SIRKUIT PERNAPASAN ANESTESI

Monica Handayani*, Donni Indra Kusuma **

ABSTRACT For an anesthesiologist, an understanding of the functioning of anesthesia delivery systems is very important. Based on the facts of the American Society of Anesthesiologists Data (ASA), Caplan found that despite the demands of the patient against the errors of the anesthesia delivery systems are rare, but when it happens it will be a big problem, which often result in death or permanent brain damage.
1,2

Anesthesia circuit, known as the respiratory system is a system that functions to deliver oxygen

and anesthetic gases from the anesthesia machine to a patient who was operated. Anesthesia circuit is a pipe / tube that is an extension of the upper respiratory tract of patients. Rebreathing anesthesia circuit and is classified as a non-rebreathing based on presence or absence of expiratory air is inhaled again. This circuit is also classified as open, semi open, semi closed and closed based on the presence or absence of (1) bag, (2) expiratory air we breathe again (rebreathing exhaled gas), (3) components to absorb korbondioksia and expiratory (CO2 absorber) (4) one-way valve.

Keywords : Breathing Circuit, Mapelson, Anasthetic Machine

ABSTRAK Bagi seorang ahli anestesi, pemahaman terhadap fungsi dari sistem penghantaran anestesi ini

sangatlah penting. Berdasarkan fakta dari data American Society of Anesthe siologists (ASA), Caplan menemukan bahwa meskipun tuntutan dari pasien terhadap kesalahan dari sistem penghantaran anestesi jarang terjadi, akan tetapi ketika itu terjadi maka akan menjadi suatu masalah yang besar, yang sering mengakibatkan kematian atau kerusakan otak yang menetap. Sirkuit anestesi atau dikenal dengan sistem pernafasan merupakan sistem yang berfungsi menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang dioperasi. Sirkuit anestesi merupakan suatu

pipa/tabung yang merupakan perpanjangan dari saluran pernafasan atas pasien.

___________________________________________________________________________ * ** Coassistant Anestesi FK Untar 13 Mei 2013 - 2 Juni 2013 Dokter Spesialis Anestesiologi BLUD RSUD Kota Semarang
1

Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing berdasarkan ada tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga diklasifikasikan sebagai open, semi open, semi closed dan closed berdasarkan ada tidaknya (1) reservoir bag, (2) udara ekspirasi yang dihirup kembali (rebreathing exhaled gas), (3) komponen untuk menyerap korbondioksia ekspirasi serta (CO2 absorber) (4) katup satu arah. Kata Kunci : sirkuit anestesi, Mapleson, mesin anestesi

PENDAHULUAN Sistem penghantaran anestesi (Anesthesia Delivery System) telah bekembang mulai dari peralatan yang sederhana hingga menjadi suatu sistem yang sangat kompleks yang terdiri dari mesin anestesi, sirkuit anestesi, vaporizer, pembuangan gas serta monitor. Bagi seorang ahli anestesi, pemahaman terhadap fungsi dari sistem penghantarananestesi ini sangatlah penting. Berdasarkan fakta dari data American Society of Anesthesiologists (ASA), Caplan menemukan bahwa meskipuntuntutan dari pasien terhadap kesalahan dari sistem penghantaran anestesi jarang terjadi, akan tetapi ketika itu terjadi maka akan menjadi suatu masalah yang besar, yang sering mengakibatkan kematian atau kerusakan otak yang menetap.1,2 Sirkuit anestesi atau dikenal dengan sistem pernafasan merupakan sistem yang berfungsi menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang dioperasi. Sirkuit anestesi merupakan suatu pipa/tabung yang merupakan perpanjangan dari saluran pernafasan atas pasien. Komponen sirkuit anestesi pada saat sekarang ini terdiri dari kantong udara, pipa yang berlekuk-lekuk, celah untuk aliran udara segar, katup pengatur tekanan dan penghubung pada pasien. Aliran gas dari sumber gas berupa campuran oksigen dan zat anestesi akan mengalir melalui vaporizer dan bersama zat anestesi cair tersebut keluar menuju sirkuit. Campuran oksigen dan zat anestesi yang berupa gas atau uap ini disebut sebagai fresh gas flow (FGF) (aliran gas segar). Sistem pernafasan atau sirkuit anestesi ini dirancang untuk mempertahankan tersedianya oksigen yang cukup di dalam paru sehingga mampu dihantarkan darah kepada jaringan dan selanjutnya mampu mengangkut karbondioksida dari tubuh. Sistem pernafasan ini harus dapat menjamin pasien mampu bernafas dengan nyaman, tanpa adanya peningkatan usaha bernafas, tidak menambah ruang rugi (dead space) fisiologis serta dapat menghantarkan gas / agen anestesi secara lancar pada sistem pernafasan pasien. Sampai saat ini berbagai teknik dan modifikasi sirkuit anestesi telah dikembangkan dan masingmasing mempunyai efisiensi, kenyamanan dan kerumitan sendiri sendiri.
3,4

Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing berdasarkan ada tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga diklasifikasikan sebagai open, semi open, semi closed dan closed berdasarkan ada tidaknya (1) reservoir bag, (2) udara ekspirasi yang dihirup kembali (rebreathing exhaled gas), (3) komponen untuk menyerap korbondioksia ekspirasi (CO2 absorber) serta (4) katup satu arah (Tabel 1). Meskipun dengan pengklasifikasian tersebut kadang menyebabkan kebingungan dibandingkan pemahaman. 4,5

Tabel 1. Klasifikasi sirkuit Anastesi (Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

SISTEM INSUFLASI Istilah insuflasi menunjukkan peniupan gas anestesi di wajah pasien. Meskipun insuflasi dikategorikan sebagai breathing system, mungkin istilah ini lebih baik bila dianggap sebagai suatu teknik anestesi tanpa hubungan langsung antara sebuah rangkaian alat pernafasan dengan pasien. Karena anak-anak sering menolak penempatan masker wajah atau melalui intravena, insuflasi berguna sekali untuk induksi pasien anak-anak dengan anestesi inhalasi (gambar 1). Hal ini berguna untuk situasi yang lain.4

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

Pada pembedahan ophtalmic (mata) dengan anestesi lokal, akumulasi CO2 di bawah kain (drapping) kepala dan leher, dapat berbahaya. Insuflasi O2 dan udara di wajah pasien pada laju aliran tinggi (>10 L/menit) dapat menghindari masalah ini (gambar 2). Karena insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, maka hembusan gas rebreathing tidak akan terjadi jika alirannya cukup tinggi. Pada teknik ini ventilasi tidak dapat dikontrol sehingga gas yang masuk mengandung sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi.4

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

SISTEM OPEN-DROP Meskipun anestesi tetes terbuka (open drop) tidak digunakan lagi dalam kedokteran modern, tapi ada makna bersejarah yang akan dijelaskan di sini. Penggunaan sistem open drop diawali oleh Simpson yang pertama kali menggunakan kloroform pada tahun 1847 dengan cara sederhana yaitu dengan menyiramkan zat ini pada sebuah sapu tangan dan diletakkan menutupi mulut dan hidung penderita sehingga ia dapat menghirup uapnya.6 Kemudian Schimmelbusch (1860-1895), seorang ahli bedah di Berlin menggunakan masker yang dapat dipakai untuk memberikan kloroform, etil klorida atau dietil eter.7 Masker Schimmelbusch berupa masker rangka besi dengan cekungan untuk mengumpulkan agen anestesi yang berlebihan dan dilengkapi rangka kawat yang dapat dilepas untuk menahan kain penutup (gambar 3).8 Pada teknik ini sejumlah zat anestesi inhalasi diteteskan melalui masker yang dipasang pada wajah penderita diatas mulut dan hidung. Zat anestesi yang mudah menguap, seperti ether atau halothane menetes di atas kain tipis yang menutupi wajah (masker Schimmebusch), digunakan pada wajah pasien. Zat anestesi diteteskan secara perlahan-lahan di atas masker kemudian dialirkan oksigen yang cukup dibawahnya sehingga didapatkan sirkulasi udara yang baik di bawah masker. Ketika proses inspirasi, udara melewati kain, menguapkan agen cair dan membawa zat anestesi dalam konsentrasi tinggi pada pasien. Penguapan menurunkan temperatur masker, mengakibatkan kondensasi uap air dan pengembunan serta penurunan tekanan uap anestesi (tekanan
4

uap sebanding dengan suhu). Turunan dari anestesi open-drop modern adalah menggunakan vaporizer draw-over yang tergantung pada usaha nafas pasien untuk mengambil udara ruangan melalui ruang vaporizer.4

SISTEM DRAW-OVER Alat draw-over merupakan rangkaian nonbreathing yang menggunakan udara sekitar sebagai pengangkut gas, walaupun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia. Walaupun alat ini sederhana, tetapi konsentrasi udara dan oksigen yang masuk dapat diprediksi dan dikontrol. Alat ini dapat dilengkapi dengan perlatan yang memungkinkan Intermitent Positive- Pressure Ventilation (IPPV) dan pembuangan pasif, serta Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dan Positive EndExpiratory Pressure (PEEP). 4

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

Pada sebagian besar dasar alat (gambar 4), udara diambil melalui alat penguap resistensi rendah saat pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan dengan udara ruang dan agen inhalasi, sering menimbulkan saturasi oksigen (SpO2) <90%, sehingga dalam situasi ini diperlukan IPPV, suplemen oksigen, atau keduanya. Fraksi inspirasi oksigen (FIO2) dapat ditambahkan dengan menggunakan reservoir tabung terbuka sekitar 400 mL, yang melekat pada sebuah T-piece di sisi atas vaporizer. Kisaran tidal volume dan laju pernafasan disebutkan bahwa laju aliran oksigen 1 L/menit memberikan FIO2 (3040%) atau dengan 4 L/menit memberikan FIO2 (60-80%).4 Beberapa sistem draw-over komersial yang tersedia memiliki beberapa sifat, diantaranya mudah dibawa, kuat, resistensi rendah terhadap aliran gas, dapat digunakan dengan beberapa agen, serta dapat mengontrol pengeluaran uap.

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

Keuntungan dari sistem draw-over adalah sederhana dan mudah dibawa. Meskipun begitu terdapat beberapa kelemahan pada sistem ini. Tidak adanya reservoir bag, menyebabkan kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai selama ventilasi spontan. Adanya katup nonrebreathing, katup PEEP, dan rangkaian saringan tertutup (filter-close) yang berada pada kepala pasien, menyebabkan kesulitan pada pembedahan kepala dan leher serta pada kasus-kasus anak. Jika kepala ditutupi, maka katup nonbreathing sering tertutup juga.4 EMO merupakan sistem anestesi draw over yang dirancang oleh Epstein dan Machintosh di Oxford pada tahun 1952 (Gambar 5).

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

Ini merupakan peralatan anestesi inhalasi draw-over yang paling terkenal pada saat itu. Bagi Angkatan perang India alat ini merupakan perlengkapan anestesi yang penting di tempat-tempat terpencil dimana tentara bertugas. OIB (Oxford Inflating Bellow) merupakan alat yang digunakan

untuk bantuan ventilasi manual.9 Sedangkan peralatan Triservice merupakan sistem draw-over yang dibuat oleh tentara Inggris untuk digunakanpada saat perang (Gambar 6).10

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4)

RANGKAIAN MAPLESON Insuflasi dan sistem draw-over memiliki beberapa kelemahan diantaranya kurangnya kontrol terhadap konsentrasi gas inspirasi dan kedalaman anestesi, ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak ada perlindungan terhadap udara panas ekspirasi atau kelembaban, manajemen jalan nafas yang sulit selama pembedahan pada kepala dan leher, serta polusi ruang operasi karena gas buang yang besar. Sistem Mapleson diperkenalkan di Inggris oleh Prof. WW Mapleson tahun 1954. Sistem mapleson ini memecahkan beberapa masalah ini dengan menambahkan komponen (pipa pernafasan, fresh gas inlets yaitu sisi tempat masuknya gas segar, katup APL (Adjustable Pressure-Limitting) yaitu katup untuk menyesuaikan batas tekanan, dan reservoir bag) dalam sirkuit pernafasan (Gambar 7). Lokasi dari komponen-komponen ini relative menentukan kinerja sirkuit dan merupakan dasar dari klasifikasi Mapleson (tabel 2).4 Sirkuit Mapleson cukup ringan, sederhana dan tidak memerlukan katup searah. Efisiensinya ditentukan oleh gas segar yang dibutuhkan untuk mengeliminasi CO2. Karena tidak ada katup searah dan absorpsi CO2 maka rebreathing dicegah dengan katup pengurang tekanan. Selama pernapasan spontan, udara alveoli yang mengandung CO2 akan dikeluarkan melalui katup (APL). Bila aliran gas segar melebihi ventilasi semenit alveoli sebelum inhalasi terjadi maka kelebihannya akan dibuang melalui katup (Gambar 8).1,4,10, 11

(Dikutip dari daftar pustaka no. 10)

Komponen-komponen Rangkaian Mapleson Tabung Pernafasan (Breathing Tubes) Tabung pernafasan bergelombang terbuat dari karet (dapat digunakan lagi) atau plastik (sekali pakai) menghubungkan komponen-komponen dari rangkaian Mapleson kepada pasien (gambar 7). Diameter tabung yang besar (22 mm) menghasilkan jalur resistensi rendah dan reservoir yang potensial untuk gas-gas anestesi). Untuk meminimalkan kebutuhan FGF, volume tabung pernafasan pada sebagian besar rangkaian Mapleson harus setidaknya sama besar dengan volume tidal pasien. Compliance tabung pernafasan menentukan compliance dari sirkuit. (Compliance didefinisikan sebagai perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan tekanan). Tabung pernafasan panjang dengan compliance tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas yang dikirim ke sirkuit oleh reservoir bag atau ventilator, dengan volume sebenarnya yang dikirim ke pasien. Contohnya, jika sebuah rangkaian pernafasan dengan compliance 8 mL gas/cm H2O adalah tekanan selama pengiriman, tidal volume menjadi 20 cm H2O, 160 mL tidal volume akan hilang pada rangkaian. 160 mL menggambarkan kombinasi dari kompresi gas dan ekspansi tabung pernafasan. Ini merupakan pertimbangan penting pada setiap sirkuti yang memberikan ventilasi tekanan positif melalui tabung pernafasan (seperti sistem lingkar). 4,11,12

Fresh Gas Inlet Gas (anestesi dengan oksigen atau udara) dari mesin anestesi secara terus menerus masuk ke sirkuit melalui fresh gas inlet. Katup APL (Adjustable Pressure Limiting) Saat gas-gas anestesi memasuki sirkuti pernafasan, tekanan akan meningkat jika aliran gas lebih besar daripada kombinasi jumlah gas
8

yang dihirup pasien dan sirkuit. Gas-gas yang keluar dari sirkuit melalui sebuah katup APL mengontrol penambahan tekanan ini (Gambar 8). Gas-gas pengeluaran akan memasuki atmosfir ruang operasi atau sebaiknyaditampung oleh sebuah saluran pembuangan. Semua katup-katup APL memungkinkan variabel ambang tekanan untuk ventilasi. Katup APL harus sepenuhnya terbuka selama ventilasi spontan, sehingga tekanan pada sirkuit yang tertinggal dapat diabaikan saat inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi bantuan dan kontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk mengembangkan paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi gas keluar, memungkinkan tekanan positif pada sirkuit selama kompresi reservoir bag.

Reservoir Bag (Breathing Bag) Reservoir bag berfungsi sebagai penyimpan gas anestesi dan sebuah cara untuk menghasilkan ventilasi tekanan positif. Komponen ini dirancang untuk meningkatkan compliancenya, ketika volumenya meningkat. Tiga tahap yang jelas berbeda dari pengisian reservoir bag dapat dilihat (gambar 9). Setelah reservoir bag untuk orang dewasa mencapai kapasitas 3 L (tahap I), tekanan naik dengan cepat ke puncak (tahap II). Peningkatan volume lebih lanjut akan menyebabkan tekanan berada pada posisi plateu atau sedikit menurun (tahap III). Efek ini membantu melindungi paru pasien melawan tingginya tekanan udara ketika katup APL tanpa sengaja bearada dalam posisi tertutup, sementara gas segar terus mengalir ke dalam sirkuit.4,11,12

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4,11,12)

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4, 13, 14)

Karakteristik Kinerja Rangkaian Mapleson Rangkaian Mapleson ringan, murah dan sederhana. Efisiensi sirkuit pernafasan diukur dengan FGF yang diperlukan untuk menghilangkan sebanyak mungkin CO2 rebreathing. Karena tidak ada katup searah atau CO2 absorber pada sirkuit Mapleson, rebreathing dicegah dengan mengalirkan gas melalui katup APL sebelum inspirasi. Biasanya terdapat beberapa rebreathing udara ekspirasi dalam sirkuit Mapleson. Aliran yang melalui rangkaian mengatur jumlah udara rebreathing tersebut. Untuk meminimalkan terjadinya rebreathing, diperlukan FGF yang tinggi. Selama ventilasi spontan, gas alveolar yang mengandung CO2 akan dihembuskan ke dalam tabung pernafasan atau langsung melalui sebuah katup APL yang terbuka. Sebelum inhalasi terjadi, jika FGF melebihi menit ventilasi alveolar, masuknya FGF akan memaksa gas alveolar yang tersisa dalam tabung pernafasan untuk keluar melalui katup APL. Jika volume tabung pernafasan sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi berikutnya hanya akan berisi gas segar. 4,13,14

Sistem Mapleson A Sistem mapleson A atau dikenal sebagai sistem Magill merupakan susatu sistem yang populer digunakan di Inggris (Gambar 10). Pada pernafasan spontan, selama ekspirasi, bagian pertama dari gas ekspirasi berasal dari dead space anatomi dan tidak mengandung CO2. Gas tersebut berjalan sepanjang tabung corrugated hingga reservoir bag, akan tetapi tidak memasukinya karena kapasitas tabung corrugated melebihi volume tidal. Ketika reservoir bag diisi dan tekanan sirkuit meningkat, katup ekspirasi (katup APL) akan terangkat. Pada keadaan ini gas yang akan keluar pada siklus
10

respirasi adalah gas alveoli yang mengandung CO2. Pada fase ekspirasi yang selanjutnya, FGF yang memasuki reservoir bag selanjutnya akan mengalir melalui tabung corrugated dan mendorong gas alveoli yang tersisa. Sistem ini baik dalam mengeluarkan gas alveoli. Pada sistem ini rebreathing tidak terjadi hingga FGF turun di bawah 70 % dari minute volume.
4,14

Ketika digunakan untuk

ventilasi mekanik dengan kompresi manual dari reservoir bag, kemampuan dari sistem ini untuk mengeluarkan gas alveoli dari sistem ini menjadi hilang, sehingga selama inspirasi FGF akan keluar melalui katup APL. Pada keadaan ini sistem menjadi tidak efisisen dan diperlukan FGF 3 kali menit volume untuk mencegah rebreathing. Sistem Lack merupakan coaxial dari sistem mapleson A (Gambar 11). 4,13,14

Sistem Mapleson B dan C Kedua sistem ini pada dasarnya adalah sama dan untuk mengurangi tingkat rebreathing pada tingkat yang dapat diterima, diperlukan FGF sama atau dua kali menit volume diperlukan selama ventilasi spontan ataupun terkontrol. Dari dua sirkuit ini, sistem mapleson C menjadi kurang efisien karena tidak memiliki tabung yang berfungsi menjaga pemisahan gas alveoli dengan dead space dari gas ekspirasi, dan seluruh volume ekspirasi akan bercampur dalam reservoir bag. Meski begitu, merupakan sistem yang baik untuk ventilasi manual pasien sebelum intubasi. 4,13,14 Sistem Mapleson B dan C kedua sistem ini pada dasarnya adalah sama dan untuk mengurangi tingkat rebreathing pada tingkat yang dapat diterima, diperlukan FGF sama atau dua kali menit volume diperlukan selama ventilasi spontan ataupun terkontrol. Dari dua sirkuit ini, sistem mapleson C menjadi kurang efisien karena tidak memiliki tabung yang berfungsi menjaga pemisahan gas alveoli dengan dead space dari gas ekspirasi, dan seluruh volume ekspirasi akan bercampur dalam reservoir bag. Meski begitu, merupakan sistem yang baik untuk ventilasi manual pasien sebelum intubasi. 4,13,14

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4, 13, 14)

11

Sistem Mapleson D, E dan F Sistem ini pada dasarnya merupakan sistem T-pieces. Sistem ini digunakan secara luas di Amerika dibandingkan sistem mapleson A atau B. 13,14

Sistem T-pieces Sistem T-pieces didefinisikan sebagai sirkuit nafas dimana FGF masuk diantara sisi pasien dan sisi lubang ataupun katup ekspirasi. Definisi fungsional ini kadang membingungkan karena sistem ini tidak harus memiliki suatu cabang terpisah untuk sisi ekspirasi. Karena sistem ini juga mencakup sistem yang sepertinya tidak terlihat sebagai T-pieces. Sistem Mapleson D, E dan F berbeda hanya pada akhir dari cabang ekspirasi dari T-pieces,dan kinerja dari tiga sistem ini adalah sama.4,13,14

Sistem Mapleson D Sistem ini merupakan sistem T-piece yang memiliki cabang ekspirasi (tabung corrugated) dengan reservoir bag dan katup APL pada bagian akhir tabungnya (Gambar 14). Selama ventilasi spontan sistem ini bekerja serupa dengan mapleson E dan F, bahwa volume tidal adalah kurang dari volume dari tabung corrugated ekspirasi. Jika volume tidal melebihi volume tabung corrugated ekspirasi, campuran gas ekspirasi akan dihirup dari reservoir bag.4,14 Selama ventilasi kontrol sistem ini lebih efisien dibandingkan dengan mapleson A, B, atau C. Efisiensi ini disebabkan pemisahan pipa FGF dengan katup APL (yang terletak jauh dari pasien). Desain ini memungkinkan bahwa sebagian besar gas yang dihirup selama inspirasi merupakan FGF. Sistem Bain merupakan coaxial dari sistem mapleson D (Gambar 15). 4,13,14

(Dikutip dari daftar pustaka no. 4, 13, 14)

12

Sistem Mapleson E Sistem Mapleson E merupakan T-pieces yang sederhana dengan akhir cabang ekspirasi yang terbuka yang menggantikan reservoir bag. Sistem ini hanya untuk pernafasan spontan. Ukuran dan bentuk dari tabung cabang ekspirasi adalah penting. Tabung ini harus memiliki diameter yang cukup untuk menghasilkan resistensi yang rendah pada aliran gas, akan tetapi diameter yang terlalu besar akan menghasilkan campuran antara gas ekspirasi dan FGF sehingga menyebabkan efisiensi yang berkurang. Kapasitas tabung cabang ekspirasi harus melebihi volume tidal untuk menghindari kemungkinan terhirupnya udara bebas. Kurangnya kapasitas tabung cabang ekspirasi dapat dikompensasi dengan meningkatkan FGF (Gambar 16). 4,13,14

Sistem Mapleson F (Jackson-Rees) Sistem ini berbeda dengan sistem mapleson D, dimana katup APL ekspirasi terletak pada ujung distal reservoir bag yang terbuka yang dapat diatur oleh operator. Sistem ini umumnya digunakan untuk mengatur ventilasi selama transport pasien dan pasien yang diintubasi. Sistem ini juga populer digunakan pada anetesi anak karena memiliki dead space dan resistensi yang minimal. Kekurangan sistem ini meliputi kebutuhan akan FGF yang tinggi untuk mencegah rebreathing, terjadinya tekanan yang tinggi dan barotrauma jika katup ekspirasi tertutup serta kurangnya humidifikasi. 4,13,14

SISTEM LINGKAR / SISTEM CIRCLE Meskipun rangkaian Mapleson mengatasi beberapa kelemahan dari insuflasi dan sistem draw-over, tingginya FGF yang diperlukan untuk mencegah terjadinya rebreathing menyebabkan pemborosan agen anestesi, polusi ruang operasi dan hilangnya panas pasien dan kelembaban. Upaya untuk menghindari masalah ini, sistem lingkar menambahkan beberapa komponen ke dalam sirkuit pernafasan.1,4,11,14

Komponen-komponen Sistem Lingkar

Carbon dioksida absorbent (Pengisap CO2) Rebreathing gas alveolar memelihara panas dan kelembaban. CO2 pada gas yang dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hiperkapni. Secara kimiawi CO2 bergabung dengan air untuk membentuk asam karbonat. CO2 absorbent (seperti sodalime atau baralime) mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan asam karbonat. Produk akhir reaksi meliputi panas (termasuk panas netralisasi), air dan kalsium karbonat. Sodalime adalah CO2 absorbent yang umum dan mampu menyerap untuk 23 L CO2 per 100 g absorbent. Perubahan warna dari sebuah indikator pH
13

oleh peningkatan konsentrasi ion hidrogen memberi tanda terpakainya alat penyerap. Absorbent harus diganti bila 50-70 % telah berubah warna. Meskipun butiran yang telah digunakan dapat kembali ke warna aslinya jika diistirahatkan, tetapi pemulihan kapasitas CO2 absorbent yang terjadi tidak signifikan. Ukuran butiran menunjukkan dengan daya serap permukaan yang tinggi dari butiran-butiran kecil dan aliran gas dengan resistensi yang rendah dari butiran-butiran yang besar. Garam-garam hidroksida mengiritasi kulit dan selaputlendir. Meningkatkan kekerasan sodalime dengan menambahkan silika meminimalkan resiko menghirup debu natrium hidrokida. Karena kapur barium hidroksida memasukkan air ke dalam struktur tersebut (air kristal), sehingga cukup keras tanpa silika. Tambahan air ditambahkan untuk kedua absorbent selama pembungkusan untuk memberi kondisi yang optimal untuk pembentukan asam karbonat. Sodalime komersial memiliki kandungan air 1419%. Butiran penyerap dapat menyerap dan kemudian melepaskan sejumlah volatile anestesi (anestesi yang mudah menguap) secara signifikan. Alat ini dapat merespon untuk induksi yang tertunda atau muncul. Sodalime yang lebih kering besar kemungkinan akan menyerap dan mengurangi anestesi inhalasi. 1,4,11,14

Carbon dioksida absorbers Butiran-butiran penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung yang melekat antara kepala dan alas lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut absorbers (gambar 18). Meskipun besar, tabung ganda memungkinkan penyerapan CO2 yang lebih lengkap, frekuensi perubahan absorbent lebih sedikit/tidak banyak, dan resistensi aliran gas lebih rendah. Untuk memastikan penyerapan lengkap, tidal volume pasien tidak boleh melebihi volume udara ruang antara butiran penyerap, yang kurang lebih samadengan 50% dari kapasitas penyerap. Indikator pewarna dapat dipantau melalui dinding transparan penyerap. Terpakainya penyerap biasanya pertama terjadi pada lokasi dimana gas dihembuskan memasuki penyerap dan sepanjang dinding tabung yang halus. Absorbers generasi yang lebih baru dapat digunakan hingga CO2 ditemukan dalam gas yang dihirup yang dapat diamati pada monitor gas anestesi, yang menunjukkan saatnya tabung untuk diganti. 1,4,11,14

Undirectional Valves (Katup searah) Katup searah, yang berfungsi sebagai katup pengecek, mengandung sebuah keramik atau piringan (disk) mika yang diletakkan horizontal di atas sebuah tempat katup berbentuk cincin (gambar 19). Selanjutnya aliran gas mendorong piringan ke atas, memungkinkan gas untuk mengalir melalui sirkuit. Aliran balik mendorong piringan melawan tahanan, mencegah refluks. Kerusakan katup biasanya disebabkan oleh piringan yang bengkok atau wadah yang tidak sesuai. Katup ekspirasi menerima gas alveolar yang lembab. Inhalasi membuka katup inspirasi, memungkinkan pasien untuk
14

bernafas campuran dari gas segar dan gas yang dihembuskan yang sudah melalui penyerap CO2. Secara bersamaan, katup ekspirasi menutup untuk mencegah rebreathing dari hembusan gas yang masih mengandung CO2. Selanjutnya aliran gas dari pasien selama penghembusan (exhalation) membuka. Katup searah tertutup secara relatif ke pasien untuk mencegah aliran balik ke cabang inspirasi jika kebocoran rangkaian berkembang. Namun katup searah tidakkatup ekspirasi. Gas ini keluar masuk (dikeluarkan) melalui katup APL atau rebreathing oleh pasien setelah melalui penyerap. Penutupan katup inspirasi selama ekspirasi mencegah pengeluaran gas dari percampuran dengan gas segar pada cabang inspirasi. Kerusakan katup searah memungkinkan terjadinya rebreathing CO2, sehingga menyebabkan hiperkapni. 1,4,11,14

Optimalisasi desain sistem circle (sistem lingkar) Meskipun komponen-komponen utama sistem lingkar (katup searah, inlet gas segar, katup APL, penyerap CO2 dan sebuah reservoir bag) dapat ditempatkan dalam beberapa susunan, tetapi berikut ini susunan yang lebih dianjurkan (Gambar 20) ditempatkan di Y-piece, karena menyebabkan kesulitan untuk mengkonfirmasi kondisi dan fungsi yang tepat dari katup selama operasi. Inlet gas segar / fresh gas inlet ditempatkan antara penyerap dan katup inspirasi. Posisinya di hilir (ujung) dari katup inspirasi akan memungkinkan gas segar untuk memotong jalan pasien selama pengeluaran nafas dan menjadi pemborosan (sia-sia). Gas segar yang ditempatkan antara katup ekspirasi dan penyerap akan diencerkan oleh gas resirkulasi. Selanjutnya, anestesi inhalasi dapat diserap atau dilepaskan oleh butiran sodalime, sehingga memperlambat induksi dan kemunculannya. Katup APL harus ditempatkan tepat sebelum abesorber untuk memelihara kapasitas penyerapan dan untuk mengurangi pengeluaran gas segar. Resistensi terhadap udara ekspirasi berkurang dangan menempatkan reservoir bag di cabang komponen ekspirasi. Kompresi reservoir bag selama ventilasi terkontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, sehingga juga memelihara absorbent.1,4,11,14

Karakteristik Kinerja Sistem Lingkar

Kebutuhan gas segar Dengan adanya absorber, sistem lingkar dapat mencegah rebreathing CO2 pada FGF rendah atau yang dianggap rendah (</= 1 L) atau bahkan FGF yang sama dengan pengambilan gas anestesi dan oksigen dari pasien dan rangkaian itu sendiri (anestesi sistem). Pada aliran gas segar lebih dari 5 L/menit, rebreathing begitu minimal sehingga CO2 absorber biasanya tidak diperlukan. Dengan FGF rendah, konsentrasi oksigen dan anestesi inhalasi bervariasi yang mencolok antara gas yang dihirup
15

(gas pada fresh gas inlet) dan gas inspirasi (gas pada inspiratory limb dari tabung pernafasan), yang merupakan campuran gas segar dan gas yang dihembuskan yang telah melewati penyerap. Semakin besar laju FGF, semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk mengubah konsentrasi gas segar anestesi, yang tercermin dalam sebuah perubahan konsentrasi gas inspirasi anestesi. Kecepatan aliran induksi dan pemulihan yang lebih tinggi, dapat mengkompensasi kebocoran dalam sirkuit dan mengurangi resiko campuran gas tak terduga. 1,4,11,14

Dead space Bagian dari tidal volume yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut ruang kosong (dead space). Setiap peningkatan dalam dead space harus disertai oleh peningkatan yang sesuai pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetap tidak berubah. Karena terdapatnya katup searah, perangkat dead space dalam suatu sistem lingkar terbatas pada daerah distal titik percampuran gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece. Tidak seperti rangkaian Mapleson, tabung nafas panjang tidak mempengaruhi dead space. Seperti rangkaian Mapleson, panjang rangkaian mempengaruhi compliance dan dengan demikian sejumlah volume tidal akan hilang ke rangkaian selama tekanan ventilasi positif. Sistem lingkar pada anak mungkin memiliki suatu septum yang membagi gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece dan tabung- tabung pernafasan dengan compliance rendah untuk mengurangi dead space, meskipun alat ini jarang digunakan dalam praktek saat ini.

Resistensi Katup searah dan absorber meningkatkan resistensi sistem lingkar, terutama pada laju respirasi yang tinggi dan tidal volume yang besar. Meskipun demikian, bayi prematur dapat diventilasi dengan sukses dengan menggunakan sistem lingkar.

Pemeliharaan kelembaban dan panas Sistem penghantaran gas medis memberikan gas-gas yang tidak dilembabkan ke sirkuit anestesi pada suhu kamar. Gas ekspirasi dipenuhi dengan uap air pada suhu tubuh. Oleh karena itu, panas dan kelembaban gas inspirasi tergantung pada proporsi relatif dari gas rebreathing ke gas segar inspirasi. Aliran yang tinggi akan disertai dengan kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran yang rendah memungkinkan saturasi air yang lebih besar. Butiran absorbent menghasilkan sumber panas yang signifikan dan kelembaban di dalam sistem lingkar.

16

Kontaminasi bakteri Resiko terdapatnya mikroorganisme pada komponen-komponen sistem lingkar secara teoritis dapat mengakibatkan infeksi saluran pernafasan pada pasien yang menggunakan sirkuit ini berikutnya. Karena alasan ini, penyaring bakteri kadang-kadang ditambahkan ke dalam tabung pernafasan inspirasi atau ekspirasi atau di Y-piece.

Kekurangan sistem lingkar Meskipun sebagian besar masalah rangkaian Mapleson terselesaikan oleh sistem lingkar, sistem ini tetap memiliki kekurangan, seperti ukuran lebih besar dan kurang praktis dibawa, meningkatnya kompleksitas, mengakibatkan resiko tinggi pemutusan atau malfungsi, meningkatkan resistensi, dan kesulitan memprediksi konsentrasi gas inspirasi selama FGF rendah. 1,4,11,14

KESIMPULAN Begitu banyaknya sistem sirkuit pernapasan yang kita kenal akan mempermudah kita dalam melakukan anestesi pada indikasi operasi yang tepat. Akan tetapi harus diperhatikan penggunaan pada tiap pasien, ditinjau dari kelebihan dan kekurangannya pada setiap kondisi. Kalibrasi dan pengecekan sirkuit serta mesin anestesi harus dilakukan secara berkala agar tidak terjadi kelalaian dalam penggunaannya karena akan berakibat fatal.

DAFTAR PUSTAKA 1. Brockwell RC, Andrews JJ. Inhaled Anesthetic Delivery Systems. In: Millers Anesthesia.7th ed. San Fransisco : Elsevier; 2010. Ebook 2. Eisenkraft JB, Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesia Delivery System. In: Anesthesiology. New York : McGraw-Hill; 2008: 767 820. 3. Bready LL, Mullin RM, Noorily SH. Anesthesia Breathing System. In: Decision Making in Anesthesiology. 4th ed. Texas : Mosby Elsevier; 2007: 14-8. 4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Breathing System. In: Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill. New York: Lange Medical Books; 2006: 242-52. 5. Roth PA, Howley JE. Anesthesia Delivery Systems. In: Basic of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007: 185-205. 6. Michael AE, Ramsay, MD. Anesthesia and Pain Management at Baylor University Medical Center. New York: BUMC Proceedings; 2000: 151- 65. 7. Atkinson RS, Rushman, GB, Lee, Alfred J. A Synopsis of Anaesthesia - Asian Economic ed. Singapore: Elsevier; 1988: 4 12.
17

8. Col AK, Bhargava. Early Devices for Inhalation of Ether and Chloroform. Indian Journal Anaesthesia, 2003; 47(3): 176 7. 9. Col AK, Bhargava. Anaesthetic Devices. Indian Journal Anaesthesia; 2003: 47(6); 437- 8 10. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G. Anaesthetic Apparatus. In: Textbook of Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Livingstone: 2002; 380 9. 11. Barrash Pg, Cullen BF, Stoelting RK. Delivery System for Inhaled Anesthetics. In: Clinical Anesthesia. 5th ed. Yale: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 558-94. 12. Ward CS. Breathing Attachment and Their Components. In: Anaesthetic Equipment Physical Principles and Maintenance.2nd ed. Portsmouth: Baillier Tindall; 1985: 122 70. 13. Ward C, Moyle JT, Davey A. Breathing System and Their Components. In: Wards Anaesthetic Equipment. 4th ed. London: Saunders; 1992: 109 30. 14. White DC, Calkins J. Anesthetic Machine and Breathing System. In: General Anesthesia. 5th ed. Philadelphia; Butlerworth International edition: 1989; 440 54.

18