LAPORAN KASUS ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 29 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR HUMERUS 1/3 TENGAH SINISTRA KOMINUTIF

Oleh: Adelia Kartikasari Anisa Prastiwi G9911112003 G9911112017 Pembimbing: dr. Udi Heru Nefi, Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS A. IdentitasPasien Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Masuk No. RM B. Keluhan Utama
Nyeri lengan atas kiri

: Tn. A : 29 tahun : Laki- Laki : Buruh : Islam : Minapadi, Nusukan, Banjarsari, Surakarta : 09 Juni 2013 : 01-20-03-83

C. Riwayat Penyakit Sekarang 1 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor dengan memakai helm, motor pasien bertabrakan dengan motor lain dari arah berlawanan. Posisi jatuh tidak diketahui. Setelah kejadian pasien mengeluh lengan atas kiri terasa nyeri. Pasien mengatakan lengan atas kiri nyeri bila digerakkan. Lengan atas kiri pasien masih bisa merasakan sentuhan. Nyeri pada lengan atas kiri disertai bengkak dan kaku. Oleh penolong pasien dibawa ke Rumah Sakit Brayat. Di rumah sakit tersebut pasien dipasang spalk dan dijahit luka. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena pasien ingin menggunakan jamkesmas. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Alergi Riwayat Trauma Riwayat Mondok

: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi : disangkal : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal F. Anamnesis Sistemik Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Respirasi Kardiovaskuler Gastrointestinal Muskuloskeletal Genitourinaria Ekstremitas Atas : Lengan atas kiri nyeri : kuning (-), kering (-), pucat (-) : sakit kepala (-), pusing (-) : pandangan kabur (-), pandangan dobel (-) : tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-) : gusi sakit (-), mulut kering (-) : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada (-/-) : berdebar-debar (-), denyut jantung meningkat (-), ulu hati terasa panas (-) : mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-), BAB sulit (-) : lemas (+), kaku (+), nyeri (+) : nyeri BAK (-), BAK darah (-) :

Luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/+) lengan atas kiri, nyeri (-/+) pada lengan atas.

Ekstremitas Bawah : Luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-) II. PEMERIKSAAN FISIK A. B. Status Generalis Keadaan umum baik, E4V5M6, gizi kesan cukup Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu C. Primary Survey Airway Look Listen Feel Breathing Look Listen Feel : retraksi (-), takipneu (-), RR: 16 kali/menit, napas cuping hidung (-), sianosis (-), ketertinggalan gerak (-). : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-). : perkusi (sonor/sonor) : gurgling (-) : terdengar suara napas, tanpa suara napas tambahan : terasa adanya hembusan napas : 110/70mmHg : 84 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur : 16 x/menit, irama teratur : 36,8 C per aksiler

Diagnosis : airway clear

Diagnosis : breathing clear Circulation Look Listen Feel :sianosis (-), Jugular Venous Distended (-), conjungtiva pucat (-) : bunyi jantung regular, bising (-) : akral dingin (-), CRT < 2, nadi : 84x/menit, TD: 110/70 mmHg

Diagnosis Disability

:circulation secure

GCS E4V5M6, lateralisasi (-), Tangan kiri nyeri bila digerakkan. Exposure Suhu 36,8 C, bengkak (+) lihat status lokalis D. Secondary survey Kepala Mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa apucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-). Thoraks Retraksi (-) a. Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : Ictus Cordis tidak tampak. : Ictus Cordis tidak kuat angkat. : Kionfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi b.

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-) Paru (anterior)

Inspeksi statis Palpasi Perkusi Auskultasi c. Inspeksi statis Palpasi Perkusi Auskultasi Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Superior (D) Superior (S) Inferior (D) Inferior (S) E. Status Lokalis Regio Humerus (S)

: Simetris dinding dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : sonor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

Paru (posterior) : Simetris dinding dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : sodnor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : dinding perut sejajar dinding dada : peristaltik (+) normal : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : akral dingin (-), edema (-) : akral dingin (-), edema (+) humerus, nyeri (+) : akral dingin (-), edema (-) , nyeri (-) : akral dingin (-), edema (-), nyeri (-) Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

Look Feel Neurology : sensorik :

: pucat (-), deformitas (+), edema (+), vulnus (-), angulasi ke medial, hematom (-) : nyeri tekan (+), diskontinuitas (+), krepitasi (+) n. Medianus N n. Radius n. Ulnaris N N

motorik : kekuatan otot 4 Vascular Move : a.radialis teraba adekuat, CRT < 2 detik (-) : ROM elbow full, ROM wrist full Disturbance :

III. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Laboratorium 9 Juni 2013 Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Gol Darah GDS Na K Cl HbsAg : 14,3 gr/dL : 42% : 5.03 x 106 /ul : 10.7 x 103 /ul : 298 x 103 / ul :O :115 mg/dl : 134 mmol/ml : 3,1 mmol/ml : 103 mmol/ml : Negatif

2. Hasil Foto Ronsen 9 Juni 2013

III. DIAGNOSIS CF humerus 1/3 tengah sinistra kominutif IV. TERAPI Infuse NaCl 0,9% 20 tpm Inj Metamizole 1gr/ 8 jam Inj Ranitidine 50mg V. PLAN ORIF elektif VI. PROGNOSA Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam