Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN B BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR BAGI BULAN

FEBRUARI TAHUN 2009 (Diisi Dalam 1 Salinan)

Kepada : Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur : Pengarah, Kolej Matrikulasi Pulau Pinang, Pongsu Seribu, 13200 Kepala Batas, Seberang Perai (U). BAHAGIAN 1 : ( Diisi Oleh Pemohon ) A. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. Nama : AZHAM KHAN BIN AZIZUDDIN KHAN No.KP: 671116 - 07 - 5539

2. Nama Jawatan Yang Disandang : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA 3. Gred Jawatan : DGA 32 4. Taraf Jawatan : TETAP 5. (a) Gaji Bulanan : RM 3405.81 6. Nama Kementerian : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA 7. Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi : SEKOLAH KEBANGSAAN PINANG TUNGGAL 13210 KEPALA BATAS SEBERANG PERAI UTARA

B.

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. Bil. Nama Jabatan Yang menganjurkan Kursus/ Ceramah 1 2 3 4 5 6 7 8 MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI MATRIKULASI P.PINANG P.PINANG P.PINANG P.PINANG P.PINANG P.PINANG P.PINANG P.PINANG Tarikh Kursus/ Tempoh (Dalam Jam) Jumlah

Tuntutan

Ceramah 04.02.09 05.02.09 11.02.09 12.02.09 18.02.09 19.02.09 25.02.09 26.02.09 2 2 2 2 2 2 2 2 JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM RM RM RM RM RM RM RM RM 120.00 120.00 120.00 120.00 120.00 120.00 120.00 120.00

JUMLAH BESAR : RM 960.00 2. (a) ditetapkan Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan saya seperti diperenggan 4.1.2 (iv) dan (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95 atau (b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti Ditetapkan diperenggan 4.1.2 (iv) dan (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95 Dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima iaitu sebanyak : RM .. Kepada Kementerian/Jabatan/Agensi : . . seperti surat akuan yang disertakan daripada Kementerian / Jabatan / Agensi . Bil. .. bertarikh . NO AKAUN MAYBANK BERTAM,KEPALA BATAS, SPU - 157410025719 C. PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar. Tarikh : 28.2.2009 ______________________ Tandatangan Pemohon

Nama : AZHAM KHAN B. AZIZUDDIN KHAN