PRESENTASI KASUS PRE EKLAMSIA BERAT PADA GRANDE MULTIPARA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN KALA I FASE LATEN

Oleh : Novie Diyah Nuraini Rizkina Lukitasari Rahmi Afiyanti Berlian Fabianti Astri Kurniati G 0003143 G 0003171 G 0004022 G 0004062 G 0004059

Pembimbing : dr.Supriyadi Hari R, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA 2008

PRE EKLAMSIA BERAT PADA GRANDE MULTIPARA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN KALA I FASE LATEN ABSTRAK Sebuah kasus PEB pada grande multipara hamil aterm dalam persalinan kala I pada G P A 34 tahun, hamil 37
6 5 0 +5

minggu. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak

2 jam yang lalu. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat obstetrik baik, janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kanan, preskep, kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian. Indikasi vakum ekstraksi pada penderita ini adalah untuk memperingan kala II, karena pada penderita ini terdiagnosa pre-eklampsia berat. Pada penderita ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehingga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi Kata kunci : PEB , vakum ekstraksi

BAB I PENDAHULUAN Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edem akibat kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2 Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid muda maupun tua, faktor keturunan, faktor gen, obesitas/overweight, iklim/musim, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2 Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin presentasi belakang kepala, kepala janin sudah turun di H III.5 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PRE-EKLAMPSIA BERAT Definisi Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2 Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500 gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan edem.2 Etiologi Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di decidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri spirales dan arteria basalis tidak melebar. Pada preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonsrtiksi.1,2 Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2 Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun 1. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua 2. Faktor keturunan 3. Faktor gen : diduga bersifat resesif 4. Obesitas / overweight 5. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi 6. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa Patofisiologi Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3 1. Penurunan kadar angiotensin II

Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan angiotensia II 2. Perubahan volume intravaskuler Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi. 3. Sistem kogulasi tidak normal Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet) Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan.1,2 Iskemia uteroplasenter Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang. 1. Hipoperfusi uterus Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat 2. Gangguan uteroplasenter Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati

Skema patofisiologi Pre-eklampsia

Faktor Predisposisi Pre-eklampsia ( umur, paritas, genetik, dll )

Perubahan plasentasi

Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis

Menurunkan perfusi uteroplasenter

Disfungsi endotel endotelin, NO Tromboksan Renin/angiotensin II PGE2/PGI2

Aktivasi intravascular koagulasi Kerusakan endotel Vasokonstriksi arteri

DIC Hipertensi sistemik

Organ lainnya Hati SSP Ginjal

GFR Edema

Proteinuri koma

kejang

LFT abnormal

iskemi

Klasifikasi Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2 a. Pre eklampsia ringan Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15 mmHg. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam. Edem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg per minggu. Proteinuria kuantitatif kateter atau mid stream. b. Pre eklampsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg. Proteinuria 5 gram/liter. Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. Terdapat oedem paru dan sianosis. Thrombosytopenia berat 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin

Kerusakan hepatoseluler Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3 Genuine pre-eklampsia Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan edem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach) a. Super imposed pre-eklampsia Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai edem. Biasanya disertai hipertensi kronis sebelumnya. Komplikasi 2 HELLP syndrom Perdarahan otak Gagal ginjal Hipoalbuminemia Ablatio retina Edema paru Solusio plasenta Hipofibrinogenemia Hemolisis Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat 1. Penanganan aktif 1,2,3 Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal Bila terdapat 1 / lebih kriteria : Terdapat tanda tanda impending eklampsia HELLP syndrom Kegagalan penanganan konservatif Tanda gawat janin Kehamilan > 35 minggu

Penatalaksanaan :

O2 nasal 4 6 liter/menit Obat anti kejang : Larutan MgSO4 40 % disuntikkan intramuskular 4 gram bokong kanan dan 4 gram bokong kiri CPZ 50 mg I.M Diazepam 20 mg I.M

Obat anti hipertensi : Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi belum turun )

2. Penanganan konservatif 1,2,3 Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda tanda impending eklampsia dan janin baik Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat lambatnya dalam waktu 24 jam Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal dan dilakukan terminasi kehamilan B. VAKUM EKSTRAKSI Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum, yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala mengikuti gerakan alat tersebut.4 Alat tersebut terdiri atas : 4 Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran (diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ; a) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam;

b) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik; c) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya) d) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok dan kepala janin. Syarat dilakukan Vakum Ekstraksi : presentasi belakang kepala janin hidup pembukaan lengkap kepala turun di Hodge III + kulit ketuban sudah pecah/dipecah ibu mampu mengejan
4

Indikasi Vakum Ekstraksi : 4 memperingan kala II (Pre-eklampsi/Eklampsia) Bekas bedah caesar Gawat janin yang ringan

Kontra Indikasi Vakum Ekstraksi : 4 panggul sempit / Disproporsi Kepala Panggul (DKP) malpresentasi (presentasi muka,presentasi dahi)

Komplikasi : 6 Pada Ibu : robekan pada serviks uteri robekan pada dinding vagina, perineum

Pada Anak :

luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat pemasangan mangkok perdarahan dalam otak kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri setelah 24-48 jam

BAB III STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 9 November 2008 jam 08.00 WIB 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Keluhan Utama Ingin melahirkan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G6P5A0, 34 tahun, kiriman dari Rumah Bersalin PKU Muhammadiyah Sampangan dengan keterangan Hamil aterm dengan PEB. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), kejang (-). : Ny. Sumiyati : 34 tahun : Perempuan : Swasta : Islam : Semanggi 5/17 Pasar Kliwon, Surakarta : Kawin 1 kali dengan suami 20 tahun : 20 Februari 2008 : 27 November 2008 : 37 +5 minggu : 8 November 2008 : 92 42 61 : 78 Kg : 150 cm

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Minum Obat Selama Hamil 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Riwayat Fertilitas Baik 7. Riwayat Obstetri I. II. III. IV. V.

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Laki-laki, 18 tahun, BBL: 3500 gram, lahir spontan Wanita, 15 tahun, BBL: 1000 gram, lahir spontan Laki-laki, 12 tahun, BBL: 3000 gram, lahir spontan Wanita, 10 tahun, BBL: 3000 gram, lahir spontan sekarang

Kesimpulan : riwayat obstetri baik 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. 9. Riwayat Haid - Menarche : 12 tahun - Lama menstruasi : 6 hari - Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali ( umur 14 tahun ) 11. Riwayat Keluarga Berencana (+) suntik B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum :Baik, Compos Mentis, Gizi kesan cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : : 180/100 mmHg : 88 x / menit : 36,8 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Respiratory Rate : 20 x/menit

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+) Palpasi Perkusi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (+) ,air ketuban (-) Oedema Akral dingin 2. Status Obstetri Inspeksi Kepala Mata Wajah Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, janin punggung di kanan, preskep, kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 35 cm, TBJ : 3560 gram, , HIS (+) 2-3x/10/20-30/sedang Pemeriksaan Leopold I II : teraba bagian lunak, kesan bokong : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi -

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin IV : kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 12-11-12/12-11-12/12-11-12/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema akral dingin Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tidak teraba, lengkap, preskep, kepala janin turun di H I-II, UUK arah jam 12, KK (-), AK (-), STLD (+) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba < 1/3 bagian spina ischiadica menonjol tidak prominen arcus pubis > 900 kesan : panggul normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 9 November 2008
HEMATOLOGI

Hb Hct AE AL AT Gol. Drh GDS Ur Cr Na+ K+ Chlorida Prot total Albumin Globulin Bil total

Nilai 10,3 31,9 3,79 10,5 177 A 76 10 0,7 138 3,7 109 6,6 2,7 1,17

Nilai Rujukan 13,5 18 40 54 4,6 6,2 4,5 11 150 440 80-110 10-50 0,6-1,1 136-146 3,5-5,1 98-106 6,6-8,7 3,4-5,0 0,6-5,2 0 - 1,10

Satuan
g/dl % 106/uL 103/uL 103/uL mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L g/dl g/dl g/dl mg/dL

Bil direk Bil indirek SGOT SGPT HBsAg LDH

19 18 261

0 - 0,25 0 - 0,75 0-38 0-41

mg/dL mg/dL U/L /L

Urinalysa warna Kejernihan - BJ - pH -Eritrosit -Leukosit - Nitrit - Epitel Gepeng - Epitel bulat - Protein -Glukosa - Keton -Sedimen eritrosit -Sedimen leukosit - Silinder granula -Kristal Urobilinogen Bilirubin Bakteri

09/11/08 kuning jernih 1,005 6 + Norm Neg neg neg neg -

Nilai Rujukan

Satuan

/L /ml /LPB mg/dL mg/dL /LBP /LBP /LPK mg/dL mg/dL

D.

KESIMPULAN Seorang G6P5A0, 34 tahun, UK 37 janin turun di Hodge I-II.

+5

minggu, riwayat obstetri baik, riwayat

fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, preskep, kepala

E.

DIAGNOSA AWAL Pre Eklamsia Berat pada Grande Multi Para Hamil Aterm dalam Persalinan Kala I laten

F.

PROGNOSA

Baik G. TERAPI Pimpin persalinan Siapkan VE Siapkan resusitasi bayi

Evaluasi tanggal 9 November 2008 pukul 11.00 Lahir bayi : secara VE. jenis kelamin laki-laki, 3000 g, PB : 49cm LK/LD : 33/29, anus (+), AS : 8-9-10 Pukul 11.40 Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram. Plasenta I : ukuran 20x20x2 cm PTP : 50 cm Lama persalinan : Kala I : 14 jam KalaII : 15 menit Kala III: 10 menit Total : 14 Jam 25 menit Pukul 12.10 Selesai jahit episiotomi Identifikasi perdarahan perdarahan rembes dari jalan lahir Perdarahan : Kala II : 30cc Kala III : 40 cc Kala IV : 20 cc Total : 90 cc

Evaluasi 2 jam post partum Keadaan Umum Tanda vital : baik, compos mentis, gizi cukup : T : 130/90 N: 84x/menit Rr: 16x/menit T : 36,8OC Mata Thorax : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal

Abdomen Genital Dx Tx

: Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari dari bawah pusat, kontraksi baik : Perdarahan pervaginam (-) lochia (+) : Post VE atas indikasi PEB pada grande multipara hamil aterm : Mondok bangsal Infus RL : D5% 1 : 2 16 tpm Pasang DC balance cairan Injeksi MgSO4 40% 8 gr 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi Cefadroxil tab 2 x 500 mg Nifedipin 10 mg oral jika T 180 / 110 BAB IV ANALISA KASUS

A.

Analisa Kasus Pre-eklampsia Berat Tanda tanda dari pre-eklampsia berat adalah: Tekanan darah 160/110 mmHg Proteinuria 5 gram/liter. Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. Terdapat edem paru dan sianosis Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah pre-eklampsia berat yaitu : a) Pemeriksaan fisik, vital sign Tensi : 170/110 mmHg b) Pemeriksaan laboratorium proteinuria ( Ewitz ) +2 PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ). Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter. ( PEB )

B.

Analisa Kasus Penatalaksanaan Vakum Ekstraksi Eksraksi dengan vakum adalah salah satu tindakan obstetri untuk membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat. Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida h. aterm adalah vakum ekstraksi. Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun di H III. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903.

2.

Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.

2 nd

3.

Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.

4.

Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386400,675-688.

5.

Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta, 1998: 63-67.