Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

4. R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. R. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. L. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. Perkembangan : - G. I merupakan anak pertama pasangan Ny. Pola eliminasi 1. BAB 2 kali per hari 2. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang. R dan Ny. panjang badan = 30cm 2. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. 3. I H. I dan Tn. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. Riwayat keluarga By Ny.F. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . 5. R) 2. Pola istirahat tidur 1.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. BAK 3 kali per hari J. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. Pola koping keluarga 1. Ny. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. I Genogram: BY. . Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K.

Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa. Pemeriksaan fisik 1. 10. System neurologi Reflek menghisap lemah. lingkar kepala 27cm. Mulut dan tenggorokan e. 5. Kepala & leher a. gerakan dinding dada simetris. 8.M. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. S2 tunggal. fontanel anterior lunak. Mata c. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. caput hematom tidak ada. tidak ada tanda. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. lensa mata jernih. warna telinga sama dengan kulit. jaringan lemak masih sedikit. terdapat lanugo. Punggung dan tulang belakang : normal 6. Kepala : persebaran rambut merata. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. . pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas. 9. reflek menggenggam lemah. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. : mukosa bibir kering.5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. b. tidak sianosis. Ekstremitas Ekstremitas normal. Telinga f. Hidung : retinopati tidak ada. ada 4. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7. terpasang OGT. tidak ikterik. labia mayora belum menutupi labia minora. d. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1.tanda kemerahan. : simetris. bayi dapat bergerak aktif. anus ada. Leher     3.

0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.27 : 9.76mg/dl (Normal : < 0. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg . Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .67 mmol/L (Normal : 3.26mg/dl pCO2 : 37. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11.3mmHg pO2 : 122.74mg/dl Bilirubin direk : 0.25) Bilirubin indirik : 10.7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.5-5. Kuku CRT ≤ 2 detik N.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4.12.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.58mg/dl Bilirubin direk : 0.14mg/dl O.10 (Normal : 7.4mmHg HCO3 : 17.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.64mg/dl (Normal : < 0.0) Bilirubin direk : 0.35-7.40 mg/dl (Normal : < 1.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.60mg/dl Bilirubin indirek : 6.

5% + KCl 7. Transfusi FFP II jam 08. ASI 8x20-25cc.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm .4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm.O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg. transfusi FFP 10cc 3 hari. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari. transfusi FFP 10cc.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. O2 5lpm. NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap. Gentamicin 1x5mg. ASI 8x10-15cc.

BBL= 1100gram HMD grade II 2.5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. DS: Suhu= 36. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1.7mmHg pCO2= 55. DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2.6mmHg Saturasi O2= 50. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna .Analisa Data No.

dan usaha dalam bernapas 2.Rencana Keperawatan No. apatis. Catat pergerakan dada. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) . Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen. Monitor jumlah. Monitor pola napas 4. Monitor warna dan suhu kulit 3. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. Monitor temperature pasien 3. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. irama. kesimetrisan. kedalaman. Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4. perubahan warna kulit 4. dan penggunaan otot bantu napas 3. Monitor suara napas 5. Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1.

Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) . Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2.hangat 5. Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1. Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4. Cegah terjadiya hipotermia 6.

Tidak ada suara napas tambahan 4. Memonitor adanya suara napas tambahan 3.Ny.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. I pergerakan imaturitas 2. tidak teratur. RR=60x/menit.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah . Memonitor napas 4. Mempertahankan suhu 1. akral hangat 2. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit. 2. 1. Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. Monitor suhu bayi 3. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12. Suhu= 36. tubuh monitor bayi berat 2.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Warna kulit merah muda. Monitor warna dan 1. Pergerakan dinding dada simetris 3. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09. tubuh Suhu=36. I pergerakan imaturitas 2. OGT terpasang. retraksi TTD jumlah.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1. Memasang OGT pada bayi 1. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1.5oC Akral hangat. ada retraksi dada. usaha 1. 11. teratur.Ny. Memonitor adanya suara 2. Monitor warna dan tetap suhu hangat. Memonitor irama dan jumlah.5oC 3. 2. Memonitor napas 4. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. Tidak ada suara dinding bernapas By.

bernapas dan dinding dada simetris jumlah. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. Mengukur suhu tubuh 1.5oC tubuh 2. Memonitor adanya bayi tetap 36.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Gerakan dinding dada 2.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Memonitor pergerakan 3. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2. Berat sekarang 1180gram tubuh 2.20 tubuh bayi tetap hangat. Mempertahankan suhu 1.00 WIB 3. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1. Mencatat irama. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12.2oC 2. Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3. irama tidak teratur.30 WIB = 40. Suhu tubuh pukul bayi 18.8oC WIB = 36. Mengukur suhu bayi bayi 1. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09. Suhu pukul 12. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08. Suhu tubuh 18. Suhu pukul 13. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2.00 WIB= 34.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1.5oC ketidakseimbangan 2. Memonitor pemasukan 1.15 WIB = 36. Memonitor pemasukan 1. 4. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2.4oC 2. Mengukur suhu tubuh berat 3. RR= usaha 68x/menit.08. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat . Mempertahankan suhu 2.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1.

dengan berat badan lahir rendah .