: : :
HP :
adalah orang tua/wali siswa pelamar: Nama Siswa Tempat Lahir Siswa Tgl Lahir Siswa No SNMPTN Mengajukan Bidik Misi : : : : : / /
(dd/mm/yyyy)
Ya
Tidak
menyatakan bahwa bila siswa pelamar tersebut di atas diterima di Universitas Gadjah Mada, saya akan membayarkan Biaya Sumbangan Peningkatan Mutu Akademik (SPMA) sesuai dengan kewajiban SPMA (tabel terlampir), yaitu : Nama Program Studi di UGM: Pilihan 1.
SPMA ini dipilih berdasarkan dengan penghasilan kotor per-bulan orang tua/wali siswa pelamar, yaitu sbb: Nama Ayah Pekerjaan Ayah Total Penghasilan Kotor per-bulan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Total Penghasilan Kotor per-bulan Ibu Total Penghasilan Kotor per-bulan Ayah dan Ibu : : : : : : : Rp. Rp. Rp.
Demikian formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka siswa pelamar dengan nama tersebut di atas dibatalkan kelulusan dan status kemahasiswaannya di Universitas Gadjah Mada.
Formulir Kesediaan Pembayaran SPMA UGM 2012 yang telah diisi lengkap harus dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail, atau diserahkan sendiri, paling lambat tanggal 12 Maret 2012, pukul 16.00 WIB, ke alamat : Direktorat Administrasi Akademik, Jl. Pancasila, Boulevard, Bulaksumur, Yogyakarta - 55281 Telp. (0274) 551222, 6491808, 6491919. Fax. (0274) 552132. email: umugm@ugm.ac.id (Cek status pengiriman Formulir Kesediaan Pembayaran SPMA melalui laman http://um.ugm.ac.id)
( ............................ )
Nama dan Tanda Tangan Orang Tua / Wali