Anda di halaman 1dari 8

BAB I

STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk No. CM : Nn.N : Perempuan : 19 tahun : Jl. Kramat Lontar VIII : Islam : Pelajar : 22 Juli 2013 : 19.71.79

2. DATA DASAR
1.

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 22 Juli 2013) 1.1. Keluhan Utama Demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit 1.2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSMRM dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan timbul mendadak tapi suhu tidak diukur, menggigil (-), keringat malam (-). Pasien juga merasakan mual dan muntah sebanyak 3x 1hari SMRS. Menurut pasien, muntah tersebut jumlahnya tidak banyak, hanya berisi cairan, nafsu makan pasien juga menurun. Pasien tidak meminum obat hanya istirahat saja. Nyeri kepala (+), nyeri sendi (-), BAB pasien berwarna kuning, mencret(-), perdarahan(-), BAK pasien tidak ada keluhan. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk pilek, sesak, mimisan, ataupun bintik-bintik kemerahan dikulit, buang air kecil juga tidak ada keluhan. Riwayat

batuk lama disangkal, berat badan menurun disangkal. Pasien juga menyangkal adanya luka pada tubuhnya. Dihalaman sekitar rumah terdapat got, selalu dibersihkan setiap hari. Terkadang ada tikus, namun tidak banyak. Tidak ada sampah yang berserakan disekitar rumah pasien dan lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada banjir. Dalam beberapa minggu terakhir pasien tidak melakukan perjalanan jauh keluar kota ataupun keluar daerah. Pasien menyangkal adanya yang menderita sakit yang serupa seperti pasien di lingkungannya. Pasien mengaku dua bulan terakhir sering jajan makanan di pinggir jalan.

1.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat asma : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat sakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal

1.4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Diabetes melitus : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Juli 2013. 2.1. Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran Status gizi BB TB IMT : 47 kg : 160 cm : 18 kg/m2 : tampak sakit sedang : Compos mentis :

2.2. Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 130 / 90 mmHg (tensi pada tangan kanan, posisi pasien tiduran) Nadi Pernapasan Suhu : 76x/menit, reguler, isi cukup : 20 x/menit, reguler : 37,7 oC

2.3. Status Regional-sistemik Pemeriksaan Kepala Kepala Mata : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga Hidung : normotia, simetris, serumen (-/-), liang lapang, nyeri ketok mastoid -/: septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-), konka hiperemi (-)

Mulut

: mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah tremor (-), kotor (-), gusi tidak berdarah.

Tenggorok

: faring tidak hiperemis, arcus faring simetris, tonsil (T1-T1 tenang).

Pemeriksaan Leher Leher : JVP 5-2 cm, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, sikatrik (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra; batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra ; pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama : sonor pada kedua lapang paru : suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : cembung, tidak tampak massa, caput medussae (-) : supel, nyeri tekan (+) regio kanan bawah dan kiri bawah, massa (-), hepar & lien tidak teraba membesar, Ballotement (-). Perkusi Auskultasi : timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : edema -/-, sianosis -/-, CRT <3 : edema -/-, sianosis -/-, CRT <3

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit 12.4* 36* 3.9* 12-16 g/dL 40-52 % 4.3-6.0 22/07/13 Nilai Rujukan

juta/uL Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik Bilirubin total Fosfatase Alkali (ALP) SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein Total Albumin Globulin Ureum Kreatinin Na K Cl GD Sewaktu URINALISIS pH Berat jenis Protein Glukosa 4.6-8.0 1.010-1.030 Negatif Negatif < 1.5 mg/dL <128 U/L <35 U/L <40 U/L 6-8.5 g/dL 3.5-5.0 mg/dL 2.5-3.5 g/dL 20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135-147 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 95-105 mmol/L <140 mg/dL 15000* 445000* 91 30 32 480010800/uL 150.000400.000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL

Bilirubin Urobilinogen Nitrit Keton Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain IMUNOSEROLOGI CEA Widal (22/07/2013) S.typhi O 1/320 S. typhi H 1/320 Anti HIV (Rapid1)

Negatif Negatif / Positif 1 Negatif Negatif <2/LPB <5/LPB Negatif Negatif Positif Negatif

<5 ng/mL

Negatif

5.DAFTAR MASALAH -Typhoid fever

6.PENGKAJIAN

1. Typhoid fever Anamnesis : demam yang naik turun, lebih dirasakan saat sore hari, keluhan dyspepsia (+) Px fisik Px lab : nyeri tekan (+) regio kanan dan kiri bawah : widal 1/320 7

7.RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana diagnostik Pantau tanda-tanda vital Cek DL/24 jam

Rencana terapi Nonfarmakologi : - istirahat cukup - diet lunak rendah serat 1900 kal

Farmakologi : - IVFD Nacl 0,9% 500cc/12 jam - Ceftriaxon 1x3 gr drip dalam D5% (250cc) dalam 1 jam - Primperan 3 x 1amp iv - Ranitidin 2 x 50 mg iv - farmacrol syr 3x1c - PCT tab 3x1

8.PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam