Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. BAK 3 kali per hari J. R. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. Riwayat keluarga By Ny. I Genogram: BY. . R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. I merupakan anak pertama pasangan Ny.F. Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. 5. Ny. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. BAB 2 kali per hari 2. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. R) 2. Pola koping keluarga 1. Pola eliminasi 1.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat. I dan Tn. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang. L. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. I H. 3. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. 4. R dan Ny. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . panjang badan = 30cm 2. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. Perkembangan : - G. Pola istirahat tidur 1.

ada 4. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. warna telinga sama dengan kulit. lensa mata jernih. tidak sianosis. Hidung : retinopati tidak ada. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. Mulut dan tenggorokan e. S2 tunggal. 10. fontanel anterior lunak. 5.tanda kemerahan. Telinga f. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1. : simetris. terpasang OGT. b.5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. caput hematom tidak ada. Kepala : persebaran rambut merata. Kepala & leher a. anus ada. : mukosa bibir kering. Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa.M. System neurologi Reflek menghisap lemah. bayi dapat bergerak aktif. Mata c. . terdapat lanugo. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. labia mayora belum menutupi labia minora. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. jaringan lemak masih sedikit. gerakan dinding dada simetris. 9. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. Ekstremitas Ekstremitas normal. Leher     3. Punggung dan tulang belakang : normal 6. pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas. tidak ada tanda. reflek menggenggam lemah. lingkar kepala 27cm. 8. Pemeriksaan fisik 1. tidak ikterik. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. d. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7.

25) Bilirubin indirik : 10.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.76mg/dl (Normal : < 0.27 : 9.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.64mg/dl (Normal : < 0.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.12.2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9. Kuku CRT ≤ 2 detik N.74mg/dl Bilirubin direk : 0.40 mg/dl (Normal : < 1.14mg/dl O.67 mmol/L (Normal : 3.7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17.4mmHg HCO3 : 17.35-7.0) Bilirubin direk : 0. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11.60mg/dl Bilirubin indirek : 6. Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg .5-5.10 (Normal : 7.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.3mmHg pO2 : 122.26mg/dl pCO2 : 37.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.58mg/dl Bilirubin direk : 0.

O2 5lpm. transfusi FFP 10cc. transfusi FFP 10cc 3 hari. Gentamicin 1x5mg.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm .O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg. ASI 8x10-15cc.4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap. Transfusi FFP II jam 08. ASI 8x20-25cc.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari.5% + KCl 7. NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12.

2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu. DS: Suhu= 36.5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1. DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33.Analisa Data No.7mmHg pCO2= 55. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1.6mmHg Saturasi O2= 50. BBL= 1100gram HMD grade II 2. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna . Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2.

Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. dan penggunaan otot bantu napas 3. Monitor suara napas 5. kedalaman. Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) .Rencana Keperawatan No. Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. irama. Monitor pola napas 4. kesimetrisan. Catat pergerakan dada. Monitor jumlah. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. Monitor temperature pasien 3. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen. apatis. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. dan usaha dalam bernapas 2. perubahan warna kulit 4.

Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4. Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1.hangat 5. Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2. Cegah terjadiya hipotermia 6. Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) .

Monitor warna dan tetap suhu hangat. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2. I pergerakan imaturitas 2. tidak teratur. Tidak ada suara dinding bernapas By. RR=60x/menit.Ny. usaha 1. teratur. Mempertahankan suhu 1. Monitor warna dan 1. Suhu= 36. Memonitor adanya suara napas tambahan 3. tubuh monitor bayi berat 2.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1. Memonitor irama dan jumlah. Warna kulit merah muda. Pergerakan dinding dada simetris 3. 1. 2. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09.5oC 3. Tidak ada suara napas tambahan 4. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah . Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3.Ny.5oC Akral hangat. Monitor suhu bayi 3. retraksi TTD jumlah.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. Memonitor napas 4.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. 2. I pergerakan imaturitas 2. akral hangat 2. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Memasang OGT pada bayi 1. tubuh Suhu=36. Memonitor napas 4. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12. ada retraksi dada. OGT terpasang. 11. Memonitor adanya suara 2.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1.

Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3.08.30 WIB = 40. RR= usaha 68x/menit. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2.5oC ketidakseimbangan 2. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Mengukur suhu bayi bayi 1. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1. Suhu pukul 13. Suhu tubuh pukul bayi 18.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. irama tidak teratur.5oC tubuh 2. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1. Mengukur suhu tubuh 1.8oC WIB = 36. Mengukur suhu tubuh berat 3.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. 4.20 tubuh bayi tetap hangat.00 WIB 3. bernapas dan dinding dada simetris jumlah. Gerakan dinding dada 2.15 WIB = 36. Suhu pukul 12. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2. Mencatat irama.00 WIB= 34. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat . Memonitor pergerakan 3.2oC 2. Memonitor pemasukan 1.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Memonitor adanya bayi tetap 36.4oC 2. Mempertahankan suhu 2. Memonitor pemasukan 1. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Suhu tubuh 18. Mempertahankan suhu 1. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09. Berat sekarang 1180gram tubuh 2.

dengan berat badan lahir rendah .