7

l-*
A

Xtlitll I ERhr{ },t tlrlD[/tH U,rN KEAI tlAY N]r BADAI| PEIICilBAIIGAI{ 3t.illBH' DAYA .[. pmr

XANrsn PAEDll(Ail Uril

TSJUAYAAII

I gd.Dt 17 Soffiyan. Jek{ta

UA,II

PEIJAilI]{Afl TiUru PEIDES(AI{

1U7l}, Tlpo]r @1-Sr97i1158

mlul lnro lesih'lenlut luniuogl h[D$bprdllDt t trdllbs.i.eo.ldrpr.irnu

oolunen hl adabhrormdlr Resml Y.fl.! IUPIX D.llo.L tolE.

LEVELl-PERIODE201s

FORiiUUR VERVAL DATADASAR ilUPTK

Sap png beridentibs dibawah ini:
lDEt{ITtAS AIYAL l{ana Lengkap
Sekolah

402

KODE FomUIIr

Lara')
I\PSN

N,.P[K

.TAilBAHAll
IS(
menyatakan diri bahwa sale raatini akdf sebagai Pendidik /Tcnaga Kcpendklikln
B. DATA
scruailCfP/trSi

dirkolah dibawrh ini:

tidot tortu

SEl(ollH ll.Et.*(
.:

*l
*orong iJd&a

.'l

NPSl,l i

t{arE Skolah

.tegaig'

[*e Oo O* Qsmn Qsm [sm< O* O* Qxns Qur !*nr

Sdug

Cnryt Qs"ru

Fovhel

I f I
:[

xtqrden

De

ngan monandetangani brmulir ini, Sap bcrtanggHngpwab pernrh

ab: datr ynng r6tr bilsn diabt.

') Sol(ol$ lrna dddl SdddrLtpEa Arda hkrla IEE sd iri t8.catl 6 9sEn -)
SCroldr Lrdut addah Sdddr AEd !.rfal fuda bCc.ia selcreq.

l6ttye*d, l6p.h s.kohh lilluk -)

Ptt(yurgmcrrsd;;"-

(l)Ho kilh lilld LrfuEr

hnorrodmI,. lgioilouano.kl
nE

!I1lB

lso

i$ I uniur'l KIP,XK

tarl(Il ftrnrrtr.

lGrll|ga..C

. o

Tandalaratr Kpala Skoleh lnduk haru! dDuDutx rtampal ,atmi serolah lndux gps6fiLtul{4-lonnurir xetdmtDrop.rrtor Dlna3 unt$k mendapatlGn c.trk f otmullr

,ot.

PBETEAIGAI{ SI.IEB UAYA TAITEIA PBDIDII(Ail UAII t6nA'rAAtl Ur,]a p4ntrNrut f,t Il, pEffi(Ail * Phtr f gttDtl7 S.nry& Jdqtr 1U7Ir. Tlspon U1-5r974168
AAOAII

xErftill tfi Hil

PtiI,I,L

DrX

pqArrYtf,l

.d*h fofin.Xr R3ml Y.fl.! IU7lt. D.do6. Dlt. uotur hro ho5-hdut ktnlllxli hlprrlptdrDLl.llallblld.Cc.tdrp.drfl I
Do[uncn hl

FoRIrlUUR VERVIL NUPTK LEVELl.PEBIOOE2OI3

Saplang beddenliEs dibauah ini:
A"ECTi{|ITAS.AWAL

A03

KODE FoOnUlT

t{am

Lengkap

l.L.PIK

At.E{IlTAs t{(

TAf,BAT{AII
ntuaiKIP/KK

menyatakan did bahwa

eap raatini ahif sebagai PendklikTTenaga Krpcndidikan dirckolah dibawah ini:

Dengln m3nand*rngeniSmulirini.Sap Dcrtanggungfauabpclulretrr dabpng

'l
Sdrol& hdnl$lCr SidJt&t lsrFCArEk|.'g'?'

3.!. iritfndhbr.

l,gildldlODihs.rohlrhdur

0 ) ldD

hllp:Irdm.r. lmd&.!d{oJd
Tun!

leHr

lrlf h4uEt -tE lzo

TlXynpmrng*d.grt

({

urn li b p.r{as raa rBlgrfEn _TnrxK htmJr

.*.
............,..........

.-..-..)
rt f,tg.l r.lril
setolah h{tuk

t\P
a
a

Ta(d3tanga.r Kepala setobn lo.lut herus dibubuht

seratrlan{{ formutu t(c SmiDrop.r.tot

oln.r

untuk mndapatkan

cd.t

Formulir

pl.

.i
.tf

,{

rE-

.#
itr:

ilift: ..]fl, ,+

'.i:

EAD N pENOErBAlrOAlr SUXBER DAYA f,AllUStA pE].DtDtrGla KEBT,DAYAA}. DAtl PE}*,AIIXAII UUTU PEIIDIDIKA}I -{. Pim, f gd.D [.17 Squyan. Jdirta 1(xl7l], Tetepn ()2t51974r68
PAT'T

I(EUEITESAXPEItr)CCT,{I}AI'JKEEIDAYAilI

DchIlEn hl addah fomrlr Rsml

hETIUPD(Ftio.t

mrllerulrcbrdrioJit

$tE*hrohblr },ltdh,niunol

Dl8,

FORilIUUR REGISTRASI PTK (VerVal Lv.ll

PANGKALAN DATA PENJAMIMN MUTU (PADAMU} PENDIDII(AN BPSDMPK+MP. KETtr)KBUD REPUBUK INE,ONESIA ssya ylng bctlttctillss drn bcrt

A05
Irtcrll(

nd..t r.n db.warr: a.hlah psgEwc cilt sc(oLh

uiluf &doag
&

b.rth&

A,'SEKO[.AH|XOUKl
tlmaskolah
:

gdur^tlolae, lrlo&cr Erca Wag rilok yr,rtt

I .loqang t.

i IKr SDr Sl,lPr

SIriArStlKrSl.B

SAus

!NslnnrS,ULSIA

Kota,l(at
Prov.

Melslul formulir lI{

ltyr

rr.nosjuln pern,fildrhn D.tr

fiX !.y.. r.sld

d{rgan .btt y.ng 3syr tullt dlbt ilh hl:

wqfrb

i a eerumKxtRArD^nqRr

d{,rrqlrddor tdi dagar }lrrrt bW

riraiff
Nama Lenglag

*ruaitr ('rryop&r)l
EEiIf

Isryat

Ldrar

Tanggaltd*,

it*l-l-l*f-T*l*
illlltlt

E,olrr

,r.

rorsrn i

fl

r*ren

fI nersler
tGrriIf ftanF*)

lhrkaneng

tlama

fi,$pffii irn i
I
I

,rEli*at
n,Ol.i,

-'---

"Th

frArssf,

-l
I

fi

,in:S2,ifi St,

-.,.,,....;..,....,...,..,,.;--.,..;,-;...-..:i

S0,,,,,.,l

Jabaldr enaa di Sd@lEh lndr*

.)

pdlihabhlror,,

runsF

PrK i LJ c,ru

q1r

i lrenoatassnr fJnar.* [t<ase*or*r fir"oorur

C,<"tu Co*wr
fiacmarao i]asxarmn

i]*t *

[ruqFo.skh Qrreorn
uT,(Go.Etlen

fcDcgn!.a{ao

war<aserrour

[rarror.au
iienyetuid.

Osatu

(Jnerpamuo

C*,os lQahlln
24 June 2013

tt.ts

Cton*

eedrilqsl

GlIl,

O*r!or,
.Crdadirini t,

'lrarobhhetl d.tsh&ld.trArf lsnflArideodqa .dtr {,

{r!

l(cpdr Sckdebhduk')
._.,

PfKymgmrrrydutrt1
tcnvc*anfaoJr,6
I

r't!illlna.d.eoil

lrb lrltt, t:;:iinal rlE:lllp.tt ilr.

( .................................................. NIP:

)
( ..................................................

o larlo-alangar lGpela Scfladl tilt X ltans tlbtuhl rbln.l rrfrll Sefoldt lnd*. . Lelt s: 1 E Fdo 8!En rar6. I Cogy (nU, Ksfrnea (K0. 1 Copy Daah SD.
.',
1 C:rot':tiazCi

a Seran n rceCUnFogr.tor

Pcrxltikan fcrliagr. I

foldr utlr* ntnd.tall(sn .hilta BulufrurAl Ldd

C&ir!. Sl(

FcrBrnet*&n sebgd pcgri;zr Sc*cttr lr{utr

wrao,,go6a4,rn

i.