Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

Endometriosis sudah diketahui sejak berabad-abad

yang lampau

berdasarkan catatan pada Papyrus 1600 SM. Publikasi lengkap yang pertama dibuat oleh Sampson pada tahun 1921. Namun demikian hingga kini etiologi endometriosis masih belum diketahui secara pasti sehingga pengobatan maupun penanganan yang selama ini telah banyak digunakan ternyata tidak ada satu pun yang benar-benar ampuh untuk semua keadaan endometriosis.1 Pada tahun 1990-1998, endometriosis merupakan penyakit ginekologik ketiga terbanyak pada perempuan berusia antara 15-44 tahun. Prevalensi endometriosis pada populasi secara umum berkisar 10%. Prevalensi ini meningkat hingga 82% pada perempuan dengan nyeri pelvik dan 21% pada perempuan infertil.4 Di Amerika Serikat, endometriosis ditemukan 5-10% perempuan usia produktif.5 Dan di Indonesia, ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan prevalensi endometriosis pada perempuan infertil idiopatik mencapai 70-80%.1 Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15 % dapat ditemukan diantara semua operasi pelvik. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan ada perempuan yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara sikllis yang terus menerus tanpa diselingi oleh kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.2 Penanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat. Pengobatan secara hormonal masih merupakan pilihan utama dan beberapa peneliti menyatakan bahwa gabungan pengobatan hormonal dengan tindakan pembedahan memberikan hasil yang lebih baik.1

BAB II PEMBAHASAN

DEFINISI Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri dan diluar miometrium2 Implantasi endometriosis bisa terdapat pada ovarium, peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, Cavum Douglasi, dinding belakang uterus, tuba Falopii, plika vesikouterina, ligamentum rotundum dan sigmoid, septum rektovaginal, kanalis inguinalis, apendiks, umbilikus, vagina, serviks uteri, kandung kencing, vulva, perineum, parut laparatomi, kelenjar-kelenjar limfa, dan walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan dilengan, paha, pleura dan perikardium2.

Gambar 1. Kemungkinan lokasi endometriosis

EPIDEMIOLOGI Kejadian endometriosis predominan pada wanita usia reproduksi, walaupun pernah dilaporkan pada remaja dan wanita postmenopause yang mendapat terapi sulih hormon. Tidak ditemukan perbedaan prevalensi di antara berbagai etnis dan tingkat kehidupan sosial penderita3. Prevalensi endometriosis yang sebenarnya sulit dievaluasi karena diperlukan laparoskopi untuk menegakkan diagnosis. Tidak mungkin dipilih sampel beberapa wanita secara acak untuk dilakukan laparoskopi. Studi yang dilakukan selama ini ialah studi populasi 4 Diperkirakan 3-10% wanita premenopause di AS menderita endometriosis, dengan usia rata-rata saat didiagnosis adalah 25-30 tahun. Prevalensi endometriosis asimtomatik sekitar 4%, yaitu pada wanita yang mengalami pembedahan elektif untuk sterilisasi. Prevalensi pada wanita dengan nyeri panggul ialah 5-20% dan pada wanita dengan infertilitas ialah 20-40%.5 Endometriosis sangat jarang ditemukan pada wanita premenarche, hanya sekali dilaporkan pada autopsi bayi lahir mati. Pada remaja, dua studi yang meneliti wanita-wanita berusia kurang dari 20 tahun dengan nyeri panggul atau dismenorea yang tidak responsif dengan terapi, setelah dilakukan pembedahan didapatkan endometriosis pada 47-65% kasus.3 Kebanyakan kasus yang terjadi pada usia kurang dari 17 tahun berhubungan dengan anomali saluran Mller dan obtruksi servikal atau vaginal.5 Dari semua kasus endometriosis yang memerlukan pembedahan, ternyata 2-4% adalah wanita postmenopause yang predominan mendapat terapi sulih hormon.4 Dulu endometriosis dianggap lebih sering pada wanita kulit putih usia pertengahan dari kelas sosio-ekonomi tinggi, ditunjukkan oleh studi Meigs (1994) yang menemukan endometriosis pada 28% wanita kulit putih dan hanya 5,8% wanita kulit hitam pada saat laparotomi. Studi yang lebih baru dari SangiHaghpeykar dan Poindexter (1995) menunjukkan peningkatan kejadian 3

endometriosis pada ras Asia dibandingkan ras lainnya. Namun lebih banyak studi (Chatman, 1976; Chatman dan Ward,1982; Kirshon dkk, 1989) menunjukkan bahwa endometriosis ditemukan pada semua ras dari semua kelas sosio-ekonomi.4

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Faktor Risiko Wanita dengan siklus menstruasi pendek ( 27 hari) dan lama menstruasi panjang ( 1 minggu) memiliki risiko dua kali lipat menderita endometriosis dibandingkan wanita dengan siklus yang lebih panjang dan lama menstruasi lebih pendek.4 Risiko endometriosis meningkat pada wanita dengan menarche lebih awal. Pada wanita infertil, prevalensi endometriosis berkorelasi dengan indeks massa tubuh. Konsumsi alkohol dan kafein dalam jumlah besar meningkatkan risiko endometriosis. Wanita yang terpapar polychlorinated biphenyl (PCB) atau dioksin diduga lebih berisiko terkena endometriosis.3,4 Faktor-faktor tersebut terutama berhubungan dengan meningkatnya paparan estrogen.3,4,5 Risiko endometriosis menurun dengan merokok atau berolah raga secara teratur, terutama bila kebiasaan tersebut dilakukan sejak usia muda.3,4 Risiko endometriosis berbanding terbalik dengan jumlah kehamilan cukup bulan, namun efek protektif dari kehamilan ini menurun sejak lahirnya anak terakhir.5 Risiko endometriosis 6-7 kali lipat pada wanita dengan ibu penderita endometriosis dibandingkan wanita dengan ibu normal.2,4 Kecenderungan familial pada endometriosis pertama kali dicetuskan oleh Goodall (1943). Studi-studi selanjutnya menunjukkan bahwa endometriosis mungkin berhubungan dengan banyak gen dan banyak faktor.2,4 Sampai saat ini gen-gen yang menyebabkan endometriosis masih diteliti, terutama gen yang berkaitan dengan metabolisme estrogen.4

Etiologi Meskipun gejala dan tanda mengenai endometriosis telah dikemukakan sejak tahun 1800-an, tetapi penyebab pasti dari kelainan ini belum dapat dipastikan sampai dengan saat ini. Hanya diketahui bahwa endometriosis ini berhubungan dengan hormon estrogen. Terdapat tiga teori yang mencoba menjelaskan histogenesis dari endometriosis ini. Teori tersebut adalah: 1. Teori transplantasi (theory retrograde menstruation) 2. Selomik metaplasia 3. Teori induksi

Teori Transplantasi (theory retrograde menstruation) Teori ini dikemukakan oleh Sampson pada pertengahan tahun 1920, Sampson berpendapat bahwa biasanya darah haid keluar dari kavum uteri melalui vagina, namun kadang-kadang darah haid mengalir kembali dari kavum uteri melalui tuba falopii ke kavum peritoneum, dan berimplantasi pada permukaan peritoneum, yang kemudian tumbuh berkembang karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena bukan benda asing/antigen). Retrograde menstruation seperti ini kejadian timbulnya pada wanita sekitar 70% sampai 90%. Endometriosis diluar pelvis juga dapat ditemukan, walaupun kejadiannya hanya sekitar 1% sampai 2%. Kejadian ini terjadi akibat mengikuti aliran dari vaskuler atau aliran limfatik, sehingga sel-sel endometrial dapat tumbuh di appendiks, rektum, kolon sigmoid, usus halus, kantung hernia, paruparu, cavum pleura, kulit (episiotomi, skar akibat tindakan surgikal, daerah inguinal, ekstremitas, umbilikus), kelenjar lymp, nervus, otak. Sayangnya teori ini tidak dapat menerangkan kejadian endometriosis diluar pelvis. 3

Gambar 2. Teori transplantasi Sampson

Teori Metaplasia Selomik Teori metaplasia selomik dicetuskan oleh Robert Meyer, berasal dari pemikiran bahwa saluran Muller, epitel germinal, dan peritoneum rongga panggul berasal dari sumber yang sama yaitu epitel selomik. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis terjadi akibat metaplasia epitel selomik menjadi sarang

endometrial. Metaplasia selomik dapat menjelaskan endometriosis pada rongga panggul, rongga toraks (pleura berasal dari epitel selomik), saluran kemih, saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dan ekstremitas (epitel selomik berdekatan dengan calon ekstremitas pada masa embriogenesis awal).4 Namun teori ini tidak didukung kuat oleh data secara klinik dan eksperimental. 3

Teori Induksi Teori ini merupakan pengembangan dari teori metaplasia selomik. Teori ini berpendapat bahwa ada faktor biokimia endogen yang belum jelas, yang dapat 6

menginduksi diferensiasi sel-sel peritoneal yang undifferensial berkembang kedalam jaringan endometrium. Teori ini di dukung secara eksperimental yang dilakukan pada binatang kelinci, tetapi belum teruji pada manusia. 3

PATOGENESIS Ketidaksesuaian antara kejadian menstruasi retrograd yang bersifat universal dengan jumlah wanita yang menderita endometriosis sangat sedikit sehingga membuat para peneliti keadaan intraperitoneal pada beberapa wanita dapat menginduksi perkembangan dari penyakit ini. Berdasarkan anggapan ini, penelitian telah dilakukan pada sistem imun. Beberapa kelainan sistem imunologik berhubungan dengan kejadian endometriosis. Pola disfungsi imun yang ditemukan pada penelitian ini menunjukkan peningkatan aktivasi makrofag dan penurunan imunitas yang dimediasi oleh sel (cell mediated immunity).4 Penempatan debris menstruasi ke dalam cavum peritoneal merangsang respon tubuh melalui cell mediated cytotoxicity Penelitian menduga adanya defisiensi baik T-cell mediated cytotoxicity dan NK sel pada wanita dengan endometriosis.4 Penelitian terbaru menemukan bahwa peningkatan aktivasi makrofag pada endometriosis diikuti produksi growth factor, termasuk platelet derived growth factor, epidermal growth factor, dan transforming growth factor . Growth factor menstimulasi proliferasi sel struma endometrium secara in vitro dan diperkirakan meningkatkan implantasi sel endometrium. Dari beberapa data diduga kombinasi beberapa faktor termasuk keadaan hormonal, jumlah dan kapasitas sekresi dari sel dalam cavum peritoneal mendukung pertumbuhan ektopik endometrium.4 Beberapa penelitian dipusatkan pada IL-8 dan monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1). IL-8 merupakan agen angiogenik yang poten,

chemoattractant dan activating cytokine untuk granulosit, sedangkan MCP-1 adalah chemoattractant dan activating cytokine untuk monosit dan makrofag. 7

Sumber dari cytokines termasuk endometrium dan peritoneal mesothelium. Konsentrasi IL-8 dan MCP-1 meningkat dalam cairan peritoneal pada wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita sehat dan peningkatan konsentrasi cytokines ini berhubungan dengan derajat keparahan penyakit.4

KLASIFIKASI Klasifikasi (staging) dari endometriosis yang dipakai adalah klasifikasi dari American Fertility Society yang dibuat berdasarkan lokasi, massa, kedalaman dan besar dari implantasi endometriosis itu sendiri. Klasifikasi (staging) dari endometriosis tidak selalu menunjukkan intensitas nyeri yang dialami, risiko terjadinya infertilitas atau gejala-gejala lain, bisa saja nyeri yang dirasakan pada wanita penderita endometriosis stage 1 sangat nyeri, sedangkan pada wanita endometriosis stage IV bisa tidak menimbulkan gejala.6 Staging: Stage I (Minimal): 1-5 Stage II (Ringan) : 6-15 Stage III (Sedang): 16-40 Stage IV (Berat) : > 40

DIAGNOSIS

1. Gejala klinik Endometriosis dicurigai apabila ditemukan gejala pada wanita-wanita dengan subfertilitas, dismenore, dispareunia atau nyeri pelvis yang bersifat kronik. Meskipun begitu, endometriosis dapat saja asimptomatik. 9

Endometriosis dapat disertai dengan keluhan gangguan abdominal seperti nyeri perut, mual, muntah, distensi dan perubahan bowel habit. Perubahan terhadap motilitas dari sistem GIT seperti spasme ampulla Vaterii, gangguan persarafan yang mengurusi bagian enterik juga mengalami gangguan, serta sering disertai dengan pertumbuhan bakteri pernah dilaporkan pada sebagian besar perempuan-perempuan yang mengalami kelainan ini. Keterlambatan antara timbulnya gejala klinik dan tindakan atau terapi yang diberikan telah dilaporkan, yaitu sekitar 8 tahun di UK dan sekitar 9 sampai 12 tahun di US. Keterlambatan dalam diagnosis endometriosis ini juga dilaporkan yaitu selama 6 tahun dan sekitar 3 tahun untuk wanita dengan nyeri dan gejala infertilitas. Lebih dari 2 dekade dilaporkan bahwa angka kejadian dalam keterlambatan diagnosis telah menurun. Pada waktu yang bersamaan pula diketahui bahwa kepedulian para penderita ini telah meningkat. Untuk beberapa pasien endometriosis bisa menjadi kasus yang kronik dan dapat mempengaruhi kualitas hidup yang dipengaruhi oleh rasa nyeri, kejadian yang berulang dan terapi yang berulang meliputi pembedahan dan pengobatan jangka panjang berikut dengan efek samping yang mereka dapatkan.3 a. Dismenore Pada wanita dewasa, dismenore merupakan suatu gejala yang harus dicurigai terdapatnya endometriosis apabila sebelumnya wanita ini tidak pernah mengalami nyeri ketika menjelang menstruasi. Dismenore terjadi pada 25-67% kasus endometriosis. Dismenore yang terjadi biasanya dismenore sekunder, namun dapat juga dismenore primer yang progresif.4 Dismenore seringkali terjadi sejak sebelum perdarahan haid dan berlanjut hingga menstruasi selesai. Distribusi dari rasa nyeri yang ditimbulkan bervarisasi tetapi lebih sering secara bilateral. Beberapa penelitian tidak berhasil menemukan hubungan antara derajat rasa nyeri dan beratnya endometriosis. Beberapa wanita dengan kelainan ini tidak memberikan gejala, tetapi ada pula wanita dengan lesi yang minimal merasakan rasa nyeri yang sangat hebat.3

10

Mekanisme terjadinya nyeri pada endometriosis sulit dijelaskan karena beberapa alasan. Beratnya nyeri sulit diukur, terutama nyeri yang kronis. Ambang nyeri berbeda pada setiap wanita. Selain itu, faktor hormonal dan plasebo juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri. Ada penelitian yang membuktikan bahwa ambang nyeri somatik mendekati nilai terendah sebelum dan selama menstruasi.5 Nyeri pada endometriosis dikaitkan dengan tiga mekanisme primer, yaitu akibat sitokin inflamasi dalam rongga peritoneum, efek langsung dan tidak langsung perdarahan dari fokus endometriosis (perlengketan), dan iritasi atau invasi langsung pada saraf-saraf di dasar panggul.5 Dari ketiga mekanisme tersebut, iritasi atau invasi saraf mendapat perhatian utama. Ditemukannya nodul-nodul kenyal pada cul-de-sac dan sepanjang ligamentum uterosakral merupakan kriteria diagnosis endometriosis dengan infiltrasi dalam dengan sensitivitas 85% dan spesifitas 50%. Gejala yang dirasakan ialah dismenorea dan dispareunia hebat, mungkin juga didapatkan diskesia bila dinding rektum terlibat. Beratnya nyeri berhubungan dengan derajat invasi endometriosis terhadap saraf.5 Nyeri pada endometriosis ringan lebih berhubungan dengan inflamasi akibat perdarahan fokus pada peritoneum atau akibat banyaknya sitokin yang dihasilkan oleh makrofag dan sel-sel inflamasi lain yang ditemukan dalam jumlah banyak pada cairan peritoneal penderita endometriosis. Pada mekanisme ini, beratnya nyeri tidak berhubungan dengan beratnya endometriosis.4 Studi Cornillie dkk (1990) menemukan persentase wanita yang merasa nyeri pada endometriosis superfisial (< 1 mm) 17%, intermediet (2-4 mm) 53% dan dalam (5-10 mm). Volume total lesi tidak berpengaruh pada derajat nyeri. Pertanyaan mengapa banyak wanita dengan endometriosis berat dapat tidak atau hanya sedikit merasa nyeri sedangkan wanita dengan endometriosis ringan dapat merasa sangat nyeri belum terjawab. Hal tersebut mungkin dikarenakan endometriosis berat sering bersifat kronis sehingga inflamasi kurang aktif.5

11

Perlengketan sering dijumpai pada endometriosis, akibat inflamasi kronis. Perlengketan menyebabkan nyeri akibat kerusakan langsung pada saraf, kerusakan jaringan disertai pembentukan jaringan parut, atau iskemi sekunder akibat terganggunya aliran darah. Perlengketan adneksa atau usus menyebabkan tarikan dan rusaknya saraf. Jaringan parut yang luas pada posterior uterus dapat menyebabkan uterus berada dalam posisi retrofleksi permanen dan secara langsung menekan pleksus sakralis.4

Gambar 4. Perlengketan

b. Infertilitas Hubungan endometriosis dengan infertilitas sudah diterima secara umum.3 Persentase endometriosis pada wanita infertil adalah 20-40%.7 Namun belum ada data mengenai persentase infertilitas pada penderita endometriosis.4 Pada endometriosis berat, perubahan anatomi panggul dan oklusi tuba merupakan penjelasan yang utama dan logis untuk terjadinya infertilitas. Namun bagaimana endometriosis yang lebih ringan dapat menyebabkan infertilitas, masih dipertanyakan.5

12

Bila endometriosis berat dibandingkan dengan endometriosis ringan, didapatkan tingkat estrogen, pembentukan oosit, tingkat kehamilan, dan tingkat implantasi lebih rendah pada endometriosis berat. Hal ini membuktikan bahwa beratnya penyakit berpengaruh pada tingkat infertilitas. Namun tingkat fertilisasi pada endometriosis berat lebih tinggi, hal ini mungkin disebabkan endometriosis berat berjalan kronis dengan metabolisme kurang aktif dibandingkan dengan endometriosis ringan.5 Ada tiga mekanisme primer bagaimana terjadingan infertilitas pada endometriosis, yaitu distorsi anatomi adneksa yang mengganggu fungsi penangkapan ovum pada saat ovulasi, gangguan perkembangan oosit atau embriogenesis awal, dan berkurangnya daya penerimaan endometrium terhadap hasil konsepsi.3 Saat ini yang sedang gencar diteliti ialah apakah perubahan pada cairan peritoneal akibat inflamasi mempengaruhi kesuburan. Beberapa laporan mengatakan bahwa sitokin inflamasi pada cairan peritoneal penderita

endometriosis mempengaruhi motilitas dan ketahanan sperma, interaksi sperma dengan ovum, serta perkembangan awal embrio.4 Fecundity rate (FR) ialah kemungkinan hamil dalam 36 minggu pertama setelah diagnosis endometriosis dengan laparoskopi dan umur kehamilan mencapai 20 minggu. FR wanita infertil dengan endometriosis ringan ialah 18%, bandingkan dengan 23,7% pada wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan (perbedaannya tidak signifikan).3 Penggunaan oosit dari wanita normal pada pembuahan memberikan hasil yang sama pada resipien endometriosis maupun resipien normal. Namun oosit yang berasal dari penderita endometriosis memiliki prognosis yang lebih buruk walaupun diberikan pada resipien normal. Embrio yang terbentuk dari oosit penderita endometriosis memiliki lebih sedikit blastomer, dan memiliki kemungkinan lebih tinggi mengalami kelainan morfologi dibandingkan embrio dari oosit wanita normal. Hal ini membuktikan bahwa kualitas oosit penderita endometriosis tidak sebaik oosit wanita normal.5

13

Kesuksesan In Vitro Fertilization (IVF) penderita endometriosis (semua stadium) hanya setengah dibandingkan penderita kelainan tuba, dengan prognosis penderita endometriosis berat lebih buruk daripada penderita endometriosis ringan. Hal ini membuktikan bahwa endometriosis mempengaruhi kesuburan bukan hanya karena perubahan anatomi semata.5 Jaringan endometrium penderita endometriosis berbeda secara intrinsik dengan endometrium wanita normal, yaitu dalam hal molekul adhesi, matriks metaloproteinase, faktor transkripsi, faktor pertumbuhan, enzim, dan reseptor hormon steroid.3 Penyebab hal-hal tersebut belum diketahui.4 Normalnya pada saat fase implantasi (hasil konsepsi) dikeluarkan molekul adhesi v3 integrin dan faktor penghambat leukemia, terjadi peningkatan pembentukan reseptor progesteron pada epitel endometrium dan aktivasi gen-gen tertentu yang akan mengatur perkembangan embrio. Pada penderita

endometriosis, faktor-faktor tersebut tidak dikeluarkan, pembentukan reseptor progesteron terganggu, aksi dan diferensiasi sitotrofoblas juga berkurang. Pada penderita endometriosis yang infertil didapatkan peningkatan faktor perdarahan endometrium, yang merupakan marker untuk endometrium nonreseptif.5 Belum ada bukti bahwa endometriosis berhubungan dengan abortus berulang, atau bahwa terapi medis maupun pembedahan pada endometriosis mengurangi tingkat abortus spontan.3

c. Endometriosis ekstrapelvik Meskipun pada keadaan ini seringkali tidak menimbulkan keluhan, tetapi harus dicurigai adanya endometriosis ekstrapelvik jika terdapat keluhan nyeri dan teraba benjolan diluar pelvis. Endometriosis pada GIT terutama pada colon dan rectum adalah kasus endometriosis ekstra pelvis yang paling sering dijumpai (337%) dan sangat mungkin menimbulkan gejala nyeri perut, nyeri punggung, distensi, perdarahan rektal, konstipasi dan obstruksi. Endometriosis pada urethra 14

dapat menyebabkan timbulnya gejala retensi urine, disuria dan hematuria. Pulmonary endometrisosis dapat adanya pneumothoraks, hemotoraks dan hemoptisis selama haid. Umbilikal endometriosis dapat dicurigai apabila teraba massa di daerah umbilikus dan terasa nyeri saat siklus menstruasi. 3 Teori penyebaran sel endometrium melalui pembuluh limfe dicetuskan oleh Halban pada tahun 1924. Teori ini mungkin dapat menjelaskan endometriosis pada tempat-tempat yang sangat jarang seperti pada nodus limfe panggul, ginjal, dan umbilikus, tetapi hal yang sama juga dapat dijelaskan oleh teori metaplasia selomik.9 2. Pemeriksaan fisik Pada banyak pasien dengan endometriosis tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada vulva, vagina dan cervix mungkin ditemukan tanda-tanda adanya endometriosis walaupun kejadian endometriosis pada daerah ini jarang (misalnya pada jaringan parut bekas episiotomi).2 Endometriosis biasanya tampak sebagai lesi berwarna biru atau merah dan mudah berdarah bila disentuh.5 Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada masa perimenstrual, karena pada saat itu jaringan endometriosis akan lebih jelas teraba.4,5 Beberapa tanda yang diduga endometriosis ialah nodul-nodul pada cul-de-sac, penebalan parametrium,3,4 posisi serviks yang abnormal karena adanya jaringan parut pada uterosakral, pembengkakan yang nyeri pada sekat rektovaginal, dan pembesaran kistik ovarium unilateral.3 Pada kasus yang berat, didapatkan uterus terfiksasi dalam posisi retrofleksi disertai gerakan adneksa yang terbatas.3,4 Infiltrasi endometriosis (lebih dari 5mm di bawah peritoneum) di daerah septum rectovaginal disertai dengan obliterasi cavum douglas mungkin dapat dicurigai apabila ditemukan nodul uterocasral selama siklus menstruasi, terutama jika CA 125 serum meningkat. 3 Pemeriksaan fisik seringkali memberikan hasil negatif palsu.3

Dibandingkan dengan pembedahan sebagai standar emas untuk diagnosis 15

endometriosis, pemeriksaan fisik memiliki nilai sensitivitas, spesifisitas, dan prediksi yang buruk.5

3. Pemeriksaan penunjang Tidak ada pemeriksaan lab darah yang dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya endometriosis. Penentuan kadar serum cancer antigen 125 (CA 125) ditemukan meningkat secara signifikan pada wanita dengan endometriosis. Selama menstruasi, peningkatan kadar CA 125 ditemukan pada wanita dengan atau tanpa endometriosis. Kadar CA 125 ditemukan pada penderita tanpa endometriosis (8-22 U/ml pada fase nonmenstrual), pada penderita endometriosis minimal dan ringan (14-31 U/ml pada fase nonmenstrual) dan pada pasien dengan penyakit sedang sampai berat (13-95 U/ml pada fase nonmenstrual). Peningkatan kadar CA 125 ditemukan pula pada kasus-kasus nonendometriosis seperti kehamilan, menstruasi, leiomyoma uteri dan PID. Pemeriksaan kadar CA 125 dapat memprediksi angka kekambuhan endometriosis setelah pengobatan. Kadar CA 125 menurun setelah terapi dengan medikamentosa dan operatif tetapi tidak dengan medroxyprogesterone acetate (MPA) atau plasebo. Peningkatan kadar CA 125 post terapi dilaporkan berhubungan dengan rekurensi endometriosis.3 CA 19-9 juga dipertimbangkan sebagai alat ukur diagnosis yang potensial untuk endometriosis dan dianggap sebagai biomarker yang lebih akurat walaupun fakta yang ada masih terbatas. Seromarker lain yang masih dalam penelitian adalah sitokin interleukin-6 dan leptin. Mungkin diperlukan multipel biomarker untuk meningkatkan keakuratan diagnosis.

Tes diagnosis yang baru berdasarkan deteksi dari autoantibodi terhadap protein (Gal beta 1-3GalNAc) antigen Thomsen-Friedenreich (T). Sensitifitas dan spesifisitas dari tes ini adalah 80%. Tes lain adalah marker CCR1. Ekspresi dari marker CCR1 mRNA pada leukosit di darah perifer lebih tinggi pada wanita

16

dengan endometriosis dibanding wanita yang tidak memiliki endometriosis. Perbedaan ini signifikan secara statistik. Hysterosalpingography memiliki hubungan yang signifikan dengan endometriosis ( 84%), dengan alat ini akan di perlihatkan adanya gambaran filling defek (seperti pada hipertropi dan polipoid endometrium). 3 Pendekatan non operasi untuk mendiagnosis endometriosis banyak difokuskan pada teknik pencitraan. Salah satunya adalah dengan USG transvaginal. USG transvaginal merupakan pemeriksaan penunjang yang penting dalam mendiagnosis endometriosis kistik ovarium (dan membedakannya dengan massa adneksa lain) dan endometriosis rectovaginal (dengan sensitifitas 97% dan spesifisitas 96%).3 Pemeriksaan lainnya adalah dengan Computed Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan, tetapi tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnosis utama, selain itu cara ini lebih mahal dibandingkan dengan ultrasound. 3 MRI sangat membantu mendeteksi keterlibatan rektum, mendeteksi endometriosis rektovagina dan obliteralis cul-de-sac lebih dari 90%.3 Pemeriksaan dengan barium enema dan rontgen thoraks mungkin dibutuhkan pada kasus yang melibatkan organ ekstraabdominal atau

intraabdominal. Namun pemeriksaan radiologik ini juga tidak spesifik dan tidak dapat membedakan kasus endometriosis dengan penyakit lainnya. Laparoskopi merupakan gold standard. Penggunaan laparoskopik dapat menurunkan morbiditas pasien pasien dan menempatkan laparotomi digunakan sebagai pilihan terakhir dalam diagnosis. Laparoskopik dianggap sebagai alat diagnosis pilihan pertama pada kasus endometriosis. 3

17

Gambar 5. Lesi nodul endometrial di posterior cul-de-sac

Gambar 6. Gun powder burns/ Gunmetal lession

Karakteristik yang ditemukan, dapat berupa suatu lesi yang tipikal pada permukaan serosa dari peritoneum. Gambaran lesinya dapat berwarna hitam, hitam coklat, nodul kebiru-biruan, atau kista kecil yang dikelilingi oleh perdarahan lama (fibrosis). 2 Pada endometriosis juga dapat ditemukan gambaran lesi halus yang serous atau jernih, plak atau jaringan parut. 3

Gambar 7. Endometrioma pada ovarium

Gambar

8.

Implantasi

kistik

berbatasan dengan ovarium kanan; warna kebiruan 18

Histologi merupakan suatu diagnosis endometriosis dasar. Walaupun demikian histologi memiliki nilai akurat yang lebih rendah jika dibandingkan dengan Laparoskopi (nilai spesifisitas hanya 77%). 3 Secara mikroskopis endometriosis mengandung 4 komponen utama, yaitu kelenjar endometrium, stroma endometrium, makrofag yang berisi hemosiderin, dan perdarahan.1,2 Secara umum sebuah lesi dikatakan endometriosis bila memiliki minimal 2 dari 4 komponen tersebut, karena tidak ada komponen individual yang patognomonik untuk endometriosis. Terdapat perbedaan penampilan ultrastruktur antara kelenjar dan stroma endometrium normal dengan kelenjar dan stroma endometrium ektopik, di mana pada saat ovulasi ditemukan mitokondria raksasa pada jaringan normal sedangkan pada jaringan ektopik tidak. Karena jaringan parut dapat melenyapkan ciri histologis standar, perbedaan ultrastruktur ini merupakan cara terbaik untuk mengidentifikasi endometriosis.3 Tipe lesi yang berbeda memiliki derajat proliferasi atau sekresi kelenjar yang berbeda karena adanya perbedaan pada vaskularisasi, aktivitas mitosis, dan struktur 3 dimensi lesi. Untaian kelenjar dan stroma yang berproliferasi dalam jaringan fibrosa dan otot polos yang padat karakteristik untuk endometriosis yang berinfiltrasi dalam. Walaupun demikian, otot polos merupakan komponen yang juga sering ditemukan pada lesi peritoneum, ovarium, sekat rektovaginal, dan ligamentum uterosakral.3 Pada peritoneum yang tampak normal, dapat ditemukan lesi mikroskopis namun hal ini secara klinis tidak signifikan.3,4,5 Terapi Percobaan Percobaan klinis secara acak pada wanita dengan nyeri panggul kronis dan dicurigai menderita endometriosis telah menimbulkan dugaan bahwa respon terhadap terapi empiris dengan agonis gonadotropine-releasing hormone dapat digunakan untuk diagnosis endometriosis. Dari para wanita dengan nyeri panggul sedang-berat, kronis, tidak berhubungan dengan menstruasi, tidak membaik dengan terapi antiinflamasi nonsteroid dan antibiotik, secara acak dipilih untuk menerima depot leuprolide asetat (3,75 mg IM setiap bulan selama 3 bulan) atau plasebo sebelum dilakukan laparoskopi. Terapi leuprolide tersebut menyebabkan amenorea dan berkurangnya nyeri pada 78 dari 95 orang partisipan yang mendapatkannya.5

19

Walaupun telah digunakan kriteria klinis yang teliti dan cukup spesifik saat pemilihan objek percobaan, dan terlihat bahwa terapi leuprolide lebih efektif mengurangi gejala dibandingkan dengan plasebo, respon tersebut tidak meningkatkan akurasi diagnosis; wanita yang tidak terbukti menderita endometriosis pada saat pembedahan ternyata juga merasakan berkurangnya gejala sama seperti wanita yang terbukti menderita endometriosis. Ada kemungkinan wanita yang merasa lebih baik dengan terapi percobaan menderita endometriosis yang berinfiltrasi dalam serta tidak terdeteksi saat laparoskopi.5 Kesimpulan dari studi ini adalah terapi empiris dengan leuprolide efektif pada wanita dengan nyeri panggul kronis, tetapi tidak mendukung dugaan bahwa respon klinis terhadap terapi tersebut mempunyai nilai diagnostik.5 DIAGNOSIS BANDING Adenomiosos uteri, radang pelvic dengan tumor adneks dapatt menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan diluar endometriosis jarang terdapat perubahanperubahan berupa benjolan kecil di cavum Douglasi dan ligamentum sakro uterinum. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium, sedang endometriosis dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.

TERAPI

1. Observasi Pengobatan ekspektatif ini akan berguna bagi wanita-wanita dengan gejala-gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan ini dapat dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis akan hilang sendiri.
6,2

Sikap yang sama dapat diambil pada wanita yang lebih muda, yang tidak

mempunyai persoalan tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang menginginkan anak, jika setelah ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap infertilitas dan perlu diambil sikap yang lebih aktif. 2 Meskipun endometriosis dapat menjadi progresif, terapi yang dilakukan pada wanita-wanita dengan endometriosis yang asimptomatik tidak terbukti dapat mencegah terjadinya onset penyakit di kemudian hari.

20

Pada obsevasi seperti yang diterangkan diatas, harus dilakukan pemeriksaan secara periodik dan teratur untuk meneliti perkembangan penyakitnya dan jika perlu mengubah sikap ekspektatif. Dalam masa observasi ini dapat diberikan pengobatan paliatif berupa pemberian obat analgetika untuk mengurangi rasa sakit atau nyeri. 2

2. Terapi analgesik Terapi analgesik termasuk juga obat nonsteroid anti inflamasi agent dan prostaglandin synthetase inhibiting. Obat-obatan ini cocok digunakan sebagai terapi tunggal pada endometriosis terutama untuk pasien-pasien dengan nyeri premenstruasi yang ringan akibat endometriosis ringan dan tidak ditemukannya kelainan pada pemeriksaan panggul. 3

3. Terapi medikal Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis adalah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis seperti jaringan endometrium yang normal dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium. Data klinik tersebut adalah: Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menarche Menopause baik alami maupun karena pembedahan biasanya menyebabkan kesembuhan Sangat jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopause, kecuali jika ada pemberisn estrogen eksogen. Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis pada umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron dan androgen. Pada percobaan dengan model endometriosis pada tikus dan kelinci, estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis sedangkan progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis, namun progesteron sintetik yang umumnya memiliki efek androgenik tampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis. Atas dasar tersebut di atas, prinsip pertama pengobatan hormonal endometrium adalah menciptakan lingkungan rendah estrogen. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak terjadi

21

pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transpor retrogard jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum. Prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progesteron (progesteron sintetik) yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Di samping itu prinsip tinggi androgen atau tinggi progesteron juga menyebabkan keadaan rendah estrogen yang asiklik karena gangguan pada pertumbuhan folikel.6

4. Kontrasepsi oral kombinasi Manipulasi hormonal endogen merupakan dasar dari pengobatan endometriosis. Pengobatan endometriosis dengan pil oral kontrasepsi monofasik dosis rendah (1 pil sehari selama 6-12 bulan) telah digunakan dalam terapi pseudopregnancy yang disebabkan oleh amenorrhea dan desidualisasi jaringan endometrium. Pil oral kombinasi yang hanya mengandung 30-35 mg ethinyl estradiol yang digunakan secara rutin merupakan terapi yang efektif untuk mengatasi endometriosis. Terapi ini menginduksi tejadinya amenorrhea dan terapi yang dibutuhkan adalah selama 6-12 bulan. Meskipun pil kontrasepsi oral kombinasi efektif untuk merangsang desidualisasi endometrium, tetapi estrogen yang terdapat di dalam POK memiliki potensi untuk menstimulasi pertumbuhan endometrium dan menimbulkan rasa nyeri pada mingu-minggu awal pengobatan. 2,3,7

5. Progestin Progestin diduga bekerja dengan menginduksi desidualisasi dan atrofi dari sel endometrium pada implantasi endometrium. Obat ini merupakan pilihan obat pertama untuk pengobatan endometriosis karena memiliki efek yang sama dengan danazol atau analog GnRH dan biaya yang dikeluarkan akan lebih murah juga efek samping yang lebih sedikit. Progestin juga mengintervensi pertumbuhan folikular dapat melalui mekanisme sentral dari pituitary-hypothalamic tapi dimungkinkan pula adanya efek lokal pada ovarium yang 22

kemudian berakibat pada penurunan kadar estrogen. Menurut penelitian, diperlukan waktu 36 bulan untuk mengobati endometriosis dengan progestin ini. Lama pengobatan yang dianjurkan adalah 6-9 bulan. Pemberian preparat progestin dapat secara peroral, contohnya medroxyprogesterone acetate dengan dosis 30-50mg/hari atau secara intramuscular yaitu medroxyprogesterone acetate dengan dosis 150mg IM setiap 1-3 bulan. Megestrol acetate degunakan untuk terapi dengan dosis 40mg/hari. Terapi lain yang dapat diberikan adalah dydrogesterone (20-30mg) dan lynestrenol (10mg/hari). Penghentian terapi parenteral dapat diikuti dengan anovulasi selama 6-12 bulan, sehingga cara pengobatan ini tidak menguntungkan bagi mereka yang ingin segera mempunyai anak. Efek samping preparat progestin antara lain adalah perdarahan abnormal, perubahan mood dan depresi (1%), nyeri kepala, peningkatan berat badan, retensi cairan,kembung, nausea dan penurunan kadar HDL.
2,3,7

6. Androgen Pemakaian androgen untuk terapi endometriosis pertama kali dilaporkan oleh Hirst pada tahun 1947. Preparat yang dipakai adalah metiltestosterone sublingual dengan dosis 5 sampai 10 mg per hari. Biasanya diberikan 10 mg per hari pada bulan pertama dilanjutkan dengan 5 mg per hari selama 2-3 bulan berikutnya. Keberatan pemakaian androgen adalah: Timbulnya efek samping maskulinisasi teruama pada dosis melebihi 300 mg per bulan atau pada terapi jangka panjang Masih mungkin terjadi ovulasi atau kehamilan selama terapi dengan dosis 5 mg per hari. Bila terjadi kehamilan, terapi harus segera dihentikan karena androgen dapat menimbulkan cacat bawaan pada janin. Meskipun pemakaian androgen tidak popular karena keberatan-keberatan tersebut di atas namun pada keadaankeadaan tertentu androgen masih dapat diberikan. Pertama, untuk terapi endometriosis stadium dini dengan gejala menonjol nyeri atau dispareunia. Efek androgen lain yang menguntungkan untuk terapi dispareunia adalah libido. Kedua, untuk membantu menegakkan diagnosis. Jika rasa nyeri disebabkan oleh endometriosis maka nyeri tersebut biasanya akan berkurang atau hilang setelah pengobatan dengan androgen selama satu bulan. 2,1,6

23

7. Agonis GnRH Agonis GnRH merupakan modifikasi peptida GnRH dengan waktu paruh yang lebih panjang dan memiliki potensi yang lebih besar. Penggunaan agonis GnRH secara kontinu menurunkan pengaturan pituitary hypothalamus, yang kemudian akan menurunkan kadar gonadotropin dan sekresi estrogen, sehinga keadaan ini disebut juga medicine cause menopause atau medicinal menopause. Suasana hipoestrogenik yang disebabkan oleh inaktivitas ovarium tampaknya menyebabkan regresi dari implantasi endometrium. Agonis GnRH dapat berbentuk nasal spray (Nafarelin dosis 200-400 mg dua kali sehari) atau injeksi (Depo leuprolide acetate, dosis 3,75 mg setiap 4 minggu). Dapat pula dalam bentuk injeksi kerja panjang dari leuprolide acetate yang diberikan setiap 3 minggu dan implantasi subkutaneus (goserine acetate). Agonis GnRH telah digunakan secara luas dan telah menggantikan danazol sebagai terapi endometriosis. Agonis GnRH tidak memiliki efek samping androgenik maupun progestogenik dan tidak mempengaruhi kadar lipid darah. Efek hipoestrogenik dari agonis GnRH lebih besar dan merupakan penyebab utama efek samping dari preparat golongan ini. Efek samping ini terdiri dari kekeringan vagina, insomnia, depresi, perubahan libido, nyeri kepala, kelelahan dan perubahan kulit. Efek samping lainnya yang perlu diperhatikan adalah penurunan densitas tulang, dilaporkan adanya penurunan densitas trabekula tulang sampai dengan 6% dalam 6 bulan. Efek penurunan densitas tulang ini bersifat reversibel setelah penghentian terapi.Kemajuan kondisi penderita terutama rasa nyeri mencapai 90% selama terapi dibandingkan dengan terapi Danazol. Dilaporkan pula adanya reduksi ukuran lesi dan efek samping yang lebih dapat ditoleransi daripada Danazol. Beberapa penelitian pada wanita dengan endometriosis berat menemukan bahwa dengan pemberian GnRH selama 6 bulan sebelum IVF dapat meningkatkan kesuksesan terjadinya kehamilan. Terapi kombinasi agonis GnRH dengan preparat estrogen dan progestin atau antiresorptive agent seperti biphosphonates bertujuan untuk menurunkan gejala vasomotor dan efek akibat penurunan densitas tulang akibat penggunaan agonis GnRH jangka panjang. Namun penggunaan terapi kombinasi ini ternyata menurunkan efektifitas terapi agonis GnRH dalam mengontrol endometriosis, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut. Penggunaan Medroxyprogesterone sebagai terapi kombinasi dengan agonis GnRH tidak memperlihatkan 24

adanya keuntungan. Terapi kombinasi dengan norethindrone dapat menurunkan efek samping tanpa menurunkan efektifitas terapi, tetapi memiliki efek samping terhadap kadar lipoprotein. Setelah penghentian terapi kombinasi ini, dilaporkan adanya rekurensi endometriosis yang signifikan seperti halnya terapi menggunakan preparat lainnya. 2,3,7

8. Danazol Danazol ialah derivat isoksazol dari 17 -etiniltestosteron (ethisterone), merupakan obat yang pertama kali digunakan di AS untuk terapi endometriosis. Cara kerjanya ialah menghambat lonjakan LH urin pada pertengahan siklus menstruasi dan merangsang keadaan anovulasi kronis. Danazol menyebabkan kondisi di mana kadar androgen tinggi (androgenik), dan estrogen rendah (hipoestrogenik) dengan menekan sekresi GnRH, LH dan FSH serta menghambat kerja enzim-enzim steroidogenesis di folikel ovarium yang menyebabkan produksi estrogen menurun. Hal-hal tersebut menghambat perkembangan endometrium.3,5,2 Obat ini juga berefek pada sistem imun, pada endometriosis berguna dalam menghambat proliferasi limfosit, menghambat produksi sitokin, dan menurunkan toksisitas makrofag.3 Dosis yang dianjurkan untuk endometriosis ringan (stadium II) atau sedang (stadium III) adalah 400 mg peroral per hari. Sedangkan untuk endometriosis berat (stadium IV) dapat diberikan sampai dengan 800 mg per hari. Lama pemberian minimal 6 bulan, dapat pula diberikan selama 12 minggu sebelum terapi pembedahan konservatif. Efek samping disebabkan oleh keadaan androgen yang tinggi, estrogen rendah, atau glukokortikoid tinggi.2 Efek samping yang dapat timbul adalah peningkatan berat badan, retensi air, lesu, mengecilnya ukuran payudara, jerawat, kulit berminyak, hirsutisme, vaginitis atrofik, rasa panas pada kulit, kram otot, emosi labil, penurunan kadar HDL, dan peningkatan kadar LDL darah. Bila diberikan kepada wanita hamil, danazol dapat menyebabkan pseudohermaprodit pada janin.4 Sehingga Danazol merupakan kontraindikasi absolut pada kehamilan dan menyusui. Disfungsi hepar, hipertensi berat, payah jantung kongestif, atau gagal ginjal merupakan kontraindikasi yang relatif.2 Pada saat ini Danazol merupakan obat yang paling efektif untuk endometriosis yang diijinkan oleh US FDA (Federal Drug Administration).2

25

9. Gestrinone Gestrinone adalah derivat 19-nortestosterone yang berefek androgenik,

antiprogestinik, dan antiestrogenik. Gestrinone banyak digunakan di Eropa. Dosis yang dianjurkan ialah 2,5-10 mg dalam 2-3 kali pemberian perminggu. Efek sampingnya mirip dengan efek samping danazol.4,5 Gestrinone tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat mngekibatkan maskulinisasi janin.4

10. Aromatase inhibitor Aromatase adalah protein dalam tubuh yang bertanggung jawab memproduksi estrogen. Pada keadaan normal ditemukan dalam ovarium dan lebih sedikit pada kulit dan jaringan lemak. Penelitian menunjukkan aromatase juga ditemukan dalam level tinggi pada jaringan endometrium ektopik pada wanita dengan endometriosis yang berperan dalam pertumbuhan endometriosis tersebut. Cara kerja obat ini dengan membloking aktivitas aromatase diluar dari pada ovarium dan juga menghambat perubahan dari androstenedion dan testosteron ke estrogen. Mekanisme ini menyebabkan endometriosis menjadi tidak berkembang. Macam-macam obat yang termasuk dalam golongan Aromatase inhibitor: Letrozole dan anastrozole. Pada wanita premenopause, aromatase inhibitor penggunaannya dikombinasi dnegan obat lain yang mensupresi ovarium. Jika digunakan tunggal dapat menstimulasi ovarium dan menyebabkan kista ovarium. Dapat dikombinasi dengan pil kontrasepsi oral, progesteron, GnRH agonis. Jika GnRH agonis digunakan, perlu ditambahkan kalsium, vitamin D dan bifosfonat (obat yang melindungi tulang dari osteoporosis) terutama pada wanita post menopause. Dosis: 2,5 mg peroral untuk 6 bulan dan dapat ditambah dengan terapi norethindrone acetate 2,5 mg peroral tiap hari. Dosis obat dapat diatur pada pasien dengan kerusakan hati yang berat. Efek samping yang umum dari obat ini adalah adanya hot flushes yang ringan dan penurunan libido.7 26

11. Terapi angiostatik Zat- zat kimia yang menghambat perkembangan dari pembuluh darah baru dapat menjadi terapi baru dari endometriosis berdasarkan penelitian dari Netherlands and the USA presented today pada the 20th annual meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology pada tikus. Terapi angiostatik dapat mencegah pertumbuhan lesi endometriosis yang baru dan mengganggu pertumbuhan dari lesi yang sudah ada. Digunakan 4 komponen angiostatik: anti-human vascular endothelial growth factor (anti-hVGF), TNP-470, endostatin dan anginex. Komponen ini di tes pada endometrium manusia yang ditransplantasi pada 49 tikus. Dari penelitian didapatkan terapi angiostatik menghambat perkembangan pembuluh darah baru di sekeliling lesi. Tetapi pembuluh darah yang matur, yang dilindungi oleh sel otot polos tidak dihambat. Diobservasi juga bahwa jumlah lesi endometriosis pada tikus yang diterapi angiostatik lebih rendah dari tikus yang tidak diterapi dengan angiostatik. Dari 4 komponen angiostatik yang paling efektif adalah endostatin. Endostatin menghambat migrasi dari sel-sel endotel lebih daripada proliferasinya. Dari penemuan ini memiliki arti bahwa terapi angiostatik dapat dipakai sebagai adjuvan terapi untuk endometriosis dengan menghambat perkembangan dan pembentukan lesi endometriosis sekaligus mencegah rekurensi endometriosis setelah terapi hormonal dan operatif. Endostatin tidak memiliki efek samping dan tidak mempengaruhi kadar hormon dan siklus menstruasi dari tikus. Sehingga diharapkan dengan endostatin, wanita yang ingin hamil dapat terlaksana karena obat ini tidak seperti obat endometriosis yang lainnya yang mensupresi hormon pasien sehingga sulit untuk hamil. Hasil dari penelitian ini adalah bahwa endometriosis adalah penyakit yang bergantung pada angiogenesis, pengobatan dengan endostatin dapat menjadi penemuan terapi yang baru dan aman.

12. Pengobatan dengan radiasi Pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali ada kontraindikasi terhadap pembedahan. 2,3 27

13. Operatif Harus selalu diingat bahwa adanya jaringan ovarium yang berfungsi merupakan syarat mutlak untuk tumbuhnya endometriosis. Oleh karena itu pada waktu melakukan pembedahan, harus dapat menentukan apakah fungsi ovarium harus dipertahankan dan bila fungsi ovarium dapat dihentikan. Sudah jelas bahwa fungsi ovarium harus dipertahankan pada endometriosis yang dini, pada endometriosis yang tidak memberikan gejala, dan pada endometriosis pada wanita muda yang masih ingin punya anak. Sebaliknya fungsi ovarium dihentikan apabila endometriosis sudah mengadakan penyerbuan yang luas dalam pelvis, khususnya pada wanita yang berusia lebih lanjut. Di dalam praktek pada umumnya endometriosis berada di antara kedua macam keadaan tersebut di atas, sehingga sukar sekali untuk membuat keputusan. Dengan bertambahnya pengetahuan kita mengenai endometriosis, maka didapatkan kecenderungan untuk bertindak konservatif. Sebaiknya dalam melakukan pengobatan endometriosis kita bersikap konservatif berdasarkan atas fakta-fakta sebagai berikut : endometriosis umumnya menjalar lambat dan memerluka waktu bertahun-tahun,

endometriosis bukanlah penyakit ganas dan jarang sekali menjadi ganas dan endometriosis mengalami regresi pada waktu menopause. Umumnya pada terapi pembedahan yang konservatif sarang-sarang endometriosis diangkat secara eksisi atau dengan elektrokauter dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat dan perlekatan sedapatdapatnya dilepaskan. Pada kista coklat ovarium pada umumnya hendaknya jangan seluruh ovarium diangkat, tetapi ditinggalkan bagian dari ovarium yang kiranya masih sehat. Pada endometriosis yang terdapat bersama-sama dengan mioma uteri, kista ovarii, atau lain-lain kelainan panggul, terapi dilakukan untuk endometriosis dan untuk kelainan lain itu. 15% dari penderita dengan endometriosis menderita myoma uteri, tergantung dari berbagai faktor harus dipilih antara pembedahan endometriosis secara konservatif dan miomektomi, atau histerektomi. Hasil pembedahan untuk infertilitas sangat tergantung pada tingkat endometriosis, maka pada penderita dengan penyakit yang berat operasi untuk keperluan infertilitas tidak dianjurkan. Kistner menganjurkan untuk mengerjakan neurektomi prasakral pada kasus-kasus endometriosis apabila uterusnya tidak diangkat. Hal ini juga perlu dikerjakan walaupun sebelumnya penderita-penderita tidak mengeluh tentang dismenorea, oleh karena gejala ini sering timbul kemudian setelah operasi. Kistner juga menganjurkan untuk melakukan apendektomi oleh karena tidak jarang sarang-sarang endometriosis terdapat 28

pada serosa apendiks. Pembedahan konservatif ini dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan, yakni: laparotomi atau laparoskopi operatif. Laparoskopi operatif mempunyai beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan laparotomi. Pertama, lama tinggal di rumah sakit lebih pendek. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit setelah laparoskopi operatif 0,5-2 hari dibandingkan dengan 5-5,7 hari setelah laparotomi. Kedua, kembalinya aktivitas kerja lebih cepat. Normalnya, penderita dapat kembali sepenuhnya 7-10 hari setelah laparoskopi operatif dibandingkan dengan 4-6 minggu setelah laparotomi. Ketiga, ongkos perawatan lebih murah. Menurut penelitian Levine di Amerika Serikat, ongkos perawatan menurun 48%.Apakah laparoskopi operatif dapat mengurangi timbulnya perlekatan paska bedah masih harus dibuktikan. Pada umumnya, perlekatan baru terjadi pada setengah penderita yang mengalami laparotomi. Menurut penelitian Dunn, setelah laparoskopi operatif terjadi perlekatan baru sekitar 23%, dan terjadi perlekatan kembali sekitar 56%. Disimpulkan bahwa perlekatan sering terjadi baik setelah laparotomi maupun laparoskopi operatif, tetapi luas dan derajat perlekatan setelah laparoskopi operatif lebih sedikit. Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan yang menderita penyakit yang luas disertai dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal ialah histerektomi total, salpingo-oovarektomi bilateral, dan pengangkatan semua sarang-sarang endometriosis yang ditemukan. Oovorektomi diperlukan bila ovarium dirusak seluruhnya oleh endometrioma. Bagaimanapun, walau kista-kista endometrium yang agak besar mungkin direseksi dari satu atau kedua ovarium dan jaringan ovarium yang masih berfungsi adekuat, normalnya dipertahankan. Histerektomi dengan atau tanpa oovorektomi dapat bersifat kuratif, tetapi hanya dianjurkan untuk pasien-pasien dengan endometriosis yang luas atau dengan rekurensi serta tidak menginginkan anak lagi. Pada wanita kurang dari 40 tahun dapat dipertimbangkan, untuk meninggalkan sebagian dari jaringan ovarium yang sehat. Hal ini mencegah jangan sampai terlalu cepat timbul gejala-gejala pramenopause dan menopause danjuga mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis. 2,4,6

29

PENCEGAHAN Tidak ada cara yang tepat yang terbukti untuk mencegah terjadinya endometriosis. Tetapi angka kejadian endometriosis lebih rendah ditemukan pada wanita-wanita yang sudah melakukan olah raga secara teratur sejak usia muda. Hubungan olah raga dalam pencegahan terjadinya endometriosis belum diketahui dengan pasti. 2 Dengan berolah raga teratur dapat memperlancar aliran darah, meningkatkan substansi yang dapat menghilangkan rasa nyeri yang secara natural dibentuk oleh tubuh yaitu endorfin. Gejala-gejala endometriosis berkurang atau hilang pada saat dan sesudah hamil karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid karena dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.2

PROGNOSIS Nyeri dapat kambuh segera setelah penghentian pengobatan, tingkat rekurensinya ialah 10-20% pertahun. Tingkat rekurensi keseluruhan selama 5 tahun setelah penghentian agonis GnRH, danazol, progestin, atau pil kontrasepsi oral adalah 55%, dengan tingkat kekambuhan lebih rendah pada penderita endometriosis ringan (37%) dibandingkan dengan penderita endometriosis sedang-berat (74%). Pengulangan pengobatan memberikan hasil yang sama seperti pengobatan pertama kali. Seperti terapi dengan obat, terapi pembedahan memiliki tingkat kekambuhan nyeri 10-20% pertahun. Rekurensi berkurang pada penderita yang telah dilakukan operasi definitif.6 Tingkat kehamilan kumulatif pada penderita endometriosis sedang-berat dalam 1-3 tahun setelah pembedahan adalah 50% pada penderita endometrioma dan 30% pada penderita dengan obliterasi cul-de-sac komplet. Pemberian obat untuk mencegah perlengketan setelah operasi tidak terbukti manfaatnya.6 Banyak penderita endometriosis yang merasakan hilangnya nyeri pelvis yang

bermakna dengan terapi yang ditawarkan bahkan sampai mampu hamil kembali. 30

Untuk masalah endometriosis yang lama harus berhati-hati, karena pada semua terapi yang mutahir sekalipun penyakit tampaknya hilang tapi sebenarnya tidak sembuh. Setelah terapi pembedahan sekalipun, endometriosis dapat rekuren kembali, tapi resiko ini sangat jarang yaitu sekitar 3%. Resiko kejadian rekurensi dapat meningkat secara tidak bermakna dengan terapi pengganti estrogen. Setelah pembedahan konservatif, rata-rata rekurensi biasanya tidak melebihi dari 10% pada 3 tahun dan 35% pada 5 tahun. Kehamilan yang terlambat tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya rekurensi. Walaupun banyak pasien yang memprihatinkan akibat endometriosis yang menjadi progresif, pengalaman terapi operatif konservatif yang tersedia perlu untuk histerektomi pada beberapa kasus. Oleh sebab itu endometriosis pada beberapa individu yang tidak dapat diprediksikan serta pilihan terapi untuk masa depan seharusnya diperbaiki sehingga dapat memberikan hasil yang bermanfaat bagi penderita endometriosis. 2

31

BAB III KESIMPULAN Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri dan diluar miometrium. Prevalensi endometriosis yang sebenarnya sulit dievaluasi karena diperlukan laparoskopi untuk menegakkan diagnosis. Tidak mungkin dipilih sampel beberapa wanita secara acak untuk dilakukan laparoskopi. Studi yang dilakukan selama ini ialah studi populasi. Wanita dengan siklus menstruasi pendek ( 27 hari) dan lama menstruasi panjang ( 1 minggu) memiliki risiko dua kali lipat menderita endometriosis dibandingkan wanita dengan siklus yang lebih panjang dan lama menstruasi lebih pendek. Risiko endometriosis meningkat pada wanita dengan menarche lebih awal. Pada wanita infertil, prevalensi endometriosis berkorelasi dengan indeks massa tubuh. Konsumsi alkohol dan kafein dalam jumlah besar meningkatkan risiko endometriosis. Wanita yang terpapar polychlorinated biphenyl (PCB) atau dioksin diduga lebih berisiko terkena endometriosis. Meskipun gejala dan tanda mengenai endometriosis telah dikemukakan sejak tahun 1800-an, tetapi penyebab pasti dari kelainan ini belum dapat dipastikan sampai dengan saat ini. Hanya diketahui bahwa endometriosis ini berhubungan dengan hormon estrogen. Endometriosis dicurigai apabila ditemukan gejala pada wanita-wanita dengan subfertilitas, dismenore, dispareunia atau nyeri pelvis yang bersifat kronik. Meskipun begitu, endometriosis dapat saja asimptomatik. Penanganan endometriosis dapat dilakukan dengan terapi medik seperti pemberian progestin, danazol, GnRH agonis, dan microguinon. Sedangkan terapi pembedahan dilakukan dengan laparoskopi melalui pelepasan perlekatan, merusak jaringan endometriotik, rekonstruksi anatomis sebaik mungkin, dan pengangkatan kista.

32

DAFTAR PUSTAKA

1.

Baziad A, Jacoeb TZ, Basalamah A, Rachman IA. Endometriosis. Dalam : Baziad A,

Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaff Z, editor. Endokrinologi Ginekologi. Kelompok Studi Endokrinologi Reproduksi Indonesia (KSERI), Edisi Ke-1, Jakarta; 107-23. 2. Prabowo R. P. Endometriosis, Dalam: Ilmu Kandungan, Edisi 5, Jakarta: Yayasan DHooghe TM., Hill JA. Endometriosis, In: Novaks Gynecology, 13th edition, Berek Guarnaccia MM. Endometriosis and Adenomyosis, In: Textbook Of Gynecology, 2nd

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007: 314-326. 3.

JS, Adhasi EY, Hillard PA, ed. Maryland: Williams & Wilkins, 2002; 931-959. 4.

edition, Copeland L., ed. John F. Jrrell: W.B Saunders Company, 2000: 687-709. 5. Speroff L, Fritz MA. Endometriosis dalam Clinical Gynecologic Endocrinology and

Infertility. Edisi 7. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1103-24. 6. Memarzadeh S., Muse KN, Fox MD. Endometriosis, In: Current Obstetric &

Gynecologic Diagnosis & Treatment, 9th Edition, India: McGraw-Hill Companies, 2003: 767-774. 7. Eric SS. Endometriosis and Adenomyosis. In: Current Therapy In Obstetrics And Gynecology, 5th edition, Edward JQ, ed. USA: W.B. Saunders Company, 2000: 44-47. 8. Moore JG. Endometriosis dan Adenomiosis, Dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi,

Edisi 2, Jakarta: Penerbit Hipokrates, 2001: 401-407. 9. Nunley WC., Kitchin, JD.Endometriosis dalam Sciarra JJ, ed. Gynecology and

Obstetrics. Edisi revisi. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1995: 7.

33