PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.../.../.../.../...
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 10 Februari 2012 dengan Nomor Polisi : R/ 88/
II/ 2012/ RESKRIM yang ditanda tangani oleh Bagus Pratsetyo,SH pangkat AKP, NRP
76101108 dan diterima tanggal 12 Februari 2012 pukul 19.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Theza Pellondou, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 12 Februari 2012 pukul 20.55 WIB di Instalasi
Forensik dan Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Supartini, umur
45 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal dunia tidak diketahui, alamat
Jalan Trompo RT 03 RW 01 Kendal. Jenazah ditemukan di Jalan Siliwangi, Semarang pada hari
Minggu tanggal 12 Februari 2012, pukul 19.00 WIB dan diduga meninggal dunia karena
kecelakaan lalu lintas . ---------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas Umum Jenazah--------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: perempuan----------------------------------------------------b. Umur
: kurang lebih empat puluh lima tahun --------------------c. Berat badan
: empat puluh sembilan kilogram---------------------------d. Panjang badan
: seratus lima puluh dua sentimeter-------------------------e. Warna kulit
: sawo matang--------------------------------------------------f. Warna pelangi mata
: hitam-----------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: panjang, ikal, berwarna hitam------------------------------h. Keadaan gizi
: baik (indeks massa tubuh dua puluh satu koma delapan
kilogram per meter kuadrat) -------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada-------------------------------------------------------b. Jaringan parut
: tidak ada-------------------------------------------------------c. Tahi lalat
: pada pipi kiri-------------------------------------------------d. Tanda lahir
: tidak ada-----------------------------------------------------e. Cacat fisik
: tidak ada-----------------------------------------------------f. Kantung jenazah
: bahan terpal berwarna biru berukuran dua kali satu
meter-----------------------------------------------------------g. Pembungkus jenazah
: bahan kain berwarna kuning, ukuran panjang dua ratus
sentimeter dan lebar seratus dua puluh sentimeter -----h. Pakaian
: ------------------------------------------------------------------ jaket berbahan jeans ukuran XL tanpa merek berwarna biru tua dengan tulisan
MADE IN CHINA, terdapat dua kantung disebelah kanan dan kiri jaket--------- kaos tanpa lengan berwarna putih tanpa merek dan tanpa ukuran--------------------- kerudung langsung berbahan kaos, berwana biru, tanpa merek, di atas kerudung
terdapat motif berwarna merah dengan motif manik-manik, terdapat dua jarum
pentul berwarna merah---------------------------------------------------------------------- baju berbahan kain katun, berwarna oranye, merek YIHA, bermotif garis,

berwarna coklat, kuning, putih, oranye---------------------------------------------------- pakaian dalam berbahan kaos, berwarna putih, tanpa merek, ukuran tiga puluh
dua, bermotif bunga yang berwarna biru-------------------------------------------------- celana berbahan jeans, berwarna biru tua, tanpa bermerek, ukuran L, tyerdapat
robekan hampir disemua bagian celana--------------------------------------------------- celana dalam berbahan kaos, berwarna hitam, tanpa merek, tanpa ukuran, terdapat
sobekan disemua bagian---------------------------------------------------------- rok dalam berbahan polyester, berwarna biru, tanpa merek, berukuran XXXL,
dengan bagian bawah berenda-------------------------------------------------------------i. Perhiasan
: tidak ada-------------------------------------------------------j. Benda di samping jenazah : ------------------------------------------------------------------ jepit rambut dasar hitam bergaris hitam coklat, bahan plastik dan ditemukan
dalam kondisi patah-------------------------------------------------------------------------k. Ciri-ciri lain
: tidak ada-----------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-----1. Lebam Mayat :
tidak ada-------------------------------------------------------2. Kaku Mayat
:
terdapat di kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan
bawah sulit dilawan------------------------------------3. Pembusukan
:
tidak ada-----------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ------------------------------------------------------------------------------a. Kepala--------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut
: tidak ada kelainan-------------------------------------------- Wajah
: -----------------------------------------------------------------o Mata----------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata
: berwarna hitam------------------------------------------ Bulu mata
: berwarna hitam----------------------------------------- Kelopak mata
: tidak ada kelainan--------------------------------------- Selaput kelopak mata : pucat------------------------------------------------------ Selaput biji mata
: jernih------------------------------------------------------ Selaput bening mata : tidak ada kelainan--------------------------------------- Pupil mata
: diameter nol koma lima sentimeter, kanan dan kiri
sama ------------------------------------------------------ Pelangi mata
: berwarna hitam-----------------------------------------o Hidung-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung
: tidak ada kelainan------------------------------------ Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan------------------------------------ Lubang hidung
: tidak ada kelainan-----------------------------------o Telinga-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
: tidak ada kelainan------------------------------------ Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------ Lubang telinga
: tidak ada kelianan-----------------------------------o Mulut--------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas
: pucat--------------------------------------------------- Bibir bawah
: pucat--------------------------------------------------- Selaput lendir mulut
: pucat--------------------------------------------------- Lidah
: tidak ada kelainan------------------------------------ Gigi geligi--------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas
: geraham ketiga kanan dan kiri tidak ditemukan

 Gigi rahang bawah : geraham ketiga kanan dan kiri tidak ditemukan
Langit-langit mulut
: tidak ada kelainan-----------------------------------b. Leher
: tidak ada kelainan--------------------------------------------c. Bahu----------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan
: tidak ada kelainan-------------------------------------------- Bahu kiri
: tidak ada kelainan--------------------------------------------d. Dada
: tidak ada kelainan--------------------------------------------e. Punggung
: tidak ada kelainan--------------------------------------------f. Pinggang
: tidak ada kelainan--------------------------------------------g. Perut
: terdapat satu buah luka lecet terletak di perut bagian
kiri, berjarak dua puluh sentimeter dari garis tengah
tubuh depan, dan ujung lainnya berjarak dua puluh tiga
sentimeter dari garis tengah tubuh depan, dengan
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu
sentimeter-----------------------------------------------------h. Bokong-------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan
: sulit dinilai karena keadaannya sudah hancur----------- Bokong kiri
: sulit dinilai karena keadaannya sudah hancur-----------i. Dubur---------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur
: sulit dinilai karena keadaannya sudah hancur----------- Liang dubur
: sulit dinilai karena keadaannya sudah hancur-----------j. Anggota gerak------------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas
: tidak ada kelainan, jaringan bawah kuku berwarna
kebiruan------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------o Kanan
: ------------------------------------------------------------------ Terdapat luka terbuka pada paha bagian dalam dimulai dari alat
kelamin bagian bibir besar sampai di bawah lutut dengan panjang
empat puluh satu sentimeter. Tepi luka tidak teratur, batasnya tegas,
tebing luka tidak rata, terdapat kulit, lemak dan dasar luka adalah otot.
Terdapat luka lecet dengan panjang dua setengah sentimeter dan lebar
satu sentimeter-------------------------------------------------------------------o Kiri
: ------------------------------------------------------------------ Terdapat luka terbuka pada paha bagian luar dimulai dari pinggul
sampai lutut dengan panjang tiga puluh delapan sentimeter dan lebar
sembilan belas sentimeter------------------------------------------------------k. Alat
kelamin------------------------------------------------------------------------------------- Bibir besar
: sulit dinilai, karena keadaannya sudah hancur--------- Bibir kecil
: sulit dinilai, karena keadaannya sudah hancur--------- Kelentit
: sulit dinilai, karena keadaannya sudah hancur--------- Selaput dara
: sulit dinilai, karena keadaannya sudah hancur--------- Dinding kemalu
: sulit dinilai karena keadaannya sudah hancur---------2. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: tidak ada kelainan--------------------------------------------b. Tulang belakang
: tidak ada kelainan--------------------------------------------c. Tulang-tulang dada
: tidak ada kelainan--------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan---------------------------------------------

e. Tulang-tulang panggul
f. Tulang anggota gerak

: terdapat patah tulang ---------------------------------------: tidak ada kelainan---------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur empat puluh lima tahun,
bewarna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul
berupa luka lecet di perut bagian kiri, ditemukan patah tulang panggul, luka robek pada kedua
anggota gerak bawah disertai pula tanda-tanda perdarahan berat. Luka-luka tersebut dapat
menyebabkan kematian, namun sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan. ----------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 14 Januari 2012

Dokter yang memeriksa,

dr.Theza Pellondou