Anda di halaman 1dari 63

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF

DISUSUN OLEH :
TOMMY ANGGARA PUTRA DANANG WISANGGENI ACHMAD FARIZAL ADITYA ANANG JATMIKO MAYA MULYANA EKO WALUYO OKTA NUR WAHYU R. MUSTAKIM PURNAMA SETYA CAHYADI GINANJAR PENGESTUTI AITA NORA FIRDAUS DWI OKTAVIA ABRIANTI PRISILIA RIZKI FATIMAH ADI WICAKSONO 1111020163 1111020164 1111020165 1111020166 1111020167 1111020168 1111020170 1111020171 1111020172 1111020173 1111020174 1111020176 1111020177 1111020179

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2013/2014

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penulisan Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah mengingat, dimana proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh dialami. Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi Demensia dan Delirium. Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan Depresi. Juga tentang respon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka tugas perawat sebagai tenaga professional yang mencakup bio-psiko-sosial yang memberikan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif yang akan dibahas oleh kelompok kali ini.

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari gangguan kognitif? 2. Apa saja macam-macam dari gangguan kognitif? 3. Apa perbedaan dari delirium, depresi dan demensia? 4. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi dari gangguan kognitif? 5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif? 6. Bagaimana pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif?

1.3 Tujuan Penulissan Tujuan Umum Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa pada semester 4 Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Dan diharapkan untuk dapat memahami tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya pada klien dengan gangguan kognitif. Tujuan Khusus Untuk mengetahui dari: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pengertian dari gangguan kognitif Macam-macam dari gangguan kognitif Perbedaan dari delirium, depresi dan demensia Faktor apa saja yang mempengaruhi dari gangguan kognitif Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif Pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1

Pengertian Kognitif adalah Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. (Stuart and Sundeen, 1987. Hal.612). Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak . Respon kognitif maladaptif meliputi ketidakmampuan untuk membuat keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Respon tersebut dapat terjadi secara episodik atau terjadi terus-menerus. Suatu kondisi dapat reversibel atau ditandai dengan penurunan fungsi secara progresif tergantung stressor.

Fungsi Otak : 1. Lobus Frontalis Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : Proses belajar : Abstraksi, Alasan 2. Lobus Temporal

Diskriminasi bunyi Perilaku verbal Berbicara

3. Lobus Parietal

Diskriminasi waktu Fungsi somatic Fungsi motoric


4

4.

Lobus Oksipitalis

Diskriminasi visual Diskriminasi beberapa aspek memori

5.

Sisitim Limbik

Perhatian Flight of idea Memori Daya ingat Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan

mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu : 1. Gangguan pada lobus frontalis , akan ditemukan gejala-gejala sbb :

Kemampuan memecahkan masalah berkurang Hilang rasa sosial dan moral Impilsif Regresi

2. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb :


Amnesia Dimensia

3. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi 4. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi antara lain :

Gangguan daya ingat Memori Disorientasi


5

2.2

Macam Gangguan Kognitif Gangguan kognitif spesifik yang perlu mendapat perhatian adalah delirium dan demensia. Tabel berikut menjelaskan karakteristik delirium dan demensia. Depresi pada lansia seringkali salah didiagnosis sebagai demensia, tabel dibawah dapat digunakan sebagai acuan.
Rentang Respon Kognitif

Respon Adaptif
Tegas Memori utuh Orientasi lengkap Persepsi akurat Perhatian terfokus Pikiran koheren dan logis Ketidaktegasan periodik Mudah lupa Kebingungan sementara yg ringan Terkadang salah persepsi Distrakbilitas Kadang berfikir tidak jelas

Respon Maladaptif
Ketidakmampuan membuat keputusan Kerusakan memori & penilaian Disorientasi Salah persepsi serius Ketidakmampuan memfokuskan Perhatian Kesulitan berfikir logis

2.3

Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia Delirium Depresi Demensia Cepat (beberapa jam Cepat (beberapa minggu Bertahap sampai beberapa sampai beberapa bulan) tahun) (bertahun-

Perbedaan Awitan

Proses gangguan

hari) Fluktuasi luas; dapat Mungkin berlangsung selama minggu penyebab diketahui terus pembatasan diri

ada Kronik; lambat namun atau terus menurun

beberapa menjadi kronik tanpa jika pengobatan tidak

Tingkat

Berfluktuasi

dari Normal

Normal
6

kesadaran

waspadfa sulit

hingga untuk disorientasi,

Orientasi Afek Perhatian

dibangunkan Pasien disorientasi, Pasien mungkin tampak Pasien bingung Berfluktuasi Selalu terganggu

disorientasi bingung Sedih, depresi, cemas, Labil, apatis pada tahap rasa bersalah Kesulitan berkonsentrasi; menelaah lanjut Mungkin utuh; pasien dapat memusatkan

kembali perhatian pada satu hal

Tidur Perilaku Pembicaraan

semua tindakannya untuk waktu yang lama Selalu terganggu Terganggu Biasanya normal Pasien agitasi, Pasien mungkin lelah, Pasien mungkin agitas, gelisah apatis, mungkin agitasi apatis, keluyuran Jarang atau cepat; Datar, jarang, mungkin Jarang atau cepat; pasien mungkin meledak-ledak; dapat berulang-ulang, mungkin terutama yang

Memori

inkoheren Terganggu, terutama

dimengerti inkoheren Bervariasi dari hari ke Terganggu, untuk hari; lamban dalam untuk

peristiwa

peristiwa yang baru mengingat; sering defisit sudah lama terjadi Kognisi Isi pikir saja terjadi Gangguan berfikir memori jangka pendek Mungkin tampak Gangguan berfikir dan

terganggu menghitung Inkoheren, bingung; Negatif; hipokondriasis, Tidak teratur, kaya isi waham; stereotip pikiran tentang pikir, waham, paranoid

Persepsi

Salah

kematian; paranoid penafsiran, Terganggu; pasien Tidak berubah mungkin mengalami

ilusi, halusinasi

halusinasi pendengaran; penafsiran terhadap


7

Penilaian Daya tilik Penampilan pada penilaian status mental

Buruk

orang lain dan kejadian Buruk

Buruk;

perilaku

tidak

Mungkin ada saat- Mungkin terganggu saat berfikir jernih Buruk tetapi Kerusakan bervariasi; meningkat menghitung,

tepat secara sosial Tidak ada

memori; Secara konsisten buruk; makin memburuk; berupaya semua

saat menggambar, mengikuti pasien

berfikir jernih dan perintah biasanya tidak menjawab saat penyembuhan terganggu; sering pertanyaan

menjawab Saya tidak tahu 2.4 Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Kognitif Respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat. Faktor yang mempengaruhi individu mengalami gangguan kognitif termasuk: 1. Gangguan suplai oksigen, glukosa, dan zat gizi dasar yang penting lainnya ke otak a. Perubahan vaskuler arterisklerotik b. Serangan iskemik sementara c. Hemoragi serebral d. Infark otak kecil multipel 2. Degenerasi yang berhubungan dengan penuaan 3. Pengumpulan zat beracun dalam jaringan otak 4. Penyakit Alzheimer 5. Human Immunodeficiency Virus (HIV)

6. Penyakit hati kronik 7. Penyakit ginjal kronik 8. Defisiensi vitamin (terutama thiamin) 9. Malnutrisi 10. Abnormalitas genetik Gangguan jiwa mayor seperti skizofrenia, gangguan bipolar, gangguan ansietas, dan depresi, juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif.

2.5 Stressor yang Berpengaruh Terhadap Gangguan Kognitif Setiap serangan mayor pada otak cenderung mengakibatkan gangguan fungsi kognitif. Berikut ini merupakan kategori stressor: 1. Hipoksia 2. Gangguan metabolik, termasuk hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoglikemi, hipopituitarisme, dan penyakit adrenal 3. Toksisitas dan infeksi 4. Respon yang berlawanan terhadap pengobatan 5. Perubahan struktur otak, seperti tumor atau trauma 6. Kekurangan atau kelebihan sensori. Stressor spesifik yang berhubungan dengan gangguan kognitif sering kali tidak dapat diidentifikasi, walaupun hal ini berubah secara cepat saat ilmu pengetahuan tentang saraf meningkat, secara umum, ketika mengkaji respon kognitif maladaptif, penyebab fifiologis disingkirkan terlebih dahulu, kemudian steressor psikososial dipertimbangkan. Walaupun ada faktor fisiologis, stres psokososial dapat mengganggu proses fikir individu. Oleh karena itu, penilaian stressor individu sangat penting.

2.6 Mekanisme Koping pada Pasien dengan Gangguan Kognitif Respon individu termasuk kekuatan dan ketrampilan. Pemberi perawatan dapat bersifat mendukung dan juga dapat memberi informasi tentang karakteristik kepribadian, kebiasaan dan rutinitas individu. Self-help group dapat menjadi sumber koping yang efektif bagi pemberi perawatan. Cara individu menghadapi secara emosional respon kognitif maladaptif sangat dipengaruhi oleh pengalaman hidup yang lalu. Individu yang mengembangkan mekanisme koping yang efektif pada masa lalu akan lebih mampu mengatasi awitan masalah kognitif daripada individu yang telah mempunyai masalah koping. Mekanisme koping yang biasanya digunakan mungkin berlebihan ketika individu mencoba beradaptasi terhadap kehilangan kemampuan kognitif. Karena gangguan perilaku yang mendasar pada delirium adalah perubahan kesadaran, yang mencerminkan gangguan biologis yang berat dalam otak, mekanisme koping psikologis pada umumnya tidak digunakan. Dengan demikian perawat harus melindungi pasien dari bahaya dan mengganti mekanisme koping individu dengan tetap mengorientasikan pasien dan mendorongnya menghadapi realitas. Perilaku yang menunjukkan upaya seseorang yang mengalami demensia untuk mengatasi kehilangan kemampuan kognitif dapat meliputi kecurigaan, permusuhan, bercanda, depresi, seduktif, dan menarik diri. Mekanisme pertahanan ego yang mungkin teramati pada pasien yang mengalami gangguan kognitif meliputi: Regresi Penyangkalan Kompensasi

10

11

BAB III TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Faktor Predisposisi Gangguan fungsi susunan saraf pusat Gangguan pengiriman nutrisi Gangguan peredaran darah

Faktor Presipitasi Hipoksia Anemia hipoksik Histotoksik hipoksia Hipoksemia hipopoksik Iskemia hipoksik Suplai darah ke otak menurun/berkurang

Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon Hipotiroidisme Hipertiroidisme Hipoglikemia Hipopituitarisme

Racun, Infeksi Gagal ginjal

12

Syphilis Aids Dement Comp

Perubahan Struktur Tumor Trauma

Stimulasi Sensori Stimulasi sensori berkurang Stimulasi berlebih

Macam Gangguan Kognitif pada Kasus Delirum adalah : Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Demensia : Suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Karakteristik Delirium dan demensia Biasanya tiba-tiba Biasanya singkat/ < 1 bulan Racun, infeksi, trauma, Fluktuasi tingkat kesadaran Disorientasi Gelisah Agitasi Biasanya perlahan

13

Biasanya lama dan progressif Paling banyak dijumpai pada usia & gt; 65 th Hipertensi, hipotensi, anemia. Racun, deficit vitamin, tumor atropi jaringan otak Hilang daya ingat Kerusakan penilaian Perhatian menurun Perilaku sosial tidak Ilusi Halusinasi Pikiran tidak teratur Gangguan penilaian dan pengambilan keputusan Afek labil Sesuai Agitasi

Mekanisme koping Dipengaruhi pengalaman masa lalu Regresi Rasionalisasi Denial Intelektualisasi Sumber Koping Pasien
14

Keluarga Teman

3.2 Diagnosa Keperawatan Kebanyakan gangguan yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan kognitif biasanya bersifat fisiologis. Oleh karena itu perawat harusmempertimbangkan kebutuhan fisik pasien dan masalah perilaku psikososial. Diagnosis keperawatan yang lengkap menggambarkan semua pengaruh ini terhadap perilaku pasien. Jika disabilitas kognitif pasien mengganggu peran sertanya dalam proses perencanaan pengobatan, mungklin perlu melibatkan orang terdekat pasien dalam merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respon kognitif maladaptif: 1. Ansietas 2. Komunikasi, hambatan verbal 3. Konfusi, akut 4. Konfusi, kronis 5. Koping keluarga, penurunan 6. Koping individu, ketidakefektifan 7. Pemeliharaan rumah, gangguan 8. Cedera, resiko 9. Memori, kerusakan 10. Mobilitas fisik, hambatan 11. Performa peran, ketidakefektifan 12. Defisit perawatan diri, mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan, eliminasi
15

13. Persepsi sensori, gangguan: penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, peraba, peenghidu 14. Pola tidur, gangguan 15. Interaksi sosial, hambatan 16. Isolasi sosial 17. Proses pikir, gangguan 18. Keluyuran Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan otak ditandai dengan : Interpretasi lingkungan yang tidak akurat Kurang memori saat ini Kerusakan kemampuan memberikan rasional Konfabulasi

Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan : Ketakutan Disorientasi yang ditandai dengan perilaku agitasi

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan : Kerusakan kognitif Kehilangan memori saat ini Konfabulasi

3.3 Intervensi Keperawatan a. Identifikasi hasil : Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal b. Prioritas :
16

Menjaga keselamatan hidup Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial Libatkan keluarga Pendidikan kesehatan mental

c. Usaha perawatan : Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.

Intervensi pada Delirium Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami delirium meliputi: 1. Penuhi kebutuhan fisiologis Pertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan/elektrolit Lakukan tindakan keperawatan seperti menggosok punggung, memberikan susu hangata, dan percakapan yang menenangkan pasien sehingga dapat tidur. Obat sedatif mungkin akan menjadi kontraindikasi sebelum diketahui penyebab delirium. 2. Intervensi pada gangguan persepsi Biarkan lampu menyala di ruangan untuk mengurangi bayangan Pastikan keamanan dengan menempatkan pasien dalam ruangan yang memakai tirai pengaman dan memindahkan perabot yang berlebihan Berikan asuhan keperawatan satu perawat-satu pasien jika diperlukan untuk mempertahankan orientasi pasien. Orientasikan kembali dengan sering terhadap waktu, tempat, dan orang. 3. Komunikasi
17

Berikan pesan yang jelas Hindari memberikan pilihan Gunakan pernyataan langsung dan sederhana 4. Penyuluhan pasien Berikan informasi tentang penyebab delirium Ajarkan pasien dan keluarga tentang pengobatan yang diprogramkan Informasikan tentang pencegahan episode delirium di masa yang akan datang Rujuk pada lembaga keperawatan kesehatan komunitas jika dibutuhkan penyuluhan atau intervensi keperawatan lebih lanjut Kewaspadaan Keperawatan: Merestrein pasien delirium untuk mempertahankan infus intra vena dapat meningkatkan agitasi. Gunakan restrein hanya jika diperlukan dan jangan pernah meninggalkan pasien delirium yang bisa di restrein sendirian.

Intervensi pada Demensia Intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami demensia meliputi: 1. Orientasi Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya Anjurkan pasien untuk menyimpan barang milik pribadi di dalam kamarnya Gunakan lampu tidur Sediakan jam dan kalender Sediakan surat kabar dan diskusikan berita di surat kabar tersebut bersama pasien Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering
18

2. Komunikasi Perkenalkan diri anda Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien Gunakan komunikasi verbal yang jelas dan singkat Atur suara Hindari penggunaan kata ganti Gunakan pertanyaan ya/tidak Minta satu hal dalam satu kesempatan Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non-verbal Pelajari kehidupan masa lalu pasien Berikan perasaan bebas dan terlindungi 3. Dukung mekanisme koping 4. Kurangi keluyuran. Lakukan pemetaan perilaku pasien untuk mengidentifikasi kondisi terjadinya perilaku dan lakuka tindakan pencegahan 5. Kurangi agitasi Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya Berikan jadwal aktivitas Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan kembali dalam beberapa menit Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan

19

6. Pengobatan farmakologis. Tacrine (cognex) dan doneprezil (aricept) memperlambat penyakit Alzheimer. Olanzapine (zyprexa) dapat mengendalikan agitasi yang terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer. Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua obat yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran kognitif pada demensia, masih dipertanyakan. Inhibitor Asetil kolinesterase (tacrine dan doneprezil) adalah obat lain yang disetujui FDA untuk gangguan ini; obat tersebut menunjukkan manfaat yang cukup signifikan secara klinis. 7. Libatkan anggota keluarga 8. Gunakan sumber yang ada di komunitas Intervensi keperawatan terhadap pasien yang mengalami respon kognitif maladaptif terdapat pada ringkasan rencana asuhan keperawatan. Ringkasan Rencana Asuhan Keperawatan Respon Kognitif Maladaptif Diagnosis Keperawatan: Perubahan Proses Pikir Kriteria Hasil: Pasien akan mencapai fungsi kognitif yang optimal Tujuan Jangka Pendek Intervensi Rasional Pasien akan memenuhi Pertahankan nutrisi yang Integritas kebutuhan biologis dasar adekuat; pantau asupan diperlukan dan keluaran biologis dasar untuk

cairan; mempertahankan kehidupan

pantau TTV Intervensi Berikan kesempatan untuk dengan istirahat dan stimulasi kehidupan tinggi Bantu ambulasi yang berhubungan

mempertahankan diberikan dalam prioritas intervensi

jika keperawatan
20

diperlukan Respon kognitif maladaptif

Bantu aktivitas hygiene biasanya mencakup gangguan sesuai kebutuhan sensori dan persepsi yang dapat Pasien akan aman dari Kaji fungsi sensiori dan membahayakan keamanan cedera persepsi pasien Berikan kemudahan untuk memperoleh kacamata, alat bantu pendengaran, tongkat, berjalan, diperlukan alat dll, bantu jika

Amati dan jauhkan dari keadaan membahayakan yang (mis.,

lantai licin, penerangan kurang, dll.)

Awasi perlu

pengobatan

jika

Lindungi cedera

pasien selama

dari periode

agitasi dengan askep satu


21

Pasien akan mengalami tingkat harga diri yang optimal

perawat-satu pasien. Lakukan orientasi realitas

Gangguan kognitif merupakan ancaman terhadap harga diri;

Bina percaya

hubungan

saling hubungan perawat pasien yang positif dapat membantu pasien mengekspresikan rasa takut dan

Dukung kemandirian

merasa aman dalam lingkungan ia berada; memberikan pujian

Identifikasi ketrampilan; kesempatan

minat

dan terhadap

keberhasilan

yang

berikan dicapai juga dapat meningkatkan untuk harga diri.

menggunakannya

Beri pujian yang tulus terhadap keberhasilan

yang dicapainya

Gunakan komunikasi

teknik terapeutik

untuk membantu pasien menyampaikan Pasien mempertahankan hubungan yang positif dan perasaannya akan Awali kontrak pikiran dengan Hubungan yang penuh perhatian orang lain akan

orang yang dekat dengan denga

interpersonal pasien

menungkatkan konsep diri yang positif; komunikasi dengan

22

Dukung

pasien

untuk orang terdekat seringkali dapat

berinteraksi dengan orang lebih mudah dimengerti daripada lain; libatkan dalam komunikasi dengan orang asing; keluarga dan teman bantuan dapat berupa

aktivitas kelompok

memberikan Ajarkan pasien masalah keluarga tentang dan

dan informasi tentang kebiasaan dan sifat minat pasien; keterlibtan orang

rencana terdekat

dalam

pemberian

pelayanan kesehatan yang asuhan sering membantu mereka direkomendasikan untuk mengatasi dengan stres yang

berkaitan Izinkan orang

masalah

terdekat kesehatan pasien.

untuk membantu dalam asuhan pasien

Bertemu

dengan

orang

terdekat secara teratur dan berikan kesempatan berbicara mereka untuk

Libatkan keluarga

pasien

dan dalam

perencanaan pulang

23

Rencana Penyuluhan Keluarga : Membantu Anggota Keluarga dengan Respon Kognitif Maladaptif Isi Aktifitas Intruksional Evaluasi Menjelaskan kemungkinan Jelaskan factor predidposisi Keluarga mengidentifikasi penyebab respon kognitif dan stressor pencetus yang kemungkinan maladaptive dapat menimbulkan gangguan pasien. penyebab

gangguan kognisi; berikan Mendefinisikan menjelaskan bahan referensi tertulis dan Definisikan tiga bidang Keluarga orientasi orientasi; mainkan mengidentifikasi

peran disorientasi dan melakukan

terhadap waktu, tempat, dan respon orang. Menjelaskan tingkat dengan berkomunikasi. fungsi

interpersonal reorientasi. menyesuaikan komunikasi

terhadap disorientasi. hubungan Jelaskan dampak respon Keluarga kognitif kognitif maladaptif pada pendekatan

kemampuan komunikasi; demonstrasikan dengan kemampuan pasien teknik komunikasi yang dalam berinteraksi.

efektif; rekam dan bahas Menjelaskan respon kognitif kembali demonstrasi. pengaruh Jelaskan kemajuan Keluarga membantu aktifitas yang pencapaian atau kehilanagan hidup terhadap kemempuan perawatan diri sehari-hari tingkat sesuai fungsi

maladaptive

untuk kebutuhan

perilaku perawatan diri.

yang biopsikososial pasien.

berhubungan dengan sifat gangguan; dorong peserta didik untuk membantu

memberikan asuhan kepada pasien; berikan bahan

24

Merujuk pada sumber komunitas

petunjuk tertulis. Berikan daftar sumber yang ada di komunitas; atur pertemuan dengan anggota staf dari program komunitas yang dipilih; kunjungi beberapa pertemuan program yang dipilih.

Keluarga berbagai

menjelaskan program yang

memberikan pelayanan yang relevan dengan kebutuhan pasien dan keluarga serta menghubungi program yang tepat jika diperlukan.

25

BAB IV APLIKASI KASUS PADA DEMENSIA

A. Pengkajian 1. Identitas Nama Umur Jenis kemain Suku/bangsa Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan MRS Tanggal pengkajian Sumber data : Tn. R : 68 tahun : laki-laki : Jawa/indonesia : Islam : Jl. K U IV/34 SDR : lulusan STM teknik mesin : Swasta : 8 Agustus 2011 : 9 Agustus 2011 : klien, teman, keluarga

2. Keluhan utama Ngomel-ngomel

26

Autoanamnese : Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan lambat dengan suara yang agak keras, tetapi klien salah dalam menyebutkan nama siapa ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese : - 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah. - Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (tak-tuk-tak tuk) - Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya) - Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan - Klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirinya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalaninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kadang marah sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor Predisposisi - Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa - tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa - kien pernah menjalani operasi usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian. - Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

27

4. Pemeriksaan Fisik Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temperatur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial a. Genogram

: laki-laki : perempuan / meninggal :

: klien : meninggal : kien

b. Konsep diri Gambaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,

(menerima dir sendiri apa adanya). Identitas, klien laki-laki. Peran, klien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga dengan bekerja keras membantu di sawah. Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada
28

(mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencapainya) Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial Klien menganggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat klien diterima sebagai anggota kelompok remaja karena mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya). Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membantu orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan interaksi dan jengkel pada gurunya. d. Spiritual Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental a. Penampilan Klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri b. Pembicaraan Keras, cepat dan inkoheren. c. Aktivitas motorik,

29

Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi. d. Alam perasaan Klien nampak ketakutan dan putus asa dan harga diri rendah.

e. Afek dan emosi. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen. f. Interaksi selama wawancara Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan. g. Persepsi Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran. h. Proses berpikir Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar), dan isi pikir (pemikiran tak memadai) i. Tingkat kesadaran

30

Kesadaran berkabut, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang. j. Memori Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi Klien tidak mampu berkonsentrasi l. Kemampuan penilaian Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari a. Tidur Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah. Kadangkadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien) b. Selera makan Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan. c. Eliminasi Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

31

Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak- mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomelngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium : Tanggal 10 Agustus 2011 Hb LED Leukosit : 12,5 gr% : 45 mg/L : 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal : S thyphi O S. Typhi H S. Para A S. Para B : negatif : negatif : negatif : negatif

Perawatan a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan

32

sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi. g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah a. Individu Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil
33

keputusan Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan Pola penyesuai diri, isolasi diri Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga : klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian. Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi. Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik. Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .

B. Pohon Masalah
Kekerasan resiko tinggi Defisit perawatan diri, mandii,kbersihan, berpakaian

Akibat

Perubahahn sensoriperseptual : halusinasi pendengaran dan penglihatan

Intoleransi aktiovitas

34

Masalah utama

Interasaksi sosial dan keruskan, menarik diri

Penyebab

Harga diri rendah

C. Analisa Data DATA Tanggal 9 Agustus 2011 jam 08.30 wib Data Subyektif : PENYEBAB Gangguan persepsi sensoris MASALAH Kekerasan/penyiksaan (mulakai diri sendiri,

- Keluarga mengatakan bahwa klien (halusinasi dengan orang lain dan kadang mendengar suara yang dan penglihatan) sekitarnya)

membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau

bunyian yang keras) . - Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan untuk tidur serta

berkeinginan

melepaskan

jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. - Klien minta agar tali pengikatnya dilepas . Data Obyektif :
35

- Klien

ketika

didekati bahwa di

perawat tempat

mengatakan

terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran

(berbunyi tak-tuk-tak-tuk) - Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan. - Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. - Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat

Data Subyektif : - Keluarga mengatakan sudah dua hari Intake yang ini klien tidak mau makan dan kalau kurang, status mau hanya bisa menghabiskan emoosional yang Nutrisi

makan dua/tiga suaop nasi yang meningkat. disajikan.

36

Data Obyektif : - Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup, kelemahan) - Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan dan

maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4. - Penampilan tubuh kurus - Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif : - Keluarga mengatakan klien kadang- Sistem pendukung Interaksi sosial kdang berbicara sendiri dengan nada yang tidak yang agak keras. - Klien gelisah Data Obyektif : - Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, adequat, halusinasi (isolasi sosial)

kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

37

- Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan - Kesadran berkabut, Psikomotor

meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi tak longgar) dan isi Afek

(pemikiran

memadai),

emosi yang dangkal

Data Subyektif : - Kleluarga mengatakan sudah dua Kemauan yang belum mandi hanya saja diseka pada menurun bagian yang terbuka (yang tak Perawatan diri-sendiri

tertutup baju. - Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin

kencing

dengan

menggunakan

penampung (urinal)

Data Obyektif : - Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. - Celana nampak sedkit basah

38

- Klien

dalam

keadaan

terfiksasi

sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).

Data Subyektif : - Keluarga belum mengetahui tentang Kurangnya obat yang diminumkan klien serta informasi efek samping nya. - Pendidikan keluarga lulusan SD - Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja. - Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan Pengetahuan klien dan keluarga

memegang lehernya. Data Obyektif : - Adanya pertanyaan kurangnya untuk

pengetahuan,

permintaaan

mendapatkan informasi dan. - Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk - Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung) - distonia akut (spame lidah, wajah,

39

leher

dan

punggung),

akatisia

(gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis) - Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg

D. Diagnosa Keperawatan a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat). b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat. d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi. E. Rencana Tindakan a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat). Batasan kriteria :
40

Sasaran jangka pendek : Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan. Sasaran jangka panjang : Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit. INTERVENSI 1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial : sikap bersahabat, perawat penuh 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik RASIONAL 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.

yang akan menstimulasi kemampuan perasaan perhatian, kenyataan.

lembuh dan hangat) Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama

memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. Tunjukkan bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) 3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam
41

perwat

yang

keadaan aman 4. Kembangkan orientasi kenyataan : 4. Klien perlu dikembangkan

Bantu kien untuk mengenal kemampuannya untuk menilai realita secara persepsinya adequat agar klien dapat beradaptasi dengan balik tentang lingkungan.Klien gelisah, yang berada klien dalam tidak

Beri

umpan

perilaku klien tanpa menyokong keadaan atau membantah kondoisinya Beri kesempatan

bingung,

menggunakan benda-benda tersebut untuk untuk membahayakan diri sendiri maupun orang

mengungkapkan persepsi an daya lain. orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : Kajiu halusinasi klien Lakukan tindakan 5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat pengawasan mencegah cedera.

ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. 6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan efek samping obat). 7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi. 6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

42

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat. Batasan kriteria : Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan) Sasaran jangka pendek : Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang. INTERVENSI 1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan. RASIONAL 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan

mempertahankan keamanan klien. 2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun 2. Kehilangan informasi berat penting badan untuk merupakan mengethui

perkembangan status nutrisi klien. 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 3. Klien mungkin tidak memiliki

pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.

4. Kolaborasi Dengan ahli gizi

4. Kolaborasi : untuk Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.
43

menyediakan makanan dalam porsi

yang

cukup

sesuai

dengan

kebutuhan Pemberian (IV-line) cairan perparenteral Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan. elektrolit yang normal

Pantau hasil laboraotirum (serum Serrum elektrolit)

menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya)

5. Perawat

bersama

keluarga

harus

memperhatikan secara adequat.

pemenuhan

kebutuhan

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. Batasan kriteria : Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. Sasaran jangka pendek : Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu. Sasaran jangka panjang : Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap. INTERVENSI 1. Ciptakan lingkungan terapeutik : - bina hubungan saling percaya RASIONAL 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi
44

((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan

kemmapuan klien terhadap kenyataan.

menghargai). - tunjukkan perawat yang

bertanggung jawab - tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 3. Kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan 2. Hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.

waktu, tempat dan orang. 4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg) 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun Batasan kriteria :
45

Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi. Sasaran jangka pendek : Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu Sasaran jangka panjang : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya. INTERVENSI 1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri. 4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya. e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi. 3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan. 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata. RASIONAL 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri. 2. Kenyamanan merupakan keperawatan. dan keamanan klien dalam

priotoritas

46

Batasan kriteria : Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien. Sasaran jangka pendek : Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran. Sasaran jangka panjang : Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat. INTERVENSI 1. Pantau tanda-tanda vital RASIONAL 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri. 2. Tetaplah bersama klien ketika 2. Beberapa klien mungkin minum obat antipsikotik 3. Amati klien akan adanya EPS, menyembunyikan oabt-obat tersebut. 3. Distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuknegetukan kaki,pseudoparkinsonisme

(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi 4. Wanita perubahan yang berkaitandengan dapat yang mempunyai tidak periode atau
47

menstruasi

teratus

fungsi seksual dan menstruasi.

amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.

F. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN) DIAGNOSA Tanggal 09-08-2011 a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan ling-kungan ber-hubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat). 08.0 0 JAM 08.0 0 IMPLEMENTASI 1. Mempertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Menciptakan lingkungan psikososial : sikap perawat yang EVALUASI Jam 12.00 wib S - Keluarga mengatakan

bahwa klien kadang masih mendengar suara yang

membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa

suara atau bunyian yang keras) . kadang-kadang klien

bersahabat, penuh perhatian, - Keluarga lembuh dan hangat) Membina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji, empati dan menghargai. Menunjukkan perawat masih

memegangi

dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan jarum untuk infus

melepaskan yang kirinya. - Klien minta

terpasang

ditangan

yang bertanggung jawab 3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan

agar

tali

pengikatnya dilepas . O

48

09.0 0

psikomotor klien (setiap 15 menit) 4. Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan : Membantu kien untuk

- Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. Dan minta agar talipengikatnya dibuka balik - Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah

10.3 0

mengenal persepsinya Memberi umpan

tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya Memberi kesempatan

mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa dengan

untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat dan orang) 08.0 0 5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : Mengkaji halusinasi klien Melakukan tindakan pengawasan 10.0 0 ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan. 6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsipprinsip tindakan pada halusinasi. A

menjawabnya dituntun dan lambat

Masalah belum teratasi P Lanjutkan

49

7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan 07.3 0 obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan efek samping 07.0 0 b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat. 07.3 0 07.0 0 1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan. 2. Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 3. Melakukan Kolaborasi Dengan ahli gizi untuk Jam 12.00 WIB S - Keluarga mengatakan sudah mau makan dan makanan obat.

menghabiskan

yang disajikan dari rumah sakit suaop nasi yang

disajikan.

menyediakan makanan dalam - Klien disuapi makanannya porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan Memantau tetesa infus Dex 5% dan tanda-tanda pelebits. 4. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum ) O - Porsi makanan yang oleh bapaknya dalam

kondisi kai dan tangannya diikat. - Ketika ditanya klien merasa kenyang

50

08.0 0

disediakan RS dihabiskan - Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace cairan (20 yang

tetes/mnt),

masuh flesh ke 4. 08.0 0 - Tidak nampak adanya

kelemahan yang bermakna - Suhu tubuh sub febris 36,5,

07.0 0 A

tensi 120/ 70 mmHg

Masalah teratasi P Diobservasi lebih lanjut

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.

1. Menciptakan lingkungan terapeutik : - Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). - Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab - Meningkatkan kontak klien

Jam 12.00 WIB : S - Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara

sendiri dengan nada yang agak keras. - Klien masih gelisah O - Klien masih sukar

berinteraksi dengan orang

51

dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Memperlihatkan penguatan 08.3 0 positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 10.0 0 4. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) dan 07.0 0 memastikan A

lain, komnuikasi yang tidak realistik, kurang, kontak berpikir mata tentang

sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. - Psikomotor meningkat,

bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai) - Klien masih lupa dan daya ingatnya berkurang

Masalah belum teratasi P Dilanjutkan

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun 07.3 0

1. Memberi dukungan pada klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.

Jam 12.00 wib S - Kleluarga mengatakan

untuk siang masih belum mandi hanya sebatas diseka saja. - Kebutuhan untuk kencing dibantu

52

3. Memberikan pengakuan dan 07.3 0 penghargaan positif untuk kemampuan mandiri 4. Memperlihatkan secara konkrit, 07.3 0 bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.

O - Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. - Klien terfiksasi kebutuhan klien dalam keadaan sehingga dibantu

(makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). A Masalah belum teratasi 07.3 0 P Dilanjutkan

d. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik ber-hubungan dengan kurangnya informasi. 08.0 0 07.3 0

1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate 2. Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Mengamati klien akan adanya EPS, distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuknegetukan kaki,pseudoparkinsonisme

S: - Keluarga dapat

menyebutkan maksud dan tujuan dari obat yang

dimnumkan - Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan

klien adalah salah satu efeks samping obat. O - Keluarga dapat menjawab

53

09.0 0

(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. A

ketika dilakukan evaluasi terminasi sementara - Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi 120/80 mmHg

Masalah teratasi

07.3 0

5. Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat

07.3 0

makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya.

08.0 0

54

09.0 0

09.3 0

G. CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA Tanggal 10-082011 Jam 07.30 Dx. a CATATAN PERKEMBANGAN S Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas

55

O klien masih terfiksasi Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak memadai - Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal A P Lanjutkan Masalah belum teratasi Halusinasi

Dx. c -

S Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat O Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai A Masalah belum teratasi Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

56

P Lanjutkan

Dx. d (jam 10.30 wib)

S - Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi - Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe O A Masalah teratasi Klien nampak segar Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya

Tanggal 13-082011 Jam 07.30 Dx. a -

S Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun Klien bisa tidur pada malam harinya O Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik A Masalah teratasi Proses berpikir kohern Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat

57

Dx. c

S - Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang

diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing O - Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut - Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya - Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai - Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal A Masalah belum teratasi P Lanjutkan - Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya I - Melanjutkan rencana keperwatan - Mensososialisasikan klien pada klien lainnya - Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga) E - Klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja - Komunikasi dan sosialisasi masih pasif

Tanggal 17 -082011 Jam 08.30 wib

S - Klien merasa ngantuk - Klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba

58

O A Masalah tetasi sebagian P Mengikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi I Melaksnakan planning Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan E - klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan - klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar - Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera - Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah Komunikasi masih pasif Psikomotor membaik

S - Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang - Klien mengatakan Bapak saya sekarang sudah boleh pulang) O - Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja

59

- Komunikasi dua arah baik A. Masalah teratasi

Bimbingan dan penyuluhan : - Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit - Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran - Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan H. EVALUASI Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Respon kognitif maladaptif adalah ketidakmampuan untuk membuat keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan

60

rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Macam gangguan kognitif melitputi Delirium dan Demensia. Terdapat beberapa perbedaan antara Delirium, Demensia, dan Depresi, terutama pada tingkat kesadaran pasien dimana pasien dengan delirium dapat mengalami penurunan tingkat kesadaran. Delirum adalah suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Sedangkan demensia adalah suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Faktor yang menyebabkan terjadinya respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat.

B. Saran Sebagai tenaga kesehatan yang professional, hendaknya kita: Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain serta pada klien lainnya Membuat kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara konsisten. Menerapkan terapi aktivitas kelompok dan stimulus hendaknya dilakukan secara teratur. Memberikan feed back positif setiap melakukan kegiatan dan kemajuan yang dialami pasien.

61

Mampu membedakan klien dengan delirium dan demensia sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

Daftar Pustaka

Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N. (2003). The prevalence and causes of dementia in people under the age of 65 years . Journal Neurosurg Psychiatry, 74: 1206-1209.

62

Mace, N. L. & Rabins, P. V. (2006). The 36-hour day: a family guide to caring for people with Alzheimer disease, other dementias, and memory loss in later life (4th Ed.) Baltimore, USA: The Johns Hopkins University Press. Stuart, G.W.2007.Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. (1998). Behavioral symptom of dementia. In Volicer, L., Hurley, A.C. (Eds), Hospice care for patients with advance progressive dementia. New York: Springer Publishing Company.

63