STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk RS : : : : : Shela Khoiriah. 1 tahun. Perempuan. Islam. Kp. Pangkalan RT/RW : 03/01 Kel. Sukamekar Kec. Sukawangi Bekasi. : 4 Maret 2008

B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : : : : : : : Tn. D 25 tahun Islam Bekasi SMP Buruh Rp 30.000/hari Ibu Ny. J 20 tahun Islam Bekasi SD Ibu Rumah Tangga --

II. RIWAYAT PASIEN A. Susunan Keluarga Pasien adalah anak tunggal pasangan Tn. D dan Ny. J. B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama masa kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan selama 4 kali sampai usia persalinan. Waktu usia kehamilan berusia 3 bulan, ibu pasien mengalami demam tinggi dan tidak mau makan sama sekali. Ia mengatakan diberi obat berupa antibiotik yang tidak diingat jenisnya, juga obat penambah darah. Konsumsi jamu-jamuan selama masa kehamilan disangkal oleh ibu pasien. Pasien dilahirkan dengan bantuan dukun beranak di daerah Bekasi pada tanggal 1 Maret 2007. Pasien lahir spontan, tidak langsung menangis, pergerakan kurang aktif dan tidak ada cacat fisik maupun trauma lahir. Berat badan lahir 3600 gram, panjang lahir 50 cm. Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran kurang baik. C. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Page | 1

Mengangkat kepala Tengkurap sendiri Gigi pertama Duduk Kesan D. Riwayat Makanan 0-1 bulan 1-4 bulan 4-6 bulan 6 bulan-sekarang Kesan E. Riwayat Imunisasi

: : : : :

9 bulan 6 bulan Belum tumbuh gigi 9 bulan Riwayat tumbuh kembang terlambat

: : : :

ASI Susu SGM mencret ganti susu Lactogen Susu Lactogen, bubur susu, buah Susu Lactogen, nasi tim, daging, sayur, ikan, tempe, buah : Kualitas dan kuantitas makanan cukup

BCG : 1 bulan DPT : 3, 4, 5 bulan Polio : 0, 3, 4 bulan Campak : 9 bulan Hepatitis B : 0, 1 bulan Kesan : Riwayat imunisasi kurang baik F. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien seorang buruh bangunan dengan penghasilan paling besar 30.000 sehari. Terkadang 10.000 atau 20.000. ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien hanya cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Kurang untuk membeli susu untuk anak mereka. Kebutuhan susu tersebut dibantu oleh nenek dan kakek pasien. G. Perumahan dan Sanitasi Lingkungan Pasien tinggal bersama nenek, kakek, dan kedua adik dari pihak ibu pasien di lantai 2 sebuah rumah. Lantai bawah rumah tersebut ditinggali oleh kakak dari nenek pasien. Ayah dan ibu pasien tinggal di tempat lain dekat dengan tempat ayah pasien bekerja. Ruangan lantai 2 tempat tinggal pasien tersebut berupa petak seluas 36 m2, tanpa kamar tidur khusus, dan WC menggunakan WC umum yang terletak di lantai bawah di luar rumah. Ruang tamu, kamar tidur dan dapur semua dalam satu ruangan. Ruangan tidak dibatasi oeh sekat sama sekali. Ruangan itu hanya memiliki satu jendela yang terletak di dekat tempat tidur. Sinar matahari kurang masuk ke dalam rumah. Atap rumah dari genteng, dinding dan lantai terbuat dari papan. Air bersih didapat dari PAM dan listrik dari PLN. Letak rumah yang satu dan lainnya berhimpitan. Kesan : Perumahan dan sanitasi lingkungan kurang baik. III. RIWAYAT PENYAKIT

Page | 2

Anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Maret 2008 pukul 09:30 WIB dengan ibu pasien. A. Keluhan Utama Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien sudah merasa sesak nafas sejak 11 hari SMRS. Pasien sulit sekali menarik nafas, sampai megap-megap dan bernafas lewat mulut. Kalau minum susu cepat lelah. Belum sampai 30 ml sudah berhenti. Kalau tidak sedang sesak nafas pasien bisa minum susu formula sampai 60 ml sekali minum. Setiap menangis sekitar bibir menjadi biru, muka pucat, kulit tubuh pucat, dan dada sampai narik sekali. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat tersedak. Pasien juga batuk dan pilek. Batuk sering, dengan dahak yang sulit untuk dikeluarkan sehingga pasien sering kali menelan dahak kembali. Selama batuk pasien tidak pernah muntah. Demam tinggi juga ada sejak 9 hari SMRS. Demam terus menerus pagi dan malam hari. Tidak turun dengan obat penurun panas. Selama 11 hari tersebut disangkal adanya mencret maupun kejang. 9 hari SMRS Pasien dibawa ke PUSKESMAS terdekat, dan dari PUSKESMAS tersebut disarankan untuk berobat ke rumah sakit besar. Kontak dengan penderita TB disangkal. Kerabat maupun tetangga tidak ada yang menderita batukbatuk lama. Ibu pasien melahirkan pasien pada umur 17 tahun. C. Riwayat penyakit dahulu Pada usia 8 dan 10 bulan pasien pernah mengalami sesak nafas seperti ini. Pada usia 8 bulan dirawat di RSCM, usia 10 bulan di RSUP Fatmawati selama 5 hari. Dikatakan pasien menderita bronkopneumonia. Pada usia 6 bulan pasien pernah dirawat di RSCM karena mencret-mencret dan badan yang kurus. Pasien dikatakan menderita gizi buruk. Dirawat selama 1 minggu dan meminta pulang karena ibu pasien merasa berat badan anak tidak naik-naik. D. Riwayat penyakit keluarga Kakek pasien menderita asma. Anggota keluarga yang lain tidak ada yang pernah menderita batuk-batuk lama maupun TB.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik saat pasien masuk, tanggal 4 Maret 2008, pukul 09:30 WIB KU Kesadaran Tanda vital HR RR : Sakit sedang : Compos Mentis : 160 x/menit : 40 x/menit ( 02 2 liter/menit terpasang)
Page | 3

S Kepala Rambut Mata THT

Mulut Leher Thorax Paru Inspeksi : Simetris statis dan dinamis. Retraksi epigastrium + Palpasi : Sukar dinilai Perkusi : Redup dikedua lapang paru Auskultasi : Ronkhi basah halus dikedua parenkim paru +, krepitasi + Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Sukar dinilai Perkusi : Sukar dinilai Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur -, gallop Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, nyeri tekan -, Hepar/Lien TTM Perkusi : Tympani Auskultasi : Bising usus + normal Ekstremitas : Akral hangat, sianosis Tonus otot : Cukup Genitalia : Tidak ada kelainan Kulit : Turgor baik Status gizi: BB : 7 Kg TB : 71 cm Perhitungan : BB/U : (7/10,2) x 100% = 68,7% gizi kurang TB/U : (71/76) x 100% = 93,4% normal BB/TB : ( 7/8,8) x 100% = 79,5% gizi kurang Kesan: gizi kurang, tinggi normal

: 36 Celcius : Normocephali (LK: 44 cm) UUB belum menutup,datar : Warna hitam, distribusi merata, tidak didapatkan adanya rambut jagung : CA -/-, SI -/: sekret hidung -/-, faring hiperemis : sianosis -, bibir tidak kering, gigi belum tumbuh : KGB TTM

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorak PA tgl 4 Maret 2008 Cor Sin = Normal
Page | 4

Pulmo Kesan

= Infiltrat dikedua supra hilus paracardial kanan = Bronkopneumonia

Lab tgl 4 Maret 2008 Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER HER KHER
LED GDS Na K Cl

9,6 g/dl 30,4% 8.000/ul 278.000/ul 4,92juta/ul 61,8 19,5 31,6

42 mm 124 mg/dl 133 mmol/L 3.7 mmol/L 99 mmol/L

VI. RESUME Pasien anak perempuan usia 1 tahun. Sesak nafas sejak 11 hari SMRS. Pasien sulit sekali menarik nafas, sampai megap-megap dan bernafas lewat mulut. Kalau minum susu cepat lelah. Setiap menangis sekitar bibir menjadi biru, muka pucat, kulit tubuh pucat, dan dada sampai menarik sekali. Pasien juga batuk dan pilek. Batuk sering, dengan dahak yang sulit untuk dikeluarkan sehingga pasien sering kali menelan dahak kembali. Selama batuk pasien tidak pernah muntah. Pasien juga tidak pernah tersedak sebelumnya. Pasien demam tinggi 9 hari SMRS. Demam terus menerus pagi dan malam hari. Tidak turun dengan obat penurun panas. Selama sakit pasien tidak ada mencret maupun kejang. Pasien sudah berobat ke rumah sakit namun sepulangnya dari rumah sakit sesak nafas kembali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nafas cuping hidung, ronkhi di kedua paru, dan retraksi epigastrium. Pemeriksaan foto thorak kesan bronkopneumonia. VII. Diagnosis Bronkopneumonia VIII. Diferensial Diagnosis Asma Bronchial Bronchitis

Page | 5

IX. PENATALAKSANAAN 1. O2 2 liter/menit 2. IVFD KaEn 3 B : 18 tpm mikro 3. Amoxilin 3 x 100 inj 4. PCT 3 x 1 cth 5. Salbutamol 3x 1 mg 6. Ambroxol 2 x 1 cth 7. Dexamethason 3 x 1/3 cc 8. Inhalasi : Ventolin 0,5 cc Pulmicort 0,5 cc >> tiap 8 jam NaCl 2 cc X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

XI. ANALISA KASUS Pada pasien ini, diagnosis yang ditegakkan adalah: Bronkopneumonia Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa didapat keluhan sesak nafas 11 hari SMRS. Pasien juga demam tinggi, batuk produktif dan adanya pilek yang menandakan ISPA. Seperti telah diketahui pneumonia biasanya didahului oleh ISPA selama beberapa hari. Selain itu pada pasien ini didapatkan demam tinggi yang terus menerus dan sianosis di sekitar mulut. Semua ini merupakan gejala-gejala tidak spesifik yang mungkin ditemukan pada kasus pneumonia. Oleh karena itu, kemungkinan diagnosis ke arah pneumonia harus dipikirkan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nafas cuping hidung, dan retraksi epigastrium yang menandakan pasien sulit bernafas. Pada auskultasi paru ditemukan suara nafas tambahan yaitu ronkhi basah halus nyaring di kedua paru. Hal ini ditemukan pada kasus-kasus pneumonia. Penatalaksanaan pada pasien ini begitu datang ke RS adalah pemasangan 02 nasal sebanyak 2 liter/menit untuk mengurangi sesak nafas pada pasien. Selanjutnya diberikan cairan infus Kaen 3 B yang berisikan kalori dan elektrolit. Penatalaksanaan causal adalah pemberian antibiotik. Dalam kasus ini yang diberikan adalah Amoxillin 3 x 100 mg inj. Selain itu diberikan terapi simptomatis berupa bronkodilator dan mukolitik Ambroxol 2 x 1 cth, salbutamol 3 x 1 mg inj dan antipiretik Paracetamol 3 x 1 cth bila pasien mengalami demam.

TINJAUAN PUSTAKA

Page | 6

BRONKOPNEUMONIA Definisi Bronkopneumonia merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan bawah yang secara anatomis mengenai bagian lobus paru sampai parenkim paru, ditandai oleh adanya sesak nafas, pernafasan cuping hidung dan sianosis. Epidemiologi Bronkopneumonia lebih sering ditemukan pada anak kecil dan bayi, dengan insiden tertinggi ditemukan pada anak berusia di bawah 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya usia. Angka morbiditas pada anak di Indonesia mencapai 10-20% dengan mortalitas 6 dari 100 pasien. Etiologi Spektrum organisme yang menyebabkan pneumonia pada anak berbeda dan lebih luas dibandingkan pada orang dewasa. Pneumonia pada bayi baru lahir dapat berasal dari infeksi traktus genital selama maupun sebelum lahir. Bakteri gram negatif (E.coli, H.influenza, K.pneumonia, ) dan gram positif (Streptokokus, Stafilokokus) merupakan bakteri patogen yang paling sering menyebabkan pneumonia. Patogenesis Pneumokokus masuk ke dalam paru-paru melalui jalan nafas secara droplet. Proses radang pneumonia ini dibagi menjadi 4 stadium, yaitu: 1. Stadium Kongesti kapiler melebar dan kongesti dan serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa netrofil dan makrofag. 2. Stadium Hepatisasi Merah Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan dirasakan seperti hepar. Di dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit, neutrofil, eksudat, dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek. 3. Stadium Hepatisasi Kelabu Lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram diliputi fibrin dan leukosit, tempat terjadinya fagositosis bakteri.

4. Stadium Resolusi Eksudat berkurang dalam alveolus, makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak-bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dalam penggunaan antibiotika urutan stadium ini tidak terlihat. Manifestasi klinis Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu naik mendadak sampai 39-40 C dan mungkin disertai oleh kejang akibat demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, irritable, malaise, nafsu makan berkurang. Kadang-kadang disertai muntah dan diare.
Page | 7

Peningkatan frekuensi nafas dan retraksi (penarikan dinding dada ke dalam waktu bernafas) interkostal, suprasternal dan epigastrium merupakan tanda klinis yang bermakna pada bronkopneumonia. Batas peningkatan frekuensi pada bayi berusia < 2 tahun adalah > 60x/menit, bayi 2-12 bulan > 50x/menit dan bagi anak-anak berusia 1-5 tahun > 40x/menit. Perhitungan frekuensi nafas lebih berarti jika dilakukan pada saat pasien tenang. Diagnosis 1. Anamnesis - Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas selama beberapa hari: batuk dan pilek - Suhu meningkat, mungkin disertai kejang - Sesak nafas 2. Pemeriksaan Fisik - Nafas cepat dan dangkal - Sianosis sekitar hidung dan mulut - Pernafasan cuping hidung - Retraksi iga turut bekerjanya otot bantu pernafasan - Auskultasi ronkhi basah halus nyaring atau sedang - Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar redup dan suara pernafasan menjadi lebih keras. 3. Pemeriksaan Penunjang - Rontgen Thorax Adanya bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus. Dapat juga berupa bercak infiltrat yang mencakup hampir seluruh paru menandakan bahwa infiltrasi asinus-asinus oleh sel radang. - Laboratorium Gambaran darah menunjukkan leukositosis dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. - Analisa gas darah dan elektrolit - Gula darah Penatalaksanaan 1. pemberian oksigen 1-2 liter/menit 2. pemberian cairan dan kalori yang cukup sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. 3. bila sesak hebat, dipuasakan. Bila tidak terlalu sesak dapat diberikan makanan enteral bertahap melalui NGT. 4. sekresi lendir yang berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan saline normal dan beta agonis untuk memperbaiki mukosiliar. 5. koreksi kelainan asam basa dan elektrolit yang terjadi. 6. antibiotik sesuai hasil biakan. - Community based - Ampisillin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis.
Page | 8

- Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis. - Hospital based - Cefotaxim 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis.

Page | 9