Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti, gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Penyebab paling sering dari abses leher dalam adalah infeksi gigi (43%) dan penyalahgunaan narkoba suntikan (12%). Kuman penyebab abses leher dalam biasanya terdiri dari campuran kuman aerob, anaerob maupun fakultatif anaerob.1 Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%). Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%) kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses masticator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus.2 Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa akibat komplikasi-komplikasinya yang serius seperti obstruksi jalan nafas, kelumpuhan saraf cranial, mediastinitis dan kompresi hingga rupture arteri karotis interna. Penegakan diagnosis yang cepat dapat mencegah timbulnya komplikasikomplikasi tersebut.1 Oleh karena itu, penting bagi kita untuk mengetahui bagaimana cara mendiagnosis, tatalaksana dan komplikasi-komplikasi apa yang akan muncul pada abses leher dalam.

1.2 Batasan Masalah Refrat ini membahas tentang anatomi leher dalam, epidemiologi, etiologi, patofisiologi dan klasifikasi abses leher dalam. Serta lebih mentikberatkan dalam membahas diagnosis, tatalaksana dan komplikasi masing-masing klasifikasi abses leher dalam tersebut

1.3 Metode Penulisan Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.

1.4 Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai diagnosis, penatalaksanaan serta komplikasi dari abses leher dalam.

1.5 Manfaat Penulisan referat ini diharapkan bermanfaat dalam meningkatkan pemahaman mengenai diagnosis, penatalaksanaan serta komplikasi abses leher dalam. Sehingga kita dapat mencegah pasien tidak jatuh pada kondisi yang memperberat keadaannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia servikal. Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisial dan fasia profunda. Kedua fasia ini dipisahkan oleh otot plastima yang tipis dan meluas ke anterior leher. Otot platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula.2

c
Fig.1ac. Drawing of the fascial anatomy in the neck. a Coronal section of the neck showing relationship between the peritonsillar space and the greater cornu of the hyoid bone. b Sagittal section of the neck showing the anterior cervical space and the retropharyngeal space. c Transverse section of the infrahyoid neck showing that the anterior cervical and posterior cervical spaces are intervened by the carotid space. Dots indicate middle layer of the deep cervical fascia; ACS anterior cervical space; CS carotid space; PCS posterior cervical space; PPS parapharyngeal space; PTS peritonsillar space; RPS retropharyngeal space. 1 V3 nerve; 2 mandibulum; 3 submandibular gland; 4 infrahyoid strap muscles; 5 greater cornu of hyoid bone; 6 palatine tonsil; 7 superior pharyngeal constrictor muscle; 8 pharyngobasilar fascia; 9 prevertebral fascia; 10 fascia of infrahyoid strap muscles; 11 thyroid isthmus; 12 body of hyoid bone; 13 thyroid gland; 14 common carotid artery; 15 internal jugular vein; 16 esophagus; 17 trachea

Fasia

superfisial

terletak

dibawah

dermis.

Ini

termasuk

sistem

muskuloapenouretik, yang meluas mulai dari epikranium sampai ke aksila dan dada, dan tidak termasuk bagian dari daerah leher dalam. Fasia profunda mengelilingi daerah leher dalam terdiri dari 3 lapisan, yaitu : 2 lapisan superfisial lapisan tengah lapisan dalam.

Ruang potensial leher dalam Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid.
2

Ruang-ruang ini

dideskripsikan berdasarkan hubungannya dengan tulang hyoid di leher: 3 1. Ruang-ruang yang berlokasi di atas level hyoid (ruang peritonsil, submandibular, parafaring, masticator/temporal, bukal, dan ruang parotis) 2. Ruang-ruang yang melibatkan keseluruhan panjang leher (ruang retrofaring, prevertebra, the danger space, dan ruang karotid) 3. Ruang yang berlokasi di bawah hyoid (ruang pretrakeal)

Gambar 4. Potongan sagital leher2

Gambar 5 : Ruang leher dalam tampak lateral3

2.2 Definisi Abses adalahc kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian lain dari tubuh. Abses leher dalam adalah terkumpulnya nanah (pus) di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai sumber infeksi, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher.1

2.3 Epidemiologi Ungkanot dikutip Murray dkk mendapatkan 117 anak-anak yang ditatalaksana sebagai abses leher dalam pada rentang waktu 6 tahun. Abses peritonsil 49%, abses retrofaring 22%, abses submandibula 14%, abses bukkal 11%, abses parafaring 2%, lainnya 2%. 2 Sakaguchi dkk, melaporkan kasus infeksi leher dalam sebanyak 91 kasus dari tahun 1985 sampai 1994. Rentang usia dari umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan 22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti oleh parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan submaksila masing-masing 7 kasus dan retrofaring 1 kasus.2 Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).2 Yang dkk, pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%, parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil 9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%.2 Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%) kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses masticator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus.2

2.4 Patofisiologi Pembentukan abses merupakan hasil perkembangan dari flora normal dalam tubuh. Flora normal dapat tumbuh dan mencapai daerah steril dari tubuh baik secara perluasan langsung, maupun melalui laserasi atau perforasi. Berdasarkan kekhasan flora normal yang ada di bagian tubuh tertentu maka kuman dari abses yang terbentuk dapat diprediksi berdasar lokasinya. Sebagian

besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.2 Pada kebanyakan membran mukosa, kuman anaerob lebih banyak dibanding dengan kuman aerob dan fakultatif anaerob, dengan perbandingan mulai 10:1 sampai 10000:1. Bakteriologi dari daerah gigi, oro-fasial, dan abses leher, kuman yang paling dominan adalah kuman anaerob yaitu, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium spp, dan Peptostreptococcus spp. Bakteri aerob dan fakultatif anaerob adalah Streptococcus pyogenic dan Stapylococcus aureus.2 Sumber infeksi paling sering pada abses leher dalam berasal dari infeksi tonsil dan gigi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Apek gigi molar I yang berada di atas mylohyoid menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih dahulu ke daerah sublingual, sedangkan molar II dan III apeknya berada di bawah mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke daerah submaksila.2 Parhischar dkk mendapatkan, dari 210 abses leher dalam, 175 (83,3%) kasus dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab terbanyak infeksi gigi 43%. Tujuh puluh enam persen Ludwigs angina disebabkan infeksi gigi, abses submandibula 61% disebabkan oleh infeksi gigi. Yang dkk melaporkan dari 100 orang abses leher dalam, 77 (77%) pasien dapat diidentifikasi sumber infeksi sebagai penyebab. Penyebab terbanyak berasal dari infeksi orofaring 35%, odontogenik 23%. Penyebab lain adalah infeksi kulit, sialolitiasis, trauma, tuberkulosis, dan kista yang terinfeksi.2

2.5 Klasifikasi Abses leher dalam dapat berupa:1 abses peritonsil abses retrofaring abses parafaring abses submandibula

2.5.1 Abses Peritonsil a. Etiologi Abses peritonsil adalah infeksi akut pada tonsil dengan terbentuknya abses diruang peritonsil yang berlokasi diantara bantalan tonsil dan kapsul tonsil4. Abses peritonsil terjadi sebagai akibat komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsillitis1,dimana bakteri penyebab tersering tampak berubah ubah mulai dari kokus gram positif ( tersering streptokokus B hemolitikus grup A) ke kuman anaerob dan batang gram negative.5

Gambar 6 : Abses peritonsil kanan7

b. Patologi Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior, namun jarang1. Pada fosa tonsil ditemukan suatu kelompok kelenjar di ruang supra tonsil yang disebut kelenjar Weber. Fungsi kelenjar-kelenjar ini adalah mengeluarkan cairan ludah ke dalam kripta-kripta tonsil, membantu untuk menghancurkan sisasisa makanan dan debris yang terperangkap di dalamnya lalu dievakuasi dan
8

dicerna. Jika terjadi infeksi berulang, dapat terjadi gangguan pada proses tersebut lalu timbul sumbatan terhadap sekresi kelenjar Weber yang mengakibatkan terjadinya pembesaran kelenjar. Jika tidak diobati secara maksimal, akan terjadi infeksi berulang selulitis peritonsil atau infeksi kronis pada kelenjar Weber dan sistem saluran kelenjar tersebut akan membentuk pus sehingga menyebabkan terjadinya abses.6 Pada stadium permulaan, (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah, depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral.6 Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru.6 c. Gejala dan Tanda Beberapa gejala klinis abses peritonsil antara lain berupa pembengkakan awal hampir selalu berlokasi pada daerah palatum mole di sebelah atas tonsil yang menyebabkan tonsil membesar ke arah medial. Onset gejala abses peritonsil biasanya dimulai sekitar 3 sampai 5 hari sebelum pemeriksaan dan diagnosis.1 Gejala klinis berupa rasa sakit di tenggorok yang terus menerus hingga keadaan yang memburuk secara progresif walaupun telah diobati. Rasa nyeri terlokalisir demam tinggi, (sampai 40C), lemah dan mual. Odinofagi dapat merupakan gejala menonjol dan pasien mungkin mendapatkan kesulitan untuk makan bahkan menelan ludah. Akibat tidak dapat mengatasi sekresi ludah sehingga terjadi hipersalivasi dan ludah seringkali menetes keluar. Keluhan lainnya berupa mulut berbau (foetor ex ore), muntah (regurgitasi) sampai nyeri alih ke telinga (otalgi). Trismus akan muncul bila infeksi meluas mengenai otototot pterigoid.5 Suara gumam atau hot potato voice kelenjar submandibula dengan myeri tekan1. Table 1. Common Symptoms and Physical Findings in
9

serta pembengkakakan

Patients with Peritonsillar Abscess7 Symptoms Fever Malaise Severe sore throat (worse on one side) Dysphagia Otalgia (ipsilateral)

Physical findings Erythematous, swollen soft palate with uvula deviation to contralateral side and enlarged tonsil Trismus Drooling Muffled voice (hot potato voice) Rancid or fetor breath Cervical lymphadenitis

d. Diagnosis6 Menegakkan diagnosis penderita dengan abses peritonsil dapat dilakukan berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit, gejala klinis dan pemeriksaan fisik penderita. Aspirasi dengan jarum pada daerah yang paling fluktuatif, atau punksi merupakan tindakan diagnosis yang akurat untuk memastikan abses peritonsil. Pada pemeriksaan tonsil, ada pembengkakan unilateral, karena jarang kedua tonsil terinfeksi pada waktu bersamaan. Pada pemeriksaan fisik penderita dapat menunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan pembengkakan serta nyeri kelenjar servikal / servikal adenopati. Di saat abses sudah timbul, biasanya akan tampak pembengkakan pada daerah peritonsilar yang terlibat disertai pembesaran pilarpilar tonsil atau palatum mole yang terkena. Tonsil sendiri pada umumnya tertutup oleh jaringan sekitarnya yang membengkak atau tertutup oleh mukopus. Timbul pembengkakan pada uvula yang mengakibatkan terdorongnya uvula pada sisi yang berlawanan. Paling sering abses peritonsil pada bagian supratonsil atau di belakang tonsil, penyebaran pus ke arah inferior dapat menimbulkan pembengkakan supraglotis dan obstruksi jalan nafas. Abses peritonsil yang terjadi pada kutub inferior tidak menunjukkan gejala yang sama dengan pada kutub superior. Umumnya uvula tampak normal dan tidak bergeser, tonsil dan daerah peritonsil superior tampak berukuran normal hanya ditandai dengan kemerahan. Pemeriksaan laboratorium darah berupa faal hemostasis, terutama adanya leukositosis sangat membantu diagnosis. Pemeriksaan radiologi berupa foto
10

rontgen polos, ultrasonografi dan tomografi computer. Saat ini ultrasonografi telah dikenal dapat mendiagnosis abses peritonsil secara spesifik dan mungkin dapat digunakan sebagai alternative pemeriksaan. Mayoritas kasus yang diperiksa menampakkan gambaran cincin isoechoic dengan gambaran sentral hypoechoic. Gambaran tersebut kurang dapat dideteksi bila volume relatif pus dalam seluruh abses adalah kurang dari 10% pada penampakan tomografi komputer. Penentuan lokasi abses yang akurat, membedakan antara selulitis dan abses peritonsil serta menunjukkan gambaran penyebaran sekunder dari infeksi ini merupakan kelebihan penggunaan tomografi komputer. Khusus untuk diagnosis abses peritonsil di daerah kutub computer.

Gambar 7 : Tomografi komputer abses peritonsil7

e. Penatalaksanaan

11

Drainase

abses, pemberian

antibiotic

dan terapi

suportif

untuk

mempertahankan hidrasi dan mengontrol nyeri merupakan dasar terapi untuk tatalaksana abses peritonsiler.7 Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher1. Dengan mengutamakan pemeriksaan kultur dan Sensitifitas pemberian terapi antibiotika ditunjukkan pada jenis bakteri mana yang lebih banyak muncul. Penisilin dan sefalosporin (generasi pertama kedua atau ketiga) biasanya merupakan obat pilihan. Penisilin dalam dosis tinggi sebagai obat pilihan diberikan dengan mempertimbangkan kontra indikasi seperti alergi atau timbulnya kemungkinan adanya reaksi koagulasi organism.6 Penisilin dapat digunakan pada penderita abses peritonsil yang diperkirakan disebabkan oleh kuman staphylococcus. Metronidazol merupakan antimikroba yang sangat baik untuk infeksi anaerob. Tetrasiklin merupakan antibiotika alternatif yang sangat baik bagi orang dewasa, meskipun klindamisin saat ini dipertimbangkan sebagai antibiotik pilihan untuk menangani bakteri yang memproduksi beta laktamase.6 Regimen antimikroba untuk tatalaksana abses peritonsil dapat diberikan secara terapi intravena ataupun terapi oral. Terapi intravena dapat menggunakan ampicillin / sulbactam 3 gram enam jam, penicillin G 10 juta unit setiap 6 jam ditambah metronidazol 500 mg setiap 6 jam. Jika alergi terhadap penicillin diberika clindamycin 900 mg setiap 8 jam. Terapi antibiotic oral dapat diberikan amoxicillin/klavulanat 875 mg dua kali sehari, penicillin 500 mg 4 kali sehari ditambah metronodazol 500 mg 4 kali sehari. Clindamycin 600 mg 2 kali sehari atau 300 mg 4 kali sehari.7 Prosedur utama untuk drainase abses peritonsil adalah aspirasi jarum, insisi dan drainase dan tonsilektomi segera.7 Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi a chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi a tiede, dan bila tonsilektomi 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi a froid. Pada umumnya

12

tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses.1 Table 3. Antimicrobial Regimens for Peritonsillar Abscess7 Intravenous therapy Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 g every six hours Penicillin G 10 million units every six hours plus metronidazole (Flagyl) 500 mg every six hours If allergic to penicillin, clindamycin (Cleocin) 900 mg every eight hours Oral therapy Amoxicillin/clavulanic acid (Augmentin) 875 mg twice daily Penicillin VK 500 mg four times daily plus metronidazole 500 mg four times daily Clindamycin 600 mg twice daily or 300 mg four times daily f. komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi ialah : 1. Abses pecah spontan, mengakibatkan perdarahanm aspirasi paru, atau piema. 2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial, dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

13

Table 3. Complications of Peritonsillar Abscess7 Airway obstruction Aspiration pneumonitis or lung abscess secondary to peritonsillar abscess rupture Death secondary to hemorrhage from erosion or septic necrosis into carotid sheath Extension of the infection into the tissues of the deep neck or posterior mediastinum Poststreptococcal sequelae (e.g., glomerulonephritis, rheumatic fever) when infection is caused by Group A streptococcus

2.5.2

Abses Parafaring

a. Definisi1 Abses parafaring adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang parafaring. Ruang parafaring atau disebut juga ruang faringomaksila adalah ruang yang berbentuk kerucut dengan dasarnya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kormu mayus os hyoid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh m.konstriktor faring superior, batas luarnya adalah ramus asenden mandibula yang melekat dengan m.pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis. Ruang parafaring dibagi menjadi 2 bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam suatu sarung
14

yang disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis.

b. Etiologi 1 Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara : 1. Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang terkontaminasi kuman (aerob dan anaerob) menembus lapisan otot tipis (m.konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fossa tonsilaris. 2. Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal,mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. 3. Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.

c.

Patologi8 Infeksi leher dalam merupakan selulitis flegmonosa dengan tanda-tanda

setempat yang sangat mencolok atau menjadi tidak jelas karena tertutup jaringan yang melapisinya. Seringkali dimulai pada daerah prastiloid sebagai suatu selulitis, jika tidak diobati akan berkembang menjadi suatu thrombosis dari vena jugularis interna. Abses dapat mengikuti m. stiloglosus ke dasar mulut dimana terbentuk abses. Infeksi dapat menyebar dari anterior ke bagian posterior, dengan perluasan ke bawah sepanjang sarung pembuluh-pembuluh darah besar, disertai oleh trombosis v. jugularis atau suatu mediastinitis. Infeksi dari bagian posterior akan meluas ke atas sepanjang pembuluh- pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intracranial atau erosi a. karotis interna.

15

d.

Gejala dan Tanda8 Gejala utama abses parafaring berupa demam, trismus, nyeri tenggorok,

odinofagi dan disfagia Pada abses parafaring yang mengenai daerah prestiloid akan memberikan gejala trismus yang lebih jelas. Trismus yang disebabkan oleh menegangnya M. Pterigoid internus merupakan gejala menonjol, tetapi mungkin tidak terlihat jika infeksi jauh di dalam sampai prosesus stiloid dan struktur yang melekat padanya sehingga tidak mengenai M.Pterigoid internus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah parafaring dengan nyeri tekan daerah submandibula terutama pada angulus mandibula. Terlihat edema uvula, pilar tonsil, angulus mandibula tidak teraba , palatum dan pergeseran ke medial dinding lateral faring. Sebagai perbandingan pada abses peritonsil hanya tonsil yang terdorong ke medial. Pada rontgenogram lateral mungkin tampak pergeseran trakea ke arah anterior.

e.

Diagnosis8 Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala, dan tanda

klinik. Bila meragukan dapat dilakukan pemerksaan penunjang berupa foto rontgen jaringan lunak AP atau CT scan.

f.

Penatalaksanaan Jika terdapat pus, tidak ada cara lain kecuali dengan evakuasi bedah.

Sebelumnya diperlukan istirahat di tempat tidur, kompres panas untuk melokalisasi tempat abses.7 Terapi antimikroba sangat perlu, diberikan antibiotika dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan anaerob. Penentuan antibiotika apa yang digunakan tergantung hasil biakan kuman dan tes kepekaan

16

terhadap bakteri penyebab infeksi. Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24 48 jam dengan cara eksplorasi dalam narkosis. Caranya melalui insisi dari luar dan intra oral.1 Insisi dari luar dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf T yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke arah kranioposterior menyusuri medial mandibula dan m. pterygoid internus mencapai ruang parafaring dengan meraba prosesus styloideus. Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara vertikal dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m. sternokleiodomastoideus.1 Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi tambahan dari insisi eksternal.1

g.

Komplikasi1 Berbagai komplikasi dapat terjadi sebagai akibat keterlambatan diagnosis,

penatalaksanan yang tidak tepat dan tidak adekuat. Proses infeksi menjalar secara hematogen, limfogen dan langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke superior bisa menyebabkan komplikasi intrakranial, ke bawah menyebabkan nekrosis pembuluh karotis yang bisa menyebabkan ruptur sehingga terjadi perdarahan hebat. Mediastinis terjadi jika infeksi sampai ke mediastinum yang bisa berlanjut menjadi sepsis.

2.5.3 Abses Retrofaring Abses retrofaring adalah infeksi leher dalam yang bisa memburuk menjadi obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa.3

17

Ruang retrofaring meluas dari dasar tengkorak sampai mediastinum. Di bagian lateral, ruang ini berhubungan dengan selubung carotid.3

Gambar 8 : Penampang melintang dari ruang leher dalam3

a. Epidemiologi Abses retrofaring sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 6 tahun dengan puncak insiden pada usia 3 tahun.3 Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing-masing 2-5 buah pada sisi kanan dan kiri. Pada usia di atas 6 tahun, kelenjar ini akan mengalami atrofi.1 Penggunaan antibiotik secara luas telah menurunkan angka kejadian infeksi leher dalam secara dramatis.3
18

b. Etiologi3 Ruang retrofaring bisa terinfeksi melalui dua cara, baik melalui penyebaran infeksi lokal atau sekunder akibat penetrasi trauma. Abses retrofaring klasik pada anak cenderung terjadi melalui infeksi nodus limfoid akibat infeksi traktus respiratorius atas seperti faringitis, tonsillitis, sinusitis, limfadenitis servikal, atau infeksi dental. Trauma penetrasi faring relatif sering pada anak (terkena objek tajam pada mulut). Benda asing (tulang ikan), dan trauma iatrogenic (trauma setelah laringoskopi, intubasi endotrakea, pemasangan selang makanan, serta injeksi dan prosedur dental). Patogen yang menyerang tergantung pada asal infeksi dan sering melibatkan organism aerobik dan anaerobic. Penyebab infeksi paling sering adalah akibat Streptococcus haemolyticus grup A dan Staphylococcus aureus. Patogen yang tidak biasa seperti Mycobacterium tuberculosa juga harus selalu dipertimbangkan. c. Manifestasi Klinis Gejala utama abses retrofaring adalah rasa nyeri dan sukar menelan. Pada anak kecil, rasa nyeri menyebabkan anak menangis terus (rewel) dan tidak mau makan atau minum. Juga terdapat demam, leher kaku, dan nyeri. Dapat timbul sesak napas karena sumbatan jalan napas. Bila proses peradangan berlanjut sampai mengenai laring dapat terjadi stridor. Sumbatan oleh abses juga dapat mengganggu resonansi suara sehingga terjadi perubahan suara.1 Pada dinding belakang faring tampak benjolan, biasanya unilateral. Mukosa terlihat bengkak dan hiperemis.1 Limfadenopati servikal (biasanya unilateral) juga mungkin ditemukan. Kuduk kaku dan terbatasnya gerakan leher mungkin bisa di salah interpretasikan sebagai kaku kuduk dan dapat salah diagnosis sebagai meningitis. Anak-anak dengan infeksi yang berat mungkin memosisikan diri mereka untuk

19

mempertahankan jalan udara yang paten dengan bernafas dengan mulut, protrusi lidah atau mandibula.3

d. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran napas bagian atas atau trauma, gejala dan tanda klinik, serta pemeriksaan penunjang. 1 Pemeriksaan laboratorium rutin sering menunjukkan hasil yang tidak spesifik seperti leukositosis dan tidak terlalu bermanfaat dalam diagnosis abses retrofaring.3 Pemeriksaan Rontgen jaringan lunak leher lateral merupakan investigasi lini pertama pada anak yang stabil. Secara umum, diameter anteroposterior dari ruang retrofaring tidak boleh melebihi korpus vertebra dibelakangnya. Pada abses retrofaring, dapat tampak pelebaran ruang retrofaring lebih dari 7 mm pada anak dan dewasa serta pelebaran retrotrakeal lebih dari 14 mm pada anak dan 22 mm pada dewasa. Pelebaran ruang retrofaring menunjukkan adanya massa. Pada radiografi juga dapat terlihat adanya air or fluid level yang menunjukkan infeksi anaerob. Di samping itu, vertebra servikal juga mungkin melurus dengan berkurangnya lordosis normal (Ram Rod Spine).1.3

Gambar 9 : Perbandingan radiografi lateral leher menunjukkan X-ray normal dan abses retrofaring3

Saat ini, CT Scan dengan kontras merupakan modalitas pencitraan terpilih dan akan tampak lesi hipodens, ring enhancement atau scalloping dari dinding
20

nodus limfoid. CT Scan juga membantu dalam menandai batas lesi dan menentukan adanya keterlibatan vaskular atau tidak.3 MRI dapat memperlihatkan jaringan lunak lebih baik daripada CT Scan, akan tetapi pemeriksaan ini biasanya tidak diperlukan dan jarang digunakan kecuali ada kemungkinan penyebaran ke sistem saraf pusat.3 Ultrasonografi telah dianjurkan oleh beberapa penulis sebagai alternatif CT Scan dalam mengevaluasi abses retrofaring dan memantau progresinya. Modalitas ini, terutama ketika dikombinasikan dengan color Doppler, bisa mendiagnosis infeksi pada stadium nonsupuratif awal. Akan tetapi, USG tidak terlalu membantu untuk perencanaan operasi.3 e. Diagnosis Banding1.3 Adenoiditis Tumor leher Aneurisma aorta Adenitis servikal

f. Terapi3 Prioritas managemen abses retrofaring adalah : Mempertahankan jalan napas Pasang kateter intravena Observasi untuk mendeteksi gangguan jalan nafas secara dini. Terapi antibiotik intravena harus diberikan sementara menunggu hasil kultur dan sensitivitas. Klindamisin merupakan antibiotik lini pertama. Obat ini dikombinasikan dengan penghambat -lactamase (seperti asam klavulanat) atau cefoxitin, cefuroxime, imipenem untuk organisme resisten -lactamase. Vankomisin harus dipertimbangkan untuk pasien yang neutropenia atau disfungsi imun. Pemberian terapi antibiotik intravena harus dilanjutkan sampai pasien membaik secara klinik/ afebril setidaknya selama 48 jam, metronidazol. diikuti dengan terapi oral menggunakan amoksisilin dengan asam klavulanat, klindamisin, ciprofloxacin, kotrimoxazol atau

21

Insisi dan drainase abses, dapat dilakukan melalui insisi intraoral atau melalui servikal eksterna. Aspirasi intraoral dan drainase direkomendasikan dengan anestesi umum jika abses terbatas pada ruang retrofaring atas. Lokalisasi awal dari abses dilakukan dengan aspirasi jarum untuk menyingkirkan adanya darahdan untuk mengkonfirmasi adanya material purulen yang harus dikirim untuk kultur dan sensitivity. Insisi vertikal dibuat melalui mukosa yang udem dari dinding posterior faring. Blunt dissection kemudian dilanjutkan ke dalam cavitas untuk mendrainasenya secara komplit. Jika darah ditemukan selama lokalisasi, pendekatan eksternal harus dilakukan untuk pengontrolan vascular. Drainase eksternal digunakan ketika abses meluas ke inferior dari tulang hyoid. Insisi dibuat dengan cara apron-like termodifikasi dengan potongan horizontal pada bagian tengah cavitas abses (dinilai dari x-ray lateral dan CT Scan) dan potongan vertikal dibuat sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus ke superior. Jika ada perluasan ke inferior, insisi leher bisa dilanjutkan ke klavikula. Batas anterior dari otot sternokleidomastoideus diidentifikasi dan ditarik ke lateral. Selubung karotid juga diidentifikasi dan ditarik ke medial. Mengikuti fasia prevertebra dengan retraksi medial dari laring, trakea, dan tiroid, cavitas abses dibuka dan didrainase. Saluran irigasi dimasukkan dan dilepas setelah 24-48 jam. Drainase transtorakal dibutuhkan bila infeksi menyebar dibawah karina.

g. Komplikasi1.3 Komplikasi dari abses retrofaring berhubungan dengan kompresi struktur sekitarnya, rupture abses, atau penyebaran infeksi. Komplikasi termasuk: Kompresi faring (gangguan jalan nafas) Aspirasi pneumonia (rupture abses dengan inhalasi materialnya) Mediastinitis, perikarditis, tamponade jantung Empiema, thrombosis vena jugularis, rupture carotid

22

Osteomielitis dari tulang servikal, subluksasi vertebra, dan kerusakan korda spinalis

2.5.4 Abses Submandibula Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut.1

Gambar 10. Anatomi ruang submandibula9

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.1 Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang submandibula dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang

23

submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala dan leher.1 Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat penyebaran infeksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui fokus infeksinya.9

a. Etiologi Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer liur atau kelenjer limfa submandibula. Mungkin juga sebagai kelanjutan dari infeksi ruang leher dalam lain. kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaaerob.1,9

b. Gejala dan tanda Pada abses submandibula didapatkan pembengkakan di bawah dagu atau di bawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorok dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat berfluktuasi atau tidak.1,9 c. Diagnosis Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada beberapa kasus kadangkadang sulit untuk menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan beberapa daerah leher dalam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya.9 Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan diagnosis. Pada foto polos jaringan lunak leher anteroposterior dan lateral didapatkan gambaran pembengkakan jaringan lunak, cairan di dalam jaringan lunak, udara di subkutis dan pendorongan trakea. Pada foto polos toraks, jika sudah terdapat komplikasi dapat dijumpai gambaran pneumotoraks dan juga dapat ditemukan gambaran pneumomediastinum.9
24

Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan kecurigaan abses leher dalam, maka pemeriksaan tomografi komputer idealnya dilakukan. Tomografi Komputer (TK) dengan kontras merupakan standar untuk evaluasi infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara selulitis dengan abses, menentukan lokasi dan perluasan abses. Pada gambaran TK dengan kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat disertai udara di dalamnya, dan edema jaringan sekitar. TK dapat menentukan waktu dan perlu tidaknya operasi.9 Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik (Magneticresonance Imaging / MRI) yang dapat mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber infeksi. Sedangkan Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak invasif dan relatif lebih murah dibandingkan TK, cepat dan dapat menilai lokasi dan perluasan abses.9 Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses pada gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam yang diduga sumber infeksinya berasal dari gigi.9 Pemeriksaan darah rutin dapat melihat adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda infeksi. Analisis gas darah dapat menilai adanya sumbatan jalan nafas. Pemeriksaan kultur dan resistensi kuman harus dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai.9 d. Terapi Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Hal yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang baik.1,9 Seharusnya pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan terhadap bakteri penyebab infeksi, tetapi hasil biakan membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan.16 Sebelum hasil mikrobiologi ada, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob.9 Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam
25

dan luas.9 Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Eksplorasi dilakukan secara tumpul sampai mencapai ruang sublingual, kemudian dipasang salir. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.1 Adanya trismus menyulitkan untuk masuknya pipa endotrakea peroral. Pada kasus demikian diperlukan tindakan trakeostomi dalam anastesi lokal. Jika terdapat fasilitas bronkoskop fleksibel, intubasi pipa endotrakea dapat dilakukan secara intranasal.9

Gambar 11. Alur pengobatan abses submandibula9

e. Komplikasi Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak tepat dan tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit diabetes

26

mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal dan kehamilan. Komplikasi yang berat dapat menyebabkan kematian.1,9 Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat mengenai struktur neurovaskular seperti arteri karotis, vena jugularis interna dan n. X. Penjalaran infeksi ke daerah selubung karotis dapat menimbulkan erosi sarung karotis atau menyebabkan trombosis vena jugularis interna. Infeksi yang meluas ke tulang dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra servikal. Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis, dehidrasi dan sepsis.9 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Abses leher dalam adalah terkumpulnya nanah (pus) di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai sumber infeksi, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Kebanyakan kuman penyebab adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob Bacterioides atau kuman campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring dan abses submandibula. Secara umum penatalaksanaan abses leher dalam adalah berupa terapi medikamentosa dan terapi bedah. Terapi medikamentosa dilakukan dengan pemberian antibiotika kemudian dilakukan terapi bedah dengan menginsisi abses. Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa jika disertai dengan komplikasi. Obstruksi jalan nafas dan asfiksia merupakan komplikasi yang potensial terjadi pada abses leher dalam. Dengan demikian kita harus waspada terhadap tanda-tanda komplikasi yang muncul, yang mungkin sangat berbahaya.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007:p. 226-30 2. Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang 3. Ko-Villa, Evangeline. Anaesthetic management of retropharyngeal abscess in children. Anaesthesia Tutorial of The Week 211. 2011 4. Su, Wang-Yu et al. Inferior pole peritonsillar abscess successfully treated with non surgical approach in four cases. Tzu Chi Medical Journal. 2006; 18:287290. 5. Marom T et al. Changing trends of peritonsillar abscess. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. 2010; 31:162-67 6. Prijaldi, Jon. Diagnosis dan penatalaksanaan abses peritonsil. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang 7. Galioto NJ. Peritonsillar abscess. American Family Physician. 2008;77:199202. 8. Fitri M et al. Abses parafaring. Departemen ilmu THT RSPAD Gatot Subroto. 2011
28

9. Asyari, Ade. Penatalaksanaan abses submandibula dengan penyulit uremia dan infark miokardium lama. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang

29