FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Stimulan biaya belajar program Diploma dan Sarjana (S1) Kepada Yth : Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda DiSAMARINDA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : : : MUHAMMAD ADI FATMARAGA SAMARINDA, 8 MARET 1990 JL. HAYAM WURUK NO. 10 RT. 42 KEC. BAUSASRAN YOGYAKARTA (ASRAMA MAHASISWA KALIMANTAN TIMUR KERSIK LUWAI)/085250726874 Univ/Akademik/Sek.tinggi/Ins titut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM : UNIVERSITAS GADJAH MADA : : : KARTOGRAFI PENGINDERAAN JAUH 8

Kaltim

08/264866/GE/6379 IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3) : Nama Bank & Rekening Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota No. telp orang tua : : : : : BANK BNI SYARIAH Drs. H.M. GAZALI,

3.39 0242755445

MM. Hj. Siti RAUDAH (Alm) JL. SENDAWAR NO.4 RT.24 KEL. SUNGAI PINANG LUAR SAMARINDA 085250322887

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)/Transkip Mahasiswa Lama diatas Semester 3 2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Foto Copy Kartu Keluarga 5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap (Aktif) 6. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru) 7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perlu Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. YOGYAKARTA, 15 JUNI 2012 Pemohon,

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

MUHAMMAD ADI FATMARAGA