Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi


Pemetaan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN


DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR REGISTRASI PTK Pengawas Sekolah (VerVal Lv.1)

A06

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN


BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah, adalah pegawai dari Dinas Pendidikan Induk berikut:
A. DINAS PENDIDIKAN INDUK *)
Nama Dinas

....................................................................................................................................................................................

Kecamatan

....................................................................................................................................................................................

Kota/Kab.

....................................................................................................................................................................................

Prov.

....................................................................................................................................................................................

Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan saya, sebagai berikut:
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH


Tanggal SK

tgl:

bln:

sesuai SK Pengangkatan Pengawas Sekolah

th:

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI


NIK

sesuai KK

Nama Lengkap

sesuai KK
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai KK

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

sesuai KK

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai KK
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

pilih salah satu

Pendidikan (berijazah) Tertinggi


SMP

SMA

Kepegawaian

SMK
PNS

D1

D2

D3

Sertifikasi

NonPNS
*) Dinas Pendidikan
Induk adalah
penerbit SK
pengangkatan Anda.

Perempuan

Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan *)

D4
Belum

S1

S2

Th. Lulus SD

S3

Tipe Pengawas

Sudah

Manajemen Sekolah (Tipe A)


Mata Pelajaran (Tipe B)

......................., 24 June 2013


PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 46
Anda disini

(!) Info lanjut kunjungi:


http://padamu.
kemdikbud.go.id

( .................................................. )
NIP: .........................................

( .................................................. )

Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

ver.201306240817

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN


DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ALUR DIAGRAM 06

PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK

Dokumen ini adalah formulir Resmi


Pemetaan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id