Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

I H. I dan Tn. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. BAB 2 kali per hari 2. Riwayat keluarga By Ny. R) 2. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. Ny. R. 3.F. Pola koping keluarga 1. BAK 3 kali per hari J. R dan Ny. R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. Pola eliminasi 1. 4. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. I merupakan anak pertama pasangan Ny. panjang badan = 30cm 2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. I Genogram: BY. 5. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat. Pola istirahat tidur 1. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. Perkembangan : - G. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. . L. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn.

labia mayora belum menutupi labia minora. lingkar kepala 27cm. gerakan dinding dada simetris. caput hematom tidak ada. Ekstremitas Ekstremitas normal. jaringan lemak masih sedikit. reflek menggenggam lemah. Pemeriksaan fisik 1. pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas. 5. tidak ada tanda. fontanel anterior lunak. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. d. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. warna telinga sama dengan kulit. tidak sianosis. Leher     3. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7.tanda kemerahan. 10.M. anus ada. lensa mata jernih. : simetris. Kepala & leher a. 9. : mukosa bibir kering. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. Mata c. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. S2 tunggal. Telinga f. terdapat lanugo. terpasang OGT. b. bayi dapat bergerak aktif. System neurologi Reflek menghisap lemah. Mulut dan tenggorokan e. . Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa. Kepala : persebaran rambut merata. 8. ada 4.5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. Punggung dan tulang belakang : normal 6. tidak ikterik. Hidung : retinopati tidak ada.

14mg/dl O.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.10 (Normal : 7.67 mmol/L (Normal : 3.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .4mmHg HCO3 : 17.3mmHg pO2 : 122.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg .60mg/dl Bilirubin indirek : 6.7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17.74mg/dl Bilirubin direk : 0. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11. Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .26mg/dl pCO2 : 37.27 : 9.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.12.25) Bilirubin indirik : 10.5-5.35-7.58mg/dl Bilirubin direk : 0.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4.0) Bilirubin direk : 0.0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.40 mg/dl (Normal : < 1.76mg/dl (Normal : < 0.64mg/dl (Normal : < 0. Kuku CRT ≤ 2 detik N.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.

NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm.5% + KCl 7. transfusi FFP 10cc. transfusi FFP 10cc 3 hari.O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. Gentamicin 1x5mg. ASI 8x20-25cc. O2 5lpm.4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg. Transfusi FFP II jam 08. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm . ASI 8x10-15cc. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap.

5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna . DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33.7mmHg pCO2= 55. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1.6mmHg Saturasi O2= 50.Analisa Data No. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1. DS: Suhu= 36. BBL= 1100gram HMD grade II 2.

Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. Monitor warna dan suhu kulit 3. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. dan usaha dalam bernapas 2. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen.Rencana Keperawatan No. kedalaman. Monitor temperature pasien 3. irama. Monitor suara napas 5. kesimetrisan. Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4. apatis. Catat pergerakan dada. Monitor pola napas 4. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. dan penggunaan otot bantu napas 3. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) . Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1. Monitor jumlah. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. perubahan warna kulit 4.

Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) . Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5.hangat 5. Cegah terjadiya hipotermia 6. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1. Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3. Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4.

Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. I pergerakan imaturitas 2. Monitor suhu bayi 3. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. 1. 11.5oC Akral hangat. Suhu= 36. ada retraksi dada. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1. tidak teratur.Ny. Tidak ada suara napas tambahan 4. retraksi TTD jumlah. Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2. Pergerakan dinding dada simetris 3. RR=60x/menit. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12.Ny. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah . tubuh monitor bayi berat 2. Mempertahankan suhu 1. Memonitor napas 4. 2. Monitor warna dan 1. Memonitor adanya suara napas tambahan 3. Warna kulit merah muda. teratur. OGT terpasang. Tidak ada suara dinding bernapas By.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. akral hangat 2.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Memasang OGT pada bayi 1. 2. usaha 1.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. Monitor warna dan tetap suhu hangat. I pergerakan imaturitas 2. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3.5oC 3. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09. tubuh Suhu=36. Memonitor irama dan jumlah.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. Memonitor adanya suara 2. Memonitor napas 4.

Memonitor pergerakan 3.8oC WIB = 36.15 WIB = 36. 4. Mengukur suhu tubuh 1. Gerakan dinding dada 2.00 WIB= 34. Mencatat irama. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1.5oC ketidakseimbangan 2.5oC tubuh 2. Memonitor pemasukan 1.00 WIB 3.4oC 2. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2. Memonitor pemasukan 1. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat .20 tubuh bayi tetap hangat.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2. Berat sekarang 1180gram tubuh 2. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08. Mempertahankan suhu 2. Suhu pukul 12. Suhu tubuh pukul bayi 18. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1.2oC 2. Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3. Mempertahankan suhu 1. RR= usaha 68x/menit. Mengukur suhu tubuh berat 3. irama tidak teratur. Suhu tubuh 18. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. bernapas dan dinding dada simetris jumlah. Suhu pukul 13.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12.08. Mengukur suhu bayi bayi 1. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2.30 WIB = 40. Memonitor adanya bayi tetap 36.

dengan berat badan lahir rendah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful