Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan usia 48 tahun datang ke Poliklinik Saraf RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 19 Juli 2013, dengan: IDENTITAS PASIEN : Nama : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 48 tahun

Suku bangsa : Minangkabau Alamat Pekerjaan : Sisingamangaraja No. 28 Simpang Haru : Ibu Rumah Tangga

Anamnesis : Autoanamnesis Keluhan Utama : Merasa mulai pelupa

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sering lupa dengan benda yang baru saja diambil. Lupa dengan belanjaaan titipan tetangga saat pergi ke pasar, sering meninggalkan barang belanjaan karena lupa mengambilnya setelah dibayar. Tidak bisa menelepon saudara karena lupa nomor telpon.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM Pasien tidak pernah mengalami trauma pada kepala.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat pribadi dan sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga, aktifitas fisik kurang

PEMERIKSAAN FISIK I. Umum (19 Juli 2013)

Keadaan umum : sedang Kesadaran Nadi/ irama Pernafasan Tekanan darah Suhu Turgor kulit : Compos Mentis, GCS 15 : nadi teraba kuat, teratur, 84x/menit : torakoabdominal, teratur, 20x/menit : 110/80 mmHg : Afebris : baik

II. Status internus Kulit : tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening Leher Aksila Inguinal Rambut Mata Torak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : normochest, simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis : fremitus sama kiri=kanan : sonor : tidak teraba pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Auskultasi : vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : ictus cordis tak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak membuncit : hepar dan lien tak teraba : timpani

Auskultasi : bising usus (+) N Korpus vertebrae Inspeksi Palpasi Alat kelamin : deformitas (-) : gibus (-) : tidak diperiksa

III. Status neurologikus 1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Tanda Kernig : (-) : (-)/(-) : (-)/(-) : (-)

2.

Tanda peningkatan tekanan intrakranial Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Muntah proyektil tidak ada

3.

Pemeriksaan nervus kranialis N. I (Olfaktorius) : tidak ada kelainan N. II (Optikus) : tajam penglihatan (+/+), uji konfrontasi baik, buta warna tidak dinilai N. III (Okulomotorius),N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen): posisi bola mata ortho, gerakan bulbus bebas ke segala arah, ptosis tidak ada, strabismus tidak ada N. V (Trigeminus) : motorik dan sensorik baik N. VII (Fasialis) : dalam batas normal N. VIII (Vestibularis) : mendengar suara berbisik dan detik arloji (+/+), tes garpu tala tidak dilakukan

N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus) : refleks muntah (+), arkus faring simetris, uvula ditengah N. XI (Asesorius) : dalam batas normal N. XII (Hipoglosus) : tidak ada deviasi lidah

4.

Koordinasi : dalam batas normal

5.

Motorik Gerakan : aktif kiri dan kanan Kekuatan : 555 I 555 555 I 555 Tonus Tropi : eutonus : eutrofi

6.

Sensorik Sensibilitas: halus dan kasar baik

7.

Fungsi otonom Miksi Defekasi : baik : baik

Sekresi keringat : baik 8. Refleks RF: Biseps Triseps KPR APR RP : Babinsky Chaddok Oppenheim Schaefer Gordon : -/: -/: -/: -/: -/: ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

Hoffman trommer : -/9. Fungsi luhur Kesadaran : reaksi bicara, fungsi intelek dan reaksi emosi baik Tanda regresi : reflex glabella (-), refleks snout (-), refleks menghisap (-), refleks

memegang (-), refleks palmomental (+)

Pemeriksaan : Score MMSE Score MoCA-Ina IADL : 25 : 22 : 11

Diagnosis : Diagnosis Klinis Dianosis Topik Diagnosis Etiologi : Mild Cognitive Impairment : Hipokampus :-

Diagnosis Sekunder : DM tipe 2

Diagnosis Banding Demensia

Prognosis : Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ed bonam : dubia ed bonam : dubia ed bonam

Terapi :
Umum; Hindari minuman berkafein untuk membantu mengurangi gejala cemas dan gelisah.

Anjuran pemeriksaan 1. Cek darah lengkap 2. Brain CT-Scan