SECRETARIA TCNICA DE LA COMISIN INTERINSTITUCIONAL PARA LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD Homero 213 piso 15, Colonia Chapultepec Morales Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11570, Mxico, D.F. Fecha: __________________________________ Nombre completo del solicitante: ___________________________________________
Por medio de la presente, me permito solicitar a usted, el reembolso por la cantidad de
$3,000.00 (tres mil pesos mexicanos) derivado del depsito bancario que realic por concepto de Pago de derechos, productos y aprovechamientos a la dependencia con clave 15, clave de referencia 157001619 con cadena de la dependencia 002450137ENARM, toda vez que conforme a los numerales 1.1, 1.2 , 1.3 y 12.1 de la Convocatoria del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas 2013 ya no procedi registro alguno. As mismo notifico que:
1. El pago lo realic en el Banco: _______________________________________
2. En fecha: _________________________________________________________ 3. Con nmero de operacin o folio: _____________________________________ 4. Llave de pago: _____________________________________________________ 5. Las oficinas de los Servicios de Salud donde solicito que se enve el oficio para trmite de reembolso ante el SAT es en el Estado de: ________________ __________________________________________________________________
Atentamente
_______________________________________ Nombre y firma del solicitante Nota: La firma debe ser la misma de la identificacin oficial
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