FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

4x6

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA : PROGRAM STUDI PILIHAN 90613004920 IPA D3 PENGOBAT TRADISIONAL D3 ANALIS MEDIS IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Kota No Telp Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Sumber Biaya Email NUR AISHYA KABUPATEN SIDOARJO, 20 Januari 1995 Jln. Bantaran gg Bonsai no. 27 KABUPATEN PROBOLINGGO 085749286755 Perempuan WNI Islam Orang Tua acizaisyah@gmail.com DATA PENDIDIKAN NISN Asal SMTA / MA Jurusan SMTA / MA No Ijazah Tanggal Ijazah Tahun Ijazah Jumlah Pelajaran Ijazah Total Nilai Ijazah Tahun UNAS Jumlah Pelajaran UNAS Total Nilai UNAS 9955518458 SMA TARUNA DRA ZULAEHA LECES, PROBOLINGGO SMU / MA IPA 0058683 24 Mei 2013 2013 13 117.6 2013 6 42

Kode Voucher Kode Jurusan Prodi Pilihan 1 Prodi Pilihan 2

Nama Ayah Alamat Kota Telp Pendidikan Ayah Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah Instansi / Perusahaan Tempat Kerja Jabatan / Golongan Masa Kerja

DATA ORANG TUA - AYAH NUR ALI Jln. Bantaran gg Bonsai no. 27 KABUPATEN PROBOLINGGO, JAWA TIMUR 085856048758 SMA Staff Bumn/Bumd Rp 2.000.000 PT. Kertas Leces Juru Utama 24 DATA ORANG TUA - IBU SRI WAHYUNI Jln. Bantaran gg Bonsai no. 27 KABUPATEN PROBOLINGGO, JAWA TIMUR 085745783692 SMA Ibu Rumah Tangga Rp 0

Nama Ibu Alamat Kota Telp Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu Instansi / Perusahaan Tempat Kerja Jabatan / Golongan Masa Kerja

0 DATA ORANG TUA - LAIN-LAIN Kecil 0 2

Skala Pekerjaan Ortu Jumlah Kakak Jumlah Adik

Kediaman Orang Tua Luas Tanah Luas Bangunan NJOP Listrik Kendaraan R4 Tahun Kendaraan R4 Kendaraan R2 Tahun Kendaraan R2 Kekayaan lain Informasi lain

KEDIAMAN DAN KENDARAAN KELUARGA Sedang Lebih luas dari 200m 56m sampai 100m Kurang dari 50jt 900 VA Tidak Punya 2 Tidak Memiliki

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga ................., 24 Juli 2013 Tanda tangan yang bersangkutan

NUR AISHYA