Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang. R. I merupakan anak pertama pasangan Ny.F. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . I H. Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. R dan Ny. 4. BAK 3 kali per hari J. Pola koping keluarga 1. Pola istirahat tidur 1.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat. 5. R) 2. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. Perkembangan : - G. panjang badan = 30cm 2. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. L. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. I Genogram: BY. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. . 3. BAB 2 kali per hari 2. Pola eliminasi 1. I dan Tn. Riwayat keluarga By Ny. Ny.

5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. jaringan lemak masih sedikit. ada 4. b. reflek menggenggam lemah. : simetris. fontanel anterior lunak. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. Kepala & leher a. warna telinga sama dengan kulit.M. anus ada. Pemeriksaan fisik 1. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1. d. bayi dapat bergerak aktif. terdapat lanugo. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. 5. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. terpasang OGT. Punggung dan tulang belakang : normal 6. tidak ada tanda. Kepala : persebaran rambut merata. caput hematom tidak ada. labia mayora belum menutupi labia minora. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. Mata c. Hidung : retinopati tidak ada. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. tidak ikterik. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7. gerakan dinding dada simetris. . : mukosa bibir kering. tidak sianosis. 8. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. 9. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. 10. Leher     3. Ekstremitas Ekstremitas normal. Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa. Mulut dan tenggorokan e. Telinga f. lensa mata jernih.tanda kemerahan. pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas. lingkar kepala 27cm. System neurologi Reflek menghisap lemah. S2 tunggal.

35-7.74mg/dl Bilirubin direk : 0.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.14mg/dl O. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11.27 : 9. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg . Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .4mmHg HCO3 : 17.25) Bilirubin indirik : 10.58mg/dl Bilirubin direk : 0.67 mmol/L (Normal : 3. Kuku CRT ≤ 2 detik N.2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9.5-5.40 mg/dl (Normal : < 1.26mg/dl pCO2 : 37.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.12.10 (Normal : 7.3mmHg pO2 : 122.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.0) Bilirubin direk : 0.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.60mg/dl Bilirubin indirek : 6.8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17.76mg/dl (Normal : < 0.64mg/dl (Normal : < 0.

NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm. ASI 8x20-25cc. Gentamicin 1x5mg.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm .5% + KCl 7. transfusi FFP 10cc 3 hari. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari. transfusi FFP 10cc. ASI 8x10-15cc.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. Transfusi FFP II jam 08. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap.O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg.4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg. O2 5lpm.

Analisa Data No. DS: Suhu= 36. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2.7mmHg pCO2= 55. DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1. BBL= 1100gram HMD grade II 2. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna .6mmHg Saturasi O2= 50.2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu.5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.

Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1. Monitor jumlah. kesimetrisan. Monitor temperature pasien 3. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) . apatis. dan penggunaan otot bantu napas 3. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4.Rencana Keperawatan No. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. perubahan warna kulit 4. Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. Catat pergerakan dada. Monitor pola napas 4. kedalaman. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. irama. Monitor suara napas 5. dan usaha dalam bernapas 2.

Cegah terjadiya hipotermia 6. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2. Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4. Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) .hangat 5. Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1. Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3.

5oC 3. tubuh monitor bayi berat 2. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3.Ny. tidak teratur. Pergerakan dinding dada simetris 3. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah . Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit. 2. 2. Monitor warna dan 1. Memasang OGT pada bayi 1. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12. ada retraksi dada. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. Memonitor napas 4. Mempertahankan suhu 1.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. Memonitor napas 4. Memonitor adanya suara napas tambahan 3. Monitor suhu bayi 3. Tidak ada suara napas tambahan 4.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. 11. Tidak ada suara dinding bernapas By. usaha 1. Warna kulit merah muda. RR=60x/menit. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1. Memonitor irama dan jumlah.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. teratur.Ny. Monitor warna dan tetap suhu hangat. 1. akral hangat 2. Suhu= 36. OGT terpasang. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12. retraksi TTD jumlah. tubuh Suhu=36. I pergerakan imaturitas 2.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. Memonitor adanya suara 2.5oC Akral hangat. I pergerakan imaturitas 2.

15 WIB = 36. irama tidak teratur. Mempertahankan suhu 1.4oC 2. 4. Memonitor pemasukan 1. Mempertahankan suhu 2. Mengukur suhu tubuh 1. bernapas dan dinding dada simetris jumlah. Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Memonitor pergerakan 3. Gerakan dinding dada 2. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1.5oC ketidakseimbangan 2. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat .00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. Berat sekarang 1180gram tubuh 2. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08.00 WIB= 34.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2. Mencatat irama.20 tubuh bayi tetap hangat. Suhu pukul 13.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1.5oC tubuh 2. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1. Mengukur suhu tubuh berat 3.30 WIB = 40.00 WIB 3. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12. Memonitor adanya bayi tetap 36. Suhu pukul 12. Suhu tubuh pukul bayi 18.08. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1. Mengukur suhu bayi bayi 1. Suhu tubuh 18. RR= usaha 68x/menit.2oC 2. Memonitor pemasukan 1.8oC WIB = 36.

dengan berat badan lahir rendah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful