P. 1
Status Presentasi kasus Stroke

Status Presentasi kasus Stroke

|Views: 21|Likes:
Dipublikasikan oleh Sony Wirasakti
Status pasien
Status pasien

More info:

Published by: Sony Wirasakti on Jul 30, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/22/2014

pdf

text

original

1

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Suku bangsa Tanggal masuk Dirawat yang ke : Tn. O. : 71 tahun : Laki-laki : Pensiunan TNI : Kristen Protestan : Menikah :: 15-07-2013 : II

Tanggal pemeriksaan : 15-07-2013

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa (istri pasien) tanggal 15 Juli 2013, pukul 23.00 WIB KELUHAN UTAMA : Lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo dan suka tersedak ketika minum air. .RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS Fatmawati. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelum kejadian, pasien menyangkal adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum air. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. Pasien mengaku kejadian seperti ini sudah yang kedua kalinya terjadi pada dirinya, namun kejadian pertama tidak disertai dengan lengan dan tungkai kiri yang lemah. Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun 2012. Pada saat itu, keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang.

Pasien masuk ke IGD dan disarankan untuk masuk unit sroke guna memantau keadaan vital pasien sampai kondisi pasien stabil.2 Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus. penyakit jantung dan hipertensi. merasa pelayanan kurang dan keadaan tidak membaik.00 WIB) . Pasien disarankan untuk dilakukan DSA oleh dokter. pasien meminta untuk dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien sudah 30 tahun berhenti merokok. Ketika muda pasien juga gemar mengkonsumsi daging merah dan alkohol. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi Diabetes melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan Gastritis : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : sempat gemuk ketika masih muda : disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN : Tidak ada kelainan III. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak mengalami gangguan. semasa muda dalam sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus.    PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : Tampak sakit sedang : Baik : (15-07-2013 23. Pasien sempat dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Fatmawati. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa belas tahun terakhir.

GCS : 15 ( E4M6V5 ) : Berbaring terlentang : sulit dinilai : Tidak ada Kepala     Bentuk Simetris : Normocephal : Simetris Pulsasi a. rhonki (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Akral hangat. wheezing (-).Temporalis : Teraba Nyeri tekan : Tidak ada Leher  Sikap : Normal .II reguler. gallop (-). murmur (-) : Suara dasar vesikuler. tidak ada edema STATUS PSIKIATRI      Tingkah laku : wajar Perasaan hati : baik Orientasi Jalan fikiran Daya ingat : baik : baik : baik STATUS NEUROLOGI     Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : Compos Mentis.3 Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu       Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas : 140 / 80mmHg : 80 x / menit : 80 x / menit : 16 x /menit : 37 ºC : Tidak teraba membesar : BJ I .

Carotis : Bebas tak terbatas : Dalam batas normal : Tidak ada : Teraba TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri NERVI KRANIALIS Kanan N I ( Olfactorius )  Daya penghidu : Normosmia Normosmia Kiri N II ( Optikus )     Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus : : : : Baik Baik Sama dengan pemeriksa Tidak dilakukan Baik Baik N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )       Ptosis Strabismus Nistagmus Exopthalmus Enopthalmus Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) .4     Gerakan Vertebrae Nyeri tekan Pulsasi a.

5 Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze  : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi Reflek cahaya langsung : : : : : : ditengah (+) (+) (+) Ø 3 mm bulat isokor ditengah (+) (+) (+) Ø 3 mm bulat Reflek cahaya tidak langsung : Reflek akomodasi/konvergensi: N V ( Trigeminus )   Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Tengah Bawah     Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin : : : : : : : : : (+) (+) (+) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Simetris (+) (+) (+) (-) (-) N VII ( Facialis ) Pasif     Aktif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris .

kiri lebih rendah . N XI ( Accesorius )    Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : Normal : Simetris : Asimetris.6          Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi mengembung Gerakan bersiul Daya pengecapan lidah 2/3 depan Hiperlakrimasi Lidah kering : : : : Bisa dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada : : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris N VIII ( Vestibulocochlearis )      Mendengarkan suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji Test swabach Test rinne Test weber : (+) /(+) : (+) /(+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan N IX ( Glossopharyngeus )     Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Reflek muntah : Simetris : Di tengah : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan N X ( Vagus )     Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan : Teraba. Reguler : Simetris : Baik : tidak ada gangguan.

7 N XII ( Hipoglossus )      Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Lidah deviasi ke kiri : Asimetris : Tidak ada : Kurang baik : Tidak ada MOTORIK   Gerakan : Bebas Bebas Kekuatan : 5 5   Tonus Trofi : : 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 1 1 1 1 normotonus eutrofi REFLEK FISIOLOGI Reflek tendon o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles: Reflek periosteum Reflek permukaan Dinding perut : tidak dilakukan Cremaster Spincter ani : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) REFLEK PATOLOGIS Kanan Hoffman tromer Babinski : : (-) (-) Kiri (-) (-) .

8 Chaddok Oppenheim Gordon Schafer Klonus paha Klonus kaki : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Propioseptif Posisi Vibrasi Tekanan dalam : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Test romberg Test tandem Test fukuda Disdiadokokenesis : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan Rebound phenomen : tidak dilakukan Dismetri Test tunjuk hidung : tidak dilakukan : tidak dilakukan Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Test tumit lutut : tidak dilakukan FUNGSI OTONOM Miksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia Retensi Anuria : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan .

Pemeriksaan Status internus Status neurologis Kesadaran : Compos mentis → GCS : 15 ( E4M6V5 ) : Dalam batas normal . penyakit jantung dan hipertensi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. pasien menyangkal adanya nyeri kepala. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak mengalami gangguan. Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa belas tahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum air.9 Defekasi Inkontinentia Retensi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi : baik : baik : baik : baik : baik RESUME Anamnesa Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS Fatmawati. Ketika muda pasien juga gemar mengkonsumsi daging merah dan alkohol. Pada saat itu. mual dan muntah. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang. Semasa muda dalam sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus. Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun 2012. Sebelum kejadian.

10 Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Nervi XI ( Accesorius )         Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : Normal : Simetris : Asimetris. kiri lebih rendah : 140 / 80mmHg : 80 x / menit : 80 x / menit : 16 x /menit : 37 ºC Nervi XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Lidah deviasi ke kiri : Asimetris : Tidak ada : Kurang baik : Tidak ada Motorik   Gerakan : : Bebas Bebas Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 Kekuatan : 5 5 5 5 5 5  Reflek fisiologis : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles:  Reflek patologis o Babinski : : : (-) (-) (-) (-) o Hoffman tromer .

+ : 14.12 = -4 Kesan : Stroke non haemoragik Djoenaedi Stroke Score Permulaan serangan mendadak Waktu serangan saat bangun tidur Tidak ada sakit kepala waktu serangan Muntah tidak ada Kesadaran menurun tidak ada Tekanan darah waktu MRS tinggi Tanda rangsang selaput otak tidak ada Pupil isokor Fundus okuli tidak dilakukan Total score Kesan : Stroke Non Haemoragik : 6.ateroma(0 x -3) .5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (0 x 2) + tekanan darah (80 x 10%) .5 .11 o Chaddok o Oppenheim o Gordon o Schafer : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Penilaian skor stroke Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinsky (-) Kesan : Stroke non haemoragik Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5 : 1 : 0 : 0 : 1 : 1 : 0 : 5 : .

K.S) IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Brain Act inj. trombosit Kimia : Ureum. Ht. trigliserida. dan oksipital kanan. Mg    EKG Foto thoraks CT scan kepala PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam : Dubia : Dubia : Dubia ad malam . gula darah Elektroit : Na. Parese N.12 DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra. sebagian thalamus kanan. Cl.XII sinistra. kreatinin. Sp. 2 X 500mg Lisinopril 1 X 3 gr Clopidogrel 1 X 75mg Amlodipin 1 X 5 mg Rawat Unit Stroke PEMERIKSAAN ANJURAN  Laboratorium : Darah : Hb. Sholihul. leukosit. Diagnosis topik : periventrikel lateralis kanan.XI sinistra. Ca. Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik TERAPI Medikamentosa       : (Konsul ke dr. hipertensi grade 1. kolesterol. Parese N.

7 14300* 284000 86 29 34 12-16 g/dL 37-47 % 4.6 40 4.5 g/dL 3.5 g/dL <200 mg/dL <160 mg/dL >35 mg/dL <100 mg/dL < 40 u/L < 35 u/L 20 – 50 mg/dL 0.0 jt/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36g/dL 15-07-13 16-07-13 Rujukan .0 3.0 g/dL 2.1 131 111 82 27* 20 21 6-8.13 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Protein Total Albumin Globulin Kholesterol Trigleserida LDL HDL SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Bilirubin total Fosfatase Alkali γ-GT Asam Urat Glukosa Darah 0.7 95 36 1.4 mg/dL 70-100 mg/dL 13.5 mg/dL 135 – 145 mEq/L 3.5 – 3.5 -1.5 – 5.1 139 4.3 mEq/L 97 – 107 mEq/L <1.65 74 3.7 102 7.3–6.5-7.1 4.5 – 5.5mg/dL <128 U/L 8-61 U/L 3.

0 1.010-1.0 1. thalamus kanan.025 +/Pos 1* Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif >50* 4-6-4* Negatif Negatif Positif Negatif 4.6-8. oksipital kanan. basal ganglia kanan.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif – Positif 1 <2/LPB <5/LPB Negatif/LPK Negatif Positif Negatif 109 < 140 mg/dL 135 <140 mg/dL CT Scan 15-07-2013 Kesan :   Infark hiperakut di periventrikel lateralis kanan. dan subkortikal di lobus temporalis kanan. dan oksipital kanan. .14 (Puasa) Glukosa Darah (2 jam pp) GDS URINALISIS pH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain-lain 6. sebagian thalamus kanan. Infark lama di sebagian periventrikel lateralis kanan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->