Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH: I WAYAN AGUS EKA SWASTIKA 0902105089

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Pengertian Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000). Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). 2. Epidemiologi Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (515%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.

3. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, paru, radiasi, penyakit kolagen. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis. 4. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624). tumor, ifark

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah. 5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah Sesak Nafas Nyeri dada Kesulitan bernafas Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi Keletihan Batuk

6. Pemeriksaan Fisik Deviasi trakhea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Pemeriksaan fisik per sistem: 1) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79) 2) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

3) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor). 4) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 5) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. 6) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

7. Pemeriksaan Diagnostik 1) Foto Thorax Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. 2) CT SCAN Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi : menentukan adanya tumor dan ukurannya mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar mendeteksi adanya efusi pleura

Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi. 3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis
4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio

residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut. 5) Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : a. Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :

Transudat Kadar protein dalam effusi 9/dl Kadar protein dalam effusi Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam effusi (1-U) Kadar LDH dalam effusi Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi Rivalta cairan pleura : < 1,016 Negatif < 200 < 0,6 <3 < 0,5

Eksudat >3 > 0,5 > 200 > 0,6 > 1,016 Positif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787). b. Analisa cairan pleura c. Transudat Eksudat Hilothorax Empiema Empiema anaerob Mesotelioma : jernih, kekuningan : kuning, kuning-kehijauan : putih seperti susu : kental dan keruh : berbau busuk : sangat kental dan berdarah

Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm3): empiema Netrofil Limfosit Eritrosit : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru : tuberculosis, limfoma, keganasan. jamur : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.

Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan

Misotel banyak Sitologi

: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan. : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)

d.

Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).

8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1) Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian 2) Pemberian antibiotik Jika ada infeksi 3) Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali 4) Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula 5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan 9. Komplikasi Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:

Infeksi Fibrosis paru KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.

f.

Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g.

Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. b) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah. c) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. d) Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga

akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

e) Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. f) Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien. g) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tibatiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. h) Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya. i) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. j) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter

yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya k) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan 2. Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa sekret berlebihan. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan mengkomunikasikan nyeri secara verbal 4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasiv 5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal 6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

3. No 1

Rencana Asuhan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Label: Respiratory status: Airway patency Setelah diberikan asuhan keperawatan x24 jam, jalan napas pasien paten dengan criteria hasil: RR (respiratory rate) 1220 x/menit (5) Irama pernapasan normal (5) Kedalaman inspirasi (5) Intervensi NIC Label: Airway Management 1. Buka jalan napas, dengan mengangkat dagu atau dengan teknik mendorong rahang 2. Posisikan pasien untuk memaximalkan aliran nafas 3. Hilangkan secret dengan batuk efektif atau dengan suction 4. Monitor status respirasi dan oksigenasi 5. Posisikan pasien untuk meringankan dyspnea asuhan NIC Label: 1. Posisikan klien untuk 1. Menyediakan jalan napas yang adekuat kepada pasien/meluruskan saluran nafas 2. Mencegah jalan nafas yang tersumbat 3. Menghilangkan sumbatan berupa secret yang dapat mengganggu jalan nafas. 4. Mencegah terjadinya hipoksia Airway management status ventilasi klien S: mengatakan sudah sesaknya Rasional S: Pasien mengatakan nafas yang lancar O: RR: 18 x/menit, ronchi (-), otot bantu pernafasan (-) A: Tujuan Tercapai penuh P: Pertahankan kondisi pasien Evaluasi

Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penyumbatan saluran nafas oleh sputum yang ditandai dengan produksi suputum (+), ronchi (+)

Pola efektif dengan

napas

tidak Setelah

diberikan

berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management sindrom jam, pola napas klien normal yang dengan kriteria hasil: memaksimalkan

1. Membantu memperbaiki Klien proses 2. Mengeluarkan skret yang berkurang

hipoventilasi

ditandai dispnea penggunaan

dengan NOC label: dan Respiratory otot Ventilation RR Klien dalam rentang normal (12-18 x/menit) {5} Ritme Pernapasan klien teratur {5} Kedalaman normal {5} Suara hiperresonan lapang paru {5} Keterangan: 1: Severe deviation from normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4: Mild deviation from perkusi diseluruh inspirasi Status:

ventilasi 2. Instruksikan klien untuk batuk efektif 3. Ajarkan dalam 4. Berikan klien oksigen jika diperlukan dan oksigenasi klien Respiratory monitoring ritme 2. Monitor klien suara nafas crowing seperti teknik napas

susah keluar dari slauran O: pernapasan 3. Melatih pernapasan klien 4. Memberikan bantuan oksigen agar klien tidak mengalami hipoksia lebih dini adanya pernapasan 1. Respiratory rate dan ritme akan berubah jika terjadi keabnormalan pernapasan 2. Mengetahui adanya sekret di dalam paru 3. Mengetahui cairam dalam paru terjadinya ketika dispnea beraktivitas Mengetahui adanya objek adanya gangguan otot-otot RR Tn. Ibnu 18 x/menit TD: 100/80 mmHg S: 37 0C Tidak aksesori pernapasan Retraksi Intercostal (-) A: Tujuan Sebagian P: Lanjutkan Intervensi Tercapai terlihat menggunakan otot

aksesorius pernapasan

5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui

1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring

atau snoring 3. Palpasi untuk ekspansi paru 4. Monitor dyspnea klien dan aktifitas meningkatkan dyspnea 5. Monitor hasil x-ray dada pasien

yang 4. Mencegah

normal 5: No deviation from normal Vital Sign Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 0C) {5} Tekanan darah sistolik (80-120 mmHg) Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5} Keterangan: 1: Severe deviation from normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4: Mild deviation from normal 3 Nyeri berhubungan 5: No deviation from normal akut Setelah diberikan asuhan NIC dengan keperawatan selama diharapkan LABEL :

tambahan pada paru

Pain 1.

Berguna

dalam S keefektifan mengatakan

Pasien nyerinya skala

2x24 Management

pengawasan

agen cedera biologis jam

level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan

membedakan berkurang,

ditandai mengatakan secara verbal

dengan ketidaknyamanan nyeri berkurang hasil : Level - Pasien tidak meringis - Skala nyeri 5 Pasien tidak ketakutan, skala 4-5 skala 4-5 dengan

pasien lokasi

dan

durasi

nyeri. karakteristik

nyeri. menjadi 5 pada O terjadinya A untuk P dan intervensi : Kecemasan pasien : Tujuan tercapai : Lanjutkan nyeri tampak berkurang sebagian

kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik menunjukan Berguna nyeri 2. nyeri Gunakan dan komunikasi abses atau peritonitis pasien mengetahui Untuk

NOC LABEL : Discomfort 10 (nyeri paling buruk).

terapeutik untuk mengetahui 2. respon

tampak terhadap nyerinya yang

respon nyeri pasien mengetahui dan nyeri perawat pasien dapat dapat aktivitas apa yang dapat meningkatkan mengurangi

3. Kaji dengan pasien faktor- 3. meningkatkan/mengurangi

- Pasien tidak tampak cemas, faktor - Pasien dapt beristirahat nyerinya dengan cukup, skala 4-5 :substantial, skala 5 : none) Setelah jam diberikan selama diharapkan skala 3

4. Kaji efek dari pengalaman sehingga

(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan : nafsu makan, aktivitas dan dengan benar 4. yang respon Untuk moderate, skala 4 : mild, suasana hati pasien asuhan memberikan 2x24 nyaman, level temperature keperawatan

implementasi mengetahui lain yang

5. Control lingkungan sekitar masalah tidak 5. Untuk

dapat ditimbulkan dari nyeri meminimalisir ketidaknyamanan Berguna untuk misalnya respon ruangan, pasien 6.

ketidaknyamanan

pasien pencahayaan dan kebisingan

berkurang hasil :

dengan

kriteria 6. guided

Ajarkan imageri, terapi

tekhnik mengurangi

nyeri

dan

nonfarmakologis, relaksasi,

(misalnya meminimalisir penggunaan distraksi, terapi farmakologik musik, 7. Mencegah terjadinya

NOC LABEL : Pain control faktor yang

- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan menyebabkan dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyerinya timbul, skala 4-5

- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang nyeri kepada petugas 7. Ajarkan tentang kesehatan /perawat, skala 4-5 bagaimana cara mengontrol nyerinya, skala 4-5 - Pasien menggunakan cara non-analgesics 4-5 - Pasein menggunakan obat analgesics rekomendasi, skala 4-5 (skala 1 : never demonstrated, sesuai untuk mengurangi nyerinya, skala penggunaan farmakologikal

- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri

skala 2 : rarely demonstrates, skala 3 : sometimes skala 5 : demonstrated, skala 4 : often demonstrated, consistenlly demonstrated) 4 Risiko Infeksi b.d. prosedur invasif Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Protection 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Inspeksi kulit 3. Batasi pengunjung px dan cara : Infection keluarga menghindari infeksi NIC Label Control 1. Ajarkan luka tidak Px dan 1. Mencegah infeksi Untuk mengurangi 4. adanya 3. kemerahan/drainase pada 2. Untuk adanya Untuk adanya Untuk luar Untuk infeksi mencegah mengetahui S: tanda dan O: Tidak ditemukan tanda-tanda pada daerah adanya

keperawatan selama x24 jam diharapkan tidak ada tanda infeksi dengan criteria hasil : NOC Label : - Infection Severity

gejala infeksi tanda

mengetahui infeksi

dan pemasangan tube A : Tujuan tercapai Pantau kondisi

gejala infeksi

mengurangi total pasien

paparan patogen dari P:

1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan purulen 2. Tidak terdapat peningkatan temperature kulit 3.Keadaan kulit disekeliling

pengunjung mencuci 2.

kemerahan

tangan 2. Gunakan precaution" 3. Anjurkan

untuk "universal 3. px 4. px 5.

agen infeksi yang dapat timbul Untuk imun Untuk Untuk regular mencegah memantau adanya infeksi keadaan luka px secara meningkatkan

menjaga kesehatan

perbanyak istirahat 4. Instruksikan jika dibutuhkan 5. Ajarkan keluarga tanda infeksi intruksikan jikan tanda px dan dan gejala dan untuk mengenai mendapat antibiotik,

melapor ke perawat menemukan dan gejala 1. 2. NIC Label : Tube Care : Chest Drainase Mencegah WSD mengikuti adanya

infeksi pada px

gaya gravitasi gelembung udara pada

1. Jaga bawah dada 2. Monitor gelembung pada

kantong

3.

Untuk memantau tanda akumulasi cairan pada intrapreural

drainase levelnya di adanya udara tube tanda cairan 4.

Untuk

mencegah

adanya infeksi

"chest

drainage" 3. Observasi akumulasi 4. Ganti balutan(dressing) sekitar di pemasangan

pada intrapreural

WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan 5 Hipertermi berhubungan proses ditandai peningkatan NOC Label: dengan Vital sign inflamasi Setelah diberikan asuhan dengan Keperawatan selama .x24 suhu jam, Vital sign pasien dalam NIC Label: Fever treatment 1. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai 2. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai 1. Menkaji perkembangan suhu tubuh pasien dan menentukan terapi yang diberikan. S: Pasien mengatakan badannya tidak panas O: Tax: 36,5C, nadi radial: 88 x/menit, TD sistolik 90 mmHg A: Tujuan tercapai

tubuh diatas rentang rentang normal dengan

normal

criteria hasil: Suhu tubuh dalam rentang normal (36,537,5C) (5) Nadi radial dalam rentang 80-100 x/menit (5) Tekanan darah sistolik 80-110 mmHg (5)

3. Beri obat untuk mengobati penyebab demam yang sesuai 4. Dorong klien untuk meningkatkan intake cairan melalui oral yang sesuai. 5. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau mengendalikan klien menggigil NIC: Toleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

2. Memberikan suhu yang sesuai dengan suhu tubuh. 3. Menghilangan factor penyebab dari hipertermi 4. Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuh

penuh P: Pertahankan kondisi pasien

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

Setelah dilakukan askep ... jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai Peningkatan toleransi aktivitas

1. Memudahkan perawat untuk memberikan KIE kepada pasien 2. Mengetahui aktivitas yang dilakukan pasien sehari-hari sehingga bisa digunakan sebagai panduan dalam latihan aktivitas secara bertahap 3. Mengembalikan pola

S: Klien mengatakan pusing dan sesak berkurang ketika berjalan dengan jarak pendek O: Klien tidak tampak terengah-engah, RR 22 x / menit A : tujuan tercapai

3. aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 7 Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi Setelah dilakukan askep Pengurangan kecemasan x24 jam kecemasan terkontrol 1. Bina hubungan saling dg KH: percaya ekspresi wajah tenang , 2. Kaji kecemasan keluarga anak / keluarga mau dan identifikasi bekerjasama dalam

aktivitas klien dengan menyesuaikan pada kondisi klien 4. Mencegah penekanan pada daerah yang mengalami penonjolan dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien 5. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi aktivitas yang sudah mampu dan belum mampu dilakukan klien

sebagian P: Lanjutkan intervensi

1. Untuk memudahkan komunikasi antara perawat dengan pasien 2. Mengetahui sejauh mana cemas yang

S: Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang O:

tindakan askep.

kecemasan pada keluarga. 3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga 4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. 6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.

dirasakan pasien 3. Dengan mengetahui prosedur yang akan diterima, pasien akan merasa lebih tenang 4. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien 5. Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan, dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya 6. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien

Wajah klien tampak lebih tenang A : Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby. Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition . United States of America : Mosby