Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa NIM

: Mona Novita T : 0910720055

Tempat praktik Tanggal Praktik

: Ruang 11 RSSA :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku : By Ny. I : 5 hari : Perempuan : Jl. Candirenggo Singosari : Ny. I dan Tn. R (28 tahun) : Buruh pabrik rokok : Islam : Jawa No. Register Tanggal Masuk : 1318486 : 19 Juni 2013

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013 Sumber informasi : Bude By Ny. I

B. Status kesehatan sekarang 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : Berat bayi rendah, kelahiran premature ::::-

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA 7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami 2. Alergi ::-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28 minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe. 2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28 minggu, berat bayi lahir 1100 gram. 3. Postnatal :-

4. Imunisasi

:-

Perkembangan : - G.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat. 4. Tidur siang Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas 2. L. Pola kebersihan diri Setiap pagi pukul 8. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang. R dan Ny. BAK 3 kali per hari J. panjang badan = 30cm 2. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. I belum dapat memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua. Pola eliminasi 1. Pertumbuhan : Berat bayi lahir = 1100 gram . Pengambil keputusan: Ayah (Tn. Ny. I merupakan anak pertama pasangan Ny. I H. R) 2. 3. BAB 2 kali per hari 2. I dan Tn. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. R berjaga di rumah sakit menunggui anaknya. tidak ada keluarga yang seperti By Ny. Riwayat keluarga By Ny. Pola nutrisi Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari I. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. . Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi. I Genogram: BY. Tidur malam Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur K. 5. Pola istirahat tidur 1.F. R. sore hari bayi juga diseka menggunakan air hangat. Pola koping keluarga 1.

tidak sianosis. warna telinga sama dengan kulit. 8.M. anus ada. ada 4. S2 tunggal. Telinga f. Pemeriksaan fisik 1. terdapat lanugo. fontanel anterior lunak. terpasang OGT. Leher     3. 9. Hidung : retinopati tidak ada. Kepala & leher a. Mulut dan tenggorokan e. Mata c. System neurologi Reflek menghisap lemah. : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid.5o Celcius : 66x/ menit 30 cm Berat badan: 1248 gram : lemah : compos mentis Panjang badan: 2. perut tidak distensi : supel : timpani Auskultasi : bising usus positif Umbilicus kering 7. Abdomen      Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada massa. : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit. Keadaan umum   Kesadaran Tanda-tanda vital o o o  Nadi Suhu RR : 160x/ menit : 36. caput hematom tidak ada. reflek menggenggam lemah. gerakan dinding dada simetris. lensa mata jernih. Kulit dan kuku  Kulit Mengkilap berwarna pucat. b. . Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik. d.tanda kemerahan. bayi dapat bergerak aktif. Punggung dan tulang belakang : normal 6. Ekstremitas Ekstremitas normal. 10. tidak ada suara napas tambahan : tidak ada massa. lingkar kepala 27cm. Genetalia dan anus Bayi perempuan normal. tidak ikterik. : mukosa bibir kering. labia mayora belum menutupi labia minora. Kepala : persebaran rambut merata. 5. : simetris. Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan tidak ada :: S1. tidak ada tanda. Thorak dan dada Inspeksi retraksi dinding dada. jaringan lemak masih sedikit. pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas.

40 mg/dl (Normal : < 1.27 : 9.14mg/dl O.2 mmol/L (Normal : 21-28) Kelebihan Basa : .10 (Normal : 7.2% (Normal : >95) Tanggal 21 Juni 2013 Faal Hati : Bilirubin total : 9.0) Bilirubin direk : 0.60mg/dl Bilirubin indirek : 6.6mmHg (Normal : 35-45) pO2 : 33.75) Analisa Gas Darah : pH : 7.12.35-7.25) Bilirubin indirik : 10. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19 Juni 2013 Ballard score : neuromuscular 5 Physical 5 10 ~ usia kehamilan 28 minggu Tanggal 22 Juni 2013 Serum Elektrolit : Natrium Kalium Clorida Faal Hati : Bilirubin total : 11.5-5. Gentamicin 1x5mg Infus D10% 100cc/jam .7mmHg (Normal : 80-100) HCO3 : 17.8mmol/L (Normal (-3) – (+3) ) Saturasi O2 : 50.26mg/dl pCO2 : 37.76mg/dl (Normal : < 0.4mmHg HCO3 : 17.1mmol/L Tanggal 24 Juni 2013 Bilirubin total :6.45) : 138mmol/L (Normal : 136-145) : 4. Kuku CRT ≤ 2 detik N. Terapi 20/6/2013 Ampicilin 2x75mg .0) : 118mmol/L (Normal : 98-106) pCO2 : 55.74mg/dl Bilirubin direk : 0.64mg/dl (Normal : < 0.58mg/dl Bilirubin direk : 0.3mmHg pO2 : 122.32mg/dl Bilirubin indirek Analisa Gas Darah : pH : 7.2mmol/L Kelebihan basa Saturasi O2 : 98% : -10.67 mmol/L (Normal : 3.

ASI 8x20-25cc. Aminophilin 3x2mg ASI 8x 5-10cc Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam 23/6/2013 Terapi tetap.5% + KCl 7. transfusi FFP 10cc. Gentamicin 1x5mg ASI 8x 4-5cc O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm Infus D10% 100cc/24jam Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari. NCPAP 6lpm 27/6/2013 Terapi tetap CN 12. O2 5lpm. Transfusi FFP II jam 08. Aff foto terapi 24/6/2013 Terapi tetap 25/6/2013 O2 6lpm. ASI 8x10-15cc. terapi tetap 26/6/2013 Terapi tetap.O2 NCPAP modif 6 lpm ASI 8x 1-2cc 21/6/2013 Injeksi Ampicilin 2x75mg.30 Foto terapi 22/6/2013 Infus CN10% + KCl 7. transfusi FFP 10cc 3 hari.4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam ASI 8x25cc O2 5 lpm . Gentamicin 1x5mg.4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam Injeksi Ampicillin 2x75mg.

BBL= 1100gram HMD grade II 2. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna . Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 2. DS: - Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital 24/6 DO: RR= 66x/menit pO2= 33.5oC Lahir premature usia kehamilan 28 minggu BBL = 1100gram Faktor lemak subcutan lebih tipiskehilangan panas melalui kulitrisiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko 24/6 DO: penyebabprematuritasBBLRjaringan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.2% Lahir pada usia kehamilan 28 minggu.6mmHg Saturasi O2= 50. Data Etiologi Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalpernapasan periodicpernapasan Biotketidakefektifan pola napas Masalah Keperawatan 1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah 3.Analisa Data No. DS: Suhu= 36. DS: - Faktor penyebab  BBLRprematuritasfungsi organ belum baikimaturitas sentrum-sentrum vitalreflek menghisap belum sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek menghisap yang belum sempurna 24/6 DO: Usia kehamilan 28 minggu BBL= 1100gram Reflek menelan dan menghisap yang lemah Prioritas Masalah Keperawatan 1.7mmHg pCO2= 55.

Monitor suhu bayi baru lahir hingga stabil 4. Catat pergerakan dada. Bungkus bayi dengan selimut jika diperlukan Regulasi temperature 1. Monitor temperature pasien 3. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia : kelemahan. berhubungan keperawatan selama 3x24 imaturitas jam status respirasi bayi meningkat dengan Kriteria Hasil : Kadar pO2 meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Kadar pCO2 berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Arterial pH berubah dari 3 (moderate deviation) menjadi 4 (mild deviation) Saturasi oksigen meningkat dari 1 (severe deviation) menjadi 3 (moderate deviation) sentrum-sentrum vital 2 Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan berat rendah badan Setelah diberi intervensi keperawatan selama 3x24 Perawatan hipotermia 1. Monitor jumlah. Monitor pola napas 4. kedalaman. dan penggunaan otot bantu napas 3. perubahan warna kulit 4. Diagnosa 1 Ketidakefektifan napas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil pola Setelah diberi intervensi Intervensi 1. dan usaha dalam bernapas 2. Monitor suara napas 5. Pindahkan pasien dari tempat dingin dan tempatkan di lingkungan yang hangat 2. Monitor adanya perubahan saturasi oksigen. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor suhu bayi dengan teratur 2. apatis. Pertahankan suu bayi tetap tubuh jam termoregulasi bayi baru dengan lahir membaik dengan lahir Kriteria Hasil : Berat badan meningkat dari 5(not compromised) menjadi 3 (moderately compromised) Hipotermia menurun dari 2 (moderate) m3njadi 3 (mild) Hyperbilirubinemia menurun dari 1 (substantial) menjadi 3 (mild) . irama. kesimetrisan.Rencana Keperawatan No.

Monitor pemasukan nutrisi reflek bayi tidak mengalami baik ASI maupun susu formula khusus BBLR 3. Pasang OGT pada bayi jika reflek menghisap dan menelan belum adekuat 4. Gunakan metode kangguru 3 Ketidakefektifan nutrisi Setelah diberi intervensi 1.hangat 5. Beri nutrisi sesuai berat badan bayi urang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 tubuh dengan berhubungan jam diharapkan berat badan 2. Anjurkan ibu untuk memerah ASI dan mengirim ASI untuk bayinya 5. Lakukan oral hygine untuk mencegah timbulnya jamur di sekitar mulut bayi menghisap yang belum penurunan dengan Kriteria sempurna Hasil : Monitor berat badan dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) Pemasukan nutrisi meningkat dari 2 (substantial deviation) menjadi 4 (mild deviation) . Cegah terjadiya hipotermia 6.

Memonitor adanya suara napas tambahan 3. OGT tepat berada di lambung bayi belum sempurna 26/6/’13 09.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. 11. RR= usaha tidak terdapat dada bernapas By. Tidak dilakukan perubahan saturasi O2 25/6/’13 12. tubuh Suhu=36. RR=60x/menit. Memonitor napas 4.00 WIB Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas 1. Monitor warna dan 1. 1.Ny. teratur. Saturasi 94% O2 92- perubahan saturasi O2 12. Bayi ditempatkan suhu kulit bayi tubuh 2. Monitor warna dan tetap suhu hangat. Suhu= 36. ada retraksi dada. Tidak ada suara napas tambahan 4. 2. tubuh monitor bayi berat 2. Warna kulit merah muda. Monitor suhu bayi 3.5oC 3.5oC Akral hangat. Memonitor irama dan jumlah. retraksi TTD jumlah.Ny.00 WIB Diagnosa Ketidakefektifan pola berhubungan dengan napas Implementasi 1. Pergerakan dinding dada simetris 3. Tidak ada suara dinding bernapas By. Memonitor irama dan Respon Klien 66x/menit. usaha 1.00 WIB BGA ulang Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1. Mempertahankan suhu 1. OGT terpasang. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. I pergerakan imaturitas 2. warna kulit merah muda badan lahir rendah 25/6/’13 suhu kulit bayi Ketidakefektifan 1. I pergerakan imaturitas 2.30WIB nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang tubuh mengecek dengan retensi. 2. akral hangat 2. Mencatat sentrum-sentrum vital dinding dada 3. Memasang OGT pada bayi 1. Memonitor napas 4. tidak teratur. Memonitor adanya suara 2.IMPLEMENTASI Tanggal 25/6/13 pukul 12. Mempertahankan suhu tubuh hangat bayi tetap di infant warmer badan lahir rendah .

4. Bayi nutrisi bayi minum ASI OGT melalui sejumlah jam 2.5oC tubuh 2.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Suhu tubuh bayi = tubuh hangat 2. Minum ASI melalui nutrisi bayi ibu OGT sebanyak tubuh 2. Suhu tubuh pukul bayi 18. Suhu tubuh 18. Berat sekarang 1180gram tubuh 2.30 WIB = 40. Gerakan dinding dada 2.00 WIB 3.15 WIB = 36. Memonitor pemasukan 1.08. Mengompres suhu berhubungan tubuh dengan air hangat . RR= usaha 68x/menit.5oC ketidakseimbangan 2. meletakkan infant bayi di dan badan lahir rendah warmer mengolesi tubuh bayi dengan minyak telon 29/6/’13 Risiko 1.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan berat 1. Mencatat irama. Memonitor berat badan bayi 1180gram Ketidakefektifan pola berhubungan dengan imaturitas napas 1. Memonitor berat badan bayi 25cc/ 3 badan = belum sempurna 28/6/’13 18. Memonitor pergerakan 3. Mengukur suhu tubuh 1. Mengukur suhu bayi bayi 1. Ibu rutin mengirim untuk ASI untuk bayinya 3.00 WIB= 34. Mempertahankan suhu 2.20 tubuh bayi tetap hangat. Tidak ada tanda- tanda hipotermia badan lahir rendah tanda-tanda hipotermia 09. Mempertahankan suhu 1. Memonitor adanya bayi tetap 36. bernapas dan dinding dada simetris jumlah.4oC 2. irama tidak teratur.8oC WIB = 36. ada retraksi dinding dada sentrum-sentrum vital 12.2oC 2. Suhu pukul 12. Berat badan = belum sempurna 27/6/’13 08.00 WIB Risiko ketidakseimbangan suhu berhubungan dengan tubuh 1.00 WIB Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan berhubungan dengan menghisap reflek yang 1. Menganjurkan memeras mengirim bayinya ASI 25cc/3 jam dan 2. Suhu pukul 13. Memonitor pemasukan 1. Mengukur suhu tubuh berat 3.

dengan berat badan lahir rendah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful