Anda di halaman 1dari 28

Sindrom ovarium polikistik dan hiperandrogenisme Pendahuluan Polycystic ovarian syndrome (PCOS) adalah endokrinopati umum ditandai oleh

oligo-ovulasi atau anovulasi, tanda-tanda kelebihan androgen, dan kista ovarium multipel. Tanda-tanda dan gejala sangat bervariasi pada tiap individu dan tiap waktu. Akibatnya, wanita dengan PCOS dapat hadir untuk berbagai dokter spesialis, termasuk dokter ahli kandungan, spesialis penyakit dalam, ahli endokrin, atau dermatologists. Dengan demikian, keakraban dengan PCOS sangat penting untuk dokter di masingmasing spesialisasi. Insiden Sindrom ovarium polikistik merupakan kelainan endokrin yang paling umum usia reproduksi wanita dan mempengaruhi sekitar 4 sampai 12 persen (Asuncin, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999: Knochenhauer, 1998). Meskipun kelebihan androgen gejala dapat bervariasi antara etnis, PCOS tampaknya sama-sama mempengaruhi semua ras dan bangsa. Definisi Sindrom ovarium polikistik Pada tahun 2003 di Rotterdam, Belanda, sebuah konsensus pertemuan antara European Society of Human Reproduction and Embryology dan American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Konsensus Group, 2004) kembali mendifinisikan PCOS (Tabel 17-1).Individu harus memiliki dua dari tiga kriteria berikut: (1) oligo-dan / atau anovulasi, (2) hiperandrogenisme (klinis dan atau biokimia), dan (3) polikistik ovarium pada USG.. Namun, karena etiologi lain, seperti hiperplasia adrenal kongenital, tumor mensekresi androgen, dan hyperprolactinemia, dapat juga menyebabkan oligo-ovulasi dan / atau androgen berlebihan, ini harus dikecualikan. Demikian, pada saat ini PCOS diagnosis pengecualian. Tabel 17-1 Definisi Sindrom ovarium polikistik Tabel 17-1 Definisi Sindrom ovarium polikistik ESHRE / ASRM (Rotterdam) 2003 Untuk menyertakan dua dari tiga dari berikut: 1. Oligo atau anovulasi 2. Klinis dan / atau tanda-tanda biokimia hiperandrogenisme 3. Polikistik ovarium (dengan pengecualian gangguan terkait) NIH (1990) Untuk menyertakan kedua hal berikut: 1. Oligo-ovulasi 2. Hiperandrogenisme dan / atau hyperandrogenemia (dengan pengecualian gangguan terkait)
ASRM = American Society of Reproductive Medicine; ESHRE = European Society of Human Reproduction dan Embriologi; NIH = National Institutes of Health. Dari Rotterdam ESHRE / PCOS ASRM-Sponsored Workshop Konsensus Group, 2004, dan Zawadzki, 1990, dengan izin.

Kriteria Rotterdam memiliki spektrum yang lebih luas daripada yang sebelumnya dikemukakan oleh National Institute of Health (NIH) Conference di 1990 (Zawadzki, 1990). Yang terakhir didefinisikan PCOS oleh disfungsi ovulasi ditambah hiperandrogenisme klinis dan / atau hyperandrogenemia tanpa memperhatikan penampilan sonographic ovarium. Kontroversi ada sebagai definisi yang lebih tepat, dan banyak peneliti masih menggunakan 1990 NIH kriteria sebagai dasar untuk menentukan PCOS dalam studi populasi (Chang, 2005). Ovarium Hyperthecosis dan HAIRAN Sindrom Seringkali dianggap sebagai bentuk yang lebih parah PCOS, ovarium langka hyperthecosis adalah kondisi yang ditandai oleh sarang sel teka luteinized didistribusikan ke seluruh stroma ovarium. Perempuan terkena hiperandrogenisme parah, dan mungkin kadang-kadang virilisasi menampilkan tanda-tanda seperti clitoromegaly, temporal botak, dan pendalaman suara (Culiner, 1949). Selain itu, ada yang jauh lebih besar biasanya tingkat resistensi insulin dan acanthosis nigricans (Nagamani, 1986). The hyperandrogenic-insulin resisten-acanthosis nigricans (HAIRAN) sindrom jarang dan terdiri dari ditandai hiperandrogenisme, parah resistensi insulin, dan acanthosis nigricans (Barbieri, 1994). The etiologi dari gangguan ini tidak jelas, dan dapat mewakili HAIRAN sindrom baik varian PCOS atau sindrom genetik yang berbeda. Etiologi Penyebab dari PCOS tidak diketahui. Namun, dasar genetik yang bersifat multifaktor dan polygenic diduga, seperti ada terdokumentasi dengan baik agregasi dari sindrom dalam keluarga (Frank, 1997). Khusus, peningkatan prevalensi telah dicatat antara terpengaruh individu dan saudara mereka (32 to 66 persen) dan ibu (24-52 persen) (Govind, 1999; Kahsar-Miller, 2001; yldz, 2003). Beberapa menyarankan warisan autosomal dominan dengan ekspresi di kedua perempuan dan laki-laki. Sebagai contoh, tingkat pertama kerabat laki-laki perempuan dengan PCOS telah terbukti secara signifikan lebih tinggi dehidroepiandrosteron beredar sulfat (DHEAS) tingkat kontrol daripada laki-laki (Legro, 2002). Identifikasi calon terkait dengan PCOS gen telah menjadi fokus penelitian utama, mengingat potensi manfaat yang besar baik untuk diagnosis dan manajemen gangguan ini. Klinis dan studi in vitro dari sel-sel teka ovarium manusia telah mengusulkan dysregulation dari CYP11a gen pada pasien dengan PCOS. Gen ini mengkodekan kolesterol pembelahan rantai samping enzim, enzim yang melakukan membatasi laju-langkah biosintesis steroid (lihat Gambar. 15-13). Bukti juga menunjukkan lain upregulation enzim dalam jalur biosintesis androgen (Frank, 2006). Selain itu, gen reseptor insulin pada kromosom 19p13.2 mungkin terlibat (Urbanek, 2005). Penyelidikan lebih lanjut, bagaimanapun, adalah diperlukan untuk menentukan peran gen ini produk dalam patogenesis PCOS. Patofisiologi Gonadotropin Anovulasi pada wanita dengan PCOS ditandai oleh sekresi gonadotropin tidak tepat (Gambar 17-1 dan

17-2). Perubahan dalam pulsasi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) menyebabkan lebih banyak produksi hormon luteinizing (LH) dibandingkan dengan follicle-stimulating hormone (FSH) (Hayes, 1998; Waldstreicher, 1988). Saat ini belum diketahui apakah disfungsi hipotalamus merupakan penyebab utama PCOS atau sekunder untuk umpan balik steroid normal. Dalam kedua kasus, serum kadar LH meningkat, dan peningkatan tingkat klinis diamati di sekitar 50 persen wanita yang terkena dampak (Balen, 2002, van Santbrink, 1997). Demikian pula, luteinizing hormon follicle-stimulating hormone (LH: FSH) rasio tinggi dan naik di atas 2 di sekitar 60 persen pasien (Rebar, 1976). gambar 17.2 Mekanisme Pathophysiologic dimana terjadi peningkatan produksi androgen dan estrogen yang terkait dengan sindrom ovarium polikistik. FSH = follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; 3-HSD = 3-hidroksisteroid dehidrogenase; LH = luteinizing hormone; SCC = pembelahan rantai samping enzim; StAR = steroidogenik akut protein regulator. (Dari Ehrmann, 2005, dengan izin.) ...................keterangan gambar polycystic ovarian syndrome (PCOS). Perubahan dalam pulsasi pelepasan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dapat menyebabkan peningkatan relatif luteinizing hormone (LH) dibandingkan biosintesis dan sekresi follicle-stimulating hormone (FSH). LH menstimulasi produksi androgen ovarium, sedangkan kelangkaan FSH mencegah stimulasi memadai aktivitas aromatase dalam sel granulosa, sehingga mengurangi konversi androgen ke estrogen estradiol kuat. Peningkatan tingkat androgen intrafollicular menyebabkan atresia folikel. Peningkatan kadar androgen dalam sirkulasi berkontribusi terjadinya kelainan profil lipid dalam darah, pengembangan hirsutisme dan jerawat. Peningkatan androgen sirkulasi juga dapat diperoleh dari kelenjar adrenal. Peningkatan serum androgen (terutama androstenedion) dikonversikan ke estrogen (terutama estrone) di perifer. Sebagaian besar konversi terjadi terutama pada sel-sel stroma jaringan adiposa, produksi estrogen akan bertambah pada pasien PCOS obesitas. mekanisme umpan balik yang berlangsung kronis pada kelenjar hipotalamus dan hipofisis, berbeda dengan fluktuasi umpan balik normal pada folikel yang berkembang dan berubah dengan cepat kadar estradiol. Estrogen nonsilkik menstimulasi endometrium sehingga menyebabkan hiperplasia endometrium. Resistensi insulin akibat kelainan genetik dan atau peningkatan jaringan adiposa memberikan kontribusi pada atresia folikel dalam ovarium serta pengembangan acanthosis nigricans di kulit. Kurangnya hasil perkembangan folikel di anovulasi dan selanjutnya oligo-amenore. Perhatikan bahwa sindrom ini dapat berkembang dari disfungsi utama salah satu dari sejumlah sistem organ. Sebagai contoh, peningkatan produksi androgen ovarium mungkin disebabkan kelainan baik secara intrinsik dalam fungsi enzimatik dan atau abnormal stimulasi hipotalamus-hipofisis dengan LH dan FSH. Keterang juga................ Insulin Resistance Wanita dengan PCOS juga memiliki resistensi insulin yang lebih besar dan kompensasi

hyperinsulinemia daripada perempuan normal. Resistensi insulin terjadi karena respon glukosa berkurang terhadap pemberian insulin. Mekanisme penurunan sensitivitas insulin ini tampaknya karena kelainan postbinding diperantarai reseptor insulin sinyal transduksi (Dunaif, 1997). Baik wanita obess dan tidak obess dengan PCOS ditemukan lebih resisten insulin daripada nonaffected weight-matched (Dunaif 1989, 1992). Resistensi insulin telah dikaitkan dengan peningkatan beberapa kelainan, termasuk diabetes mellitus tipe 2, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, PCOS bukan hanya suatu kelainan dari konsekuensi jangka pendek seperti menstruasi yang tidak teratur dan hirsutisme, tetapi juga salah satu konsekuensi kesehatan jangka panjang (Tabel 17-2). Tabel 17-2 Konsekuensi Sindrom ovarium polikistik

Table 17-2 Konsekuensi Polycystic Ovarian Syndrome Konsekuensi jangka pendek 1. Haid tidak teratur 2. Hirsutisme / jerawat / androgenik alopecia 3. Infertility 4. Obesitas 5. Gangguan metabolisme 6. Abnormal tingkat lipid / glukosa intoleransi Konsekuensi jangka panjang 1. Diabetes mellitus 2. Kardiovaskular 3. Kanker endometrium

Androgen Baik insulin dan LH merangsang sel teka ovarium produksi androgen (Dunaif, 1992). Akibatnya, terjadi peningkatan kadar testosteron dan androstenedion. Secara spesifik, peningkatan kadar testosteron terjadi pada 70 sampai 80 persen dari wanita dengan PCOS, dan 25 menjadi 65 persen menunjukkan peningkatan kadar DHEAS (Moran, 1994, 1999; O'Driscoll, 1994). peningkatan tingkat androstenedion berkontribusi pada peningkatan tingkat estrone melalui konversi perifer androgen menjadi estrogen oleh aromatase Hormon sex-binding globulin Wanita dengan PCOS terjadi penurunan hormon sex-binding globulin (SHBG). Glikoprotein ini, diproduksi di hati, mengikat seks steroid. Hanya sekitar 1 persen dari steroid ini tidak terikat dan dengan demikian bebas. Sintesis SHBG ditekan oleh insulin serta androgen, corticoids, progestin, dan hormon pertumbuhan (Bergh, 1993). Karena produksi SHBG ditekan, androgen terikat di sirkulasi berkurang dan untuk berikatan dengan end-organ receptors. Oleh karena itu beberapa wanita dengan PCOS akan memiliki kadar testosteron total dalam batas normal, namun secara klinis hyperandrogenic karena meningkatnya kadar testosteron bebas. Anovulasi Meskipun tingkat androgen biasanya meningkat pada wanita dengan PCOS, tingkat progesteronya rendah karena anovulasi. Mekanisme terjadinya anovulasi tidak jelas, tetapi hipersekresi LH memiliki keterkaitan. Selain itu, anovulasi mungkin disebabkan oleh resistensi insulin, sebagai sejumlah besar pasien dengan PCOS anovulatoir dapat melanjutkan siklus ovulasi bila diobati dengan metformin, insulin sensitizer (Nestler, 1998). Akhirnya, kohort folikel antral besar dapat menyebabkan anovulasi. Beberapa pasien yang telah menjalani wedge resection ovarium di masa lalu, dan lebih baru-baru ini laparoskopi drilling ovarium, telah menemukan perbaikan yang signifikan dalam keteraturan menstruasi mereka. Satu studi menunjukkan bahwa 67 persen dari pasien PCOS mens teratur setelah menjalani operasi dibandingkan dengan 8 persen sebelum pembedahan (Amer, 2002). Tanda dan Gejala Pada wanita dengan PCOS, keluhan berasal dari berbagai efek endokrin dan termasuk ketidakteraturan menstruasi, infertilitas, manifestasi kelebihan androgen, atau disfungsi endokrin lainnya. Gejala klasik menjadi jelas dalam beberapa tahun pubertas. Disfungsi Menstruasi Disfungsi menstruasi pada wanita dengan PCOS dapat berkisar dari amenore ke oligomenorrhea ataupun menometrorrhagia dengan anemia. Pemaparan estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron postovulatory menghasilkan stimulasi mitogenic endometrium. Ketidakstabilan endometrium yang menebal mengakibatkan pendarahan yang tidak dapat diramalkan pola. Dari catatan, androgen mungkin menetralkan estrogen untuk menghasilkan atrofik endometrium. Oleh karena itu, tidak jarang untuk terjadinya amenore lapisan endometrium yang tipis pada pasien PCOS dengan peningkatan kadar androgen. Khas, oligomenorrhea (kurang dari delapan kali periode menstruasi dalam 1 tahun) atau amenore (tidak

adanya mens selama 3 atau lebih berturut-turut bulan) dengan PCOS dimulai dengan menarke. Namun, sekitar 50 persen dari semua anak perempuan postmenarchal menstruasi yang tidak teratur sampai 2 tahun karena ketidakdewasaan dari poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada anak perempuan dengan PCOS, bulanan siklus menstruasi ovulasi tidak ditetapkan dalam midteenage tahun, dan mereka sering terus mengalami siklus tidak teratur. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pasien PCOS siklus dengan interval yang tidak teratur sebelum dapat mengembangkan pola siklus reguler dengan bertambahnya usia mereka. Sebuah penurunan kohort folikel antral sebagai perempuan memasuki 30-an dan 40-an dapat mengakibatkan penurunan yang bersamaan produksi androgen (Elting, 2000). Hiperandrogenisme Manifestasi klinis hiperandrogenisme oleh hirsutisme, jerawat, dan atau alopesia androgenik. Sebaliknya, tanda-tanda virilisasi seperti peningkatan massa otot, pendalaman suara, dan klitoromegali bukanlah tanda khas PCOS. Virilisasi dapat dilihat dari peningkatan kadar androgen yang lebih tinggi dan harus membedakan dari peningkatan androgen pada ovarium tumor atau kelenjar adrenal. Hirsutisme Pada wanita, hirsutisme digambarkan adanya rambut terminal yang kasar, gelap terdistribusi seperti pola laki-laki (Gambar 17-3). Hirsutisme harus dibedakan dari hypertrichosis, yang merupakan peningkatan umum lanugo, yaitu lembut, ringan, rambut pigmen yang terkait dengan beberapa obatobatan dan keganasan. Pada sindrom ovarium polikistik sebanyak 70 sampai 80 persen kasus terdapat hirsutisme, dengan hirsutisme idiopatik menjadi yang kedua yang paling sering menjadi penyebab (Azziz, 2003). GAMBAR 17-3 Foto menunjukkan pola perisai yg sesuai dengan pola pada laki-laki. Wanita dengan PCOS laporan hirsutisme muncul pada akhir masa remaja atau awal 20-an. Selain itu, berbagai obat-obatan juga dapat menyebabkan hirsutisme, dan penggunaannya harus diamati (Tabel 173). Tabel 17-3 Obat-obatan yang Penyebab Hirsutisme dan / atau Hypertrichosis

Table 17-3 Medications that May Cause Hirsutism and/or Hypertrichosis Drug Hirsutism Anabolic steroids Danazol Metoclopramide Methyldopa Phenothiazines Danocrine Reglan Aldomet Brand Name

Drug Progestins Reserpine Testosterone Hypertrichosis Cyclosporine Diazoxide Hydrocortisone Minoxidil Penicillamine Phenytoin Psoralens Streptomycin

Brand Name

Serpasil

Sandimmune Hyperstat

Rogaine Cuprimine Dilantin Oxsoralen

Obat Nama Merek Hirsutisme Anabolik Danazol Danocrine Metoklopramid Reglan Methyldopa Aldomet Phenothiazines Progestin

Reserpine Serpasil Testosteron Hypertrichosis Siklosporin Sandimmune Diazoxide Hyperstat Hidrokortison Minoxidil Rogaine Penisilamin Cuprimine Fenitoin Dilantin Psoralens Oxsoralen Streptomisin

Dari Leung, 1993, dan Hunter, 2003, dengan izin.

Patofisiologi Hirsutisme Peningkatan kadar androgen berperan utama dalam menentukan jenis dan distribusi rambut (Archer, 2004). Dalam folikel rambut, testosteron akan diubah oleh enzim 5-reduktase menjadi dihidrotestosteron (DHT) (Gambar 17-4). Meskipun konversi testosteron dan DHT pendek, perubahan rambut vellus menjadi rambut terminal, DHT ternyata lebih efektif daripada testosteron. Konversi ireversibel, dan hanya rambut di daerah sensitif androgen akan diubah dengan cara ini ke terminal rambut. Akibatnya, daerah yang terkena paling umum dengan pertumbuhan rambut berlebihan pada wanita dengan PCOS termasuk bibir atas, dagu, jambang, dada, dan linea alba dari perut bagian bawah. (ket ganbar.......Efek androgenik pada unit pilosebaceous. Di beberapa daerah bantalan rambut, androgen menstimulasi kelenjar sebasea, dan peningkatan sebum bisa menyebabkan jerawat. Di daerah

lain, vellus folikel berespon terhadap androgen dan androgen dikonversi ke terminal folikel, yang menyebabkan hirsutisme. Di bawah pengaruh androgen, terminal rambut yang sebelumnya tidak bergantung pada androgen dimulai dari sebuah vellus kemudian berubah menjadi rambut terminal. (Dari Rosenfield, 2005, dengan izin.) Ferriman-Gallwey Sistem Scoring Untuk menenukan derajat hirsutisme untuk tujuan penelitian, yang Ferriman-Gallwey sistem penilaian yang dikembangkan pada tahun 1961 dan kemudian diubah pada tahun 1981 (Ferriman, 1961; Hatch 1981). Dalam sistem ini, distribusi rambut yang abnormal dinilai dalam tubuh sembilan daerah dan mencetak 0-4 (Gambar 17-5). Meningkatkan nilai numerik sesuai dengan kepadatan rambut yang lebih besar dalam suatu daerah tertentu. hirsutisme bernilai skor 8 atau lebih menggunakan version. FIGURE diubah 17-5 Gambaran dari Ferriman-sistem Gallwey skor hirsutisme. (Dari Rosenfield, 2005, dengan izin.) Sistem ini praktis dan karena itu tidak sering digunakan dalam pengaturan klinis. Namun demikian, hal itu mungkin berguna dalam perawatan dan respon di masing-masing pasien. Atau, banyak ahli memilih untuk mengklasifikasikan hirsutisme lebih umum sebagai ringan, sedang, atau berat tergantung pada lokasi dan kepadatan pertumbuhan rambut. Ethnicity Konsentrasi folikel rambut per satuan luas tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan, Namun, perbedaan ras dan etnis memang ada. Individu dari keturunan Mediterania memiliki konsentrasi yang lebih tinggi folikel rambut daripada Eropa Utara, dan konsentrasi yang jauh lebih tinggi daripada orang Asia (Speroff, 1999). Untuk alasan ini, orang Asia dengan PCOS sangat kecil kemungkinannya untuk adanya hirsutisme daripada kelompok etnis lain. Selain itu, ada juga kecenderungan kekeluargaan yang kuat untuk pengembangan hirsutisme, karena perbedaan genetik sensitivitas jaringan target terhadap androgen dan dalam aktivitas 5-reduktase. Acne Acne vulgaris adalah klinis sering ditemukan pada remaja. Namun, jerawat yang persisten atau onsetnya lambat dapar dicurigai adanya PCOS (Homburg, 2004). Prevalensi jerawat pada wanita dengan PCOS tidak diketahui, walaupun satu studi menemukan bahwa 50 persen dari remaja dengan PCOS memiliki jerawat moderat (Dramusic, 1997). Selain itu, ketinggian kadar androgen dilaporkan terjadi pada 80 persen wanita dengan jerawat parah, 50 persen dengan jerawat moderat, dan 33 persen dengan jerawat ringan (Bunker, 1989). Wanita yang sedang sampai parah jerawat memiliki peningkatan prevalensi (52-83 persen) dari ovarium polikistik yang diidentifikasi selama pemeriksaan sonographic (Betti, 1990; Bunker 1989; Jebraili, 1994). Patogenesis jerawat Patogenesis acne vulgaris melibatkan empat faktor, yang meliputi: penyumbatan folikular terbukanya pori-pori oleh hyperkeratosis, sebum berlebihan, proliferasi bakteri komensal Propionibacterium acnes, dan peradangan (Purdy, 2006). Pada wanita dengan kelebihan androgen, overstimulasi reseptor androgen hasil kelenjar pilosebaceous terjadi peningkatan produksi sebum yang akhirnya menyebabkan peradangan dan terbentuknya komedo (lihat Gambar. 17-4). Peradangan menyebabkan utama efek

samping jangka panjang dari jerawat. Oleh karena itu, pengobatan ditujukan untuk menurunkan kolonisasi dari P.acnes, mengurangi peradangan, mengurangi produksi keratin, dan mengurangi kadar androgen untuk mengurangi produksi sebum (Moghetti, 2006). Seperti dalam folikel rambut, testosteron akan diubah dalam kelenjar sebasea yang lebih aktif metabolit, DHT, dengan 5-reduktase. 5-reduktase memiliki dua isoenzymes, tipe 1 dan tipe 2. Dari jumlah tersebut, ketik 1 isoenzyme menonjol dalam kelenjar sebaceous. Dalam jenis kulit rentan terhadap jerawat, seperti wajah, kegiatan tipe 1 isoenzyme lebih besar dan menunjukkan bahwa lebih DHT sedang diproduksi dalam kelenjar sebasea (Thiboutot, 2004). Alopecia Alopesia androgenik perempuan yang kurang umum ditemukan pada wanita dengan PCOS. Rambut rontok terjadi perlahan-lahan dan berdifusi menipis di puncak dengan pelestarian garis rambut bagian depan atau oleh bitemporal resesi (Cela, 2003). Yang melibatkan patogenesis kelebihan 5-aktivitas reduktase dalam folikel rambut yang menyebabkan kenaikan kadar DHT. Selain itu, terdapat peningkatan ekspresi reseptor androgen dalam individu (Chen, 2002). Alopecia, mungkin gambaran penyakit serius lainnya. Untuk alasan ini, alopesia pada wanita juga harus dievaluasi untuk mengecualikan disfungsi tiroid, anemia, atau penyakit kronis lainnya. Disfungsi endokrin lain Insulin Resistance Meskipun bukanlah sebuah karakteristik, hubungan antara resistansi insulin, hiperandrogenisme, dan PCOS telah lama dikenal.Adanya kesulitan mengetahui dengan tepat resistensi insulin pada wanita dengan PCOS karena kurangnya metode sederhana untuk menentukan sensitivitas insulin. Walaupun obesitas diketahui memperburuk resistensi insulin, satu studi klasik menunjukkan bahwa baik wanita ramping dan wanita obess dengan PCOS memiliki tingkat peningkatan resistensi insulin dan tipe 2 diabetes mellitus (DM) dibandingkan dengan kontrol berat badan yang dicocokkan wanita tanpa PCOS (Gambar 17-6) (Dunaif, 1989, 1992). GAMBAR 17-6 Sensitivitas insulin berkurang dalam wanita gemuk dengan sindrom ovarium polikistik. NL = normal (yang tanpa PCOS); PCOS = polycystic ovarian syndrome. (Disadur dari Dunaif, 1989, dengan izin. Acanthosis nigricans Kondisi kulit ini dicirikan oleh menebal, abu-abu-coklat beludru plak dilihat di daerah lipatan seperti bagian belakang leher, axillae, di bawah lipatan payudara, pinggang, dan selangkangan (Gambar 17-7) (Panidis , 1995). Dianggap sebagai penanda kutaneus resistensi insulin, acanthosis nigricans dapat ditemukan pada individu dengan atau tanpa PCOS. Menimbulkan resistensi insulin hyperinsulinemia, yang dipercaya dapat menstimulasi fibroblast dermal keratinocyte dan pertumbuhan, menghasilkan perubahan kulit yang khas (Cruz, 1992). Acanthosis nigricans lebih sering ditemukan pada wanita obess dengan PCOS (50 persen kejadian) daripada mereka dengan PCOS dan berat badan normal (5 hingga 10 persen). Kurang umum, terlihat dengan sindrom genetik atau keganasan dari saluran gastrointestinal, seperti adenokarsinoma lambung atau pankreas (Torley, 2002). GAMBAR 17-7 Foto menunjukkan acanthosis nigricans di belakang leher. Toleransi Glukosa terganggu dan Type 2 Diabetes mellitus

Wanita dengan PCOS akan meningkatkan risiko gangguan toleransi glukosa (IGT) dan tipe 2 DM. Berdasarkan toleransi glukosa oral pengujian wanita obess dengan PCOS, prevalensi IGT dan DM adalah sekitar 30 persen dan 7 persen, masing-masing (Legro, 1999). Temuan serupa dilaporkan dalam kelompok remaja obess dengan PCOS (Palmert, 2002). Selain itu, disfungsi sel dengan obesitas telah dilaporkan pada pasien dengan PCOS (Dunaif, 1996a). Dislipidemia Profil lipoprotein aterogenik pada PCOS ditandai oleh tingginya LDL, kadar trigliserida, dan rasio kolesterol total: HDL, dan oleh depresi kadar HDL (Banaszewska, 2006). Perubahan ini dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular pada wanita dengan PCOS independen dari total kadar kolesterol. Kriteria berikut Nasional Program Pendidikan Kolesterol, prevalensi dislipidemia dalam pendekatan PCOS 70 persen (Legro, 2001; Talbott, 1998). Obesitas Dibandingkan dengan kontrol berdasarkan usia, wanita dengan PCOS lebih cenderung menjadi obess, seperti yang tercermin oleh peningkatan indeks massa tubuh (BMI) dan rasio pinggang:pinggul (Talbott, 1995). Rasio ini mencerminkan android atau pola sentral obesitas, yang itu sendiri merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular (Gambar 17-8) (Nishizawa, 2002). GAMBAR 17-8 Obesitas dapat berupa sebuah pusat distribusi lemak tubuh, juga dijelaskan dalam istilah awam sebagai pola " berbentuk apel ". Atau, lemak dapat mendominasi di pinggul dan bokong yang sering disebut sebagai distribusi "berbentuk buah pir". Seperti dicatat sebelumnya, resistensi insulin diyakini memainkan peran besar dalam patogenesis PCOS dan sering diperburuk oleh obesitas (Dunaif, 1989). Dengan demikian, obesitas dapat memiliki efek sinergis PCOS dan dapat memperburuk disfungsi ovulasi, hiperandrogenisme, dan munculnya acanthosis nigricans. Obstructive Sleep Apnea Obstructive Sleep Apnea lebih sering terjadi pada wanita dengan PCOS dan kemungkinan berkaitan dengan obesitas sentral dan resistensi insulin (Fogel, 2001; Vgontzas, 2001). Namun, beberapa penelitian telah menetapkan bahwa risiko apnea tidur adalah 30-40 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan kelompok kontrol berat-badan yang sama. Bukti ini menunjuk pada hubungan antara obstructive sleep apnea dan kelainan metabolik dan hormonal yang berhubungan dengan PCOS. Sindrom metabolik dan Penyakit kardiovaskular Sindrom ini ditandai dengan resistensi insulin, obesitas, aterogenik dislipidemia, dan hipertensi. Sindrom metabolik dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (CVD) dan tipe 2 DM (lihat Bab. 1, Metabolic Syndrome) (Schneider, 2006). Prevalensi sindrom metabolik dilaporkan sekitar 45 persen pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan 4 persen pada kelompok kontrol usiadisesuaikan (Gambar 17-9) (Dokras, 2005). Fitur endokrin pada PCOS beberapa dengan metabolik sindrom, meskipun bukti-bukti definitif untuk peningkatan kejadian CVD pada wanita dengan PCOS kurang (Legro, 1999; Talbott, 1998; Rebuffe-Scrive, 1989). Namun, dalam kelompok kecil wanita dengan PCOS, Dahlgren dan rekan (1992) memperkirakan risiko relatif infark miokard sebesar 7,4. Lain 10-tahun studi pengawasan menunjukkan odds rasio dari 5,91 untuk CVD di Kaukasia kelebihan

berat badan wanita dengan PCOS (Talbott, 1995). Dengan demikian, bukti menunjukkan bahwa wanita dengan PCOS memiliki faktor-faktor CVD yang diidentifikasi dan diobati (lihat Tabel 1-14) (Mosca, 2004). GAMBAR 17-9 A. Wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS) memiliki peningkatan risiko sindrom metabolik dibandingkan dengan kontrol disesuaikan usia dan dengan perempuan dari NHANES III. B. Pada wanita dengan PCOS, risiko sindroma metabolik dimulai lebih awal daripada kelompok kontrol atau mereka dari NHANES III. Ketiga Kesehatan dan Gizi Nasional Survey (NHANES III) mengumpulkan data dari sampel yang representatif dari populasi AS noninstitutionalized sipil dari tahun 1988 hingga 1994 (Ford, 2002). (Dari Dokras, 2005, dengan izin.) Selain komponen dari sindroma metabolik, tanda-tanda lain penyakit subklinis PCOS dan CVD. Wanita dengan PCOS telah ditemukan untuk memiliki insiden lebih besar disfungsi diastolik ventrikel kiri dan meningkatkan kekakuan arteri karotid internal dan eksternal (Lakhani, 2000; Tiras, 1999). Selain itu, dalam mempengaruhi wanita, beberapa studi menemukan disfungsi endotel yang lebih besar, yang digambarkan sebagai peristiwa awal dalam aterosklerosis (Diamanti-Kandarakis, 1999; Orio, 2004; paradisi, 2003; Tarkun, 2004). Endometrium Neoplasia Pada wanita dengan PCOS, tiga kali lipat peningkatan risiko kanker endometrium telah dilaporkan. Hiperplasia endometrium dan kanker endometrium jangka panjang risiko anovulasi kronis, dan perubahan neoplastik endometrium karena estrogen yang tanpa progesteron (lihat Bab. 33) (Coulam, 1983). Selain itu, efek dari hiperandrogenisme dan hyperinsulinemia untuk menurunkan tingkat SHBG dan meningkatkan tingkat estrogen di sirkulasi dapat menambah risiko ini. Sedikit wanita yang menderita kanker endometrium lebih muda dari 40 tahun, dan sebagian besar wanita premenopause ini mengalami obesitas atau anovulasi kronis atau keduanya (Peterson, 1968; Rose, 1996). Dengan demikian, American College of Dokter kandungan dan ginekolog (2000) merekomendasikan endometrium penilaian dalam wanita mana pun yang lebih tua dari 35 tahun dengan perdarahan yang tidak biasa, dan pada mereka yang lebih muda dari 35 tahun yang diduga menderita pendarahan rahim anovulatoir perlu penanganan medis (lihat Bab 8, Medical Treatment). Infertility Infertilitas atau subfertility adalah keluhan yang sering pada wanita dengan PCOS dan hasil dari siklus anovulatoir. Selain itu, pada wanita dengan infertilitas sekunder untuk anovulasi, PCOS adalah penyebab paling umum dan bertanggung jawab atas 80 hingga 90 persen dari kasus (Adams, 1986; Hull, 1987). Evaluasi dan pengobatan infertilitas pada wanita dengan PCOS dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 20, Induksi Ovulasi. Abortus Wanita dengan PCOS yang hamil diketahui mengalami peningkatan 30 sampai 50 persen dari early misscariage dibandingkan baseline rata-rata sekitar 15 persen di populasi umum (Balen, 1993; Homburg, 1998b; Regan, 1990; Sagle, 1988; Schieve, 2003; Watson, 1993). Yang etiologi awal abortus pada wanita dengan PCOS tidak jelas. Awalnya, retrospektif dan observasional penelitian menunjukkan hubungan antara hipersekresi LH dan abortus (Homburg, 1998a; Howles, 1987). Namun, salah satu studi prospektif menunjukkan bahwa menurunkan kadar LH dengan GnRH agonis gagal untuk menunjukkan manfaat terapi ini (Clifford, 1997). Sumber lainnya menyatakan bahwa resistensi insulin berhubungan dengan keguguran pada wanita ini.

Menurunkan angka abortus, menurunkan pemakaian insulin obat, metformin (glucophage, BristolMyers Squibb, New York, NY), telah diselidiki. Metformin, sebuah biguanide, menurunkan tingkat insulin serum dengan mengurangi produksi glukosa hepatik dan meningkatkan sensitivitas hati, otot, lemak, dan jaringan lain untuk uptake dan efek insulin. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa wanita dengan PCOS terapi dengan metformin selama kehamilan memiliki insiden abortus lebih rendah (Glueck, 2001; Jakubowicz, 2002). Di samping itu, penelitian prospektif menunjukkan angka abortus yang lebih rendah bagi wanita hamil saat mengambil metformin dibandingkan dengan mereka yang menggunakan clomiphene sitrat (Palomba, 2005). Demikian pula, uji coba secara acak lain menunjukkan tingkat penurunan komplikasi kehamilan pada wanita dengan PCOS dengan metformin selama kehamilan dibandingkan dengan mereka yang diberikan plasebo (Vanky, 2004). Namun, hingga uji coba terkontrol secara acak lebih lanjut dilakukan mempelajari efek metformin (kategori B obat) pada hasil kehamilan, penggunaan obat ini pada kehamilan untuk pencegahan abortus tidak dianjurkan. Komplikasi dlm Kehamilan Beberapa komplikasi kehamilan dan bayi telah dikaitkan dengan PCOS. Suatu peneliian dengan metaanalisis ditemukan wanita dengan PCOS memiliki dua sampai tiga kali lipat risiko lebih tinggi gestational diabetes, hipertensi akibat kehamilan, kelahiran prematur, dan perinatal kematian, tidak terkait dengan kehamilan multifetal (Boomsma, 2006). Selain itu, banyak wanita dengan PCOS memerlukan penggunaan obat induksi ovulasi atau fertilisasi in vitro, yang secara substansial meningkatkan risiko kehamilan multipel dan nantinya akan meningkatkan komplikasi ibu dan bayi (lihat Bab. 20, multifetal Kehamilan) (Fauser, 2005). Diagnosis Polycystic ovarian syndrome is often referred to as a diagnosis of exclusion (Fig. 17-10). Thus, routine exclusion of other potentially serious disorders that may clinically appear like PCOS is warranted (Table 17-4).Sindrom ovarium polikistik sering disebut sebagai diagnosis ekslusi(Gambar 17-10). Dengan demikian, adanya diagnosis banding dengan manifestasi klinis kelainan yang mungkin muncul seperti PCOS itu dibenarkan (Tabel 17-4). Tabel 17-4 Diferensial diagnosa Disfungsi ovulasi dan hiperandrogenisme

Table 17-4 Differential Diagnoses of Ovulatory Dysfunction and Hyperandrogenism Laboratory Testing Indicative Resultsa Causes of oligo- or anovulation PCOS Testosterone level DHEAS level LH:FSH ratio Hyperthyroidism TSH level Usually increased May be mildly increased Typically greater than 2:1 Decreased

Laboratory Testing Indicative Resultsa

Hypothyroidism Hyperprolactinemia PRL level

Increased Increased All decreased Increased Decreased

Hypogonadotropic hypogonadism FSH, LH, E2 levels POF FSH, LH levels E2 levels Causes of hyperandrogenism PCOS Late-onset CAH 17-OH-P level

>200 ng/dL >200 ng/dL >700 Increased Increased g/dL

Androgen-secreting ovarian tumor Total T level Androgen-secreting adrenal tumor DHEAS level Cushing syndrome Exogenous androgen use Cortisol level Toxicology screen

Laboratorium Pengujian Indikatif Resultsa Penyebab oligo-atau anovulasi PCOS Tingkat testosteron Biasanya meningkat Tingkat DHEAS Mungkin akan sedikit meningkat LH: FSH rasio Biasanya lebih besar dari 2:1 Hipertiroidisme

Tingkat TSH Menurun Hypothyroidism Peningkatan Hyperprolactinemia Tingkat PRL Peningkatan Hypogonadotropic hipogonadisme FSH, LH, E2 tingkat Semua menurun POF FSH, LH tingkat Peningkatan Tingkat E2 Menurun Penyebab hiperandrogenisme PCOS Akhir mulai CAH 17-OH-P tingkat > 200 ng / dL Mensekresi androgen ovarium tumor T total tingkat > 200 ng / dL Adrenal mensekresi androgen-tumor Tingkat DHEAS > 700 g / dL Sindrom Cushing Tingkat kortisol Peningkatan Androgen eksogen menggunakan Toksikologi layar Peningkatan

laboratorium referensi aBased pada kisaran normal

CAH = kongenital adrenal hiperplasia; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfat; E2 = estradiol; FSH = follicle-stimulating hormone; LH = luteinizing hormone; 17-OH-P = 17-hydroxyprogesterone; PCOS = polycystic ovarian syndrome; POF = premature ovarian failure; PRL = prolaktin; T = testosteron; TSH = thyroid-stimulating hormone. GAMBAR 17-10 Algoritma untuk diagnosis sindrom ovarium polikistik. ACTH = adrenocorticotropin hormon; CAH = kongenital adrenal hiperplasia; DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfat; PCOS = polycystic ovarian syndrome; 17-OHP = 17-hydroxyprogesterone. (Dari Hunter, 2003, dengan izin.) Thyroid-Stimulating Hormone dan Prolaktin Penyakit tiroid mungkin sering mengakibatkan disfungsi menstruasi mirip dengan yang terlihat pada wanita dengan PCOS (Bab 8, Thyroid Disease). Demikian, tingkat TSH serum biasanya diukur selama evaluasi. Demikian pula, hyperprolactinemia adalah terkenal penyebab ketidakteraturan menstruasi dan kadang-kadang amenore. Peningkatan kadar prolaktin menyebabkan anovulasi melalui penghambatan sekresi GnRH dari hipotalamus (lihat Bab. 15, Hyperprolactinemia). Testosteron Tumor ovarium atau adrenal adalah jarang tetapi serius menyebabkan kelebihan androgen. Berbagai neoplasma ovarium, baik jinak dan ganas, dapat memproduksi testosteron dan menyebabkan virilisasi. Secara khusus, wanita dengan tiba-tiba awal, biasanya dalam waktu beberapa bulan, atau tiba-tiba memburuk virilizing tanda-tanda akan dimintakan perhatian untuk memproduksi hormon ovarium atau adrenal tumor. Gejala mungkin termasuk pendalaman suara, frontal botak, parah jerawat atau hirsutisme atau keduanya, meningkatkan massa otot, dan clitoromegaly (Tabel 17-5). Oleh karena itu, kadar testosteron serum dapat digunakan untuk mengecualikan tumor ini (lihat Bab. 36). Tabel 17-5 virilisasi Fitur klinis

Hirsutisme Acne Androgenik alopecia Clitoromegaly Pendalaman suara Peningkatan massa otot Penurunan ukuran payudara Amenore

Kadar testosteron bebas lebih sensitif dibandingkan kadar testosteron total sebagai indikator hiperandrogenisme. Walaupun peningkatan, saat ini kekurangan testosteron bebas tes laboratorium yang seragam standar (Miller, 2004). Untuk alasan ini, total kadar testosteron tetap pendekatan yang terbaik untuk mengecualikan suatu tumor. Melampaui nilai ambang batas 200 ng / dL dari total testosteron menjamin evaluasi untuk suatu lesi ovarium (Derksen, 1994).

Panggul sonografi adalah metode paling disarankan untuk mengecualikan suatu neoplasma ovarium pada perempuan dengan tingkat androgen sangat tinggi. Atau, computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) imaging juga dapat digunakan dalam pengaturan ini. Dehidroepiandrosteron Sulfate Dehydroepiandrosterone sulfat dasarnya diproduksi secara eksklusif oleh kelenjar adrenal. Oleh karena itu, tingkat DHEAS serum di atas 700 g / dL sangat berpoensi erjadinyaneoplasma adrenal. Adrenal imaging dengan CT abdomen atau MRI diindikasikan untuk setiap pasien dengan tingkat DHEAS yang melebihi nilai ini. Gonadotropin Selama evaluasi amenore, FSH dan LH tingkat biasanya diukur untuk mengecualikan kegagalan ovarium prematur dan hypogonadotropic hipogonadisme (lihat Tabel 17-4). Terakhir ini, bagaimanapun, kadar LH dan FSH memiliki sedikit nilai tambahan untuk diagnosis PCOS. Meskipun mengukur tingkat LH klasik setidaknya dua kali lipat lebih tinggi daripada tingkat FSH, hal ini tidak ditemukan pada semua wanita dengan PCOS. Secara khusus, sepertiga dari wanita dengan PCOS memiliki kadar LH yang beredar di kisaran normal, yang menemukan lebih sering terjadi pada pasien obesitas (Arroyo, 1997; Taylor, 1997). Selain itu, tingkat LH serum dipengaruhi oleh sampel waktu dalam siklus haid, penggunaan pil kontrasepsi oral, dan indeks massa tubuh. 17-Hydroxyprogesterone Istilah hiperplasia adrenal kongenital (CAH) menggambarkan beberapa autosomal resesif akibat dari gangguan yang lengkap atau sebagian kekurangan enzim yang terlibat dalam sintesis kortisol dan aldosteron, biasanya 21-hidroksilase atau kurang sering 11-hidroksilase (lihat Gambar. 15-13). CAH gejala dan tingkat keparahan yang bervariasi. Mungkin hadir dalam neonatus dengan alat kelamin ambigu dan mengancam kehidupan hipotensi. Atau, mungkin gejala lebih ringan dan ditunda sampai masa remaja atau dewasa. Pada akhir ini mulai bentuk CAH, mencerminkan gejala akumulasi C19 prekursor hormon steroid. Prekursor ini dikonversi ke dehidroepiandrosteron, androstenedion, dan testosteron, dan tanda-tanda virilisasi mendominasi. Secara spesifik, kekurangan yang paling sering terkena enzim, 21-hidroksilase, menyebabkan akumulasi dari substrat, 17-hydroxyprogesterone. Nilai serum diambil di pagi hari dari seorang pasien puasa. Nilai ambang 17-hydroxyprogesterone yang mengukur lebih dari 200 ng / dL seharusnya mendorong sebuah adrenocorticotropin hormon (ACTH) stimulasi tes. Dengan tes ini, sintetis ACTH, 250 g, disuntikkan intravena, dan serum 17-tingkat hydroxyprogesterone diukur 1 jam kemudian. Tingkat di atas 1.000 ng / dL dapat menandakan akhir-onset CAH. Kortisol Sindrom Cushing hasil dari kontak yang terlalu lama peningkatan kadar endogen atau eksogen baik Glukokortikoid. Dari jumlah tersebut, sindrom yang paling sering disebabkan oleh administrasi Glukokortikoid eksogen. Atau, istilah penyakit Cushing dicadangkan untuk kasus Cushing sindrom di mana konstelasi gejala berasal dari peningkatan sekresi adrenocorticotropin hormon (ACTH) oleh hipofisis tumor. Individu dengan sindrom Cushing dapat hadir dengan banyak gejala sugestif dari PCOS seperti disfungsi menstruasi, jerawat atau hirsutisme, truncal obesitas, dislipidemia, dan

intoleransi glukosa. Klasik, bulan fasies dan ungu striae perut juga dicatat. Awal pengujian laboratorium mengkonfirmasikan diarahkan pada produksi glukokortikoid berlebihan. Analisis dari 24-jam koleksi urin untuk ekskresi urin kortisol bebas adalah pilihan pengujian awal. Nilai normal kurang dari 90 gram per 24 jam, dan mereka lebih dari 300 gram per hari dianggap diagnostik untuk sindrom Cushing (Kirk, 2000; Meier, 1997). Atau, sebuah tes penekanan deksametason dapat dipilih untuk menghindari kesulitan mendapatkan urin 24 jam koleksi pada beberapa perempuan. Ini, bagaimanapun, memiliki tinggi tingkat positif palsu. Satu mg deksametason diambil secara oral pada 11 am, dan tingkat kortisol plasma diukur pada 8 keesokan paginya. Nilai normal di bawah 5 g / dL (Crapo, 1979). Pengukuran Insulin Resistance dan Dislipidemia Banyak wanita dengan PCOS memiliki resistensi insulin dan kompensasi hyperinsulinemia. Meskipun pertemuan konsensus di Rotterdam menyarankan bahwa tes resistensi insulin tidak diharuskan untuk mendiagnosis atau mengobati PCOS, tes ini sering digunakan untuk mengevaluasi metabolisme glukosa dan gangguan sekresi insulin pada wanita-wanita (The Rotterdam ESHRE / PCOS ASRMSponsored Workshop Konsensus Group, 2004). Gold standart untuk mengevaluasi resistensi insulin telah menjadi hyperinsulinemic euglycemic. Sayangnya, tes ini serta tes toleransi glukosa intravena (IV GTT) memerlukan sebuah garis intravena dan sering sampling, adalah tenaga dan waktu yang intensif, dan tidak praktis dalam pengaturan klinis. Oleh karena itu, kurang sensitif lain pengganti spidol yang mengevaluasi resistansi insulin digunakan dan mencakup: (1) 2 jam tes toleransi glukosa (2-jam GTT), (2) tingkat insulin serum puasa, (3) model homeostasis Penilaian resistensi insulin ( HOMA IR), (4) kuantitatif cek sensitivitas insulin (QUICKI), dan (5) perhitungan glukosa serum: rasio insulin. Dari jumlah tersebut, yang 2-jam GTT ini sering digunakan untuk mengecualikan toleransi glukosa terganggu (IGT) dan tipe 2 DM, dan ini terutama penting dalam PCOS obesitas pasien yang berada pada risiko tinggi untuk keduanya (Tabel 17-6). Seiring waktu, wanita dengan PCOS menunjukkan memburuk IGT, dengan tingkat konversi melaporkan sekitar 2 persen per tahun untuk tipe 2 DM. Pengukuran puasa kadar glukosa dan glycohemoglobin tidak akan mendeteksi memburuknya awal resistensi insulin dan intoleransi glukosa. Hal ini menegaskan pentingnya penilaian periodik glukosa toleransi dengan 2-jam GTT pada populasi ini (Legro, 1999, 2005). Tabel 17-6 Diagnosis Gangguan Toleransi Glukosa dan Diabetes mellitus

Normal Range Gangguan Toleransi Glukosa Diabetes mellitus Tingkat glukosa darah puasa 100 mg / dL 100-125 mg / dL 126 mg / dL 2-jam GTT 140 mg / dL

140-199 mg / dL 200 mg / dL

2-jam GTT = 2-jam tes toleransi glukosa oral. Dari Alberti, 1998, dengan izin.

Selain penilaian resistensi insulin, yang puasa profil lipid digunakan untuk mengevaluasi tanda-tanda dislipidemia. Biopsi endometrium Sebuah biopsi endometrium dianjurkan pada wanita lebih tua dari usia 35 tahun dengan perdarahan yang tidak biasa dan pada wanita muda dengan pendarahan anovulatoir refrakter untuk pengobatan hormon. Langkah prosedur ini ditemukan dalam Bab 8, endometrium Biopsi. Sonografi Histologis yang polycystic ovary (PCO) menampilkan peningkatan dalam volume, jumlah dan pematangan folikel atretic, cortical stroma ketebalan, dan jumlah sel hilus sarang (Hughesdon, 1982). Banyak perubahan jaringan tersebut dapat dilihat sonographically, dan pemeriksaan panggul sonographic biasanya digunakan untuk mengevaluasi ovarium pada wanita dengan PCOS diduga. Sonografi ini terutama penting bagi wanita dengan PCOS mencari kesuburan dan pada wanita dengan tanda-tanda virilisasi. A high-definition pendekatan transvaginal superior dan memiliki tingkat deteksi lebih tinggi daripada transabdominal PCO rute. Namun, rute transabdominal perawan lebih disukai untuk remaja. Sonographic kriteria untuk polikistik ovarium dari konferensi Rotterdam tahun 2003 meliputi 12 kista kecil (2 hingga 9 mm diameter) atau peningkatan volume ovarium (> 10 mL) atau keduanya (Gambar 17-11). Seringkali ada peningkatan stroma jumlah relatif terhadap jumlah folikel (Balen, 2003). Hanya satu ovarium dengan temuan ini cukup untuk mendefinisikan PCOS. Namun, kriteria tidak berlaku untuk wanita mengambil pil kontrasepsi oral kombinasi (The Rotterdam ESHRE / PCOS ASRMSponsored Workshop Konsensus Group, 2004). GAMBAR 17-11 Transvaginal sonografi menampilkan beberapa kista hypoechoic kecil. (Courtesy of Dr Elysia Moschos.) Sebaliknya, temuan lain yang tidak berharga diagnosa. Sebagai contoh, pada umumnya "kalung mutiara hitam" tampilan di mana hanya didistribusikan folikel di bawah kapsul berturut-turut, dan kenaikan yang dirasakan stroma echogenicity telah dieliminasi sebagai kriteria diagnostik. Selain itu, ovarium polikistik tidak boleh dikacaukan dengan multicystic ovarium, yang ukuran normal, berisi enam atau lebih folikel perifer tanpa perpindahan, dan tidak memiliki pusat peningkatan volume stroma. Hebatnya, penelitian menggunakan sonografi telah menunjukkan bahwa setidaknya 23 persen wanita

muda PCO ovarium yang menunjukkan morfologi, namun banyak dari wanita ini tidak mempunyai gejala lain dari PCOS (Clayton, 1992; Polson, 1988). Selain itu, penampilan polikistik ovarium sering bisa ditemukan dalam kondisi lain androgen berlebih, seperti hiperplasia adrenal kongenital, sindrom Cushing, dan eksogen androgenik penggunaan obat-obatan. Untuk alasan ini, PCO sonographic morfologi ditemukan selama pemeriksaan tidak digunakan semata-mata untuk membuat diagnosis PCOS. Perawatan Pilihan pengobatan untuk setiap gejala PCOS wanita tergantung pada tujuan dan tingkat keparahan disfungsi endokrin. Dengan demikian, perempuan anovulatoir menginginkan kehamilan akan mengalami perlakuan yang sangat berbeda dari remaja dengan menstruasi dan jerawat. Observasi Wanita dengan PCOS yang telah cukup teratur dengan interval siklus (8-12 mens per tahun) dan ringan hiperandrogenisme mungkin memilih untuk tidak diperlakukan. Pada wanita ini, bagaimanapun, pemeriksaan periodik untuk dislipidemia dan diabetes melitus itu dibenarkan. Weight Loss Untuk wanita gemuk dengan PCOS, perubahan gaya hidup berfokus pada diet dan olahraga adalah hal yang terpenting untuk pengobatan di setiap tahap kehidupan. Bahkan sedikit jumlah penurunan berat badan (5 persen berat badan) dapat mengakibatkan pemulihan siklus ovulasi normal dalam beberapa wanita. Perbaikan ini hasil dari pengurangan insulin dan tingkat androgen, yang terakhir ditengahi melalui peningkatan tingkat SHBG (Huber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). Diet yang optimal terbaik meningkatkan sensitivitas insulin tidak diketahui. Diet tinggi karbohidrat meningkatkan laju sekresi insulin, sedangkan diet tinggi protein dan lemak tingkat yang lebih rendah (Bass, 1993; Nuttall, 1985). Namun, sangat-tinggi protein diet yang berkaitan dengan hormat untuk menekankan pada fungsi ginjal. Selain itu, mereka hanya membayar jangka pendek penurunan berat badan awalnya dengan manfaat yang lebih rendah dari waktu ke waktu (Legro, 1999; Skov, 1999). Dengan demikian, tampak bahwa yang seimbang diet hypocaloric menawarkan banyak keuntungan dalam memperlakukan wanita gemuk dengan PCOS. Latihan Latihan ini dikenal memiliki pengaruh yang baik dalam merawat pasien dengan DM tipe 2 (Nestler, 1998). Efek yang paling dramatis dari intervensi gaya hidup yang diterbitkan pada tahun 2002 sebagai Program Pencegahan Diabetes. Perempuan dan laki-laki berisiko untuk diabetes diminta untuk kehilangan setidaknya 7 persen dari berat badan dan berolahraga selama 150 menit setiap minggu. Kelompok ini memiliki manfaat yang lebih besar dua kali lipat dalam menunda onset diabetes dibandingkan dengan kelompok yang diberikan metformin sendirian. Kedua kelompok bernasib lebih baik daripada kelompok plasebo (Knowler, 2002). Beberapa penelitian, bagaimanapun, telah melihat efek khusus pada latihan pada aksi insulin pada wanita dengan PCOS (Jaatinen, 1993). Oligo-Ovulasi dan anovulasi Wanita dengan oligo-ovulasi atau anovulasi biasanya memiliki kurang dari delapan mens per tahun,

sering melewatkan mens selama beberapa bulan sekaligus, atau hanya punya amenore. Aliran mungkin hanya sedikit atau sangat panjang dan berat, mengakibatkan anemia. Kombinasi Oral Contraceptive Pills Sebuah pengobatan lini pertama untuk haid tidak teratur adalah pil kontrasepsi oral kombinasi (COCs), yang akan menyebabkan siklus menstruasi yang teratur. Selain itu, COCs mengurangi tingkat androgen. Khusus, COCs menekan pelepasan gonadotropin, yang menyebabkan penurunan produksi androgen ovarium. Selain itu, komponen estrogen meningkatkan tingkat SHBG. Antagonizes komponen yang progestin endometrium efek proliferatif estrogen, sehingga mengurangi risiko hiperplasia endometrium akibat estrogen tanpa lawan. Secara teoritis, yang mengandung progestin pil yang mengandung norethindrone; generasi ketiga progestin, seperti norgestimate atau desogestrel; atau yang lebih baru progestin, drospirenone, lebih disukai daripada COCs mengandung progestin dengan lebih androgenik properti. Namun, tidak ada pil telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan lain dalam mengurangi hirsutisme (Sobbrio, 1990). Hormonal kombinasi pilihan alternatif termasuk kontrasepsi patch dan cincin vagina (lihat Bab. 5, Transdermal Administrasi). Dalam memulai terapi, jika seorang wanita haid terakhir lebih dari 4 minggu sebelumnya, tes kehamilan ditunjukkan. Jika negatif, progesteron diberikan untuk menghasilkan penarikan COC berdarah sebelum inisiasi. Rejimen khas meliputi: medroksiprogesteron asetat (MPA) (Provera, Pfizer, New York, NY), 10 mg oral setiap hari selama 10 hari; MPA, 10 mg secara oral dua kali sehari selama 5 hari; atau micronized progesteron (prometrium, Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA), 200 mg oral setiap hari selama 10 hari. Progestin siklik Pada pasien yang tidak kandidat untuk kontrasepsi hormonal kombinasi, progesteron penarikan dianjurkan setiap 1 sampai 3 bulan. Contoh rejimen digunakan termasuk: MPA, 5-10 mg oral setiap hari hari selama 12 hari, atau micronized progesteron, 200 mg oral setiap malam selama 12 hari. Pasien harus menasihati bahwa progestin berselang tidak akan mengurangi gejala jerawat atau hirsutisme atau menyediakan kontrasepsi. Agen peka insulin Meskipun penggunaan insulin pada PCOS sensitizers belum disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA), mereka telah ditemukan untuk menjadi semakin bermanfaat bagi kedua metabolik dan masalah ginekologi. Sebagai contoh, metformin dapat digunakan untuk memperlakukan wanita dengan infertilitas dan PCOS. Obat ini meningkatkan sensitivitas insulin perifer dengan mengurangi produksi glukosa hepatik dan meningkatkan sensitivitas jaringan target terhadap insulin. Metformin berkurang androgen di kedua ramping dan wanita gemuk, mengakibatkan peningkatan tingkat spontan ovulasi (Batukan, 2001; Essah, 2006; Haas, 2003; Kocak, 2002; Tuhan, 2003). Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sampai 40 persen dari anovulatoir wanita dengan PCOS akan ovulasi, dan banyak orang akan mencapai kehamilan dengan metformin saja. (DiamantiKandarakis, 1998; Fleming, 2002; Neveu, 2007; Velazquez, 1997). Metformin adalah kategori B obat dan aman untuk digunakan sebagai agen induksi ovulasi. Dengan demikian, dapat digunakan sendiri atau di konser dengan obat-obatan lainnya seperti clomiphene citrate (lihat Bab. 20, Ovulasi Induction).

Khusus, metformin telah terbukti dapat meningkatkan respons ovulasi clomiphene sitrat pada pasien yang sebelumnya klomifen-tahan (Nestler, 1998). Walaupun temuan positif ini mengenai metformin dan induksi ovulasi, Legro dan rekan (2007) dalam studi prospektif acak dari 626 perempuan yang ditemukan lebih tinggi tingkat kelahiran hidup-dengan clomiphene citrate sendirian (22 persen) dibandingkan dengan metformin saja (7 persen). Langka merugikan efek samping dari metformin adalah asidosis laktik dan hampir secara eksklusif ditemukan pada pasien dengan gagal ginjal, penyakit hati, atau gagal jantung kongestif. Lebih umum efek samping gastrointestinal, dan ini dapat diperkecil dengan memulai pada dosis rendah dan secara bertahap meningkatkan dosis selama beberapa minggu untuk tingkat optimal. Dalam studi klinis, 15002000 mg dalam dosis terbagi setiap hari dengan makanan biasanya digunakan. Para thiazolidinediones adalah obat kelas lain juga digunakan untuk pasien dengan diabetes mellitus dan mencakup rosiglitazone (avandia, GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) dan pioglitazone (Actos, Takeda Pharmaceuticals, Deerfield, IL). Agen ini mengikat reseptor insulin pada sel-sel di seluruh tubuh, menyebabkan mereka untuk menjadi lebih responsif terhadap insulin dan dengan demikian menurunkan serum glukosa dan insulin. Serupa dengan metformin, rosiglitazone dan pioglitazone telah ditunjukkan untuk meningkatkan ovulasi pada beberapa pasien (Azziz, 2001; Dunaif, 1996b; Ehrmann, 1997). Namun, kategori C glitazones adalah obat dan dengan demikian harus digunakan sebagai agen induksi ovulasi dalam kasus yang jarang terjadi dan dihentikan setelah kehamilan tercapai. Hirsutisme Dalam pengobatan hirsutisme, tujuan utama adalah menurunkan kadar androgen untuk menghentikan konversi lebih lanjut ke terminal vellus yang rambut. Namun, terapi medis tidak akan menghilangkan pertumbuhan rambut yang abnormal sudah ada. Selain itu, pengobatan mungkin memerlukan 6 sampai 12 bulan sebelum perbaikan klinis jelas. Untuk alasan ini, dokter harus akrab dengan hair removal sementara metode yang dapat digunakan untuk sementara. Terapi kosmetik permanen mungkin akan dilaksanakan setelah obat telah mencapai efek terapeutik maksimal. Kontrasepsi Oral Kombinasi Seperti dijelaskan sebelumnya, COCs efektif dalam membangun mens teratur dan menurunkan produksi androgen ovarium. Sebagai efek tambahan, komponen estrogen pil ini mengarah ke peningkatan tingkat SHBG. Dengan tingkat SHBG lebih tinggi, jumlah yang lebih besar testosteron bebas dan terikat biologis dengan demikian menjadi tidak tersedia di folikel rambut. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonis Seperti dijelaskan dalam Bab 9, Agonis GnRH, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis secara efektif menurunkan kadar gonadotropin dari waktu ke waktu, dan pada gilirannya kemudian lebih rendah tingkat androgen. Meskipun efektivitas mereka dalam mengobati hirsutisme, administrasi agen ini bukanlah pilihan jangka panjang metode pengobatan karena kehilangan tulang terkait, biaya tinggi, dan menopause efek samping. Eflornithine Hidroklorida Krim topikal antimetabolite ini diterapkan dua kali sehari ke daerah-daerah wajah hirsutisme dan merupakan inhibitor ireversibel ornithine dekarboksilase. Enzim ini diperlukan untuk pembelahan sel

folikel rambut dan fungsi, dan mengakibatkan hambatan pertumbuhan rambut lebih lambat. Tidak rambut secara permanen menghapus, dan dengan demikian wanita diharuskan untuk melanjutkan metode rutin hair removal sambil menggunakan obat ini. Hasil klinis dari eflornithine hydrochloride (vaniqa, SkinMedica, Carlsbad, CA) mungkin memerlukan 4 sampai 8 minggu penggunaan. Namun, uji klinis telah menunjukkan bahwa sekitar sepertiga pasien yang sudah ditandai perbaikan setelah 24 minggu eflornithine digunakan dibandingkan dengan plasebo, dan 58 persen secara keseluruhan menunjukkan beberapa perbaikan dalam skor hirsutisme (Balfour, 2001). Antagonis reseptor androgen Antiandrogen inhibitor kompetitif mengikat androgen reseptor androgen (Farquhar, 2003; Moghetti, 2000; Venturoli, 1999). Meskipun agen ini efektif dalam pengobatan hirsutisme, mereka membawa risiko beberapa efek samping. Metrorrhagia mungkin sering berkembang. Selain itu, sebagai antiandrogen, obat-obatan ini menanggung risiko teoretis pseudohermafroditisme dalam janin laki-laki perempuan yang menggunakan obat-obatan seperti pada awal kehamilan. Oleh karena itu, obat ini biasanya digunakan bersama dengan pil kontrasepsi oral, yang cepat mens teratur dan menyediakan kontrasepsi efektif. Tak satu pun dari agen antiandrogen disetujui oleh FDA untuk pengobatan dan dengan demikian hiperandrogenisme digunakan off-label. Spironolactone (aldactone, Pfizer, New York, NY), dalam dosis 50 sampai 100 mg secara oral dua kali sehari adalah antiandrogen utama yang digunakan saat ini di Amerika Serikat. Di samping efek antiandrogen, obat ini juga mempengaruhi konversi rambut melalui penghambatan langsung 5-reduktase. Spironolactone juga merupakan diuretik potassiumsparing. Dengan demikian, seharusnya tidak diresepkan untuk kronis digunakan dalam kombinasi dengan agen yang juga dapat meningkatkan kadar kalium darah, seperti kalium suplemen, angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitor, non-steroid anti-inflammatory drugs seperti indometasin, atau kalium-lain diuretik hemat. Di Eropa, Kanada, dan Meksiko, yang lebih disukai adalah cyproterone antiandrogen asetat, biasanya dipasarkan dalam pil kontrasepsi oral. Namun, agen ini tidak disetujui oleh FDA (Van der Spuy, 2003). Flutamide non-steroid lain antiandrogen dipasarkan untuk pengobatan kanker prostat, tetapi jarang digunakan untuk hirsutisme karena potensi hepatotoksisitas. 5-reduktase Inhibitor Konversi testosteron menjadi DHT dapat secara efektif dikurangi dengan bagian 5-reduktase inhibitor finasteride. Obat ini tersedia sebagai tablet 5 mg untuk kanker prostat (proscar, Merck, Whitehouse Station, NJ) dan 1-mg tablet untuk pengobatan alopecia laki-laki (Propecia, Merck). Kebanyakan penelitian telah menggunakan 5-mg dosis harian dan telah menemukan finasteride untuk menjadi sederhana efektif dalam pengobatan hirsutisme (Fruzzetti, 1994; Moghetti, 1994). Efek samping rendah dengan finasteride, walaupun penurunan libido telah dicatat. Namun, seperti dengan antiandrogen lain, risiko janin laki-laki teratogenicity hadir, dan kontrasepsi yang efektif harus digunakan secara bersamaan. Hair Removal

Hirsutisme sering diperlakukan dengan cara mekanis, dan ini meliputi teknik pencabutan dan pencukuran bulu. Selain hair removal, meringankan warna rambut dengan pemutih kosmetik merupakan pilihan tambahan. Pencabutan Menggambarkan pencabutan hair removal di atas permukaan kulit. Mencukur adalah bentuk yang paling umum dan tidak memperburuk hirsutisme, bertentangan dengan mitos bahwa hal itu akan meningkatkan kerapatan folikel rambut. Atau, topikal depilatories kimia juga efektif. Tersedia dalam gel, krim, lotion, aerosol, dan roll-on bentuk, agen ini mengandung kalsium thioglycolate, yang melanggar ikatan-ikatan disulfida antara rantai protein rambut untuk rambut menyebabkan kerusakan dan mudah terpisah dari permukaan kulit. Pencukuran bulu Mechanical Penghapusan Berbeda dengan pencabutan, pencukuran bulu menghapus seluruh batang rambut dan akar, dan termasuk teknik seperti mencabut, waxing, threading, elektrolisis, dan perawatan laser. Threading, juga dikenal sebagai "khite" dalam bahasa Arab, adalah metode yang cepat untuk menghapus seluruh rambut dan umumnya digunakan di Timur Tengah dan India. Rambut yang terjerat dalam bengkok outstretchedstrand dari benang katun dan menariknya keluar. Thermal Destruction Meskipun waxing dan mencabut sementara memungkinkan efektif hair removal, pencukuran bulu permanen dapat dicapai dengan penghancuran termal folikel rambut. Elektrolisis, dilakukan oleh individu yang terlatih, melibatkan penempatan elektrode yang baik dan berlalunya arus listrik untuk menghancurkan folikel individu. Hal ini membutuhkan perawatan yang berulang-ulang selama beberapa minggu ke bulan, bisa menyakitkan, dan dapat mengakibatkan jaringan parut. Alternatif, terapi laser menggunakan panjang gelombang laser khusus untuk menghancurkan folikel secara permanen. Selama proses ini, disebut selektif photothermolysis, hanya jaringan target menyerap sinar laser dan dipanaskan. Jaringan sekitarnya gagal untuk menyerap panjang gelombang selektif dan menerima kerusakan termal minimal. Untuk alasan ini, wanita berkulit putih dengan rambut gelap lebih baik kandidat untuk perawatan laser karena penyerapan panjang gelombang selektif oleh rambut mereka. Advantageously, perawatan laser dapat menutupi area permukaan yang lebih luas daripada elektrolisis dan karenanya memerlukan lebih sedikit perawatan. Menyebabkan kurang rasa sakit, tetapi mahal dan dapat mengakibatkan dyspigmentation. Sebelum teknik pencukuran bulu apapun, anestesi topikal dapat diresepkan. Secara khusus, sebuah krim topikal kombinasi lidokain 2,5 persen dan 2,5 persen prilocaine (EMLA krim, AstraZeneca, Wilmington, DE) dapat diterapkan sebagai lapisan tebal yang tetap selama 5 sampai 10 menit dan akan dihapus sesaat sebelum pencukuran bulu. Direkomendasikan dosis dewasa adalah 2,5 g per 2 x 2-inci daerah kulit diobati. Acne

Salah satu bagian dari perawatan jerawat mirip dengan yang untuk hirsutisme dan melibatkan penurunan tingkat androgen. Terapi dapat meliputi: (1) kombinasi pil kontrasepsi oral; (2) antiandrogen seperti spironolactone atau flutamide, yang menghambat mengikat androgen ke reseptornya; atau (3) 5reduktase inhibitor seperti finasteride. Selain menurunkan kadar androgen, terapi lain dapat ditambahkan. Untuk alasan ini, wanita yang sedang sampai parah jerawat dapat manfaat dari konsultasi dengan dokter kulit (Tabel 17-7). Tabel 17-7 Algoritma of Acne Treatment

Mild Moderat Terapi Comedonal Papular / berjerawat Papular / berjerawat Nodular Parah, nodular Terapi lini pertama T. retinoid T. retinoid + BPO atau BPO / AB T. oral retinoid + antibiotik + BPO atau BPO / AB T. antibiotik oral retinoid + BPO atau BPO / AB Oral Isotretinoin Alternatif Asam salisilat Oral Isotretinoin Oral antibiotik + T. retinoid + BPO atau BPO / AB Alternatif untuk pasien wanita Terapi hormonal + T. retinoid BPO atau BPO / AB Terapi hormonal + T. retinoid BPO atau BPO / AB Terapi hormonal + oral antibiotik + T. retinoid BPO atau BPO / AB Terapi pemeliharaan T. retinoid BPO atau BPO / AB T. retinoid BPO atau BPO / AB T. retinoid BPO atau BPO / AB

AB = topikal antibiotik; BPO = benzoil peroksida; BPO / AB = benzoil peroksida dan kombinasi antibiotik topikal agen; T. retinoid = topikal retinoid.

Dari Zaenglein, 2006, dengan izin.

Antibiotik topical dan sistemik Antibiotik topical biasanya termasuk eritromisin dan klindamisin, sedangkan antibiotik oral yang paling sering digunakan untuk jerawat meliputi doxycycline, minocycline, dan erythromycin. Antibiotik oral lebih efektif daripada terapi topikal, namun dapat memiliki berbagai efek samping seperti matahari kepekaan dan gastrointestinal marah. Topical benzoil peroksida Benzoil peroksida adalah antimikroba yang sangat baik dan anti-inflamasi agen. Ini adalah bahan aktif dalam banyak over-the-counter produk yang digunakan untuk jerawat. Beberapa produk resep juga menggabungkan 5-persen benzoil peroksida dengan antibiotik seperti klindamisin atau eritromisin. Topical retinoid Berasal dari vitamin A, topik retinoid folikular keratinocyte mengatur dan menormalkan para desquamation. Selain itu, kelompok ini juga memiliki langsung agen antiperadangan, dan dengan demikian target dua faktor berkaitan dengan jerawat vulgaris (Tabel 17-8) (Zaenglein, 2006). Yang paling umum digunakan agen dengan aktivitas retinoid tretinoin (Retin-A Micro, Ortho dermatologi, Skillman, NJ; Avita, Mylan Pharmaceuticals, Morgantown, WV), meskipun adapalene (Differin, Galderma Laboratorium, Fort Worth, TX) dan tazarotene (Tazorac , allergen, Irvine CA) juga telah terbukti efektif (Gold, 2006; Leiden, 2006). Awalnya, ukuran kacang polong dab cukup untuk menutup seluruh wajah diterapkan setiap malam ketiga dan semakin meningkat sebagai malam ditoleransi untuk aplikasi (Krowchuk, 2005). Tretinoin dapat menyebabkan jerawat memburuk sementara selama minggu-minggu pertama Topical retinoid treatment.Table 17-8

Retinoid Penyusunan Kekuatan (%) Tretinoin Krim 0,025, 0,05, 0,1 Gel 0,01, 0,025 Cair 0,05 Microsphere gel (Retin-A Micro) 0,04 0,1

Polimerisasi krim (Avita) 0,025 Polimerisasi gel (Avita) 0,025 Adapalene (Differin) Krim 0,1 Gel 0,1 Solusi 0,1 Tazarotene (Tazorac) Krim 0,05, 0.1a Gel 0,05, 0.1a

aIndicated untuk psoriasis. Dari Zaenglein, 2006, dengan izin.

Mengenai teratogenicity, tretinoin dan kategori C adapalene adalah obat-obatan dan dengan demikian tidak dianjurkan untuk digunakan selama kehamilan atau menyusui. Namun, studi epidemiologi saat ini tidak mendukung hubungan antara topikal retinoid dan cacat lahir (Jick, 1993; Loureiro, 2005). Tazarotene adalah kategori X dan juga tidak boleh digunakan selama waktu tersebut. Isotretinoin Oral Isotretinoin (Accutane, Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ) adalah analog vitamin A yang sangat efektif untuk pengobatan jerawat bandel parah. Meskipun kemanjurannya, lisan Isotretinoin adalah teratogenic jika diambil selama trimester pertama kehamilan. Malformasi biasanya melibatkan tempurung kepala, wajah, jantung, sistem saraf pusat, dan timus. Oleh karena itu Isotretinoin administrasi harus dibatasi untuk perempuan menggunakan bentuk kontrasepsi yang dapat diandalkan. Acanthosis nigricans Pengobatan optimal untuk nigricans acanthosis harus diarahkan mengurangi resistensi insulin dan

hyperinsulinemia (Field, 1961). Secara spesifik, beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan acanthosis nigricans dengan insulin sensitizers (Walling, 2003). Metode lain, termasuk antibiotik topikal, retinoid topikal dan sistemik, keratolytics, dan topikal kortikosteroid telah dicoba dengan sukses terbatas (Schwartz, 1994). Bedah Terapi Meskipun irisan reseksi ovarium sekarang jarang dilakukan, laparoskopik ovarium pengeboran telah terbukti dapat mengembalikan ovulasi pada sejumlah besar wanita dengan PCOS yang telah ditemukan untuk menjadi resisten terhadap clomiphene citrate (lihat Bagian 41-32, Ovarian Drilling) (Hendrik, 2007) . Jarang, ooforektomi adalah pilihan bagi wanita tidak mencari kesuburan yang menunjukkan tandatanda dan gejala yang menyertainya ovarium hyperthecosis dan hiperandrogenisme parah. Ovarium dan androgen adrenal mensekresi neoplasma harus ditangani dengan pembedahan (lihat Bab. 36).