99) Indikator Transudat Eksudat 1. Warna 1. Kuning pucat 1. Jernih, keruh, 2. Bekuan dan jernih purulen, dan 2. (-) hemoragik 2. (-)/(+) 3. >1018 4. Bervariasi, 1. Berat Jenis >1000/uL 2. Leukosit 1. <1018 5. Biasanya 3. Eritrosit 2. <1000 /uL banyak 4. Hitung jenis 3. sedikit 6. Terutama PMN 5. Protein Total 4. MN 7. >50% serum 6. LDH (limfosit/meso 8. >60% serum 7. Glukosa tel) 9. = / < plasma 5. <50% serum 6. <60% serum 10. Fibrinogen 10. 4-6 % atau lebih 7. =plasma 11. Amilase 12. Bakteri 10. 0,3-4% 11. (-) 12. (-) 11. >50% serum 12. (-) / (+)

Etiologi
Kelainan pada pleura hampir selalu merupakan kelainan sekunder. Kelainan primer pada pleura hanya ada dua macam yaitu infeksi kuman primer intrapleura dan tumor primer pleura. Timbulnya efusi pleura dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi : 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. 2. Peningkatan produksi cairan berlebih, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Secara patologis, efusi pleura disebabkan oleh keadaan-keadaan: 1. Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung) 2. Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma (misalnya hipoproteinemia) 3. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri) 4. Berkurangnya absorbsi limfatik Penyebab efusi pleura dilihat dari jenis cairan yang dihasilkannya adalah: 1. Transudat Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites, hipoproteinemia pada nefrotik sindrom, obstruksi vena cava superior, pasca bedah abdomen, dialisis peritoneal, dan atelektasis akut. Jenis Cairan Pada Efusi Pleura Cairan pada efusi pleura dapat digolongkan menjadi transudat dan eksudat. Untuk membedakan transudat dan eksudat digunakan kriteria Light, yaitu: Cairan efusi dikatakan transudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria: 1. Rasio kadar protein cairan efusi pleura/kadar protein serum < 0,5 2. Rasio kadar LDH cairan efusi pleura/kadar LDH serum < 0,6 3. Kadar LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal kadar LDH serum. Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura termasuk jenis eksudat. Akan tetapi, penggunaan kriteria Light masih dapat menyesatkan, misalnya transudat dikatakan eksudat. Untuk hal ini, harus diperiksa perbedaan kandungan albumin pada serum dengan kadungan albumin pada cairan pleura. Jika perbedaannya melebihi 1,2 gram per 100 ml, cairan pleura termasuk transudat. Secara kasar efusi pleura dapat dikatakan transudat jika kadar proteinnya <3gram/100 ml, dan berat jenisnya <1,016, sedangkan efusi pleura dikatakan eksudat jika kadar proteinnya >3 gram/100 ml, dan berat jenisnya >1,016. 2. Eksudat 1. Infeksi (pneumonia, TBC, virus, jamur, parasit, dan abses) 2. Neoplasma (Ca. paru-paru, metastasis, limfoma, dan leukemia) Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : a. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik b. Penurunan tekanan osmotic koloid darah c. Peningkatan tekanan negative intrapleural d. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Patofisiologi
Pada umumnya, efusi terjadi karena penyakit pleura hampir mirip plasma (eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder (efek samping dari) peradangan atau keterlibatan neoplasma. Contoh bagi efusi pleura dengan pleura normal adalah payah jantung kongestif. Pasien dengan pleura yang awalnya normal pun dapat mengalami efusi pleura ketika terjadi payah/gagal jantung kongestif. Ketika jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik. Cairan yang berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari pleura parietalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura. Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya efusi pleura. Peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi. Hal tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskuler (tekanan osmotic yang dilakukan oleh protein). Luas efusi pleura yang mengancam volume paru-paru, sebagian akan tergantung atas kekuatan relatif paru-paru dan dinding dada. Dalam batas pernapasan normal, dinding dada cenderung rekoil ke luar sementara paru-paru cenderung untuk rekoil ke dalam (paru-paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cenderung untuk mengempis). Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura, yaitu : 1. Cairan serus (hidrothorax) 2. Darah (hemothotaks) 3. Chyle (chylothoraks) 4. Nanah (pyothoraks atau empyema)

Klasifikasi
Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di dada. Penyebab lainnya adalah:

pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura

gangguan pembekuan darah. Darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melalui sebuah jarum atau selang. Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses paru menyebar ke dalam rongga pleura. Empiema bisa merupakan komplikasi dari:

Infeksi pada cedera di dada Pembedahan dada Pecahnya kerongkongan Abses di perut Pneumonia

Kilotoraks (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus) atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor. Rongga pleura yang terisi cairan dengan kadar kolesterol yang tinggi terjadi karena efusi pleura menahun yang disebabkan oleh tuberkulosis atau artritis rematoid.

Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening. Pengelolaan secara farmakologis efusi pleura tergantung pada etiologi kondisinya. Sebagai contoh, penatalaksanaan medis nitrat (Nitroglycerin) dan diuretic (Furosemide) untuk gagal jantung kongestif dan edema paru, antibiotic untuk efusi parapneumonia dan empiema, dan antikoagulan (Heparin) untuk emboli pulmonary. Pada pasien denga efusi parapneumonik, empiema dan efusi yang berhuungan dengan perforasi esophagus dan abses intraabdmen, antibiotic harus diberikan secara awal pada saat kondisi tersebut diketahui. Pemilihan antibiotic harus didasarkan pada mikroorganisme penyebab yang dicurigai dan gambaran klinis secara keseluruhan. Pertimbangan termasuk usia, pasien, ketidakmampuan, durasi penyakit, keadaan (komunitas vs perawatan di rumah) dan sensitivitas organisme lokal. Berbagai senyawa tunggal dan terapi kombinasi antimikroba yang efektif tersedia. Cakupan umumnya harus mencakup organisme anaerob. Pilihannya termasuk Ampicillin dan sulbactam, Imipenem dan cilastin, Piperacillin dan tazobactam, Clindamycin dan Piperacillin.

DIAGNOSA
Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut: Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal). Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

PENGOBATAN
1. Pengobatan Kausal Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. 2. Thoraxosentesis, indikasinya : Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs. 3. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna. Indikasi WSD pada empyema : Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs 4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali. Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul). Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

Komplikasi
1. Fibrotoraks Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut. 2. Atalektasis Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura. 3. Fibrosis paru Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis. 4. Kolaps Paru Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.