CITOLOGIA CERVICO-VAGINALA

Carcinomul colului uterin reprezinta o importanta problema de sanatate , de aceea diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne joaca un rol crucial in privinta prognosticului. Frotiul cervico-vaginal de depistare ramane examenul de prima intentie pentru diagnosticul precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin, fiind usor de efectuat, nedureros si ieftin.

Pentru ca examenul citologic sa fie fiabil este necesara, pe de o parte identificarea leziunilor si pe de alta parte, interpretarea corecta a acestora.

Histologia colului uterin:

Exocolul: epiteliu pavimentos stratificat

necheratinizant.

Endocolul: epiteliul cilindric unistratificat

mucosecretor.

JSC:

- prepubertate : in canalul cervical; - dupa pubertate: la orificiul extern; - sediul fenomenelor de metaplazie pavimentoasa; - leziunile neoplazice ale epiteliului pavimentos al colului uterin survin initial in jurul JSC fiziologice.

Tehnica frotiului cervico-vaginal:

Prelevarea:
-in afara menstruatiei; -la distanta de raportul sexual (risc de contaminare cu celulele pavimentoase ale partenerului, reactie inflamatorie); -in absenta medicatiei intravaginale.

Recoltare:
-spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala Cytobrush; -spatula combinata; -peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic (Cervex-Brush).

Intinderea pe lama:
-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!) -prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).

Fixarea:
-spray: sub unghi drept la 20cm; -alcool etilic 90-95%, 15-30 min. -alcool izopropilic 70-90% -alcool/eter (50/50).

Identificarea: creion.

Colorarea: Papanicolaou.
Montarea: lamela/film plastic.

Tehnica de recoltare a materialului citologic bazata pe lichid (Liquid Based Cytology, Citologie monostrat):

Materialul recoltat (Cevex Brush, spatula+perie endocervicala) este introdus intr-un flacon ce contine un lichid special pentru conservare si transport. Laborator special echipat : -sedimentare; -transfer pe lama in strat subtire : citologie monostrat

Avantajele citologiei monostrat:

-toate celulele recoltate trec in lichid (pierderi minime) -reprezentativitate mare: omogenizare, randomizare; -fixarea optima; -vizualizare imbunatatita, confortabila; -cresterea calitatii diagnosticului; -posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple -investigatii suplimentare(detectare HPV).

Dezavantaje: costul ridicat.

Criterii calitative de evaluare a frotiului cervico-vaginal

1. Frotiu satisfacator interpretabil:
- etichetare si identificare corespunzator; - informatii clinice complete: - varsta - data ultimului ciclu sau a instalarii menopauzei; - numar suficient de celule epiteliale scuamoase bine conservate si analizabile: - minimum 8000 12000 in citologia conventionala - minimum 5000 in citologia monostrat - elemente in numar suficient provenind din endocol sau din zona de JSC: minimum 10 celule endocervicale/metaplazice absenta acestora trebuie specificata in buletin , dar nu implica incadrarea frotiului ca si nesatisfacator.

2. Frotiu nesatisfacator/neinterpretabil:
- absenta datelor de identificare; - lama sparta, inacceptabila din punct de vedere tehnic; - componenta epiteliala scuamoasa insuficienta; sub 8000-12000 celule (frotiu conventional) sub 5000 celule (monostrat) - hemoragie, inflamatie, fixare insuficienta, intindere in strat prea gros, citoliza, agregarea celulelor, prezenta unui contaminant care impiedica vizualizarea a peste 75% din celulele epiteliale.

Frotiul care deceleaza anomalii ale celulelor epiteliale nu va fi etichetat ca si nesatisfacator !

Frotiul cervicovaginal normal:

1. Celule pavimentoase: - celule superficiale :
-forma poligonala; -citoplasma abundenta; -nucleu mic, picnotic.

-celule parabazale:

-forma rotunda/usor ovalara; -citoplasma redusa , bazofila; -nucleu rotund, cromatina fina.

- celule intermediare:
-forma poligonala; -citoplasma abundenta; -nucleu rotund cu cromatina fina.

-celule bazale:

-forma rotunda; - citoplasma bazofila abia decelabila; - nucleu rotund, cromatina fina - dimensiuni mai mici decat ale parabazalelor.

2) Celule endocervicale:
- placarde in forma de fagure de miere; - celule cilindrice, ciliate; - +/- multinucleare.

3) Celule metaplazice:
- contur neregulat,cu prelungiri; - izolate sau in placarde; - mai rar forma rotunda sau ovala. - metaplazie : - matura - imatura

4) Celule endometriale:
- grupe de celule cu nucleu mic hipercrom +nucleol;

5) Alte elemente: -PMN; -histiocite, limfocite; -spermatozoizi; -hematii: -polen, acarieni.

6) Flora microbiana : -bacili Doederlein.

Particularitati in functie de varsta:

Inainte de pubertate: - celule: - intermediare - parabazale - bazale. Post pubertate: - celule: -superficiale; -intermediare. Menopauza: - celule:

-intermediare; -bazale; -parabazale.

Frotiul de sarcina :
- celule naviculare ; de tip intermediar, forma de corabie , depozite de glicogen in citoplasma - celule endocervicale mai mari , in numar crescut - in ultimele luni si in lauzie : frotiu atrofic

Conduita (management) - frotiu normal , fara anomalii citologice anterioare (inclusive frotiuri cu inflamatie , dar fara modificari nucleare) : control citologic la 3 ani

- frotiu nesatisfacator : repetare la 2-3 luni

Studiu citohormonal:
Influenta estrogenica:
Responsabila de proliferarea si de maturarea celulelor pavimentoase : celule bine etalate, izolate, cu putine PMN - Indice de picnoza : % celulelor superficiale - Indice de eozinofilie : % celulelor eozinofile - Indice estrogenic : % celulelor superficiale eozinofile - Indice de maturatie : % celulelor parabazale , % celulelor intermediare , % celulelor superficiale

Influenta progesteronica:
Celule aglomerate in placarde , plicaturate , mai bogate in glicogen , cu PMN si lactobacilli - Indice de plicaturare

Modificari celulare benigne

Infectii
1) Micoza de tip candidozic:
-filamente groase, +/- ramificate, eozinofile sau de culoare gri-brun; -segmentate; -spori liberi sau fixati; -PMN fragmentate, eozinofilie citoplasmatica, halou perinuclear; -grupuri de celule pavimentoase cu filamente miceliene.

2) Trichomonas vaginalis:
-protozoar cianofil, piriform ; -nucleu palid, vesicular, excentric; -granule eozinofile intracitoplasmatice; -leptothix asociat; -fond inflamator, PMN, eozinofilie, halou perinuclear. - uneori modificari reactive extrem de marcate! (problema diagnosticului diferential cu un SIL)

3) Cocobacili:
-aspect de pudra fina, fond fin granular; -celule pavimentoase acoperite de un strat de cocobacili, predominant la periferie: clue cell; -absenta bacililor Doederlein; -Gardenerella vaginalis :20% din cocobacili; -inflamatie putin marcata.

4) Actinomyces:
- bacterie filamentoasa gram +; - grupe de filamente ramificate in unghi ascutit; - PMN aderente de microcolonii; - fond inflamator; - DIU (25%).

5) Herpes Virus Simplex:

-tip II; -imagine fugace (3-4 zile); -nucleu cu aspect de sticla mata cu marginatie cromatiniana (lizereu de doliu); -incluzii eozinofile intranucleare cu halou clar; -celule multinucleate cu nuclei mulati; -fond inflamator (PMN, L).

6) Chlamydia:
- diagnostic foarte dificil pe frotiu; - tehnici de detectie mai fiabile: cultura, ELISA; - vacuole intracitoplasmatice cu granule eozinofile in interior; - intereseaza celule endocervicale si metaplazice

7) Leptothryx vaginalis: - bacterie filamentoasa, ramificata; - fond discret inflamator.

8) Alte organisme: - oxiuroza genitala : ou de aspect ovoid de o parte, plat de cealalta parte.

II. Modificari reactive

Definitie: Modificari celulare cu

caracter benign, in raport cu procese inflamatorii, cu procese reparatorii, cu atrofie, cu RT, cu DIU sau cu alte cauze nespecifice.

Inflamatie si reparatie:
- celule in grupe unistratificate;

- discreta crestere a volumului nuclear (1,5-2X volumul unei celule intermediare normale, cu exceptia celulelor endocervicale, care pot atinge volume mai mari); - uneori bi-/multinucleeri; - contur nuclear regulat si desen cromatinian regulat; - degenerescenta nucleara : posibil caryorrhexis si cariopicnoza; - uneori mai multi nucleoli proeminenti; - citoplasma : amfofilie, vacuolizare, halou perinuclear; - mitoze posibile, cu mentinerea polaritatii;

Atrofie:
- celule intermediare, bazale si parabazale; - cresterea volumului nuclear; - in general, absenta hipercromaziei; - nuclei denudati (autoliza); - infiltrat inflamator; - fond bazofil amorf sau grunjos.

DIU:
-celule glandulare in mici grupuri; -fond curat; -cromatina omogena, regulata; -+/- nucleol proeminent; -vacuolizare citoplasmatica, aspect in inel cu pecete

Contraceptive
- crestera usoara a volumului nuclear - modificari de atrofie

Radioterapie:
- cresterea taliei celulelor, dar fara modificarea reala a raportului N/C; - celule de forma bizara; - modificari nucleare: picnoza, multinucleere, vacuolizare; - vacuolizare citoplasmatica.

LEZIUNILE PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI PAVIMENTOS SPINOCELULAR (SCUAMOS) AL COLULUI UTERIN (SIL)

Etiologie

- activitatea sexuala : numarul partenerilor , debut precoce (< 16 ani) - boli cu transmitere sexuala : HPV Herpes simplex Chlamydia trachomatis - prima sarcina la varsta tanara - paritate - status socioeconomic scazut - fumat - HIV - imunosupresie - avitaminoze - interval de timp mare de la ultimul test citologic - contraceptive orale

Virusurile Papiloma Umane (HPV)

Incadrare: fam. Papovaviridae , genul A Structura:
- genom : AND dublu catenar - capsida peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in infectii ano-genitale

Risc oncogenic : - scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53 - inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68

Ciclul de viata al virusului HPV :

Sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate Tipuri de infectie : 1. infectia latenta : - un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar odata cu a AND-ului celulei gazda - lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale - identificare : biologie moleculara : HIS, PCR 2. infectia productiva : - replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei, cu precadere la nivelul straturilor superficiale si intermediare ale epiteliului - rezulta cantitati mari de ADN viral - efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic

Oncogeneza:
- proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la reglarea ciclului celular

Epidemiologie:
Prevalenta : - extrem de redusa la virgine - max . : <25 ani si 25-34 ani - la femei tinere active sexual, rata de detectie cumulata ar atinge 69% Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii O mica parte dintre femeile expuse : infectii persistente, cu risc de HSIL si de carcinom invaziv

Clasificarea leziunilor premaligne ale colului uterin:

a) Pentru diagnosticul histologic : - conceptul de CIN (cervical intraepithelial neoplazia) - CIN I: -celule atipice interesand 1/3 din grosimea epiteliului - CIN II -celule atipice interesand 2/3 din grosimea epiteliului - CIN III -celule atipice care ocupa (aproape) toata grosimea epiteliului, cu MB intacta
b) Pentru diagnosticul citologic : - conceptul de SIL (squamous intraepithelial lesion , leziune intraepiteliala scuamoasa)

Clasificarea SIL :
- LSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad redus) - condilom - CIN I
- HSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad inalt ) - CIN II - CIN III

Leziune intraepiteliala scuamoasa de grad scazut (LSIL)

include toate modificarile celulare legate de virusul HPV, precum si leziunile de CIN I

I. Criterii citologice de diagnostic a LSIL

- celule intermediare: - nucleu - de 2-3 ori mai mare - contur nuclear neregulat - cromatina granuloasa, dar relativ omogena.

II. Diagnosticul de condilom: (infectie HPV)

Necesita prezenta unor modificari celulare asociate celor descrise anterior - koilocite - parakeratoza - modificari celulare degenerative - modificari nucleare

1. Koilocitul:
- celula de tip intermediar - halou clar perinuclear care impinge citoplasma la periferie (cochilie de scoica) - nucleul - voluminos sau picnotic - contur deseori neregulat - cromatina granuloasa sau neagra

2. Parakeratoza: -celule superficiale oranjofile retractate -nucleu picnotic 3. Diskeratoza: - celule oranjofile sau eozinofile, poligonale sau rotunde - nuclei picnotici sau cu volum marit.

4. Modificari celulare degenerative:

- nucleare: - continut neregulat, hipercromazie - picnoza - carioliza - cariorrhexis - citoplasmatice : - necroza de coagulare asociata picnozei nucleare - citofagie
.

5. Modificari nucleare:
- cresterea volumului nuclear: - clarifiere cromatiniana; - hipercromazie corticala; - cromatina densa. - nuclei multiplii :- binucleere; - multinucleere.

Evolutia LSIL: - regresie spontana: 30-50%; - persistenta: 30-50%; - progresie: 20%

Managementul LSIL
- nu exista consens; - repetarea testului la 6 luni; - necesare 2-3 teste negative in decursul a 12-18 luni; - celule anormale la repetare : colposcopie+biopsie; - biopsie negativa: testare citologica la 6 si 12 luni. - testare HPV

Tratamentul LSIL: - distrugerea leziunii: electrocoagulare, termocoagulare, laser. - conizatie

Leziunea intraepiteliala scuamoasa de grad inalt (HSIL):

Clasificare : - CIN II. - CIN III.

Criterii citologice de diagnostic HSIL:

- celule: - izolate; - mici grupe; - agregate sincitiale. - atipiile nucleare: la nivelul celulelor imature bazale, parabazale si metaplazice, mai rar in celule mature cu keratinizare. - nucleul :- marit de volum: peste 3x volumul nucleului unei celule intermediare; - raportul N/C intotdeauna marit; - contur neregulat; - hipercromazie evidenta, cromatina granulara; - nucleol in general absent.

Managementul HSIL
Colposcopie si biopsie

Carcinomul scuamos invaziv

Criterii de diagnostic : -reactie inflamatorie, cu celule necrozate, fond hemoragic (diateza tumorala); -celule carcinomatoase deseori izolate; -variatii morfologice: -ale taliei si formei celulelor; -ale afinitatii tinctoriale a citoplasmei; -ale taliei si formei nucleului; -ale texturii cromatiniene. Management -colposcopie+ biopsie pentru confirmare.

CELULE SCUAMOASE ATIPICE (ASC)

- desemneaza celule scuamoase cu leziuni sugestive dar insuficiente , din punct de vedere cantitativ sau calitativ , pentru un diagnostic definitiv de SIL . - diagnostic de excludere! - nu se foloseste pentru leziuni inflamatorii sau reactive - totalul diagnosticelor de ASC = max. 5% din totalul testelor, max. dublul diagnosticelor de SIL

Clasificarea ASC :
1. Celule Scuamoase Atipice cu semnificatia nedeterminata ASC-US ;
- modificari sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de LSIL

2. Celule Scuamoase Atipice ; nu se poate exclude un HSIL : ASC-H ; - modificari sugestive dar insuficiente pentru
diagnosticul de HSIL

Diagnostic
1. ASC-US : - modificarile survin in celule de tip intermediar sau superficial - usoara crestere a N/C - nucleul : - talie de 2-3x mai mare decat cel al unei celule intermediare normale - de forma rotunda/ovala sau cu minime neregularitati - normocrom sau usor hipercrom, cromatina usor neregulata - parakeratoza atipica

Diagnostic 2. ASC-H :
- modificarile survin in celule parabazale, bazale sau metaplazice - metaplazie atipica (imatura) : celule izolate sau in mici grupuri<10, de talia celulelor metaplazice , nuclei 1 -2 fata de normal, raport N/C crescut ; - aspect de placarde grupate : nuclei cu pierderea polaritatii sau dificil de vizualizat - -monostrat : celule mici cu nuclei de 23x talia unui neutrofil

Management ASC
Semnificatie :
ASC-US : risc redus de HSIL ( 5-15% ). ASC-H : risc crescut de HSIL

Managementul ASC :
- ASC-US : repetare la 6 luni pana la obtinerea a 2 rezultate consecutive negative testare HPV - ASC-H : colposcopie +biopsie

CELULE GLANDULARE ATIPICE (AGC)

Celule glandulare atipice , de origine endocervicala, endometriala sau incerta , care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom Clasificare : 1. AGC-NOS (AGC fara alta specificatie) 2. AGC favor neoplastic (AGC favor neoplazice)

1. AGC-NOS :

- celulele formeaza agregate cu o usoara suprapunere a nucleilor - usoara variabilitate in privinta taliei si conturului nucleilor - discreta hipercromazie, +/- nucleol - raport N/C crescut - citoplasma abundenta, limite celulare in general decelabile - monostrat : placarde celulare mai rotunjite, celule suprapuse, aspect tridimensional

2. AGC favor neoplastic : - placarde celulare cu aglomerari si suprapuneri nucleare - rare grupuri de celule pot schita rozete - nuclei mariti de volum, hipercromazie - +/- mitoze - raport N/C marit, citoplasma mai redusa, limite celulare mai slab definite

ADENOCARCINOMUL IN SITU (AIS) - celule glandulare atipice care formeaza agregate tridimensionale cu pseudopapile sau rozete - nuclei ovali sau alungiti , mariti de volum, suprapusi, dispozitie palisadica, hipercromazie, cromatina neregulata, nucleol mic sau greu decelabil, mitoze - raport N/C marit, citoplasma redusa - fond curat

ADENOCARCINOMUL INVAZIV
Clasificare : 1. Adenocarcinom de tip endocervical 2. Adenocarcinom de tip endometrial 3. Adenocarcinom extrauterin 4. Adenocarcinom NOS

1. Adenocarcinomul de tip endocervical

- fondul : +/- necroza - celularitate bogata - celule izolate sau sub forma de agregate tridimensionale neregulate ( morule ) - citoplasma fin vacuolara , nuclei mariti de volum , cu raport N/C crescut , cromatina grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti

2. Adenocarcinomul de tip endometrial

- celule in numar mai redus - citoplasma redusa, vacuolara , cianofila - nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie moderata , cromatina neregulata , nucleol de talie variabila diateza tumorala fin granulara, apoasa

Managementul in AGC si adenocarcinom

-colposcopie, ecografie, histeroscopie -biopsie si/sau chiuretaj etajat

Conduita in cazul prezentei pe frotiu a celulelor endometriale

Femei ciclice tinere: fara investigatii ulterioare Femei ciclice adulte: pot fi investigate Femei in postmenopauza: obligatoriu investigate

Clasificarea BETHESDA 2001

1. Tipul specimenului : conventional , recoltare pe baza de lichid

2. Aprecierea calitatii frotiului :

satisfacator nesatisfacator: respins prelucrat dar nesatisfacator

3. Categorii generale de diagnostic (optional )

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate Celule epiteliale anormale Altele

4. Interpretare/rezultat Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate ( normal)
Inflamatii : Trichomonas , Candida , Actinomyces , Herpes etc Alte modificari non-neoplazice ( optional) : modificari celulare reactive , atrofie Altele: celule endometriale la femei > 40 ani

Anomalii ale celulelor epiteliale

Celule pavimentoase (scuamoase)
- ASC : - ASC-US

- ASC-H - LSIL - HSIL +/- suspiciune de invazie - Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular)

Celule glandulare
- Celule glandulare atipice AGC NOS favor neoplastic - Adenocarcinom endocervical in situ AIS - Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul).
Alte neoplasme maligne (se vor specifica)

5. -Note educationale sau sugestii

Controlul de calitate

Intern Extern

Controlul intern de calitate

Metode bazate pe re-screeningul lamelor Metode bazate pe monitorizarea ratelor de identificare si de raportare a screeningului Metode bazate pe corelarea rezultatului citologiei cu rezultatul histologic/clinic

Controlul intern de calitate

Re-screeningul lamelor
-recitirea rapida -pre-screeningul rapid al tuturor lamelor -re-screeningul aleatoriu al unei parti luate la intimplare din frotiurile negative -re-screeningul tintit al grupurilor specifice de pacienti -re-screeningul automat

Controlul intern de calitate

Monitorizarea ratelor de identificare si de raportare - monitorizarea ratelor de identificare - monitorizarea ratelor de raportare ale patologilor

Controlul intern de calitate

Corelarea rezultatelor - cito-clinice - cito-virusologice (in ASC-US HPV+ in 30% din cazuri) - cito-histopatologice (auditul cancerelor invazive)

Controlul extern de calitate

- Educatia externa continua - Controlul extern al calitatii competentei (teste de eficienta : Academia Internationala de Citologie, EFCS)

- Acreditarea laboratorului