Inflamasi

.... beberapa tapi tidak semua, PE berhub dgn plasenta kurang baik. Plasenta jelek menjelaskan tingkat I dimana akan menampilakn assal berbeda. Tingkat I respon imun desidual utk primipaternity & mgk pasangan dari PE. Respon II, semua semua respon II sistem inflamasi, dapat menjelaskan mengapa wanita yg hamil dgn plasenta besar tidak biasa mudah terkena PE. Pd wanita normal, walaupun terdapat respon inflamasi, tidak cukup utk menimbulkan PE. Utk menjadi spt itu, diperlukan stimulus abnormal dari plasenta stres oxidatif (plasenta PE). Pada wanita dgn respon kronik sistem inflamasi, berkaitan dgn kondisi pst HT kronik, DM, obesitas, pd awal point awa bahkan cukup abnormal utk sebuah plasenta normal dapat menstimulasi repson sistemik dariintesitas yg menunjukkan PE.bersadarkan paradigma inflammantory PE tidak berbeda seluruhnya namun batas ekstrim dari respon sistemik kronik ibu disebabkan oleh kehamilan itu sendiri. Sebenarnya, dalam studi baru2 ini menunjukkan bahwa tidak gangguan autoimun, namun bbrp infeksi ibu (UTI, penyakit periodontal, clamidia, virus) berhub dgn PE. Inflamasi kemungkinan besar merupakan penyebab penting dmn obesitas predisposis PE

Aktivasi Sel Endotelial (ECA)

ECA merupakan bagian umum dari rx inflamasi yg melibatkan lekosit spt spt trombosit & komplemen. Endotelium merupakan salah 1 kunci organ yg terlibat PE, berdasarkan adanya PG2 . TXA yg tidak seimbang, kerusakan siklus NO, & rangkaian penanda yg mengindikasikan aktivasi endotelian. Endotheliosis glomerulus, tp juga ultrastruktural mengubah bed plasenta & PD uterin, menentukan morfologi dari sel endotel injury pd PE. Tidak adanya stimulasi normal sistem renin angiotensi, meskipun hipovolemia relatif pd PEB, peningkatan sensitifitas vaskular terhadap vasokonstriktor & peningkatan permeabilitas sel endotelial dpt dijelaskan berdasarkan aktivasi sel endotelial. Aktivasi sel endotelial sesuai dgn aktivitas trombosit selektif & penggunaannya (kdg2 disertai hemolisis mikroangiopati) & menghasilkan penurunan aliran darah uteroplasental karena trombosis arteri & infark plasenta. Produksi in-adekuat anti agregasi PGI2 / NO / keduanya meningkatkan derivat platelet TXa & serotonin & meningkatkan faktor jaringan lokal, menyediakan penjelasan menarik utk aktivasi trombosit yg terjadi dari batas dalam dari arteri spinal. Trombosit melekat & melepaskan & konstitusi granula terutama Txa & serotonin, berkontribusi dalam agregasi trombosit & menginduksi trombosit khusus dalam sirkulasi uteroplasental. Pd PE, disfx endotel & agregasi mendahului dalam peningkatan trombin & formasi fibrin.

Impaired Cytotrophoblast Invasion in Spiral Arteries & Placental Pathology in PE

pd kehamilan normal, endovaskular CTB menggantikan sel endotelial di arteri spinal, invasi ini menyebabkan dekstruksi dari media elastik, muskulus, & jaringan neural. Hal ini merupakan fisiologis yg terjadi di dalam lapisan miometrium. Fisiologis ini menyebabkan penurunan resistensi sistem arteri & hilangnya kontrol vasomotor ibu, dimana peningkatan kebutuhan darah utk pertumbuhan janin. Darah ibu & janin dipisahkan lapisan CTB, variabel STB, mesenkim, & dinding kapiler janin ok itu janin dapat mengeluarkan substansi langsung ke peredaran ibu, tapi produk ibu harus melewati membran trofoblas & sitoplasma sebelum mencapai darah janin. Sebuah intervellous aliran darah terbentuk 12 mggu kehamilan. Pada mulanya, CTB plug dalam arteri spinal dapat berfungsi sbg valva & mgk melindungi gestasi awal dari kekuatan aliran arteri. NK cell memproduksi sitokion2 yg diperlukan dalam angiogenesis & stabilitas vaskular, termasuk VEGF, PLGF, & angiopoetin & memainkan peran penting dalam regulasi invasi trofoblast & perubahan vaskular plasenta maternal. Pada akhirnya 100-200 a. Spinal diubah oleh invasi CTB menjadi dilatasi, tanbung in-elastik tanpa kontrol vasomotor ibu. Hanya manusia yang memiliki invasi plasenta luas.. pada PE, fisiologis berubah banyak tapi tidak tllu pd a. Spiral yg dibatasi portion desidual arteri. 30-50% a. Spiralis keluar seluruhnya dari invasi endovaskular trofoblast. Tambahan, banyak PD .... oleh fibrionoid menunjukkan invasi sel lemak (aterosis). Aterosis akut dikarakteristikkan oleh nekrosis fibrinoiddari dinding PD, dengan akumulasi foam sel & infiltrat sel mononuklear. Akut aterosis & trombosis merupakan penyebab dari infark plasenta, dimana terjadi lebih sering pada PE. Pasien PE, juga memiliki risiko

abortus lebih tinggi. Plasenta abrupsi pd pasien PE kemungkinan besar menghasilkan lesi trombotik pada vaskularisasi plasenta, mengarah pd nekrosis desidual, pemisahan & perdarahan.sebuah lingkaran setan yg berlanjut seperti perdarahan desidua yg menghasilkan pemisahan lebih lanjut. Patologis vaskular serupa menggantikan proporsi signifikan pd kehamilan normotensi dengan kompilkasi oleh IUGR &/atau persalinan preterm & biasanya tidak spesifik pd PE.

Pro - & Protein Antiagiogenik Normal & Kehamilan PE

VEGF & PGLF menginduksi vasodilator termasuk NO & PGI2 pada sel endotelial & memainkan peran besar pd kehamilan yang berhubungan dengan vasodilatasi & kehamilan yang berhubungan dengan peningkatan rate filtrasi glomerulus. VEGF-A & PLGF diproduksi oleh vili & extravili CTBs, STBs, & lekosit desidua. Reseptor VEGF-A, spt tirosin kinase (flt-1) dan reseptor kinase domain (KDR), keduanya mengekspresikan human trofoblast selain sel endotelial. Pada dasar plasenta, saat implantasi,VEGF mengekspresikan dominasi sel epitelial. Kemudian, ekspresi tersebut meningkatkan lekosit desidua, dimana menyisakan dari sumber utama VEGF pada jaringan plasenta. Produksi VEGF & PLGF oleh NK cell desidua & makrofag & kehadiran Flt-1 pada human intermediate & trofoblast extra vili merupakan bagian penting dari keadaan yg saling mempengaruhi antara faktor imunologik growth factor oleh lekosit desidual & reseptor trofoblast. VEGF diatur oleh hipoksia. Pengontrolnya adalah homeostatik, neovaskularisasi diinduksi hipoksia memperbaiki oxigenasi jaringan & VEGF melepaskan.... pengaturan VEGF oleh hipoksia menyediakan mekanisme penting dimana perkembangan plaseta berdasarkan pada metaboliknya. Mekanisme ini memiliki relevas khusus pada 10 mggu pertama kehamilan, dimana oxigenase trofoblastik vili rendah. Pada perbedaan ke VEGF, PLGF diatur oleh hipoksia pada pertumbuhan in vitro sel trofoblast. Soluable Flt-1 9sFlt-1), sebuah versi dari reseptor VEGF yang dihasilkan oleh penyambungan dari gene flt-1, merupakan Ih angiogenesis endogen besar ok menahan kemampuan VEGF & PLGF sementara mencegah VEGF & PLGF utk mengikat reseptor permukaan sel. Defisiensi daro VEGF & PLGF bebas berperan pada disfungsi endotel. Kehamialn awal, protein angiogenesis dinyatakan (angiogenesis placenta & peningkatan massa plasenta), sementara menuju pada akhir kehamilan, faktor angiogenesis meningkat, memungkinkan persaipan utk delivery?. M-Rna utk slt-1 diatur dlm plasenta PE, mengarah ke peningkatan level sistemik sFlt-1 dari penurunan ke dasar 48 jam setelah pemesanan?. Peningkatan level sflt-1 mengakibatkan penurunan sirkulasi dari VEGF & PLGF bebas pada PE & disfungsi endotelial. Sflt-1 yang berlebihan tidak hanya berperan pada bagian antiangiogenetik pada PE. Endoglin dari plasenta muncul pada serum wanita hamil, meningkat pada pasien PE, dan berkorelasi dengan beratnya penyakit. Khususnya, sEng + sFlt-1 menguatkan disfungsi endotelial & menginduksi gejala klinik PEB, termasuk HELLP syndrome & IUGR. Analog sFt-1, sirkulasi sEng muali meningkat 6-10 minggu sebelum gejala klink PE muncul... kenyataannya PE adalah penyakit spesifik & bahwa sFlt-14 merupakan protein spesifik menimbulkan spekulasi bahwa aspek unik pada sFlt-14 belum dikenali.....

Imunologi PE
Invasi trofoblast ke dalan desidua & miometrium terutama dikontrol oleh sistem imun. STBs tidak mengekspresikan antigen (HLA) mRNA. Sedangkan antigen HLA klasik tidak hadir, bagian dari HLA-C, penyerbuan CTBs mengekspresikan HLA-G & HLA- E non klasik. Pada mulanya, munculnya HLA-G, monomorfik, memainkan peran penting thd toleransi maternal ke fetus, dirasakan sebagai benda asing sementara melindungi trofoblast dari NK cell dimediasi oleh sitotoksisiti. Sekarang kita tahu bahwa HLA-G mengekspresikan invasi CTB lebih penting dalam adapatasi vaskular pada dasar plasenta. Karena Tcell dipercaya sebagia sel imun yang unik dalam respon imun adaptif, ketiadaan Tcell mayor pada PE, menyangkat hipotesis maladaptasi imun. Konsepnya secara menyeluruh mengganti peran besar yang digantikan oleh sel NK desidua. Predominasi populasi sel limfoid pada desidua yang tdd NK cell, T & B cell adalah jarang. NK cell mengekspresikan inhibitori & aktivatori KIRs mampu mengenali molekul HLA. NK cell uterin mempengaruhi invasi trofoblast & dasar vaskular plasenta maternal mengganti produksi sitokin2 melibatkan dalam angiogenesis & stabilitas vaskular, khususnya VEGF, PLGF dan angiotensin 2. Moffet King & kolagenya mengganti pengertian kita tentang pentingnya interkasi reseptor HLA-c NK cell...... semua wanita

mengekspresikan KIRs pada desidua NK cell pada kedua grup allel HLA-c, dan karena HLA-c polimorfik, setiap kehamilan memerlukan kombinasi berbeda dari HLA-c feta dan KIRs maternal. Sebab itu, setiap kehamilan berdasarkan interaksi imun spesifik unik tidak dibutuhkan memerlukan tcell tapi NK cell berinteraksi dengan paternal HLA. Ibu kekurangan ato mengaktivasi KIRs (AA genotipe)ketika fetus memiliki HLA-C, menjadi milik grup HLA-C2, yang merupakan risiko PE. Menariknya, studi terbaru juga menampilkan bahwa Tcell diperlukan pada toleransi spesfik imun alloantigen fetus selama kehamilan. Bagian besar efek protektif dari paparan sperma dipindahkan oleh sel sperma. Hubungan rangkaian dari selular & molekular menyerupai respon inflamasi klasik. Faktor seminal yang muncul pada vesikel semianl bertransformasi menajdi TGF-b1. Proses dari paternal Agoleh antigen presenting cell dalam lingkungan tdd TGF-b1 akan memulai respon immun tipe 2. Mulainya respon imun tipe 2 ke arah ejakulasi Ag paternal, seminal TGF-1 dapat menghambat induksi dari respon tipe 1 bertentangan konspesus semiallogenicyang dikiranya berhubungan dengan placenta jelek dan perkembangan janin.

Plasenta Iskemia / Hipotesa Debris Plasenta

Sirkulasi plasenta debris (STB partikel membran mikrovilus, DNA fetus, sitokeratin) mungkin menjadi bagian penting dalam hubungan stimulus inflamasi sistemik dengan kehamilan normal & PE. Peningkatan deportasi jaringan plasenta pd PE dapat dideteksi 16-18 minggu. Peningkatan STB pada PE dijelaskan hadirnya sinsial yang dapat memperpanjang ....... Apoptosis memainkan peran besar dalam formasi STB dari vili CTB. Apoptosis menyebabkan fragmentasi kontrol sel & memberikan pembaruan permukaan sinsitial, meningkat dalam PE. Dalam darah ibu, ada lebih banyak mikropartikel apoptosis daripada mikropartikel trofoblastik, terutama pada PE. Respon inflamasi ibu mgk menyebabkan meningkatnya sel endotelia & apoptosis leukosit. Dalam stage awal pada kehamilan PE, meningkatnya apoptosis dapat dijelaskan oleh adanya maladaptasi imun fetalmaternal(TNF), IFN-gamma, Fas ligand, kemudian reperfusi iskemik plasenta memanikann peran besar. Tidak hanya debris plasenta, tapi banyak faktor plasenta, ditemukan dalam sirkulasi ibu dalam kehamilan normal dengan peningkatan level PE. Hal ini termasuk sitokin, CRH, dan aktivin A, semuanya berpotensial menstimulasi respon inflamasi ibu. Sindrom respon inflmasi maternal & plasenta iskemik dipercaya dalam stres oxidatif PE.

Hipotesis Genetik
Berdasarkan teori genetik Haig, gen janin akan diseleksi utk meningkatkan transfer nutrien ke dalam fetus & gen ibu akan diseleksi utk membatasi transfer dalam jumlah optimal.... hipotesis memprediksikan faktor plasenta (gen fetal) akan beraksi utk meningkatkan TD ibu, sedangkan faktor ibu akan beraksi menurunkan TD. Faktor plasenta memilik kesempatan utk meningkatkan resistensi nonplasental karena arteri uteroplasental dimodifikasi dan tidak responsif thd vasokonstriktor. Efek intrinsik pada TD ibu akhirnya bermanfaat utk janin. Dengan demikian hipotesis genetik memprediksikan bahwa gen fetus akan menambah aliran darah ibu ke space intervillous oleh peningkatan TD maternal. Hipotesis genetik memprediksikan bahwa TD ibu ditetapkan oleh keseimbangan antara faktor fetal meningkatkan TD & faktor ibu menurunkan TD. Aktivasi sel endotelial ibu berkembang sgb risiko tinggi utk meningkatkan resistensi non plasenta dimana suplai darah uteroplasenta inadekuat. Kenaikan kecil dari BBL janin sering menyebabkan peningkatan ......? Keseimbangan antara angiogenetik growth factors & sFlt-1 menyediakan contoh penting jalan molekular oleh Haig. Besarnya peningkatan sFlt-1 berhubungan dengan keparahan penyakit, menambah suport bahwa keseimbangan VEGF sFlt 1 melambangkan patof paling srg.

MATERNAL SUSCEPTIBILITY
Gen Susceptibility ibu
Tidak mungkin hanya ada satu kunci gen PE .....? Kita akan melihat pertumbuhan cepat dari suspeptiblity gen, banyak hal ini yang berinteraksi dengan KV / sistem homeostatik / respon infalmasi ibu. Sekarang mensugesti heribilitas diperkirakan 30% dari PE.

Thrombhophilias
Studi pertama menunjukkan hubingan nyata antara thrombopilias ibu & PE muncul awal, beberapa studi tidak dapt menemukan hal ini. Bagaimanapun pandangan sistematik sudah mengkonfirmasi keseluruhan

Umur
Umur yang extrim diketahui merupakan FR utk PE. Periode singkat dari paparan sperma diyakini menjelaskan risiko tinggi PE di antara remaja. Kategori umur ibu, hubungan antara umur dan insiden PE barangkali mengrefleksikan kombinasi efek ada endoteliat ageing & insiden tinggi khususnya peningkatan TD & BMI

HT Kronik Merupakan faktor risiko tinggi utk PE

Obesitas Obesitas merupakan FR utk PE & HT gestasional. Risiko utk PE khas dengan 5-7 kg/m2 meningkatkan BMI kehamilan. Peningkatan sitokin & stres oxidatif mgk menjelaskan termasuk dislipidemia & aktivitas simpatis.

PERUBAHAN IBU DALAM KEHAMILAN & RISIKONYA

Sistem KV
Cairan tubuh meningkat 6-9 L selama kehamilan normal, dipisahkan antara milik fetus & ibu. Peningkatan paling besar cairan interstitial berpengaruh pada trimester 3, kontras dgn kenaikan vol plasma pd trimester 1 & 2. Peningkatan volume darah dpt didteksi dlm 6 miggu. Peningkatan volume plasa berkorelasi erat dgn BBL sekalipun pertumbuhan fetal terganggu. Rata2 vol plasma pada wanita hamil menginduksi HT sekitar 9% & sebanyak 30-40% pd kasus PEB. Hipovolemia pada kehamilan menginduksi HT berhubungan dgn IUGR, ologihidramonion, hamil prematur. Walaupun eritosit meningkat selama kehamilan, hub meningkatkan vol plasma mengasilkan penurunan perlahan2 hemtokorit hingga umur 30 mgg, diikuti peningkatan perlahan. Hemodilisu berkaitan dgn penurunan viskositas, dimana mgk berguna perfusi intervilus. PEB dikarakteristikan oleh vasokonstriksi dan bocornya mikrosirkulasi, shg cairan pindah jaringan extraselular dan berhub dgn hipovolemia. Vol eritrosit pada PE tidak berbeda dibandingkan dgn kehamilan normal. Jadi, konstrasi Hb ato hematrokit masuk akal diukur pada vol plasma PE. Tingginya Hb berlawanan dgn dengan outcome perinatal, termasuk BBLR, berat plasenta rendah, menignkatkan insinden prematur & kematian neonatus & HT. Konsentrasi Hb dapat dinaikkan pada trimester 1 & II kehamilan. Edema & bengkak, walaupun bukan gejalan klinik yg dapat dieprcaya dari kehamilan menginduksi HT, merupakan tanda dari

perpindahan cairan extraselular. Edema tidak disebabkan oleh peningkatan tekana hidrostatik kapiler, seperti halnya dalam kehamilan normal. Karena meningkatnya resistansi precapilar pada PE, tekanan hidrostatik interkapilar sebenarnya menurun. Edema disebabkan oleh meingkatanya perlmebilitas protein plasma, berkurangnya tekanan koloid osmotik plasma, dan peningkatan protein intestitial. Edema patologis yang muncul tiba2 berhub dgn kecepatan penambahan BB. Chelsey menyatakan jika edema kaki tidak hilang dalam semalam, wanita hamil harus dipantau hati2. Pembengkakan tiba2 dengan penambahan > 1kg/mggu selama 23 mggu ato penambahan > 2 kg/mggu harus memperingatkan dokter. Wanita dgn PE lebih srig memiliki edema wajah & periorbital berbeda dgn edema kaki patologik. Penurunan TD pada trimester 1 & 2, diikuti peningkatan.... gestasi 6-8 mggu, MAP sudah menurun dibanding dengan prekonseptional level....? CO mulai meningkat setelah konsepsi, 50% kasus peningkatan CO baru disadari pada gestasi 8 mggu. CO mencapai puncak 35-50% lebih tinggi dibanding .....? peningkatan CO disebabkan oleh peningkatan stroke vol (10%) & pulse rate (5-15%) dan diiringi pembesaran ventrikel kiri. ...........? Output jantung tetap ditinggikan sampai pengirima, jika tdak terukur pada posisi berbaring. Pada trimester 3, sektiar 65% penambahan CO disebarkan ke uteroplasental & sirkulasi renal. Ok TD turun & CO meningkat dlm kehamilan, resistensi vaskular sistemik harus turun. Rata2 wanita, resistensi vaskular sistemik,turun dari 1700 dynes/sec/cm5 sebelum kehamilan menjadi sekitar 900dynes/sec/cm3 pada pertengahan kehamilan meningkat 1300 dynes/sec/cm toward. Term. Penurunan SVR adalah salah satu penyesuaian ibu thd kehamilan dan sudah diamati selama fase luteal pada wanita yang kemudian menjadi hamil. Penurunan TD arteri dan afterload mengarah ke peningkatan CO terutama melalui peningkatan denyut jantung. Penurunan TD arteri bersamaan dgn penurunan irama vena, mengativasi RAAS (renin angiotensin sistem)& osmoreguritas sistem. Induksi volume menambah preload & SV. ....... Visser and Wallenburg membandingkan hasil pengukuran kateter arteri pulmonalis pd 87 ps PE yang tidak diterapi dgn 47 ps PE yg di th dgn bermacam2 obat & cairan IV; 10 wanita dgn kehamilan N sbg kontrol. Smw dikerjakan antara 25-34 minggu gestasi. Variabilitas semua variabel hemodinamik adalah jauh lebih rendah di tidak diobati daripada pada pasien yang diobati. Jadi. mayoritas ekstrem di dinamis profil di PEB, seperti yang dilaporkan dalam literatur, mungkin terkait dengan kombinasi iatrogenik artefak, perbedaan dalam tingkat keparahan penyakit,obesitas, HT kornik &/ penyakit ginjal. Ps PEB onset awal yg tidak dith, kebanyakan berkaitan dgn IUGR, menunjukkan pola rendah index jtg, index tinggi SVR, pengisian rendah??? USG mendemonstrasikan, bagaimanapun PE dikarakterisktikan oleh tingginya CO sebelum gejala awal muncul, sehingga ps????

Renal System
???? meningkatnya resistensi vaskular ginjal menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal. SFlt-1 yg berlebihan mungkin memanikan peran besar dlm penyebab endoteliosis glomerular. Tingkat filtrasi glomerular (ERPF) dan filtrasi menurun pd PE. Setelah melahirkan, decrement fungsional biasanya kembali N, namun ada yg berlanjut menjadi nekrosis tubular akut. 1983, Mac Gillivart, menyatakan bahwa oliguria/anuria merupakan tanda penting PE sebagai indikasi bahwa bayi dan plasenta harus dilahirkan segera. Walaupun oliguria meruapakn tanda penting, itu bukan merupakan indikasi utk segera melahirkan. Oliguria/anuria dpt diklasifikan sbg prerenal, renal & post renal. Pd PE, hipovolemik tanpa vasokonstriksi intrarenal, menyebabkan oliguria. Bagaimanapun pd sebagian besar pasien, oliguria / anuria merupakan konsekuensi dr endotheliosis glomerular, vasokonstriksi intrarenal, & hipovolemia. Walapun gagal ginajl akut komplikasi jarang pada PE (1 dlm 10.000-15.000 kasus), PE merupakan penyebab utama GGA pd kehamilan . GGA pd PE kebanyakan disebabkan ATN, ttp kdg2 disebabkan nekrosis kortikal bilateral. Oliguria pd hamil2 awal itu sering, tp umumnya terselesaikan spontan & dpt diterapi secara konservatif, menyediakan serum kreatinin& urea tidak meningkat. GGA pada pasien preeclamptic yang sebaliknya juga memiliki prognosis yang baik, dengan pemulihan penuh menjadi normal. Ps yg berkmbang dr komplikasi renal dr PE superimpose dr penyakit ginjal sebelumnya meningkatkan risiko nekrosis bilateral. Gagal ginjal karena Preeklamsia pada pasien antenatal akan selalu segera melahirkan.

Hemostasis Abnormal
Abnormalitas hemostatik pada PE kompatibel dengan kompensasi,nilai lokal koagulasi Intravaskular , ???? melainkan deplesi fibrinogen & trombositopenia terjadi pd DIC. Hanya di situs2 tertentu (spt dasar vaskular uteroplasental, liver & ginjal) ada peningktan thrombin & fibrin. Kerusakan PD & agregasi platelet mendahului peningkatan pembentukan trombin dan fibrin. Trombositopenia (<150.000 Ul) srg pada akihr kehamilan. Trombositopenia gestasional dikarakteriskan memiliki onset lebih lebih awal dlm kehamilan dibandingkan PE, srginya ditemukan pada prenatal screening & hitung jumlah platelet jarang dibawah 70.000 Ul. Trombositopenia adalah yang kelainan hemostatik paling sering yg tak dapat dipungkiri pd PE, 20% ps dengan kehamilan induksi HT berkembang menjadi trombositipneia sedang, bermacam2 antar 7% pada penyakit seang hingga 30-50% pada PEB & eklampsia. Ps PE, khususnya dgn ada IUGR???? Trombostipenia pada PEB tidak < 50.000, jika terjadi demikian, pikirkan penyebab lain Kebanyakan ps dgn HELLP synd menunjukkan penurnan platelet hingga 24- 48 jam stelah melahirkan. Walaupun >90% kasus trombostipenia berhub dgn PE harus memustuskan oleh opstpartum hari 4, wanita2 dgn trombostipenia mgk memerlukan >10 hari utk mencapai platelet > 100.000. pemulihan diikuti adanya trombositosis. HELLP synd merupakan manifes proses mikroangiopati, bukan bentuk DIC., walapun srg ada tanda-tanda lokal peningkatan koagulasi. ???? insiden tingginya DIC dilaporkan oleh bbrp penulis brangkali disebabkan fakta bahawa ps dlm studi ini sidah berada dalam stage pre-terminal dari proses penyakit mereka. Umumnya, hanya ps dgn platelet < 80.000, ????? Dlm HELLP synd, anemia mikroangiopatik hemolisis & trombositopenia berat mendahului penampkan konsumsi fibrin & DIC & bukan sebaliknya, seperti yang terlihat, misalnya, pada pasien dengan plasental abruption. Akibat dari ini semua adalah bahwa HELLP synd dgn DIC benar-benar dalam tahap yang lanjut dari proses penyakit.

Hepar
Keterlibatan hepar dalam HELLP synd tidak disebabkan oleh vasokonstiksi berlebihan arterial hepatik, tapi berhub dgn deposit berlebihan fibrin-fibrinogen di sinusoid hepar. Pd PEB, deposit gede barang spt fibrin menghambat aliran darah di sinosoid & menyebabkan distensi kapsula hepar, dimana dpt menyebabkan nyeri epigastrik. Hal ini adalah masalh pd 90% ps HELLP synd. Tambahan ,50% mengalami mual &/ muntah dan gejala spt flu lainnya. Mayoritas pasien (90%)memiliki riwayat malaise utk bbrp hari sblm presentasi. Pd pF, 80% pada RUQ tdpt tenderness & 60% besar berat badan dengan edema generalis. HT dpt tidak ada (20%), mild (30%), berat (50%). Bbrpa pasien mgk terdaapt GIT bleeding, hematuria, nyeri pinggul/bahu, ikterik. Bbrp ps di misdx sbg gangguan kesehatan & op. Kolelitiasis, kolesistitis, hepatitis, fatty liver akut kehamilan, pankreatitis, perforasi ulkus gaster,hernia hiatum berat, pieloneftris, dan Budd Chiari syn dapt dimasukkan sbg DD dr epigastrik atau nyeri RUQ selama kehamilan dan kemudian DD HELPP synd. Hematome subkapsular & ruptur hepar, merupakan extensi lebih lanjut dr HELLP snyd dgn ps dgn keluahna nyeri epigastrik berat, nyeri bahu, syok, asites masf (hemoperitoneum), kesulitan pernapasan, efusi pleura. Ketika ruptur tdd ???, ps mengalami nyeri hebat tp hemodinamiknya stabil. Hematom subkapsular terlihat jelas pd USG, CT scan. Ct scan lebih berguna karena operator butuh sdkt & dapat menggambarkan seluruh bag abdmen. USG bagaimanapunjuga, perlu latihan utk mengerjakannya krn peralatan ini lbh srg digunakan oleh orang2 obstetrik. Lebih srg, hematome pd bagian anterior, permukaan inferiordari lobus kanan hepar. Efusi pleura mgk terjadi pd bbrp kasus. mPerkusi peritoneal dpt digunakan utk membedakan antara asites & darah peritoneal.

Otak
EKLAMp didefinisikan sbg onset kejang &/ loma pada wanita yang memiliki HT gestasional / PE. Bagaimanapun, pd thn 1990 mendemonstrasikan bahwa onset kejang, 23% tidak memiliki HT atau HT minimal, 19& tanpa proteinuria, & edema (-) p d 32% kasus. EKLAMP terjadi 7-8 kali lbh sering pada proteinuria daripada kehamilan menginduksi HT tanpa proteinuria & TD pada wanita dgn EKLAMp lebih tinggi pada PEB.

Umumnya, kejang EKLAM adalah granmal dgn fase tonik/klonik, kejang fokal, mgk kdg2. Tanda & gejala otak PE EKLAMP adl sakit kepala, pusing, tinitus, hiperfleksi, klonus, drowsiness, g3 mental, g3 visual, parastesia, kejang. Sakit kepala telah lama diakui sebagai pertanda eclampsia. Sakit kepala tidak dapat diringankan dgn salisilat atau fenacetin dan srg digambarkan dgn berdenyut2. Mekanisme dari sakit kepala ini belum pasti, walapun HT ensefaloapti, vasospasme serebral, dan perfusi abnormal sebenarnya terlibat. Untuk membedakan eclampsia dari preeclampsia oleh terjadinya setidaknya satu konvulsi itu sangat dibatasi?? Utk memudahkan, cortical blindess dikecualikan walaupun patologinya identik dgn lesi yg menyebabkan konvulsi. Lagipula, ps PE dpt menjadi koma tanpa kejang. Hiperefleks & klonus adl tanda PEB. Namun, kejang dapat terjadi tanpa hiperrelflexia, dan byk... Klonus selalu merupakan tanda patologis & harus diperhatiakn sbg tanda impending eklampsia. Gejala plg srg sblm terjadi konvulsi adalah sakit kepala (82,5%), g3 visual (44,4%), & nyeri perut atas (19%). G3 penglihatan termasuk skotoma, pandangan kabur, diplopia, hemianopsia homonimus, & amarousis. G3 visual pd PEB dapat = aura yg mendahului migrain, dpt termasuk flashing / multi wanra dapat berkisar dari kabur skotoma & kebutaan temporal. Spasme arteri retina, iskemik & edema dipercaya menghasilkan g3 visual. Kebutaan jarang terjadi (1-3% kasus dlm E). Chelsey melaporkan insiden amorousis 4,3% di antara 330 wanita E. Wanita2 dgn amourosis biasanya sembuh sendiri dlm 1 mggu. Ablasio retina dpt mengubah penglihatan, walaupun hanya terjadi di 1 sisi& jarang menyebabkan kebutaan. Tanpa op, penglihatan kembali menjadi normal dlm 1 mggu. Mg IV diketahui menyebabkan efek neurooftalmik, dmn hal ini menjadi DDnya.namun, sllu ada perbedaan signifikan antara g3 visual PE dgn g3 visual akibat Mg. Data skrg menyarankan bahwa Ht ensefalopati dan overperfusi otak terjadi pada wanita2 dgn PE. Aliran darah arteri media serebral (MCA) & arteri post serebral (PCA) & velositas MCA & perfusi serebral meningkat pada wanita dgn PEB dibandingkan dgn wanita dgn tensi N. Wanita2 ini berbeda dr wanita dgn tensi normal, dimana mereka memiliki penurunan aliran darah arteri besar. Overperufis ini dengan kelemahan arteri & edema vasogenik srg pada kasus E & bbrpa kasus pd PEB, menyebabkan infark pd daerah lokal (edema sitotoksik). MRI menemukan edema vasogenik lokal & umum lebih terlihat pada Eklampsia dibanding PEB & infark permanen dgn perkembangan sitotoksik didemonstasikan skitar 20% pd wanita dgn Eklamp. Aturan adanya vasospasme sbg mekanisme utama terjdainya EKLPM dipertanyakan oleh byk data yg mensugest bhawa HT ensefalopati memulai innjury. Vasospasme kedua mengikuti patfis utama, & vasospasme yg dilaporkan dlm kasus Eklamp dpt ditampilakn dalam bertanya penyakit, interval panjang antara kejang & gambaran& pertumbuhan edema sitotoksik & infark serebral. Kedepannya, mgk dapat menunjukkan grup berbeda dari ps dgn predominasi vasogenik atau edema sitotoksik, & ini dapat secara signifikan mempengaruhi penangannnya. Kebutaan kortikal pada PE E disebabkan oleh multipel mikroinfark & mikrohemorage dgn edema daerah osipital substansi abu2. Setiap cahaya lampu berpengalaman dalam kasus PEB dpt mensinyalir peristiwa dari lesi kecil lainnya. Pd kumpulan lesi2 ini menyebabkan kebutaan kortikal. Walaupun gejala2 bisa tidak komplit krn cahaya dirasakan. Pupil bereaksi thd cahaya (refleks otak tengah), tetapi kemampuan utk mengedip thd cahaya hilang. Jika lesi komplit, optokinetik nistagimus hilang, dan ps netral thd kebuataan (anthonys symptom). Sindrim ensefalopati posterior reversibel (PRES), dgn kebutaan kortikal gx klinik utama, hrus memiliki klinikan signifikan spt kejang EKLAMP, krn patologi mungkin lebih ato kurang. Papiledema pada EK menandakan edema serebral

RISIKO JANIN/NEONATAL DAN KESELURUHAN HASIL

Hasil ibu & anak dlm PE tergantung ps u,ur gestasi saat onset &/ saat bersalin, beratnya penyakit, kualitas penanganan, & Ada atau tidak adanya kondisi medis yang sudah ada sebelumnya. hasilnya ibu dan perinatal biasanya menguntungkan pada wanita dengan PER berkembang melampaui 36 minggu kehamilan. Sebaliknya, morbiditas & mortalitas ibu & perinatal meningkat pada wanota dgn PE sebelum gestasi 33 mggu dlm kondisi medis yg sudah ada sebelumnya & berasal dari negara berkembang. Diperkirakan sekitar 1-6 bayi berasal dari ibu prematur, lahir sgt prematur ( <32 gestasi) dan sering mengalami g3 pertumbuhan yg parah. Sebaliknya, .... lahir setelah 37 mggu, kebanyakan tumbuh normal, bayi sehat. Peningkatan risiko prematur sama2 iatrogenik & spontan. Bbrp studi menunjukkan selama & sesudah PE berkaitan dgn BBL buruk. Komplikasi neonatal ditandai dgn ps yang berkembang menjadi PEB pada trimester 2, walaupun peningkatannya itu minimal pada ps PEB dgn gestasi > 35 mggu. Risiko perinatal sebagian besar

berkaitan dgn umur gestasi saat persalinan & juga derajat IUGR. Komplikasi neonatal menjadi lebih buruk bila berhubungan hipoxia perinatal. PEB juga berkaitan dgn peningkatan risiko kematian ibu (0,2%), dan morbitas ibu (5%) dgn kondisi spt kejang, perdarahan intrakranial, edema pulmo, GGA, atau gagal hati, perdarahan hati, pankreatitis, DIC> komplikasi2 ini biasanya terihat pada wanita2 PE sebelum 32 mggu & kondisi medis sebelumnya.

PILIHAN PENANGANAN Sebelum Kehamilan

PENCEGAHAN UTAMA
Bbrp fk dik meningkatkan risiko PE dpt ditunjukkan sebelum & sedang hamil, ok it....?? hubungan seksual sebelum kehamilan pertama dpt diduga utk diterjemahkan menjadi risiko rendah PE, tapi alasan palling praktis, akan sulit utk mengenali hali ini sbg strategi pencegahan. Kontrol BB dapat berpotensi mempengaruhi hasil kehamilan. Wanita dgn kelebihan BB atau obesitas hrs didukung utk mencapai BB ideal sebelum konsepsi dlm usaha utk menurunakn risiko PE. Tidak ada studi acak utk menentukan hal ini. Preperikonsepsi & trimester 1 suplmentasi vit B, khusunya folat & B12, tidak hanya dapat menurunkan risiko neural tube defek, defek jantung kongenital, clef palate & juga PE (penurunan risiko 50%). Menariknya, efek pencegahan muncul ....?

Wanita Dgn Hipertensi Kronik &/ Dm

Wanita dgn HT kronik hrs mengontrol TD mereka sblm konsepsi. Lagi, tidak ada studi acak utk membuktikan kegunaan ini. Wanita2 dgn DM pregestasi harus didorong utk benar2 bersalin sedini mgk & sblum komplikasi vaskular berkembang & secara agresif mengontrol diabetes & HT mereka bbrpa bulan sebelum konsepsi & selama kehamilan. Byk klinikal & tandai biomekanikal telah mengusulkan utk memprediksikan dimana wanita2 yg mengarah menjadi PE & gambaran detail dari litelatur luas ini diluar lingkup chapter ini. Utk banyak test, nilai prediktif rendah tidak dapat dipungkiri scra meyankinkan (ex TD buruk di trimester 2??? Marker biologikal dipilih sbg dasar patfis abnormal yg telah dilaporkan berkaitan pd PE. Jadi, marker2 ini mencakup marker dari disfx plasenta, aktivasi endotelial & koagulasi, keterilibatan ginjal, & marker inflamasi sistemik. Biomarker telah dilaporkan meningkat atau menurun dalam sirkulasi ibu awal gestasi sebelum onset PE. .... bagaimanapun, hasil dari bermacam2 studi mengevaluasi marker2 dlm prediksi PE adl inkonsisten, & byk dari marker ini

Prenatal
PREDIKSI
Peningkatan kewaspadaan dianjurkan pada ps dgn FR (misal Ht kronik, penyakit ginjal, g3 jaringan ikat, DM, riwayat PE). Kebanyakan penanda biokemikal dipilih dgn dasar patfis abnormal telah dilaporkan berhub dgn PE. Jadi, markes ini mencakup disfungsi plasenta, aktivasi endotelial & koagulasi. Biomarker ini mencakup penanda disfungsi plasenta, aktivasi endotelial & koagulasi, terlibatnya ginjal, & marker aktivasi koagulasi. Biomarker2 ini telah dilaporkan naik atau turun dalam sirkulasi ibu pada kehamilan awal sebelum onset PE. Table 35-5

menampilkan daftar marker2 ini yang telah dipelajari secara intensif sejak 1980an. Bagaimanapun, hasil bermacam2 studi mevaluasi kepercayaan dari marker ini utk prediksi PE inkonsisten, & byk dari marker ini membuat spesifitas buruk & nilai prediktif utk digunakan rutin di klinik. Tidak mengejutkan, ada banyak sirkulasi fk antiangogenik & angiogenik sebelum & setelah onset PE. PLGF menurun sedang level sFlt-1 & endoglin meningkat sebelum & sesudah onset PE. Sebuah studi menunjukkan pentingnya ketidakseimbangan antara serum sFlt-1 & PLGF (ratio sFlt-1 / PLGF) berkorelasi dgn beratnya penyakit sebaik onset awal PE. Bagaimanapun, dlm kajian 2006 menyimpulkan bahwa bukti tersebut adalah tidak cukup untuk merekomendasikan marker ini untuk digunakan sebagai tes skrining karena perbedaan di antara berbagai studi mempelajari mengenai usia kehamilan pada saat dari pengukuran, metode yang digunakan untuk analisis, belajar populasi, dan pelaporan hasil. Studi barusan mengevaluasi level fk angiogenik trimester 1 sbg predisposisi PE; hanya 2dari studi ini menunjukkan penurunan PLGF berhub dgn PE berikutnya, sdgkan 2 studi lainnya menemukan bahwa level sFLT-1 tdak berhub dgn PE. 3 studi lainnya mengevaluasi level fk angiogenik trimester 2 utk predisposis PE. 1 menemukan bhawa PLGF lebih rendah tapi sFlt-1 tidak meningkat pada wanita yang nantinya berkembang ke arah PEB. 1 menemukanlevel serum soluble endoglin meningkat pada trimester 2 pada wanita yg akan berkembang parah terutama onset awal PE. Moore Simas dkk mengukur level serum PLGF & sFlt-1 dari 22-36 mggu pada 94 wanita risiko tinggi & menemukan ratio sFlt-1 / PLGF 22-26 mggu utk menjadi prediktif tinggi PE onset awal. Biomarker lainnya, placental protein-13 diproduksi dalam plasenta & diperlukan dalam implantasi & remodeling vaskular ibu. Level placental protein 13 trimester 1 signifikan lebih rendah paa PE dibandingkan dgn kontrol; placental protein 13 sendiri / kombinasi dgn slope antara trimester 1 & 2 mgk menjadi marker yg menjanjikan utk PE. Skrg ini, Doppler ultrasound of uterine artery velocity waveforms hanya menjadi metode yg digunakan dlm praktik klinik, baik secara skrining umum maupun ps tertentu dgn risiko tinggi PE &/ IUGR. Abnormal dari uterine artery velocity waveform menunjukkan index resistens tinggi &/ munculnya diastolic notch (unilateral / bilateral). Komplikasi kehamilan oleh abnormal uterine artery Doppler menemukan dalam trimester 2 berhub lebih byk daripada 3-6 kali lipat dalam kisaran PE. Bagaimanapun, sensitivitas dari sebuah abnormal uterine artery Doppler utk memprediksi PE &/ IUGR, spt dilaporkan dalam tinjauan sistematik, kisaran 20-60% dgn prediktif (+) 6-40%. Data skrg tidak mendukung test ini utk skrining umum utk PE pada wanita hamil, tetapi uterine artery Doppler dpt berguna sbg tes skrining pada risiko tinggi Pejika sebuah pencegahan efektif ada.kebanyakan penulis & peneliti setuju bahwa uterine artery Doppler memiliki sensitifitas tinggi utk PE onset awal berhub dgn IUGR. Jika keseluruhan kinerja tes dapat ditingkatkan dengan penambahan data klinis, biomarker, atau keduanya, 20 mggu dapat menajdi waktu terbaik utk melaksanakan studi artery Doppler studies.

PENCEGAHAN SEKUNDER
Keseluruhan risiko utk rekurensi PE dalam kisaran 14% dari PE & hal sama utk berkembangnya HT gestasional dlm kehamilan berikutnya, sedangkan wanita dgn onset awal PE lebih dulu & / signifikan HT kronik memiliki rekurensi 50%. Telah dipelajari agen2 utk kemampuan mereka utk menurunkan risiko PE & meningkatkan hasil ibu & bayi. Agen2 ini teramsuk antiplatelet, vitamin, kalsium, & heparin. Tabel 35-6 menampilkan gambaran strategi sekarang utk mencegah PE dgn bukti yg mendukung.

ANTI Platelet Agent

Trial utk mencegah PE menggunakan dosis rendah aspirai (LDA, 50-1150 mg/dl). Alasan utama utk menggunakan profilkasis LDA adalah teori bahwa LDA dalam kehamilan menghambat platelet TxA2, biosintesis dgn efek minimal dlm vaskular PgI2, produksi, jadi mengubah keseimbangan PGI2 & dan dgn demikian mencegah perkembangan PE. LDA telah menjadi subjek studi dan penetapan kembali bermacam data statistik. PARIS ,menampilkan meta-analisis dari efektivitas & kemanan LDA utn mencegah PE. Uji coba acak memasukkan 31,217 wanita yg termasuk dalam penelitian ini. Pd wanita assigned LDA, risiko relatif berkembangnya PE adal 0,90. Utk wanita dgn riwayat HT atau PE, risiko relatif berkembang menjadi PE 0,86. Para penulis menyimpulkan bahwa LDA memiliki manfaat terbatas ketika digunakan utk mencegah PE. Hasil meta-analisa mengusulkan bawah LDA memperbaiki outcome kehamilan wanita dgn peningkatan Doppler

resisten index antara 18 & 24 mggu gestasi. Bagaimanapun, studi lain dgn pengukuran abnormal doppler dari a. Uterin antara 22-24 mggu masa gestasi. LDA setelah 23 mggu gestasi tidak mencegah PE. Multicenter studi memasukkan 2539 wanita risiko tinggi dgn DM gestasional, HT kronik, getasi multifetal, atau PE pada kehamialn sebelumnya menunjukkan ketidakgunaan LDA. Bagaimanapu, hampir seluruh studi utk mencegah PE sejauh ini fokus pada definisi inkosisten dari gangguan dan bukan pada outcome perinatal. penggunaanLDA harus didasarkan pada penilaian risiko individual PE. Pada praktik klinik , risiko yg mendasari PE pada populasi harus diperhatiakn. Jka risiko 8%, pengobatan 114 wanita akan mencegah 1 kasus PE. Jika populasi dgn 20% risiko PE, jumlah yg dibutuhkan utk mencegan 1 kasus PE adl 50. Pd potensi kegunaan & ketidaan relatif dari maternal & komplikasi neonatus, LDA diindikasikan sbg pencehagan sekunder PE terhadap wanita dgn risiko. Sebagian besar kasus, LDA dapat dihentikan pada gestasi 37 minggus kendati kelanjutan di luar periode ini tidak tidak aman.

SUPLEMEN KALSIUM
Keadaan yg memungkinkan utk suplementasi kalsium adalah utk mengurangi pelepasan paratiroid / renin, dgn demikian menurunkan kalsium intraselular, & mengurangi kontraksi otot plos.kalsium juga mungkin memiliki efek tidak langsung thd fx otot polos dgn meningkatkan level Mg. Teori risiko dari meningkatnya batu kalsium di saluran ginjal belum diperkuat, dan tidak ada efek merugikan suplemen kalsium pernah dilaporkan. 12 studi klinik membandingkan penggunaan kalsium vs tidak diterapi atau plasebo dalam kehamilan. Percobaan berbeda ini dalam studi populasi (risiko tinggi & rendah g3 HT dlm kehamilan), desain studi ((acak, double blind, atau penggunaan plasebo), umur gestasi (20-32), sampel dari tiap grup (kisanran 22-4151), dosis kalsium yg digunakan (156-2000 mg/day)& kejelasan g3 hipertensi dalam kehamilan? 12 percobaan melibatkan 15.206 wanita dimasukkan dalam review Cochrane. Utk wanita yg ditunjuk utk memakai kalsium, RR perkembangan PE adalh 0,48 (95% Cl 0,33-0,69). Sistem ini menyimpulkan bahwa suplementasi kalsium mengurangi risiko PE & HT selama kehamilan, terutama pada populasi yg diet kalsium. Sebaliknya, evidance base studi oleh US Food & Drug Administration (FDA),menyimpulkan hub antara kalsium & risiko HT dalam kehamilan tidak tetap & tidak selesai & hubungan antara kalsium & risiko kehamilan menginduksi HT & PE tidak punya harapan. Tidak ada studi acak ttg suplementasi kalsium memasukkan wantia dgn riwayat PE sebelumnya, sehingga manfaat suplementasi kalsium pd PE rekuren belum selesai. Suplementasi kalsium juga belum menunjukkan manfaat signifikan pada outcome fetal & neonatal termasuk kelahitan prematur, BBL, IUGR, lahir mati, atau meninggal sebelum keluar dari RS. Ps ideal utk suplementasi kalsium menampilkan ps obesitas dgn elevasi TD & intake kalsium rendah.

TERAPI LAINNYA
Acak, percobaan kontrol placebo dgn antioksidan vitamin C & E gagal menunjukkan efek signifikan dari kejadian PE. Mengenai hubungan efek merugikan telah terlihat dalam meningkatnya risiko lahir mati & BBL < 2,5 kg, tetapi ada bayi lebih sedikit kematian ok prematur. Th profilkasis antioksidan vit C & E, kemudian tidak direkomendasikan. Sampai hari ini, tidak ada percoabaan besar acak menilai efek heparin dgn/tanpa aspirin utk mencegah PE. Pd diskusi sebelumnya, wanita dgn thrombphilias memiliki peningkatan insiden PE, & ada keinginan pengobatan utk profilaksis dgn antikoagulan, terutama heparin berat molekul rendah, dgn/tanpa aspirin. Pada kasus spesifik sindrom antibodi antifosfolipid (utk mencegah reccurrent pregnancy loss), tidak ada studi acak utk mendukung praktik ini.

ASUHAN PRENATAL & PRINSIP PENANGANAN UMUM

Sebagian besar pasien dengan kehamilan menginduksi HT tidak memiliki gejala klinik. Jadi, hal ini dapat dipercaya dgn skrining pada gejala awal & gejala pada second half kehamilan. Asuhan prenatal yg adekuat & baik adalah penanganan paling penting dari PE. Monitor prenatal maternal termasuk identifikasi wanita dgn risiko tinggi, deteksi awal PE dgn mengenali gejala & tanda klinik, observasi progesi bentuk berat.

Penanganan paling efektif hanya dgn melahirkan bayi & plasenta, terapi penunjang lebih berpengaruh simptomatik dan tidak secara langsung kpd penyebab mendasar. Sekali dx PE ditegakkan, therapi yg akan datang, tergantung pada hasil evaluasi maternal & fetus. Penanganan primer PE harus sllu thdp ibunya. Walapun kelahiran selalu appropriate ibu, hal ini tidak akan optimal utk fetus sgt prematur. Keputusan antara kelahiran & penanganan yang diharapkan, bergantung pada umur gestasi, status ibu & bayi saat evaluasi awal, presentasi kelahiran, atau ruptur membran fetus (Fig 35-4) & level ketersediaan sarana ibu & neonatal. Alogaritma penanganan & rekomendasi didasari dari studi obesrvasi & pendapat ahli..... Secara umum, wanita dgn PE yg sedang berkembang saat 38 minggu gestasi atau lebih lama memiliki outcome hampir sama dgn ibu kehamilan normotensi . Pasien harus menjalani induksi persalinan. Induksi persalinan &/ kelahiran juga direkomendasikan utk mereka dgn gestasi 38 mggudgn PEB., ruptur membran, atau non-reassuring tests of fetal well being 9Fig 35-4) krn ibu slightly meningkatkan risiko perkembangan abrupsi plasenta & progresi EKLAMP. In women who remain undelivered, close maternal and fetal evaluation is essential. Tipe test & frekuensi evaluasi akan tergantung pada umur gestasi fetus seberat kondisi ibu & ada/tidaknya IUGR.

PENANGANAN YANG DIHARAPAKAN PADA PEB

Keadaan klinik pada PEB dapat dicirikan dgn keburukan yg progresif kondisi ibu & fetus. Persetujuan universal bahwa ps dapat dilahirkan bila penyakit berkembang setelah 34 minggu gestasi. Kelahiran juga diindikasikan ketika ada iminent (gejala berat menetap)atau EKLAMp sesungguhnya, disfx organ, IUGR berat, &/ abrupsi plasenta dgn non-reassuring fetal testing before 34 weeksgestation. Ada ketidakcocokan, bagaimanapun mengenai penanganan pasien PEB sebelum gestasi 34 mggu dimana kondisi ibu stabil & fetal tenang. Cochrane mengkaji The Cochrane review on interventionist versus expectant care221 states that it is not possible to draw firm conclusions, because there are only two small trials (133 women) that have compared a policy of early elective delivery with a policy of delayed delivery, and the CIs for all outcomes are wide. Bagaimanapun, bukti menjanjikan bahwa short term morbiditas bayi dapat dikurangi dgn perhatian. Kajian baru2 ini dalam penanganan PEB menyimpulkan bahwa hasil dari studi2 ini menyarankan penanganan pd grup dari wanita dgn PEB antara umur 24 mggu & gestasi 33 mggu di RS yang sesuai & aman meningkatkan outcome neonatal. Kebanyakan studi mengharapkan laporan 7-10 hari perpanjangan. Utk gestasi <24 mggu, mengharapakn penanganan berhubungan dgn morbiditas ibu dgn manfaat terbatas. Ganzevoor dkk mempelajari penanganan pada 216 ps dgn onset awal penyakit HT (gestasi 23-34 mggu. Pada studi ini, 74% wanita dgn HELLP syndm membaik & memiliki risiko rendah komplikasi, dimana tidak berbada dgn grup lain. 3 grup yg dimasukkan (HELLP synd, PEB, HT gestasional dgn IUGR), memiliki komplikasi, & perpanjangan kehamilan dari durasi yg mirip?? Penulis menyimpulkan bahwa perpanjangan kehamilan pada onset awal HT berakhir pd perkembangan lebih lanjut ke HELLP synd & morbiditas maternal reversible ttp dapat meningkatkan kelangsungan hidup perinatal. Penanganan ini harus termasuk investigasi trombosit ibu, enzim hepatoselular, & fx ginjal.

TERAPI ANTHIPERTENSI
Walaupun HT hanya merupakan 1 manifes penyakit, secara langsung berhubungan dgn komplikasi serebral. The benefits of acute pharmacologic control of severe hypertension prior to delivery are generally accepted. Th farmakologik dibolehkan dlm perpanjangan kehamilan& kemampuan th utk memodifikasi hasil serangkaian g3 sistemik yg mendasari & efek fetal & ibu. Bbrp obat anti HT berpengaruh pada ibu, bbrp pd fetus atau bayi baru lahir, keduanya (ibu & fetus/ neonatal). Efek obat anti HT ke fetus tidak langsung dgn merusak perfusi ureteroplasental, atau secara lsg dgn mempengaruhi sirkulasi KV fetus. Walaupun dahulu tidak ada mata pelajaran utk diacak, controllong trial, ada konsensus bawah bumil dgn TD berat, dgn Tek sistolik >110 mmHg, harus menerima th farmakologik & bahwa sasaran dari th HT pada kehamilan adl utk menjaga TD antara 140 - 160 mmHg & diastolik antara 90-105 mmHg. Penurunana TD < 130/80 harus dihindari, krn penurunan TD ynag banyak dapat menyebabkan perfusi uteroplasenta buruk & fetal distress. Walaupun penggunaan agent HT pada wanita dgn PE & kenaikan TD berat dpt mencegah kecelakaan cerebrovaskular, th tsb tidak mencegah PE atau alter the natural course of the disease pd wanita dgn PER. Penggunaan obat anti HT utk HT ringan/ sedang selama kehamilan masih kontroversi. Kajian Cochrane memasukkan 40 studi (3797 wanita), 24 dimana dbandingkan pemberian obat anti HT dgn

plasebo/tanpa obat anti HT (2815 wanita). Risiko HT berat meningkat berhub dgn penggunan obat anti HT.dengan cara yg sama, tidak ada efek bersih pada risiko kematian bayi, kelahiran prematur, atau smallfor gestational age babies. Dan juga 17 percobaan (1182 wanita) dibandingkan 1 obat anti Ht dgn yg lain. Tidak ada perbedaan antara obat2 ini dalam risiko peningkatan Ht berat & proteinuria/PE. Penulis menyimpulkan There was no clear difference between any of these drugs in the risk of developing severe hypertension and proteinuria/ preeclampsia. Meta regresi dari obat anti HT selama kehamilan menunjukkan bahwa penurunan TD berlebihan pada wanita dgn penyakit ringan meningkatkan risiko bayi umur gestasi kecil (a small for gestational age baby)

OBAT2 YANG SERING DIGUNAKAN DALAM PENANGANAN HT METILDOPA (MD)

Metildopa menurunkan TD dgn mengurangi keseluruhan aliran simpatis. MD mengurangi resistensi sistemik tanpa menyebabkan perubahan fisiologik yg signifikan pada HR atao CO. Metildopa efektif utk HT ringan/berat, tetapi menurunnya TD arteri dicapai hanya dalam 4-8 jam stelah dosis oral. Sbg monoth, obat ini tidak efektid pada HT berat. Walaupun MD mengatur wanita hamil dgn HT ringan/sedang akan mengurangi risiko berkembangnya ke arah HT berat, MD tidak memiliki efek kejadian proteinuria, IUGR, kelahiran prematur, atau SC. MD bagaimanapun dibuktikan merupakan obat bermanffat dalam penanganan HT kronik pd wanita hamil. Keamanan MD selama kehamilan n terms of its fetal effects telah diikuti > 7 thn, dan tidak efek merugikan pada keturunan

HYDRALAZINE (HL)
Saat dekade lalu, HL IV merupakan DOC dlm penanganan PEB, diberikan IV dgn infus terus2/ blous intermiten/ IM/ Sub kutan. Bagaimanapun, >50 % ps dgn th HL dpt mengalami takikardia, hipotensi, palpitasi, sakit kepala, mual muntah, anxietas, tremor, nyeri epigastrik, retensi air. Smw ES features of impending PE, & 15% ps dgn dosis tinggi harian HL akan berkembang ke arah lupus like synd setelah long lasting administrasi.lebih penting, HL dapat menyebabkan penurunan TD drastis. Penurunan tiba2 TD dapt memberi efek berlawanan thd aliran darah uteroplasenta dan demikian menyebabkan fetal distress. Fetal distress telah diobservasi srg kali dgn infus HL. HL tidak menginhibisi vasokostriktor noradrenaline, vasopresin, & angiotensin II pada arteri ureteroplasental. Vasokonstriksi ureteroplasental terlihat dgn HL IV dianggap meningkatkan konsentrasi plasma noradrenalin. Kerugian besar adalah onsetnya tertunda, efek puncak bervariasi, & fetal distress. HL tentu saja efektif, tetapi sebagian besar disebabkan oleh Hydralazine is certainly effective, but mainly due to its commonly appearing maternal side effects and the relatively high incidence of overshoot hypotension and subsequent fetal distress, alternate treatments are preferred. HL tidak lagi digunakan di byk negara Eropa.

LABETOLOL
Labetolol adl antagonis adrenorespetor B1, B2 & memiliki bbrp aktifitas intrinsik pada B2 adrenoreseptor. Di samping itu memiliki aktivitas blocking, labetolol memiliki aksi kompetitif pada postsinaptik adrenoreseptor. Labetolol menurunkan TD tinggi dgn memblok 1 adrenoreseptor pd PD perifer & dgn demikian mengurangi resisten perifer & HR menurun karena efek -blocking. Labetolol menjadi populer utk th HT pada kehamilan & PE, telah digunakan secara IV & oral utk penurunan TD dgn cepat. Labelotol efektif utk menurunkan TD ibu & berdasarkan bbrp studi, mgk menurunkan rekurensi kkomplikasi dari proteinuria & fetal/neonatal. Pada kehamilan normotensif, dosis tunggal labetolol tidak memperngaruhi alliran darah fetoplasental.

DIAZOXIDE (DZ)
DZ, sebuah derivat non diuretik benzothiadiazine, merupakan vasodilator kuat. Diazoxide also produces a prompt increase in blood glucose.

DZ menghasilkan penurunan TD akut pd ps dgn g3 HT berat diinduksi oleh kehamilan. Efek DZ lebih cepat & lama drpd HL. Iskemik serebal ibu, kematian ibu, fetal distress berikut hipotensi presipitat telah dipaloprkan pd penggunaan DZ. Tidak semua unit akan menggunakan DZ utk penanganan TD tinggi pada kehamilan, kecuali dalam kasus peningkatan ekstrim TD sistol. Bagaimanapun, baru2 ini Hennesy dkk secara lasg membandingkan keefektifan bolus kecil DZ dgn HL IV, 124 wanita dgn HT tinggi ante/postpartum diacak postpartum hypertension were randomized to either intravenous .hydralazine penurunan TD sistol & diastol dlm 34 mnt utk HL vs 19 menit utk DZ. Mini bolus dosis 15 mgdari DZ tidak mencetuskan hipotensi maternal spt yg dijleaskan sebelumnya & menurunkan eposide persisten HT berat dibandingkan dgn hasil HL.

DERIVAT DEHIDROPIRIDIN
Ca-antagonis adl vasodilator kuat lsg. Kebaykaan Ca channel blocker memiliki onset cepat, efektif, & aman. ES paling srg termasuk sakit kepala hebat dimana dpt meniru impending EKLAMp, hipotensi, flushing, edema pergelangan kaki. Secara teori garam Mg potentiate aksi hipotensi dari nifedipin krn kedua pbat tsb memiliki fx kalsium channel. Sesungguhnya, 2 kasus kelemahan otot & henti napas pernah dilaporkan berhub dgn kombinasi Nifedipine & Mg. Namun, beberapa ahli terkemuka telah menekankan bahwa ini adalah interaksi yang sangat langka & interkasi ini belum diejlaskan dlm suatu studi acak, termasuk so called Magpie trial, dimana 29% ps menerima kombinasi 2 obat ini. Maka, 5 obat paling sering digunakan utk penanganan HT berat pd kehamilan semuanya berpotensi memiliki ES signifikan &/ tidak sllu efektif dalam situasi akutatau dalam penanganan HT berat. Dan juga, semua obat ini tidak disesuaikan dgn patfis PE. Berdasarkan Cocharen Database, idak ada bukti kuat untuk membenarkan preferensi salah satu dari berbagai obat yang dibahas sejauh ini, walaupun HL tidak lagi sbg DOC utk th lini pertama. Magee dkk meninjau hasil acak, studi acak kontrol hydralazine terhadap antihypertensives laixn untuk hipertensi parah dalam kehamilan,21 studi (893 wanita), 8 dibandingkan dgn nifedipin & 5 dgn labetolo. HL berhub dgn > hipotensi ibu, SC, abrupsi plasenta, oliguria, efek merugikan HR janin, APGar socre rendah dlm 1 menit. HL juga berhub dgn ES pd ibu. Para penulis menyimpulkan bahwa hasil tidak cukup kuat untuk memandu praktik klinis,ttp mereka dgn pasti tidak mendukung penggunaan HL sbg th lini pertama utk penanganan HT berat pd kehamilan.

PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID UTK MEMPERBAIKI HASIL KEHAMILAN PADA WANITA DGN PEB / HELLP SYNDROME
Kecepatan pematangan paru2 janin tidak terjadi pd PE. Bayi lahir dari kehamilan rumit dengan hipertensi sindrom di th dengan corticosteroids telah banyak mengurangi resiko kematian, neonataln Repiratory Distress synd, perdarahan serebrovaskular. Ada bukti yang cukup untuk mendukung antenatal kortikosteroid untuk kehamilan yg telah mencapai gestasi 34 mggu. Studi acak menampilkan manfaat kecil dari antenatal KS thd ibu yg menjalani masa (37-39 gestasi)pemilihan SC. Dgn pengakuan bahwa inflamsi memainkan peran dl patfis PE, tidaklah mengejutkan bahwa deretan dari studi kontrol kasus mempublikasikan sejak 1990 menyarankan KS dosis tinggi, >> Deksametasondapat memiliki dampak bermanfaatdalam pengaturan keparahan penyakit ibu, khususnya, htg trombosit, , transaminasi hepar dgn HELLP synd. Bagaimanapun, 2 studi besar baru2 ini menampilkan bahwa penggunaan dosis tinggi KS pd ps dgn HELLP synd saat antenatal & postpartum, tidak berhub dgn perbaikan outcome ibu. Bagaimanapun, studi Dutch pada wanita dgn gestasi <30 mggu dgn HELLP synd membandingkan 50 mg prednison dgn plasebo menunjukkan hasil sebaliknya. Ps dgn prednison memiliki risiko rendah yg signifikan thd rekurensieksaserbasi HELLP synd setelah krisis awal menurun daripada ps dgn plasebo & htg trombosit kembali lebih cepat pada grup prednison daripada grup plasebo. Penulis menyimpulkan bahwa dari awal HELLP synd menyebabkan risiko tinggi thd mortalitas & morbiditas ibu (dalam plasebo, 1 ibu mati terjadi akibat ruptur hepar) tetapi disarankan ketika manajemen kandungan diikuti pd ps HELLP syd yg jauh dari kondisi, pemberian predinosolon yg diperpanjang menurunkan risiko rekurensi eksaserbasi HELLp synd.

PENAMBAHAN VOLUME PLASMA, KESEIMBANGAN CAIRAN, & URINE OUTPUT.

Observasi wanita dgn PEB mgk memiliki sirkulasi plasma terbatas mendorong rekomendasi bahwa vol plasma harus ditambah dgn koloid / kristaloid sbg usaha utk meningkatkan sirkulasi ibu & uteroplasenta. Bagaimanapun, penambahan vol intravaskular memberi risiko kelebihan cairan, dimana mgk mengarah pada edema pulmo/ otak. Juga, srgnya penambahan vol yg besar membtuhkan monitoring ivasif thd tekanan intravaskular, prosedur yang membawa risiko mereka sendiri. Percobaan besar menunjukkan bahwa penambahan vol plasma terus2an tidak memberi manfaat thd ibu &/ perinatal. Manajemen cairan lebih banyak dari normal mewajibkan pertimbangan utk 1. women with severe preeclampsia immediately prior to parenteral hydralazine 2. Penanganan awal wanita dgn oliguria dimana ada suspek/pasti kekurangan voluem intravaskular. Dlm PE, wajib memantau intake & output cairan harian. Pd PEB, urin output harus diukur setiap jam dgn urin kateter. Pd ps ini, fx ginjal harus dinilai 2x sehari. Kebayakan ps dgn gagal ginjal akut (ARF) memiliki penurunan aliran urin (<600 ml/24 jam). Anuria total jarang dlm gagal ginjal tetapi jika dipantau, menyarankan nekrosis kortikal sbg dx yg memungkinkan, walaupun post renal (obstruktif)failure hrs sllu dipertimbangkan. Penanganan awal dari ARF pd ps PE akan tergantung pd penyebab pencetus. Pemulihan volume Intravaskular dengan cairan yang sesuai harus dimonitor utk mencegah edema paru. Status volume pada pasien seperti inibisa sangat sulit untuk dinilai & ini adl situasi dmna monitor tekanan sentral dpt berguna. The development of progressive oliguria in preeclampsia despite prudent fluid challenge ( 2000 ml of kristaloid stelah 2 jam) adl indikasi utk penaksiran hemodinamik sentral melalui kateter swank ganz. Bukti hipovolemia in the form of depressed PCWP harus diberi infus koloid / kristaloid utk menyokong output urin > 30 ml/jam dan PCWP dibawah 12-16 mmHg, tergantung daro tekanan osmitik koloid (COP) & keadaan klinik.mengikuti perbaikan urin output, manajemen cairan lebih lanjut harus diarahkan dlm mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit & serum osmolaritas. Oliguria dlm konteks peningkatan CPWP harus diperlakukan hanya setelah penilaian penuh output jantung & SVR & evaluasi fx jantung. Yg terakhir dpt disimpulkan dgn grafik index kerja stroke ventrikular kirivs PCWP. Modifikasi kurva Starling ddpt digunakan utk mevaluasi & kemudian memaximalkan fx ventrikel kiri. Pd ps dgn PE & oliguria dgn PCWP normal / meningkat, penigkatan SVR, penurunan CO, vasodilator mgk dpt meningkatkan fx ginjal. Bagaimanapun, jika SVR normal & CO meningkat, sebuah penurunan preload spt nitrogliserin dapat berguna. Pengawasan janin yang cermat diperlukan dalam konteks antepartum Preeklamsia-induced oliguria, karena aliran darah uteroplacental mungkin terancam. Diuretik kdg2 digunakan utk mengatasi fase oliguria ATN, tp tidak ada bukti bahwa hal ini meningkatkan kecepatan pemulihan atau outcome akhir. Pengawasan yg cermat keseimbangan cairan harus memastikan bahwa output urin diganti dgn kehilangan yg tidak disadari, perdarahan (akibat persalinan), dan kehilangna cairan lainnya (diare, muntah).

PENCEGAHAN KEJANG & KONTROL KEJANG AKUT

Prinsip dasar penanganan EKLAMP, meliputi: 1. Pendukung fx vital ibu; 2. Kontrol kejang & pencegahan rekurensi kejang; 3. Koreksi hipoxemia &/acidemia ibu; 4. Kontrol TD berat dalam kisaran aman; 5. Segera dilakukannya proses persalinan. Eclamptic convulsions constitute a lifethreatening emergency. Selama kejang EKLAMP, mengukur harus diambil utk mencegah injury ibu, spt tergigitnya lidah ibu, perlindungan thd morbiditas ibu stlh kejang. Bag th paling mendesak adl menilai patnsi airway, memastikan oxigenasi ibu, & meminimalisasi risiko aspirasi. Kebanyakan kejang EKLAmp selesai dlm 60-90 detik. Oksigen harus diatur selama episode kejang utk meningkatkan konsentrais oksigen ibu & meningkatkan pengiriman oksigen k janin. EKLAMP melambangkan krisis ibu; kecelakaan (crash) dlm SC pd ps EKLAm tidak stabil mgk dapat memberi kelahiran bayi yg sehat namun memberi risiko sgt besar thd ibu. Bradikardi transient janin 3-5 menit adl temuan plg srg stelah kejang EKLAMP & tidak mengharuskan persalinan segera. Resolusi dari kejang ibu srg berhub dgn kompensai takikardi janin & bahkan penurunan cepat HR transient janin dimana khas selesai 20-30 menit. Setiap upaya harus dilakukan untuk menstabilkan ibu sebelum membuat keputusan tentang persalinan

Mg
Studi 1995 membandingkan keefektifan MgSO4 dgn anti kejang lain pd wanita dgn EKLAMp. Percobaan ini menbandingkan MgSO4 dgn diazpeam, fenitoin, atau lytic cocktail. Studi ini menunjukkan bahwa MgSO4 berhub dgn kecepatan penurunan signifikan kejang rekuren & kecepatan penurunan kematian ibu daripada anti kejang lainnya. Mg juga DOC utk profilaksis kejang pd wanita dgn PE. 4 studi besar acak, membanfdingkan penggunaaan MgSO4 utk mencegah kejang pd ps dgn PEB. Keseluruhan hasil dr 4 percobaan

menunjukkan bahwa profilkasis MgSo4 dibandingkan dgn plasebo, nimodipin, & tidak di th pd PEB berhub dgn kecepatan penurunan dari EKLAM. Percobaan besar sampai saat ini, percobaan Magpie, mendaftarkan 10.141 wanita PE (> pd negara berkembang). Kebanyakan ps ini memiliki penyakit berat, dan the rate of eclampsia was significantly lower in those assigned to magnesium sulfate bagaimanapun, di antara 1560 negara barat, EKLAMP 0,5% pd grup MgSO4 & 0,8% pd plasebo, sebuah perbedaan non signifikan. Juga, 2 percobaan acak membandingkan MgSO4 dgn plasebo pd wanita dgn PES. Hasilnya dari 6 perocbaan ini menunjukkan tidak ada manfaat MgOS4 pada outcome perinatal 7/ komplikasidari PEB spt edema pulmo, stroke, leiver, hematoma, atau gagal ginjal. Tersedianya bukti menyarankan bahwa MgSO4 harus diberikan selama proses kelahiran & segera postpartum ini grup wanita dgn PEB krn manfaat MgSO4 krn manfaat MgSO4 pd PES belum jelas. Pentingnya MgSO4 pada PEB diilustrasikan dari hasil studi Dutch bahwa EKLAMp di Belanda dibandingkan di negara eropa ditemukan hub fakta bahwa ps dgn gejala klasik PEB tidak menerima th anti Ht yg tepat. MgSO4 tidak menyebabkan depresi SSP ibu-bayi yg signifikan jika digunakan dgn semestinya. Dalam pengelolaan, ibu terjaga & waspada dgn refleks laringeal, dimana membantu utk protect against aspiration. Fetal magnesium levels tend to equilibrate with maternal levels after prolonged administration; bagaimanapun, depresi neuro muskular pd bayi baru lahir jarang terlihat dgn penggunaan yg tepat dari obat ini. Sebaliknya, penggunaan anti kejang lainnya, spt narkotik, sedatif, transquilizer, & barbiturat menyebabkan depresi SSP & respirasi ibu-bayi. Penggunaan obat ini mgk menurunkan reflex laring & menjadi aspirasi.spt obat poten lainnya, MgSO4 memiliki ES serius akibat toxisitas. Tabel 35-7 menunjukkan hubungan antara level Mg di darah & gejala & tanda. Toxisitas Mg dapat diubah dgn IV pelan dgn 10% Ca glukonat & pengelolaan oksigen. Jika toxisitas tidak kembali, respirasi harus disuport hingga level Mg plasma berkurang.

PENGAWASAN JANIN
Walaupun pengawasan janin disarankann & dilaksanakan pada wanita dgn HT kehamilan, tidak konsensus bagaimana cara melaksanakan.frek, intensitas, & modalitas dari evaluasi janin akan tergantung pada karakter ibu & janin. Unit obstetrik harus memikirkan protokol sendiri utk memonitor janin dlm kehamilan HT. Penyusunan following issue haris dipertimbangkan: Data akurat kehamilan penting utk wanita dgn risiko tinggi PE. Pengukuran tinggi simfisis-fundal adl skrining buruk utk deteksi IUGR. Sebab itu, USG harus dilakukan dgn operator profesional utk menentukan ukuran janin, vol cairan amnion, & aliran arteri umbilikus Doppler . pertumbuhan dgn serial USG direkomendasikan jika kehamilan dilanjutkan. Aliran arteri umbilikus Doppler hanya merupakan modalitas pengawasan janin yg telah ditunjukkan dgn gambaran sistematik utk menurunkan keperluan campur tangan, meningkatkan outcome neonatal & meprediksi hasil buruk perinatal. Onset awal iUGR berat harus dimonitor oleh institusi berpengalaman dalam advanced fetal Doppler waveform analysis. Absent or reversed end-diastolic flow is unlikely to occur within 7 to 10 days after a normal umbilical artery Doppler waveform analysis. Arteri umbilikal Dopller memiliki keterbatasan nilai setelah gestasi 36 mggu Walaupun studi observasi banyak menyarankan meningkatkan outcome dlm kehamilan risiko tinggi memonitor menggunakan protokol fmna termasuk profile biofisikal, cardiitografi, atau kombinasi keduanya, tidak ada dari hal ini menunukkan manfaat signifikan pada kilas umum. Tidak ada test fetal dapt memprediksi obstetrik akut spt abrupsi plasenta atau cord accident. Dlm praktek, byk menggunakan pendekatan menyeluruh utk mencapai to fetal assessment employing several monitoring modalities Pengawasan janin melalui evaluasi berhub dgn outcome baik perinatal pada wanita dgn komplikasi obstetrik serius, termasuk wanita dgn HT yg terkontrol Pertumbuhan fetus yg cepat pada trimester 3 dgn wanita Ht kronik yg terkontroltanpa superimposed PE secara umum berhub dgn outcome baik perinatal. Monitoring janin menggunakan metode lain dibanfinfan dgn pengawasan kontinyu pada pertumbuhan janin, umbilical artery blood flow, & vol cairan amnion pd trimester 3 tidak mgk lebih sukses dibandingkan mencegah morbiditas / mortalitas perinatal.

Tabel 35-8 menunjukkan 1 contoh dari protocol internasioal & nasional yg srg digunakan utk pengawasan janin pada wanita dgn HT kehamilan yg kelahiran ditunda. Bagaimanapun tidak dari 1 protokol ini telah dite, studi acak. Krn PE adl penyakit ever changing & tidak dpt diprediksi, for those women in whom expectant management is employed, frekuensi & modalitas pd pengawasan janin harus disesuaikan berdasarkan kondisi ibu &/ janin. Onset awal PE dgn IUGR masih menampilkan dilema obstetrik. How IUGR progresses is determined by when it starts and how it starts, that is, gestational age and degree of umbilical artery abnormality at onset. In patients presenting much before 30 weeks, a pattern of worsening umbilical artery Doppler established in the first 7 to 10 days reliably predicts progression to venous Doppler abnormalities and very early intervention (severe early-onset placental dysfunction). If the first few weeks of monitoring show progressive elevation of umbilical artery Doppler indices, progression to abnormal venous Doppler findings and preterm delivery become more likely (progressive placental dysfunction). Janin2 ini membutuhkan test antenatal, menggunakan modalitas survey multipel to enhance prediction of birth pH.. kesatuan venous Doppler mencapai prediksi terbaik dari acidemia. Although computerized analysis enhances fetal heart rate assessment, it has limitations as a stand-alone test in IUGR. Computerized cardiotocography performs best when combined with venous Doppler or as a substitute for the traditional nonstress test in the biophysical profile score.

PERSALINAN & KELAHIRAN

Semua wanita dgn PE hrs dimonitor kontinyu HR fetus & aktvitas uterus dgn perhatian khusus utk menghindari hiperstimulasi & kejadian perdarahan vagina selama persalinan. Adanya kepekaan uterin &/ atau deselerasi lambat mgk dpt menjadi tanda awal abrupsi plasenta pada wanita2 ini. Semua wanita dgn PEB harus diukur TD paling kurang 1 jam selama persalinan, & kontrol TD hrs dilanjutkan. Nyeri saat persalinan & kelahiran dpt diberikan opioid sistemik atau Spinal anastesi. SA aman utk wanita dgn PEB & membantu stabilitas TD. Anestesi regional KI bila terdapat koagulapati atau trombositopenia berat (htg trombo < 50.000 uL) rencana kelahiran pervaginam harus dipertimbangkan pada semua wanita dgn penyakit berat, terutama gestasi > 30 mggu. Keputusan utk SC harus didasarkan pd umur gestasi, kondisi janin, presence in labor, skor cervikal Bishop. Umumnya, ada PEB bukan sebuah indikasi utk SC. Kebijakan Dalam penanganan stage ketia, oxytoxin diijinkan, sedangkan ergotamin di KI kan krn risiko memprovokasi HT krisis & vasospame serebral.

POSTNATAL POSTPARTUM PE
Umumnya, PE disembuhkan dgn kelahiran plasenta. Bagaimanapun, sering penyakit ini menjadi lebih buruk dalam 48 jam pertama setelah kelahiran. Wanita PE post partum berisiko edema pulmo, ARF, HELLP synd, EKLAMP post partum, & stroke. Sebab itu, wanita dgn dx HT &/ PE membutuhkan monitoring ketat TD, gejala ibu, pengukuran intake cairan & urine output spt parameter laboratorium. PEB / PE daoat berkembang pd periode pertama post partum. Ok itu wanita post partum harud diedukasi ttg tanda & gejala PE. Waita yg melaporkan sakit kepala yg menetap, perubahan visual, nyeri epigastrik dgn mual / muntah, gejala pernapasan diharuskan mengevaluasi & potensi RS. Profilaksis kejang & anti HT harus dilanjutkan sesudah kelahiran, durasi ditetapkan oleh status klinik & lab. Semua obat anti HT yg srg digunakan termasuk labetolol, metildopa, nifedipine, captopril, adl cocok dgn laktasi, didasrkan dari farmakologi & sedikitnya kandungan obat dalam ASI. PEB, wanita akan membutuhkan konseling tepat mengenai penyakit mereka & penanganannya. Di banyak negara, hal ini merupakan praktik rutin utk menguji wanita dgn PE onset awal (32 mggu gestasi), khususnya pada vasikulopati plasenta utk gangguan dasar spt synd antifosfolipid & trombophilias.

TROMBOPROFILAKSIS
PE merupakan risiko tinggi utk trombosis, terutama kasus proteinuria atau mgk ps yg dirawat > bbrp hari. Ketika wanita dirawat di RS, mereka biasanya akan relatif inmobile, graduated compression stockings should be Considered.

Dgn atau tanpa profilaksis heparin berat molekul rendah. Dgn pandangan trombofilaksis, ps postpartum PE dikenali & di th sbg ps risiko tinggi; pd kasus SCt tromboprofilkasis harus dilaksanakan pd semua wanita dgn PE kecuali dimana ada KI op. Units should have clear protocols to deal with timing of low-molecular-weight heparin administration in regard to insertion and withdrawal of epidural and spinal cannulae.

HT KRONIK Pengenalan Risiko Ibu & Janin

Berdasrkan studi populasi & kriteria yg dipake timbulnya Ht kronik dlm kehamilan adl 0,5 -3%. Essential HT bertanggung jawab pd 90% kasus HT kronik berhub dgn kehamilan. Penyebab HT sekunder termasuk penyakit ginjal (glomerulonefritis, nefropati, penyakit renovaskular), g3 endokrin(diabetes dgn keterlibatan vaskular, tirotoxikosis, feokromasitoma, & penyakit kolagen vaskular. HT kronik dlm kehamilan dpt di sub klasifikan ke dlm HT ringan (diastolik 90 - < 110 mmHg atau sistolik 140 - < 180 mmgHg) atau HT berat (diastolik 110 mmHg atau sistolik 180). Utk tujuan penanganan klinik, HT kronik d lm kehamilan juga dibagi dalam grup risiko rendah (HT tanpa target organ atau berhubungan dgn komorbiditas signifikan) atau risiko tinggi (HT dgn target organ atau berhub dgn komorbiditas). Morbiditas & mortalitas ibu & bayi tidak secara umum meningkat pada ps tanpa komplikasi HT kronik ringan. Namun, risiko ibu & janin meningkat dramatis ketika kehamilan dikomplikasikan dgn penyakit berat atau superimposed PE. FR lainnya termasuk umur ibu > 40 thn, HT > 15 thn, TD > 160/110 mmHg pada awal kehamilan, diabetes kelas B thorugh F, penyakit ginjal, kardiomiopati, penyakit jaringan ikat, coarctation of the aorta. Risiko ibu termasuk eksaserbasi HT, superimposed PE, gagal jantung kongestif, perdarahan intraserebral, ARF, abrupsi plasenta dgn DIC, & kematian sbg hasil dr penyakit2 ini. Superimposed PE & abrupsi plasenta, adl 2 komplikasi paling sering. Superimposed PE mempersulit kira2 5-50% dari kehamilan pada wnita dgn HT kronik, tergantung pada dx PE dibuat dgn sederhana berdasarkan eksaserbasi HT atau proteinuria signifikan. Pd ps dgn FR, kejadian superimposed PE adl 25-50%. Kejadian abrupsi plasenta adl 0,5-2% pd ps dgn HT ringan / tanpa komplikasi, & 3-10% pd HT berat. Kejadian superimposed PE atau abrupsi plasenta tidak dipengaruhi oleh anti HT. Morbiditas & mortalitas secara lsg berhub dgn keparahan HT, terutama dgn ps superimposed PE & abrupsio plasenta. Menurunnya perfusi uteroplasenta (srg iatrogenik)dpt mengarah ke IUGR. Kelahiran spontan atau prematur iatrogenik menambah compounding complications dari premturitas. Risiko trimester 2 kematian in utero lebih tinggi pada ps dgn HT kronik, tu mereka yg tidak menerima prenatal care.

PILIHAN PENANGANAN
Pre-Kehamilan
Wanita dgn HT kronik yg menginginkan kehamilan didukung utk menerima asuhan pre-kehamilan. Penyebab & beratnya HT kronik harus ditentukan jika memungkinkan. Anti HT dgn efek merugikan janin, spt ACE Ih & diuretik, harus dihentikan & diganti dgn catanan aman kuat dlm kehamilan. Pergantian ini harus d bawah pengawasan dokter. Waktu yg adekuat harus diblehkan pd pre-konsepsi utk menaksir respon ps pada obat2an baru utk mengontrol HT

PRENATAL
Wanita dgn HT kornik harus srg diobservasi selama kehamilan oleh ahli kandungan &/ dokter umum dgn penanganan HT dlm kehamilan. Selama visit pertama, evaluasi mendetail etiologi & beratnya HT kronik harus dibuat. Perlakuan hati2 harus diberikan thd riwayat penyakit jantung / ginjal, diabetes, tiroid& outcome kehamilan sebelumnya. Riwayat terperinci PF, lab, test jantung perlu sekali dlm mencari kemungkinan penyebab dari HT & utk mengetahui target organ jika ada. Sebuah evaluasi dasar & studi lan pd kehamilan dgn HT kronik ada dlm tabel 35-9 Krn wanita dgn HT kronik berisiko tinggi PE, monitor ketat utk manifestasi ibu & bayi diperlukan. Dan juga utk standar prenatal care, monitoring tambahan di Indikasikan: 1. Monitor utk gejala SPE stlh gestasi 20 mggu. 2. Penaksiran proteinuria menggunakan spot urin protein creatinin setiap visit. 3 penaksiran lab (table 35-9) jika perburukan HT / proteinuria. 4. Penaksiran pertumbuhan janin (tab 35-8) Hak utk RS atau evaluasi direkomendasikan utk wanita dgn perburukan HT / proteinuria dlm mstd apapun dlm kehamilan. This enables assessment of maternal and fetal welfare and facilitates discussion among

all involved in the womans care. Jika diperlukan, th farmakologik mgk dimulai atau diubha dibawah pengawasan. Wanita dgn risiko rendah (HT ringan) hrs dilihat setiap 2-4 mggu pada trimestr 1,2 & kemudian tiap minggu. Pd kehamilan wanita dgn risiko rendah HT kronik, Sibai dan co workers menyarankan penghentian anti HT pd kunjungan prenatal pertama. Hanya sebagian medikasi....., terapi ps yg membutuhkan anti HT dapat disesuaikan pd individu yg membutuhkan. Jika tidak ada SPE dan fetal well beingis well documented, induksi rutin persalinan sebelum gestasi 40 mggu kemungkinan besar tidak dibenarkan. Kehamilan pada wanita dgn HT dan tambahan fk risiko harus dikelola dgn spesialis yg layak (ex obat2an ibu-janin, kardiologi, nefrologi). Monitoring ketat perlu sekali & multipel hospitalization mgk diperlukan utk mengontrol HT ibu & berhub dgn komplikasi medikal. HT berat meminta farmakologik agresif. Anti HT mgk bermanfaat utk mereka dgn HT ringan dgn komplikasi tambahan, spt diabetes, penyakit ginjal, difx jantung. Pengawasan intensif janin utk optimalisasi fetal outcome. USG utk pertumbuhan janin & test fetal mgguan antepartum (atau lebih srg tergantung kondisi fetal), dimulai sedini mgk 26 mggu. Kehamilan mgk dpt dilanjutkan smpai waktunya, hingga onset SPE atau hingga IUGR atau tanda dekompensasi fetal lainnya terjadi. Perkembangan dari beratnya, SPE menempatkan ps risiko tertinggi utk komplikasi ibu janin. Perkembangan setelah 28 mggu adl sebuah indikasi kelahiran. Sebelum 28 mggu, kehamilan dpt diikuti dgn evalusi harian dari kondisi ibu janin, walaupun pendekatan ini masih kontroversial.

TERAPI ANTI HT
The continued administration or initiation of dr anti HT pada wanita dgn kronik HT pd kehamilan (kecuali pd th akut HT berat) masih kontroversial. Kebanyakan wanita bermanifestasi sebuah fisiologik penurunan TD pd setengah kehamilan pertama yg dpt menyebabkan pengurangan th anti HT. Walaupun th HT kronik berhub dgn pengurangan signifikan HT berat, hal itu tidak menunjukkan perubahan dr SEP, kelahiran prematur, abrupsi plasenta, atau kematian perinatal. Tidak ada bukti yg cukup kuat yg mendasari rekomendasi utk tingkat TD dimana pengobatan anti HT harus dimulai. Tidak ada studi acak dari terapi HT kronik berat selama kehamilan. Bagaimanapun, konsesus umum bahwa ketika diastolik mencapai 110 mmHg, sudah jelas membutuhkan th utk mencegah kecelakaan serebrovaskular, penyebab paling besar dari kematian ibu pd ps dgn HT. The current Australian and New Zealand recommendation bahwa th hrs pasti dimulai ketika sistolik mencapai 160 mmHg &/ diastolik 100 mmHg. Th sistolik antara 140 - 160 mmHg &/ diastolik 90 - 100 mmHg, dgn outcome baik tapi tentu saja tidak acak, percobaan kontrol. Pd ps dgn bahaya target organ, direkomendasikan utk menjaga sistolik < 140 mmHg & diastolik < 90 mmHg. Pengobatan yg terlalu bersungguh2 pada Ht ringan ditemukan berhub dgn peningkatan signifikan bayi umur gestasi kecil, hari ini perhatian utama karena pemahaman asal usul janin dari penyakit dewasa. CHIPS skrg ini berkembang utk mendapat jawaban dari apa TD membuthkan th & penting brp target TD yg hrs dicapao. Pd trimester 3 kehamilan, peningkatan kebutuhan th anti HT hrs diantisipasi. Obat yg digunakan utk th HT kronik adl sama spt yg direkomendasikan utk PE & Ht gestasional. Atenolol & selektif B-bloker tidak direkomendasikan utk penggunaan lama pd kehamilan krn mrk berhub dgn IUGR. Penggunaan ACE ih & reseptor bloker angiotensi KI pd kehamilan. Mrk berhub dgn peningkatan risiko janin, tu KV, malformasi pada awal kehamilan pd 1 studi yg diketahui menyebabkan sekuel buruk pada akhir kehamilan. Diuretik walaupun tidak teratogenik, mgk membatasi pertambahan penambahan vol plasma kehamilan & tidak disarankan utk th HT. Pengelolaan SPE harus di uraikan sebelumnya utk PE kecuali dx spesifik, spt penyebab sekunder dari HT ada

PERSALINAN & KELAHIRAN

Penanganan intrapartum ps dgn HT kronik berat / SPE mirip dgn pengelolaan ps PE, dimana meneruskan monotoring janin, analgesik tepat, penggunaan anti HT tepat utk menjaga TD < 160 / 110 mmHg

POSTNATAL
Risiko tinggi ps dgn HT kronik harus d monitor ketat paling kurang 48 jam setelah kelahiran krn mereka berada dlm risiko HT ensefalopati, edema pulmo, & gagal ginjal. Pd banyak wanita dgn HT kronik / SPE, TD tidak stabil pd 1-2 mggu setelah kelahiran & mgk sulit dikontrol. Mgk terutama tinggi pd hari 3-6 setelah melahirkan, & srg dibutuhkan peningkatan atau mulainya medikasi anti HT pd waktu itu. Oral atau IV labetolol

/ hidralazine, ACE ih, metildopa, atau Ca channel bloker dapat digunakan utk menngontrol HT berat. Th diuretik digunakan pd ps dgn bukti adanya kongesti sirkulasi atau edema pulmo. Wanita2 ini harus dievaluasi stelah periode postpartum utk mendeteksi keburukan fx jantung atau renal & utk menyesuaikan medikasi anto HT. Pd ASI ditemukan sdkt kadar anti HT. Smw agen yg disebutkan di awal cocok utk menyusui, spt ACE ih enapril, captopril, quinapril. Namun, diuretik thiazide menghambat produksi adekuat ASI

PERTIMBANGAN ANASTETIK PD KEHAMILAN DGN HT

Jika memungkinkan, sbg ahli anastesi harus diberitahukan ttg seorang wanita dgn PEB baik sebelum persalinan atau operative delivery to merencanakan pengelolaan anastesi yg tepat.

TAKSIRAN RISIKO
Ahli anastesi membntuk bagian integral dari tim yang bertanggung jawab untuk pasien PE kritis. Wanita yg berkembang ke arah gagal organ membutuhkan monitoring intensif & pengelolaan medikal., dalam

ketergantungan tinggi atau pengaturan perawatan intensif. Antenatal & (srgnya) indikasi postpartum utk penerimaan ps dgn PEB utk th intensif spt edema pulmo, HT sulit dikontrol, anuria atau gagal ginjal, kejang
berulang, DIC, kelemahan saraf membutuhkan ventilasi (ex perdarahan intraserebral atau infark, edema serebral) patologi intra abdomen parah (ex fatty liver akut, hematom subcapsular hepar)

PENGELOLAAN CAIRAN
Pengelolaan cairan adl sebuah tantangan pd PE & tidak ada bukti pengamatan optimal tipe atau volume cairan. Th cairan bertujuan utk menjaga perfusi organ dlm vasokonstriksi, disfx endotel, & dlm brrp partus, disfx diastolik ventrikel kiri berat. Cairan IV harus diatur meningkat pd vol kecil (kristaloid 250 ml)dgn monitor hemodinamik ibu, krn overhidrasi berkontribusi dlm mortalitas ibu dari edema pulmo & adult respiratory distress synd. Loading cairan tidak wajib sebelumnya utk analgesik regional selama persalinan ketika anastesi lokal dosis rendah & opioid digunakan. Sebelum anestesi regional, loading kristaloid IV tidak efektif dlm pencegahan hipotensi ttp koloid efektif. Pengobatan atau pencegahan hipotensi dgn obat2 spt phenylephrine atau metaraminol efektif & kelihatannya aman pd PE.

TEKNIK ANASTESI PD PERSALINAN VAGINAM

Utk persalinan & kelahiran, analgesi epidural tambahan bermanfaat utk th anti HT & meningkatkan aliran darah ginjal & uteroplasenta. Ketika KI relatif (ex trombositopenia berat, koagulapati, sepsis), fentanil, atau remifentanil patient controlled IV lebih disukai. Walaupun efedrim biasanya tidak menyebabkan HT rebound, kdg2 vasopresor & adrenalin epidural (epinefrin)menyebabkan peningkatan signifikan TD. Obat2 lain harus dihindari pd PEB termasuk ergometrin, ketamin (HT), & NSAIDs & siklooksigenase-2-spesific Ih (merusak fx ginjal & HT)

TEKNIK ANASTESI UTK SC

Persiapan pre-op yg tidak buru2 menurunkan risiko anestesi pd wanita dgn PE. Anestsi regional lebih disukai daripada GA utk SC, terutama krn masalah airway termasuk edema laring dpt meningkat. Namun, well conducted GA jg sesuai & mgk diindikasikan pada adanya kerusakan berat janin, risiko hematome intraspinal (abrupsi plasenta, trombositpoenia berat) atau setelah EKLAMp dmana kesadaran berubah atau defisit neurologik persist. Operasi caesar darurat meningkatkan morbiditas ibu, jadi pembeitahuan awal anestesi oleh ahli kandungan & resusitasi in utero menyediakan tambahan waktu utk evaluasi, perencanaan, establishment dari anestesi regional. Ketika kateter epidural berfx baik in situ,GA anestesi umum dicapai hanya sedikit lebih cepat daripada konversi ke epidural anestesi. Profilaksis aspirasi paru disaranakn menggunakan antasida atau ranitidine, dgn/tanpa metokloperamid. Asistensi ahli anestetik wajib as is left lateral tilt on a pelvic displacement wedge or table tilt to minimize aortocaval compression.

Attenuation of Pressor Responses at General Anesthesia for Cesarean Section

Laringoskopi & intubasi trakea sgt berbahaya utk PE, terutama jika TIK meningkat atau TD tidak terkontrol adekuat. Transien tp HT berat biasanya mengiringi intubasi dpt menyebabkan iskemik miokard, perdarahan serebral, edema pulmo, & smua penyebab kematian ibu. Attenuation dari respon presor pencapaian terbaik dgn tambahan obat induksin spt remifentanil 1 ug/kg, atau MgSO4 40 mg/kg atau 30 mg/kg dgn alfentanil 7,5 uk/kg. Blok neuoromuskular harus sll dimonitor ketat setelah pengelolaan IV Mg

ANESTESI REGIONAL UTK SC & PE

Smw teknik anestetik regional (spinal, epidural, kombinasi spinal-epidural)kelihatannya aman, menyediakan perhatian seksama utk pengelolaan cairan, mencegah kompresi aortocaval, & dealing dgn HT. Spinal anestesi

dengan dosis biasa sekarang adalah teknik yang disarankan. CO dipertahankan dgn baik dan hali tiu berhub dgn less hipotensi kebutuhan vasoperpresor lebih rendah daripada di antara wanita2 yg partus. Kombinasi anestesi spinal epidural kelihatannya memberikan keuntungan pada kasus tertentu. Th
dosis rendah aspirin bkn KI utk teknik regional tidak adanya pedarahan dianggap aman bila htg trombo > 75.000 uL. Htg trombo < 50.000 uL secara umum dipertimbangkan sbg KI. Kisaran 50-75.000 uL, pengelolaan individual (memikirkan risiko ps, test koagulasi, thermoelastography atau fx trombo tesedia) dan strategi penurunan risiko didukung

KONSEKUENSI JANGKA LAMA HT WANITA HAMIL

Wanita yg bekrmebang dgn PE berada dlm risiko komplikasi KV nntnya dalam kehidupan. Byk FR & patfis dari PE mirip dgn penyakit arteri koroner. Resistensi insulin berhub dgn disfx mikrovaskular melibatkan fk utama plg srg PE dicirikan dgn peningkatan respon inflamasi sistemik, sdgkan inflamasi kronik tongkat rendah juga FR utk penyakit KV. Mekanisme mudahnya terserang inflamasi dapat dianggap utk regulasi general (genetik) dari proses inflamasi atau dapat berupa over aktivitas dari jaringan khusus spt jaringan adiposa. Ulasan sistemik baru2 ini menentukan bahwa RR dari HT 3,70 setelah 14 thn di follow up, utk iskemik jantung 2,16 stelah 12 thn, utk stroke 1,87 setelah 5 thn. Keseluruhan mortalitas stelah PE meningkat 1,5 stelah 14 thn. Hubungan ini mgk merefleksikan penyebab srg dari PE & penyakit KV, sebuah efek dari PE dari perkembangan penyakit vaskular atau keduanya. Bijaksana bila menasehati ps dgn PH dlm kehamilan utk menghindari rokok, menjaga BB, OR teratur, diet makanan sehat. Direkomendasikan bahwa smw wanita dgn PE sebelumnya atau HT dlm kehamilan mengecek TD dan regular (setiap 5 thn atau lebih sering bila diindikasikan)utk mengevaluasi FR KV lainnya termasuk serum lipid & glokosa darah. Memiliki riwayat inset awal PEB membutuhkan kelahiran < 28 mggu gestasi dapat menjadi tanda underlying acquire & thrombhopilias genetik. Dan juga risiko utk ibu, studi jangka lama menujukkan bahwa bayi lahir dgn g3 pertumbuhan, dan khususnya prematur & g3 pertumbuhan mgk berkembang HT, penyakit areti koroner, dislipidemia, & diabetes (sind resistens insulin) & g3 pertumbuhan neonatal wanita, PE pd kehidupan dewasa.