Anda di halaman 1dari 24

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugerahNya, sehingga penyusunan referat yang berjudul Epistaksis ini dapat berjalan dengan baik dan selesai tepat pada waktunya guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik THT FK UKRIDA di RSPAU Esanawan Antariksa Jakarta. Pada kesempatan ini, dalam rangka penyusunan referat menghaturkan banyak ucapan terimakasih kepada dokter pemibimbing, dokter Asnominanda, Sp. THT-KL atas bimbingan yang telah diberikan sehingga karya tulis ini dapat diselesaikan dengan baik. Penyusun berharap referat ini dapat memberikan sumbangan dalam kemajuan ilmu penyakit THT dan dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya. Penyusun pun menyadari bahwa referat ini belumlah sempurna sehingga saran dan keritik yang membangun dari pembaca sangatlah diharapkan demi perbaikan dalam menyusun tugas referat yang akan datang.

Jakarta, 31 Maret 2011

Penyusun

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.... DAFTAR ISI... BAB I PENDAHULUAN.. 1.1 ANATOMI DAN VASKULARISASI HIDUNG.. 1.2 FUNGSI BAB II PEMBAHASAN... 2.1 DEFINISI.. 2.2 EPIDEMIOLOGI.. 2.3 ETIOLOGI. 2.4 GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN. 2.5 KLASIFIKASI. 2.6 PENATALAKSANAAN. 2.7 KOMPLIKASI. 2.8 PENCEGAHAN.. BAB II PENUTUP.... KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

1 2 3 3 4 6 9 9 9 12 13 17 21 22 23 23 24

BAB I PENDAHULUAN Hidung beserta rongga sinus paranasal adalah organ tubuh manusia yang penting karena merupakan bagian dari system pernafasan dan berhubungan langsung dengan udara di luar tubuh. Berdasarkan teori structural, evolusioner dan fungsional, fungsi fisiologis hidung adalah sebagai pengatur kondisi udara, penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dan pertukaran tekanan, penghidu karena berhubungan dengan syaraf penciuman, sebagai resonansi suara dan secara static dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas serta refleks nasal.1 Hidung terdiri atas vestibulum nasi, kavum nasi dan sinus panarasal. Rongga hidung atau cavum nasi kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sfenopalatina.1 Epistaksis adalah perdarahan yang berasal dari hidung dan merupakan sebuah gejala atau manifestasi penyakit lain. Kebanyakan ringan dan sering dapat berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi epistaksis yang berat walau jarang merupakan masalah kedaruratan yang dapat fatal bila tidak sergera ditangani.2 Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoidalis anterior. Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Penanganan awal untuk mencegah hipotensi, hipoksia, anemi, aspirasi bahkan kematian.1,2

1.1 ANATOMI DAN VASKULARISASI HIDUNG Hidung luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah terdiri atas pangkal hidung, batang hidung, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan lubang hidung. Hidung dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung, prosesus frontalis os maksila dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateral superior, inferior dan anterior.3

(Gambar 1) Nasal anatomi

Bagian dalam hidung mulai dari vestibulum nasi yang dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Lanjutannya adalah rongga hidung atau cavum nasi yang mempunyai 4 buah dinding, medial, lateral, inferior dan superior. Pada bagian dinding lateral terdapat 4 buah konka, yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi ialah kokka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema yang biasanya rudimenter. Diantara konka-konka dan dinding lateral terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Ada tiga meatus, yaitu inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung yang merupakan muara dari ductus nasolacrimalis. Meatus medius terletak diantara konka media dan diding lateral yang merupakan muara dari sinus frontal, maksila dan ethmoid anterior. Meatus superior berada di antara konka superior dan media terdapat muara sinus ethmoid posterior dan sinus sfenoid.3

(Gambar 2) Cavum nasi anatomi

Batas atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a. ethmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a. oftalmika dari a. karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna, diantaranya ialah ujung a. palatine mayor dan a. sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasuki rongga hidung dibelakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang- cabang a. fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a. sfenopalatina, a. ethmoid anterior, a. labialis superior dan a. palatine mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach (Littles area). Pleksus ini letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma sehingga jadi sumber epistaksis terutama pada anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v. oftalmica yang berhubungan dengan sinus cavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktro predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intra cranial.3

(Gambar 3) Nasal vascularisation

1.2 FUNGSI Penghiduan Indra penghidu pada manusia tergolong rudimenter dibandingkan dengan

hewan,namun kepekeaan organ ini cukup mengejutkan mcKenzie menyatakan vanillin dapat dipersepsi manusia sebagai suattu bau bila terdapat dalam konsentrasi hingga serendah 5 x 10-10 gm/L udara.proses persepsi terkait 2 teori yaitu mekanisme kimia atau undulasi.menurut teori kimia partikel zat yang berbau di sebarkan secara difusi lewat udara dan menyebabkan suatu reaksi kimia saat mencapai epitel olfakturius.menurut teori undulasi,gelombang energy serupa dengan tempaan ringan pada ujung saraf olfaktorius.1 Tahanan Jalan Napas Napas manusia dimulai dari lubang hidung.usaha bernapas menghantarkan udara lewat saluran pernapasan atas dan bawah kepada alveoli paru dalam

volume,tekanan,kelembaban,suhu,dan kebersihan yang cukup,untuuk menjamin suatu kondisi ambilan oksigen yang optimal,dan pada proses sebaliky,juga menjamin proses eliminasi karbon dioksida yang optimal,yang di angkut ke alveoli lewat aliran darah.hidung dengan berbagai katup inspirasi dan ekspirasi serta kerja mirip katup dari jaringan erektil konka dan septum,menghaluskan dan membentuk aliran udara, mengatur volume dan tekanan udara yang lewat, dan menjalankan berbagai aktivitas penyesuaian udara (filltrasi, pengaturan suhu, dan kelembaban udara). Selama respirasi tenang perubahan tekanan udara di dalam hidung adalah minimal dan normalnya tidak lebih dari 10-15 mm H2O, dengan kecepatan aliran udara bervariasi antara 0 sampai 140 ml/menit. Pada inspirasi, terjadi penurunan
6

tekanan;udara keluar dari sinus. Sementara pada espirasi tekanan sedikit meningkat;udara masuk ke dalam sinus. Secara keseluruhan, pertukaran udara sinus sangat kecil kecuali pada saat mendengus, suatu mekanisme dimana hantaran udara ke membrane olfakturius yang melapisi sinus meningkat.1 Beberapa daerah hidung dimana jalan napas menyempit dapat di ibaratkan sebagai katup. Pada bagian vestibulum hidung, terdapat dua penyempitan demikian. Penyempitan yang lebih anterior terletak di antara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi. Tiap defiasi septum nasi pada daerah ini sering kali makin menyempitkan jalan napas dengan akibat gejala-gejala sumbatan jalan napas. Defiasi demikian dapat di sebabkan trauma atau pertumbuhan yang tidak teratur. Penyempitan ke dua terletak pada aperture piriformis tulang.1 Penyesuaian Udara Dalam waktu yang singkat saat udara melintasi bagian horizontal hidung yaitu sekitar 16-20 x per menit, udara inspirasi dihangatkan (atau didinginkan) mendekati suhu tubuh dan kelembaban relatifnya dibuat mendekati 100%. Suhu ekstrim dan kekeringan udara inspirasi dikompensasi dengna cara mengubah aliaran udara. Hal ini dilakukan melalui perubahan fisik pada jaringan erektil hidung.1,3 Purifikasi Udara Rambut hidung, atau vibrissa pada vestibulum nasi yang berlapis kulit berperanan dalam filtrasi udara. Lebih nyata pada pria, namun tidak dimengerti apa peranan perbedaan sex ini dalam kebutuhan filtrasi udara. Anatomi hidung dalam yang irregular menimbulkan arus balik udara inspirasi, dengan akibat penimbunan partikel dalam hidung dan nasofaring. Benda asing, termasuk bakteri dan virus (seringkali menggumpal membentuk partuikel besar) akan diekspektoran atau diangkut melalui transport mukosiliar kedalam lambung untuk distreilkan sekresi lambung. Gas-gas yang larut juga dikeluarkan dari udara saat melewati hidung. Makin larut air suatu gas, makin sempurna pengeluarannya oleh mukosa hidung. Polutan seperti hydrogen klorida, sulfur dioksida, dan ammonia semuanya sangat larut dank arena itu dibersihkan sepenuhnya dari udara inspirasi. Sebaliknya, karbon monoksida dan hidricarbon mempunyai kelarutan yang sangat rendah dan langsung menuju paru-paru.1,3 Fungsi Mukosiliar Transport benda asing yang tertimbun dari udara inspirasi disebelah posterior, dimana kemudaian akan ditelan atau di ekspektoran, merupakan kerja siliar yang menggerakan lapisan mucus dengan partikel yang terperangkap. Aliran turbulen dalam hidung memmungkinkan paparan yang luas antara udara inspirasa dengan epitel hidung dan lapisan
7

mukosiliar, lapisan mucus berupa secret continue yang sangat kental, meluas keseluruh ruang dan sudut hidung, sinus, tuba eustacheus, faring, dan seluruh cabang broncus. Lapisan atas dari lapisan mucus yang amat tipis ini kaya akan glycoprotein, lebih kental, dengan kekuatan tegangan yang memungkinkan gerakan kaku silia kedepan untuk mempertahankan gerakan ke posterior dalam aliran continue. Lapisan bawah, lapisan perisiliaris lebih encer, menimbulkan sedikit hambatan terhadap gerak pemulihan silia (membengkok).1 Hubungan Dengan Paru-Paru Faal paru-paru normal bergantung pada pernapasan hidung. Sedangkan tonus broncus tergantung pada refleks nasopulmonaris yang juga menyebabkan perubahan tahanan dan perfusi paru-paru total. Berbagai penelitian telah melaporkan kasus-kasus dengan gangguan jantung pernapasan, muali dari cardiomegali sedang dan hipertrofi ventrikel kanan hingga gagal jantung kanan berat dan edema paru, yang disebabkan oleh sumbatan parsial pada saluran pernapasan atas. Perubahan-perubahan ini dapat dipulihkan setelah jalan napas dibersihkan. Riset telah menunjukan suatu reflek yang dihantarkan dari mukosa hidung ke paru-paru homolateral. Suatu penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan vascular perifer juga telah dikaitkan dengan rangsangan membrane hidung. Namun tahanan vascular perifer tersebut tidak mengubah aliran carotis. Hal ini mirip dengan apa yang dijelaskan sebagai refleks menyelam yang secara selektif mempertahankan aliaran darah ke otak.1,2 Modifikasi Bicara Atau Resonansi Suara Seperti yang di bahas pada bagian-bagian lain, pembentukan bicara merupakan suattu proses yang kompleks,melibatkan paru-paru sebagai sumber tenaga, laring sebagai generator suara, dan struktur kepala dan leher seprti bibir, lidah, gigi, dll. Sebagai articuklator untuk mengubah suara dasar dari laring menjadi pembicaraan yang dapat di mengerti. Hidung dan sinus, demikian pula nasofaring berperan dalam artikulasi. Pada bunyi tertentu misalnya m, n, dan ing, resonansi hidung adalah penting. Secara umum, bicara yang abnormal akibat perubahan rongga-rongga hidung dapat di golongkan sebagai hipernasal atau hiponasal. Hipernasal terjadi bila insufisiensi velofaringeal menyebabkan terlalu banyak bunyi beresonansi dalam rongga hidung. Pasien-pasien palatoskisis yang tidak di perbaiki secara khas mewakili gangguan bicara. Hiponasal timbul bila bunyi-bunyi yang normalnya beresonansi dalam rongga hidung menjadi terhambat. Sumbatan hidung dapat menimbulkan kelainan ini dengan berbagai penyebab seperti infeksi saluran pernapasan atas, hipertrofi adenoid, atau tumor hidung.1,2,3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI Epistaksis berasal dari bahasa Yunani epistazein, yang berarti mengalir tetes demi tetes. Epistaksis adalaah pendarahan yang keluar dari hidung dan merupakan suatu tanda, bukan suatu penyakit dan perlu ditelusuri factor resiko dan etiologi dari epistaksis agar mendapat penanganan yang lebih efektif.2

2.2 EPIDEMIOLOGI Epistaksis jarang ditemukan pada bayi, sering pada anak, agak jarang pada orang dewasa muda, dan lebih banyak lagi pada orang dewasa muda. Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia <10 tahun dan >50 tahun.4

2.3 ETIOLOGI Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). PleksusKiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.5

1) Lokal a) Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis. b) Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis.

c) Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. d) Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler's disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru. e) Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan. f) Pengaruh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering.

2) Sistemik a) Kelainan darah Misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia, ITP, diskrasia darah, obatobatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang. b) Penyakit kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik. c) Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid. d) Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi.
10

e) Defisiensi Vitamin C dan K f) Alkoholisme g) Penyakit von Willebrand

Epistaksis Berkaitan Dengan Trauma Hidung Pada keadaan ini epistaksis yang terjadi setelah fraktur hidung dan atau septum nasi biasanya berlangsung singkat, dan berhenti spontan. Adakalanya epistaksis dapat berulang kembali beberapa jam kemudian. Dapat juga beberapa hari timbul kembali pada fraktur yang tidak direduksi saat pembengkakan mulai berkurang. Terapi yang terbaik dalam keadaan ini adalahreduksi segera fraktur hidung. Kegagalan mengatasi perdarahan setelah reduksi fraktur mungkin memerlukan salah satu prosedur ligasi pembuluh darah. Jika septum mengalami fraktur, maka daerah tersebut harus diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan hematom septum.1 Epistaksis Berkaitan Dengan Kelainan Perdarahan Spesifik Epistaksis sering terjadi pada penderita teleangiektasi hemoragik herediter, suatu sindrom dominan yang dicirikan oleh pembentukan lesi vascular di sekitar bibir, rongga mulut, dan hidung. Salah satu manifestasi klinis yang sering adalah epistaksis berulang hingga memerlukan transfuse berulang. Dermoplasti septum merupakan suatu cara yang dirangcang untuk mengendalikan epistaksis berulang. Prosedur operasi ini meliputi pengangkatan mukosa septum nasi anterior, dasar hidung, dan bagian anterior konka inferior dengan hati-hati, dan penggantian mukosa dengan cangkok kulit ketebalan paruh. Prosedur ini biasanya hanya dilakukan ada satu sisi namun kemudian dapat diulangi pada sisi satunya. Meskipun tindakan ini menyebabkan pembentukan krusta dalam hidung, namun agaknya perlu dilakukan pada pasien-pasien yang telah mendapat tranfusi berulang. Bila epistaksis terjadi pada pasien hemophilia, penyakit von Willebrand, atau koagulopati lainnya, maka cara terbaik untuk mengatasinya adalah sekonservatif mungkin. Bila perlu dengan pemasangan suatu tampon hidung anterior dan tranfusi plasma kriopresipitat, fkator VIII atau factor pembekuan lain.1,3 Epistaksis Pada Penderita Leukemia Pasien leukemia kronik atau akut atau multiple myeloma, terutama pada stadium lanjut mengalami serangan epistaksis berulang baik sebagai akibat proses penyakit dasar ataupun akibat pengobatan. Karena infeksi berat lebih mudah terjadi pada pasien-pasien ini, maka pemakaian lama tampon hidung anterior dan posterior harus dihindari. Meskipun kurang dapat diandalkan, mula-mula dapat dicoba preparat thrombin atau hemostatik topical
11

seperti kapas Oxycel atau Gelfoam. Antibiotic systemic perlu diberikan bahkan pada pemasangan tampon anterior dari kasa sekalipun. Koreksi cacat pembekuan dasar seperti pemberian trombosit perlu dilakukan secara bersamaan.1 Epistaksis Pada Neoplasma Gejala-gejala yang timbul pada neoplasma hidung dan sinus paranasalis tidaklah menonjol, sering kali hanya berupa sumbatan hidung, epistaksis dan mucus yang bersemu darah. Speculum hidung dapat digunakan untuk memeriksa rongga hidung yang memadai baik sebelum dan sesedah pemberian larutan epinefrin atau dilusi larutan kokain. Untuk visualisasi koana posterior dan nasofaring diperlukan kaca atau alat optis lainnya. Bila dengan hal diatas memberi informasi mengenai jaringan abnormal maka jelaslah penyebab primer dari epistakis dan dapat meneruskan pemeriksaan dengan foto radiologis, CT scan atau MRI untuk membantu menemukan luasnya penyakit, serta apakah pembedahan masih mungkin dilakukan.1

2.4 GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari.1,5,6 Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin

merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat penghisap(bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain kassa. Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan.
12

Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.6 Pemeriksaan yang diperlukan berupa: a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi. e) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya. f) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. g) Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis.

2.5 KLASIFIKASI Epistaksis Minor Berulang Pada epistaksis ini pasien mungkin datang tidak dalam keadaan perdarahan aktif, namun mempunyai riwayat epistaksis berulang dalam beberapa minggu terakhir. Biasanya berupa serangan epistaksis ringan yang berulang beberapa kali, namun serangan terakhir
13

mungkin menyebabkan pasien menjadi takut, sehingga mencari pertolongan. Pada pemeriksaan hidung kasus ini terlihat adanya pembuluh-pembuluh yang menonjol melewati septum anterior, dengan sedikit bekuan darah. Pembuluh tersebut dapat dikauterisasi secara kimia atau listrik. Penggunaan anestetik topical dan agen vasokonstriktor, misalnya larutan kokain 4 persen atau silokain dengan epinefrin, selanjutnya lakukan kauterisasi, misalnya dengan larutan asam trikloroasetat 50% pada pembuluh tersebut. Jika pembuluh menonjol pada kedua sisi septum, diusahakan tidak mengkauter pada daerah yang sama pada kedua sisi. Sekalipun menggunakan zat kauterisasi dengan penetrasi rendah, namun daerah permukaan yang dicakup kauterisasi harus dibatasi. Sebaliknya, maka dengan rusaknya silia dan pembentukan epitel gepeng diatas jaringan parut sebagai pengganti mukosa saluran napas normal, akan terbentuk titik-titik akumulasi dalam aliran lapisan mucus.dengan melambatnya atau terhentinya aliran mucus pada daerah-daerah yang sebelumnya mengalami kauterisasi, akan terbentuk crusta pada septum. Pasien kemudian akan mengorek hidungnya untuk mengelupaskan crusta, mencederai lapisan permukaan dan menyebabkan pendarahan baru, dan menyempurnakan lingkaran setan dengan kembali ke dokter untuk tindakan kauterisasi selanjutnya.1,3 Pendarahan Anterior Aktif Minor Pada keadaan ini biasanya pasien datang dengan pendarahan aktif. Jika pendarahan aktif lewat bagian depan hidung, pasien harus duduk tegak menggunakan apron plastik serta memegang bengkok agar darah tidak jatuh dimana-mana. Gulungan kapas yang telah dibasahi dengan larutan kokain 4 persen dimasukkan dengan hati-hati ke dalam hidung. Dalam keadaan ini dokter langsung mencari sumber pendarahan, dengan kaca kepala dan spekulum hidung serta alat suction lakukan aspirasi darah yang berlebihan. Setelah sumber pendarahan diketahui, kauterisasi dapat dicoba bilamana pembuluh darah tersebut kecil, sebaliknya jika besar pasang tampon hidung anterior-unilateral, atau bilateral pada kasus pendarahan yang sumbernya sulit dikenali. Menentukan lokasi pendarahan mungkin semakin sulit pada pasien dengan deviasi septum yang nyata atau perforasi septum. Tampon bervaselin dimasukan dan disusun dari dasar sampai atap hidung dan meluas hingga ke seluruh panjang rongga hidung. Antibiotik profilaksis Karena adanya benda asing yaitu tampon beserta darah merupakan tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. Atau langsung lapisi tampon dengan salep antibiotik. Bila hanya memerlukan tampon hidung anterior dan tanpa adanya gangguan medis primer, pasien dapat diperlakukan sebagai pasien rawat jalan dan diberitahu untuk duduk tegak dengan
14

tenang sepanjang hari, serta kepala sedikit ditinggikan pada malam hari. Tampon diangkat dalam dua atau tiga hari. Pasien dengan usia tua atau kemunduran fisik harus dirawat di rumah sakit.1

Gambar 4 Balon intranasal dan tampon padat hidung Pendarahan Posterior Aktif Epistaksis posterior dicurigai bila; sebagian besar pendarahan terjadi ke dalam faring, jika suatu tampon gagal mengontrol pendarahan, atau nyata dari pemeriksaan hidung bahwa perdarahan terletak posterior dan superior. Situasi ini sering terjadi pada orang tua yang mungkin telah mengalami arteriosklerosis, namun dapat terjadi pada setiap individu setelah trauma hidung yang berat.1

Gambar 5 Tampon koana posterior dan tampon anterior


15

Blok ganglion sfenopalatinum Pada kasus epistaksis posterior, beberapa ahli menganjurkan block sfenopalatinum yang dapat bersifat diagnostik dan teurapeutik. Injeksi 0,5 ml Xilokain 1 persen dengan epinefrin 1:100.000 secara berhati-hati ke dalam kanalis palatina mayor akan menyebabkan vasokonstriksi arteri sfenopalatina. Di samping vasokonstriksi, injeksi ini juga menimbulkan anestesia untuk prosedur pemasangan tampon hidung posterior. Bila perdarahan berasal dari cabang arteri sfenopalatina, maka epistaksis akan segera berkurang dalam beberapa menit. Berkurangnya perdarahan ini hanya berlangsung singkat hingga Xilokain diabsorbsi. Gliserin (USP 2 persen) dan Xilokain 2 persen dapat digunakan untuk efek yang lebih lama. Jika injeksi tidak memberi efek, maka perdarahan mungkin berasal dari arteri etmoidalis anterior dan posterior. Karena kemungkinan komplikasi okular, metode ini lebih baik dilakukan oleh spesialis. Tampon hidung posterior Suatu tampon posterior yang dimasukkan melalui mulut dapat ditarik memakai kateter melalui hidung kedalam koana posterior. Suatu spons berukuran 4x4 inci yang digulung erat dan diikat dengan benang sutera No. 1 merupakan tampon yang baik. Dapat diolesi dengan salep antibiotik topikal. Tamponade dengan balon hidung komersial yang dimasukan lewat depan dan kemudian ditiup, dapat pula dilakukan. Beberapa ada balon yang dibuat dengan ruang terpisah; yang satu berfungsi sebagai tampom anterior, yang satu sebagai tampon posterior. Jika suatu balon ditempatkan baik di anterior ataupun di posterior, maka balon harus diisi dengan larutan salin, dan bukan udara, karena udara dapat bocor dan tamponade menjadi gagal. Suatu kateter Foley No. 14 biasa dengan suatu kantung 15 cc juga dapat dimasukkan transnasal, dikembangkan dan ditarik rapat pada koana posterior. Posisi kateter dapat dipertahankan dengan suatu klem umbilikus. Yang paling sering dilakukan adalah memasukkan suatu kateter melalui hidung, ditangkap pada faring dan kemudian dikeluarkan lewat mulut. Dua benang yang melekat pada tampon diikatkan pada kateter yang menjulur dari mulut. Tali ketiga yang melekat pada tampon dibiarkan menggantung dalam faring sebagai tali penarik. Kateter kemudian ditarik keluar melalui hidung depan untuk menempatkan tampon pada koana. Jika perlu, tampon dapat dibantu penempatannya dengan jari dokter hingga berada diatas palatum mole. Posisi tampon harus cukup kuat dan tidak boleh menekan palatum mole. Sementara tegangan dipertahankan melalui kedua tali yang keluar dari hidung depan, dokter harus menempatkan tampon anterior diantara kedua tali dan kedua tali diikatkan simpul pada gulungan kasa kecil. Kedua tali harus dikeluarkan lewat lubang hidung yang sama dan tidak diikatkan pada
16

kolumela. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis jaringan lunak, suatu deformitas yang tidak sedap dipandang dan sulit diperbaiki.1,3 Pasien yang memerlukan tampon posterior harus dirawat dirumah sakit, sedangkan pasien tua atau dengan suatu penyakit primer ditempatkan pada bagian perawatan intensif. Hal yang perlu diperhatikan saat pasien masuk ke rumah sakit:1,2,3 1. Pemantauan tanda-tanda vital. 2. Elektrokardiogram (pasien dengan penyakit yang jelas perlu pemantauan kontinyu dengan monitor jantung). 3. Penggunaan oksigen bila perlu (hati-hati pada penyakit paru obstruktif

menahun)karena adanya kemungkinan komplikasi sekunder akibat sedasi, kehilanganj darah akut, dan penurunan PO2 arteri sehubungan dengan pemasangan tampon. 4. Pemantauan analisa gas darah arteri. 5. Pemeriksaan Hb dan hematokrit sedikitnya tiap 12 jam. 6. Pemeriksaan kelainan pendarahan (PT, PTT, hitung tombosit). 7. Semua tes yang diperlukan untuk melakukan evaluasi medis yang memadai dari tiap kemungkinan primer epistaksis, misalnya FBS, BUN atau kreatinin. 8. Pemberian cairan intravena, karena masukan oral yang buruk pada pasien-pasien ini. 9. Obat nyeri seperti meperidin hidroklorida (Demerol) atau kodein. Sedasi dan analgesia perlu diberikan tanpa menyebabkan depresi pernapasan. 10. Diet cairan jernih. 11. Pemeriksaan faring untuk mencari pendarahan aktif. 12. Kepala ditinggikan 45 derajat. 13. Antibiotic spectrum luas profilaktik karena terputusnya drainase hidung dan sinus. 14. Penentuan jenis dan kecocokan silang darah bila kehilangan darah cukup bermakna. Tampon posterior biasanya dipertahankan tiga hingga lima hari. Analgetik dan sedative perlu diberikan agar mengurangi ketidaknyamanan yang dirasakan pasien.

2.6 PENATALAKSANAAN Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu : menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain:5,6

a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.
17

b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode Trotter). c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari. f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).

Teknik Pemasangan Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidungsehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat. Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan
18

tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.6,7

Anamnesis Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang cermat. Hal penting yang harus diketahui:1 1. Riwayat pendarahan sebelumnya 2. Lokasi pendarahan 3. Apakah drah terutama mengalir ke dalam tenggorokan (ke posterior) ataukah keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak 4. Lama pendarahan dan frekuensinya 5. Kecenderungan pendarahan 6. Riwayat pendarahan dalam keluarga 7. Hipertensi 8. Diabetes mellitus 9. Penyakit hati 10. Penggunaan antikoagulan 11. Trauma hidung yang belum lama 12. Obat-obatan seperti aspirin, fenilbutazon (butazolidin)

Ligasi pembuluh spesifik Bila tampon posterior dan anterior gagal mengendalikan epistaksis, maka perlu dilakukan ligasi arteri spesifik. Arteri tersebut antara lain arteri karotis eksterna, arteri maksilaris interna dengan cabang terminusnya, arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior dan anterior.1,6

Ligasi arteri karotis eksterna Karena banyaknya anastomosis, ligasi arteri karotis eksterna tidak selalu dapat menghentikan epistaksis. Namun, bilamana metode ini dapat dilakukan kepada semua pasien oleh dokter yang terampil dalam pembedahan leher dan kepala. Insisi dilakukan melintang atau memanjang sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus setinggi tulang hyoid. Setelah otot platisma diangkat, dapat dikenali batas anterior otot sternokleidomastoideus. Dengan diseksi yang hati-hati dapat dikenali selubung karotis, vena jugularis dan saraf vagus.
19

Diseksi lebih lanjut memungkinkan visualisasi bulbus karotis eksterna, namun pada leher sebenarnya arteri ini terletak di medial arteri karotis interna. Ligasi dilakukan dengan suatu ikatan memakai benang sutera diatas percabangan arteri lingualis. Hilangnya denyut temporalis harus diperiksa dua kali sebelum ligasi dieratkan. Luka dapat ditutup dalam beberapa lapis, dan drain dipasang selama 24 jam.

Ligasi arteri maksilaris interna Umumnya dilakukan oleh yang ahli dalam teknik bedah dan anatomis sehingga dapat mencapai fosa pterigomaksilaris. Prosedur ini dapat dilakukan dengan anastesia local atau umum. Sebelum dilakukan perlu dibuat radiogram sinus paranasalis. Pada mukosa gusi pipi bagian atas dibuat incise Caldwell mulai dari garis tengah hingga daerah gigi molar atas kedua. Mukoperiosteum diangkat dari dinding anterior sinus maksilaris, sinus maksilaris dimasuki dan sisa dinding anterior diangkat sambil menjaga saraf infraorbitalis. Dinding sinus posterior yang bertulang kemudian diangkat dengan berhati-hati dan lubang ke dalam fosa pterigomaksilaris diperbesar. Bila lubang sudah cukup besar, gunakan mikroskop operasi untuk diseksi lebih lanjut. Pembuluh darah diidentifikasi dank lip logam dipasang pada arteri maksilaris interna, sfenopalatina dan palatine desendens. Luka ditutup dan tampon hidung posterior diangkat. Suatu hidung anterior yang lebih kecil mungkin masih diperlukan. Jika terdapat bukti-bukti infeksi atau bila ditakuti terjadi infeksi, dapat dibuat suatu fenestra antrum hidung saat melakukan prosedur. Kateterisasi selektif dengan embolisasi cabangcabang arteri karotis eksterna merupakan cara pendekatan lain yang juga mencapai tujuan sama seperti ligasi.

Gambar 6 Ligasi arteri maxilaris externa

20

Ligasi arteri etmoidalis anterior Perdarahan dari cabang-cabang terminus arteri oftalmika terkadang memerlukan ligasi arteri etmoidalis anterior. Pembuiluh ini dicapai melalui suatu insisi melengkung memanjang pada hidung di antara dorsum dan \daerah kantus media. Insisi langsung diteruskan ke tulang, di mana periosteum diangkat dengan hati-hati dan ligamentum kantus media dikenali. Arteri etmoidalis anterior selalu terletak pada sutura pemisah tulang frontal dengan tulang etmoidalis. Pembuluh ini dijepit dengan suatu klip hemostatik atau suatu ligasi tunggal. Karena terletak dengan saraf optikus, maka pembuluh etmoidalis harus dicapai dengan retraksi bola mata yang sangat hati-hati.

Gambar 7 Ligasi arteri etmoidalis anterior 2.7 KOMPLIKASI Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograde melalui duktusnasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah.7

21

2.8 PENCEGAHAN Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain :7 1. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. 2. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah. 3. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud melebihi 0,5 0,6cm ke dalam hidung. 4. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. 5. Bersin melalui mulut. 6. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. 7. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. 8. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. 9. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan

menyebabkan iritasi.

22

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Epistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suat penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal. Epistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. Epistaksis dibedakan menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Dalam memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri. Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya

epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus atau dengan CT-Scan atau MRI, endoskopi, skrining koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien. Tindakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah: a. Memencet hidung b. Pemasangan tampon anterior dan posterior c. Kauterisasi d. Ligasi (pengikatan pembuluh darah) Epsitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut, menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan, dan terutam berhenti merokok.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam, Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, Penerbit EGC, 1997. 2. Warta Medika. Mimisan atau Epistaksis. Warta Medika [serial online] 2007 Jul 2[cited 2009 Mar 4] Available from :http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisanatau-epistaksis.html 3. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi Keempat, Jakarta FKUI, 2000, hal. 91, 127-131. 4. Wikipedia. Epistaxis. Wikipedia 2009 Feb 10 [cited 2009 Feb 28] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Epistaxis 5. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb19 [cited 2009 feb 28] Available from:http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784 6. Suryowati E. Epistaksis. Medical Study Club FKUII [cited 2009 Mar 1] Available from: http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM %20FK%20UII 7. Riyono a. Epistaksis. Diunduh dari www.scrib.com, 31 Maret 2011 8. ttp://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pediatrics_surgery/993855-994459-839tn.jpg 9. http://www.rhinoplastynet.com/images/stories/rhino%20ppt%20anatomy%201.jpg 10. http://en.academic.ru/pictures/enwiki/71/Gray854.png

24