Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. R dan Ny. . R. Pola eliminasi 1. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. I dan Tn. 3. BAB 2 kali per hari 2. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . Pola koping keluarga 1. I merupakan anak pertama pasangan Ny. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K. 4. R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. I Genogram: BY. Riwayat keluarga By Ny. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. R) 2. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. Perkembangan : - G. 5. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. I H.F. L. Ny. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. BAK 3 kali per hari J. Pola istirahat tidur 1. panjang badan = 30cm 2.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat.

reflek menggenggam lemah. fontanel anterior lunak. Hidung : retinopati tidak ada. caput hematom tidak ada. 8. d. bayi dapat bergerak aktif. System neurologi Reflek menghisap lemah. Punggung dan tulang belakang : normal 6. Ekstremitas Ekstremitas normal. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. ada 4. b. jaringan lemak masih sedikit. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. tidak sianosis. Mulut dan tenggorokan e. . : simetris. 5. tidak ikterik. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1. anus ada. terdapat lanugo. pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas.5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. lingkar kepala 27cm. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. 10. Mata c. labia mayora belum menutupi labia minora. Kepala : persebaran rambut merata. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. lensa mata jernih.M. tidak ada tanda. warna telinga sama dengan kulit. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7. S2 tunggal. terpasang OGT. gerakan dinding dada simetris. Pemeriksaan fisik 1. : mukosa bibir kering. Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa. Kepala & leher a.tanda kemerahan. Telinga f. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. 9. Leher     3.

3mmHg pO2 : 122.58mg/dl Bilirubin direk : 0.4mmHg HCO3 : 17.7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg .2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9.8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.25) Bilirubin indirik : 10. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11.60mg/dl Bilirubin indirek : 6.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4.35-7.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.10 (Normal : 7. Kuku CRT ≤ 2 detik N.40 mg/dl (Normal : < 1.0) Bilirubin direk : 0.64mg/dl (Normal : < 0.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.76mg/dl (Normal : < 0.26mg/dl pCO2 : 37.27 : 9.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .12.74mg/dl Bilirubin direk : 0.5-5.67 mmol/L (Normal : 3.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.14mg/dl O. Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .

transfusi FFP 10cc 3 hari. O2 5lpm. transfusi FFP 10cc.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap. Gentamicin 1x5mg.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm . Transfusi FFP II jam 08. ASI 8x10-15cc. NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12.5% + KCl 7.O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg.4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari. ASI 8x20-25cc. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap.

7mmHg pCO2= 55. DS: Suhu= 36. DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33.5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna . Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.Analisa Data No. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1.6mmHg Saturasi O2= 50.2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu. BBL= 1100gram HMD grade II 2.

Monitor temperature pasien 3. dan penggunaan otot bantu napas 3. Monitor pola napas 4. perubahan warna kulit 4. Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen. apatis. Monitor jumlah. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. kedalaman. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) . irama. Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1. Monitor suara napas 5. Catat pergerakan dada. Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4.Rencana Keperawatan No. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. dan usaha dalam bernapas 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. kesimetrisan.

Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2. Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5.hangat 5. Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3. Cegah terjadiya hipotermia 6. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1. Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) .

Suhu= 36. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1. Monitor suhu bayi 3. RR=60x/menit. Memonitor adanya suara napas tambahan 3. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12. OGT terpasang. Memonitor napas 4. 2. I pergerakan imaturitas 2. tubuh monitor bayi berat 2.5oC Akral hangat.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09.5oC 3. Warna kulit merah muda.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1. Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2. Pergerakan dinding dada simetris 3. 2. usaha 1. 1.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. I pergerakan imaturitas 2. tidak teratur. 11. akral hangat 2. Tidak ada suara napas tambahan 4. Memonitor irama dan jumlah.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Memonitor adanya suara 2. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit. Tidak ada suara dinding bernapas By. Monitor warna dan tetap suhu hangat.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. Monitor warna dan 1.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Memasang OGT pada bayi 1.Ny. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah . tubuh Suhu=36. Memonitor napas 4.Ny. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12. teratur. retraksi TTD jumlah. Mempertahankan suhu 1. ada retraksi dada.

Mengukur suhu tubuh berat 3.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Suhu tubuh 18. Mempertahankan suhu 1.4oC 2. Berat sekarang 1180gram tubuh 2. Suhu tubuh pukul bayi 18. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Mempertahankan suhu 2. Mengukur suhu tubuh 1. Mencatat irama.30 WIB = 40. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2. Gerakan dinding dada 2. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09.5oC ketidakseimbangan 2. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08.15 WIB = 36.00 WIB 3.08. Memonitor pemasukan 1.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2. Suhu pukul 13.5oC tubuh 2. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2. Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Suhu pukul 12. Memonitor pergerakan 3.2oC 2.8oC WIB = 36.20 tubuh bayi tetap hangat. Mengukur suhu bayi bayi 1. Memonitor adanya bayi tetap 36. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat . RR= usaha 68x/menit.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Memonitor pemasukan 1. 4. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12. irama tidak teratur.00 WIB= 34. bernapas dan dinding dada simetris jumlah.

dengan berat badan lahir rendah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful