Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : PUTRA NOVARI Nomor Registrasi : DEL-00113 Alamat : BATUHAMPAR KEC. AKABILURU KAB. LIMA PULUH KOTA SUMATERA BARAT Nomor KTP : 1307131508918332 Tanggal Lahir : BATUHAMPAR , 15-AUG-1991

Menyatakan bahwa Saya:

1.

Warga Negara Indonesia.

2.

Sehat Jasmani dan Rohani

3.

Bebas Narkoba dan Obat terlarang lainnya.

4.

Belum Pernah Menikah dan Bersedia Tidak Menikah selama menjalani Diklat Prajabatan

5.

Bersedia Tidak Menikah dengan Pegawai di PT Indonesia Power apabila diterima

6.

Tidak Buta warna parsial maupun total

7.

Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 5 (lima) tahun sejak mengikuti Diklat Prajabatan

8.

Bersedia untuk ditempatkan di seluruh Unit Kerja PT Indonesia Power.

9.

Menyampaikan data yang sebenarnya dan apabila terdapat perbedaan data yang bersifat substansial antara Soft Copy (Online) dan Hard Copy (berkas lamaran), maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dan TIDAK DAPAT melanjutkan ke tahapan seleksi berikutnya.

10.

Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 90.000.000,- (Sembilan Puluh Juta Rupiah) untuk pelamar S1 atau sebesar Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah) untuk pelamar D3, apabila mengundurkan diri setelah menyatakan kesediaan mengikuti diklat Prajabatan sampai dengan selesainya masa Ikatan Dinas.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan Saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang Saya buat ini. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan yang Saya berikan adalah tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dan bersedia membayar DENDA dengan nominal sesuai butir 10. Di atas .

Yang memberikan pernyataan,

(materai Rp 6000)

,

Mengetahui,

KARTU TES REKRUTMEN PEGAWAI S1/D3 TAHUN 2013

KARTU TES REKRUTMEN PEGAWAI S1/D3 TAHUN 2013

Pas Photo 4x6

Nomor Tes

:

DEL-00113

Nama

:

PUTRA NOVARI

Tanggal Lahir

:

15-AUG-1991

Lokasi Tes

:

JAKARTA

 

Tanda Tangan