HEPATITIS VIRUS

Presentan : dr. Sabrina Septiani Purba dr. Irfan Ferdinand dr. Ngakan Ketut Darmawan
RSJ Prof. dr. V. L. Ratumbuysang 2013

HEPATITIS VIRUS AKUT

DEFINISI
Penyakit infeksi sistemik Disebabkan oleh virus hepatotropik Peradangan dan nekrosis pada hati Terjadi rangkaian kelainan klinik, biokimia, imunoserologi dan morfologi hati Waktu < 6 bulan

ETIOLOGI

Virus Hepatitis A (HAV)

Merupakan enterovirus RNA, yang berdiameter

27 nm.
Cara penularannya terutama melalui oro-fekal

Masa inkubasi 15-50 hari, rata-rata 28 hari.

Kelompok usia yang paling sering terkena adalah

antara 5 14 tahun .

Virus Hepatitis A (HAV)

Resiko penularan pada sanitasi yang buruk, institusi yang ramai seperti rumah perawatan, rumah sakit, jasa boga terinfeksi.

Virus pada faeces 2 minggu sebelum ikterus

sampai 1 minggu sesudah ikterus.

Anti HAV IgM 2-6 bulan.

Virus Hepatitis B (HBV)

HepaDNA virus berukuran 42 nm. 3 jenis partikel :
Bentuk sferis 20 nm Tubular 20 nm dan panjang 100 nm Partikel Dane 42 nm virus hepatitis B yang lengkap, sedangkan partikel yang sferis dan tubular adalah protein viral yang kelebihan(HbsAg).

Terdapat 3 jenis antigen HBV :

HbsAg (surface antigen) HbcAg(core antigen) HbeAg(e antigen)

 3 jalur penularannya :
Penularan melalui kulit (pola penularan horizontal)
Apparent perkutaneous innoculation suntikan(paling efektif), tranfusi darah dan produknya, tindakan bedah, tusuk jarum, tattoo, tindik, hemodialisis, serangga penghisap darah. Inapparent percutaneous inocculation lesi kecil, goresan,

abrasi, dermatitis, borok pada kulit pada mana terjadi kontak

dengan bahan infektif.

Penularan melalui mukosa yaitu melalui mulut, mata,

hidung, saluran percernaan bagian bawah, dan alat

kelamin.

 Penularan melalui perinatal (pola penularan

vertikel)
Ibu hamil dg infeksi HBV menularkan kepada bayi yang
dilahirkan
Kontak atau paparan dengan sekreta yang mengandung HBV(amnion, darah ibu, secret vagina) pada kulit bayi dengan lesi/abrasi dan pada mukosa (konjunctiva) Tertelannya cairan amnion yang mengandung HBV oleh neonatus. Penularan melalui air susu ibu dianggap tidak bermakna.

 Masa inkubasi 45-160 hari rata-rata 120. Menyerang semua usia. Resiko penularannya pada aktivitas homoseksual, memiliki banyak pasangan seksual, memakai obat melalui suntikan IV, hemodialisis kronik, pekerja sosial di bidang kesehatan, transfusi darah (sekarang sudah jarang karena ada pemeriksaan rutin). Terdapat keadaan pembawa kronik.

Virus Hepatitis C (HCV)

Virus RNA kecil terbungus lemak, diameter

sekitar 30-60nm.
Penularan parenteral, kontak seksual (HBV)

Menyerang seluruh kelompok usia(dewasa)

Masa inkubasi berkisar antara 15-160 hari, rata-

rata sekitar 50 hari.

Virus Hepatitis D (HDV)

Virus RNA berukuran 35 nm HBsAg (+) infeksi HDV Penularannya terutama melalui serum inkubasi HDV, diduga menyerupai HBV 2 bulan 3 keadaan klinis :
ko-infeksi HBV super-infeksi pembawa HBV hepatitis fulminan.

Virus Hepatitis E (HEV)

Merupakan virus RNA kecil, diameternya 32- 34 nm. Ditularkan melaui jalan oro-fekal ( = HAV ) Dan telah dikaitkan dengan epidemik lewat air di negara berkembang terutama India. Paling sering menyerang dewasa muda sampai setengah umur dan wanita hamil Angka mortalitasnya sangat tinggi (20%). Masa inkubasinya sekitar 6 minggu.

PATOGENESIS
Efek sitopatik HAV Reaksi imunitas
Virus hepatotropikreaksi imunitas humoral terhadap antigen virus merusak sel hati Reaksi utama adalah cell mediated. Reaksi sitotoksi sel T melawan antigen virus khusus atau antigen membran yang diubah oleh virus, merusak sel-sel hati. Hepatosit yang diselimuti antibodi dihancurkan oleh daya sitotoksik sel dari reaksi imunologik.

GEJALA KLINIS HEPATITIS A

Gejala klinik sangat bervariasi

Asimptomatik tanpa gejala dan hanya ditandai

dengan kenaikan transaminase dalam serum.

Tidak kuning
Tidak ada flu like syndrome atau penyakit gastrointestinal. Simptomatik menunjukkan tanda ikterus

 Fase prodromal beberapa hari, dapat mencapai 2-3 minggu

Tidak enak badan, hilang nafsu makan, mual-mual dan muntah dan diikuti demam yang berlangsung beberapa hari. Timbul rasa nyeri / tidak enak diperut kanan atas atau diepigastrium.

Fase ikterik
Urine menjadi berwarna gelap dan sklera menguning. Gejala-gejala prodromal mereda Demam menghilang, nafsu makan kembali, rasa tidak enak diperut serta muntah-muntah berangsur-angsur menghilang. Kadang-kadang masih terasa lesu sampai beberapa minggu.

 Pemeriksaan fisik tidak ikterik 2.8%, subikterik 22.7%, ikterik pada 74.4 %pasien. Pembesaran hati pada 67%

nyeri tekan pada perut kanan atas epigastrium.

Limpa membesar pada 18.8%.

Sembuh setelah mengalami ikterus selama 1-4 minggu.

Hepatitis B
Masa Inkubasi - Waktu antara penularan dan timbulnya gejala - Berkisar 1 6 bulan (rata-rata 60 75 hari) Fase praikterik(prodromal) Keluhan awal non spesifiks: malaise, rasa lemas, lelah, anoreksia, mual sampai muntah, terjadi perubahan pada indera rasa dan penciuman, panas yang tidak tinggi, nyeri otot-otot, rasa tidak enak pada perut bagian atas tengah/kanan; pada sebagian kecil penderita dapat timbul serum sickness like sindrom(febris, urtikaria, atralgia). Perubahan warna urine menjadi coklat sering sudah dapat dilihat antara 1-5 hari sebelum timbul ikterus. fase prodromal ini berlangsung sekitar 3-14 hari.

 Fase ikterik. Sekitar 1-6 minggu, umumnya anak lebih cepat menghilang. Rasa malaise, cepat lelah, dan anoreksia masih berlangsungdan nyeri abdomen kanan atas bertambah. Bila ikterus berlangsung lama kolestasis Dalam fase ini teraba hepatomegali ringan, nyeri tekan, splenomegali ringan, dan limpadenopati servikal terdapat pada 10-15 % kasus. Fase penyembuhan (konvalesen) Rasa malaise dan cepat lelah kadang masih terus dirasakan hepatomegali dan nyeri tekan juga berkurang. Sekitar 2-21 minggu. penyembuhan klinis dan biokimia sempurna 3-4 bulan setelah timbulnya ikterus

Hepatitis C
Ringan aktivitas enzim amino transferase, adanya anti-HBc. Pola fluktuasi kenaikan aminotransferase 50% HCV kronis akan memburuk menjadi sirosis

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : pada bayi dan anak kecil biasanya memiliki

gejala ringan dan asymptomatic, sedangkan pada anak

yang lebih besar dan remaja dapat terjadi gejala prodormal infeksi viral sistemik dan dapat mendahului timbulnya ikterus selama 1-2 minggu. Palpasi : terjadi hepatomegali dan ada nyeri tekan

pada kuadran kanan atas pada abdomen.

Perkusi : untuk mengetahui batas massa abdominal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Serum amino transverase SGOT/SGPT meningkat 400-4000 iu

Ikterik mulai terlihat pada terlihat pada sklera dan kulit saat serum
bilirubin mencapai >43mol/L(2,5 mg/L). serum bilirubin biasanyan meningkat dari 5-20 mg/dL.

Kadar bilirubin melebihi 20mg/dL yang memanjang dan menetap

hepatitis kronik. Neutropenia dan limfopenia sementara dan diikuti oleh limfositosis. Pengukuran Protrombin Time (PT) memanjang kelainan sintesis berat, necrosis hepatoseluler yang luas prognosis yang buruk.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Mual dan muntah, pemasukan karbohidrat yang tidak adekuat dan cadangan glikogen hepar yang rendah hipoglikemia pada hepatitis yang berat. Serum alkalinfosfatase dapat normal atau sedikit meningkat

Penurunan serum albumin jarang ditemukan pada hepatitis

virus akut tanpa komplikasi. Pada beberapa pasien ditemukan steatorrhea sementara. mikroskopik hematuri dan protein uri minimal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Fraksi gamma globulin (IgM lebih spesifik) meningkat. Kadar

IgG dan IgM serum meningkat pada 1/3 pasien selama fase
hepatits virus akut. Tapi kadar IgM serum lebih spesifik meningkat pada hepatitis A akut. Selama fase hepatitis virus

akut dapat timbul

Smooth Muscles Antibodi, rhematoid factor, nuklear antibodi, antibodi heterofil. Pada hepatitis C dan D dapat timbul antibodi terhadap liverkidney microsom (LKM).

DIAGNOSIS BANDING
Stadium pre-ikterik Penyakit abdomen yang akut yang perlu pembedahan apendicitis akut, gastroentritis akut.

Stadium ikterik
Kolestasis

Ikterus akibat obat-obatan

PENCEGAHAN
Hepatitis A
Isolasi pasien terhadap lingkungan sekitarnya tidak mempengaruhi penyebaran penyakit ini. Immune Serum Globulin (ISG) harus diberikan pada orang-orang yang berhubungan erat dengan pasien dan anti HAV(-). Semua orang yang terpapar sumber infeksi seperti makanan dan air harus diberi ISG Vaksinasi hepatitis A turis atau personal militer yang mengunjungi daerah-daerah endemis, anak-anak di TK, kaum homosexual,dan pekerja-pekerja yang menangani tinja.

 Hepatitis B
Ada 3 cara :
Perbaikan higiene dan sanitasi mengurangi
penularan infeksi HBV horizontal. Pencegahan penularan parenteral penapisan HbsAg pada darah pratransfusi, sterilisasi alat-alat kedokteran secara virusidal, penggunaan alat parenteral disposible.

Imunisasi

PENGOBATAN
Istirahat mutlak di tempat tidur bebas dari ikterus. Konvalesensi tidak diperkenankan sampai pasien bebas gejala, hati tidak lagi nyeri dan kadar bilirubin dalam serum kurang dari 1,5 mg/dl. Lamanya konvalesensi seharusnya 2x dari

lamanya pasien di RS atau tempat tidur di rumah.

Dianjurkan diet rendah lemak, tinggi karbohidrat, yang ternyata paling cocok untuk pasien yang anoreksik Makanan tinggi protein dapat mempercepat penyembuhan.

PENGOBATAN
Obat kortikosteroid tidak mengubah derajat nekrosis sel hati, tidak mempercepat penyembuhan, ataupun mempertinggi imunisasi hepatis viral.

Hepatitis condong kepada penyembuhan spontan

Pasien dengan gejala gagal hepatoseluler akut dengan pre-koma, memerlukan tindakan lebih aktif.

Pemantauan lanjutan Pasien perlu dilihat 3-4 minggu setelah pulang dari rumah sakit, dan jika perlu, kontrol setiap bulan selama tiga bulan berturut-turut. Perhatian khusus perlu diberikan pada kekambuhan ikterus dan pada ukuran hati dan limpa. Pemeriksaan yang perlu dikerjakan adalah bilirubin, transaminase dan petanda hepatitis B jika sebelumnya positif. Alkohol sebaiknya dihindari selama 6 bulan (bila mungkin 1 tahun) Aktivitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala mereda dan fungsi hati kembali normal.

KOMPLIKASI
Hepatitis fulminan dicirikan oleh tanda dan gejala gagal hati akut/ penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, pemanjangan waktu protrombin yang sangat nyata dan koma hepatik HBV /HDV.

Hepatitis kronik persisten 5-10% pasien.

Hepatitis kronik aktif dapat berkembang dalam 50% pasien dengan HCV Karsinoma hepatoseluler infeksi HBV kronik dan sirosis hati, sirosis terkait HCV dan infeksi kronik

PROGNOSIS
Pada kasus yang tidak berkomplikasi, penyembuhan dimulai satu atau dua minggu setelah awitan ikterus, dan berlangsung 2 hingga 6 minggu. Feses dengan cepat memperoleh warnanya kembali, ikterus berkurang dan warna kuning menjadi lebih muda. Bila splenomegali maka akan segera mengecil. Tetapi hepatomegali baru akan kembali normal setelah beberapa minggu kemudian. Temuan laboratorium dan hasil tes fungsi yang abnormal dapat menetap selama 3 hingga 6 bulan. Untuk Hepatitis A prognosis pada umumnya baik dan pasien sembuh sempurna. Angka mortalitas pada statu keadaan epidemi yang besar adalah 1:1000.

HEPATITIS VIRUS KRONIK

DEFINISI
Suatu sindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati yang berlangsung terus menerus tanpa penyembuhan dalam waktu paling sedikit 6 bulan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan biokimiawi menunjukan: Hiperbilirubinemia AST ( SGOT ) meningkat ALT ( SGPT ) meningkat Alkalinphosphatase meningkat Hipoalbuminemia ( < 3,5 gram % ) Hiperglobulinemia

globuline meningkat ( > 22 %)

IgG meningkat ( > 1800 ) AST/ALT > 1 ( De Ritis )

Pemeriksaan virus marker (petanda serologik) Hepatitis B : HBsAg + Anti-HBs IgM HBcAg Anti-HBeAg

Hepatitis C

: IgM VHC

ETIOLOGI
Dikenal 4 kelompok etiologi hepatitis kronik :

Infeksi virus :
Virus hepatitis B, C dan D Penyakit hati autoimun Obat : metildopa, isoniazid, aspirin, nitrofurantoin, oksifenisatin Kelainan genetik : 1. 2. 3. Penyakit Wilson Defisiensi LI Antitripsin

GAMBARAN KLINIK
Yang terpenting mencari tanda-tanda penyakit hati kronik yaitu : stigmata hepar kronik
Spider naevi Eritema palmaris Ginekomastia Hiperpigmentasi Asites Alopecia Splenomegali , hepatomegali Ikterus Jari tabuh ( clubbing finger )

TERAPI
Pengobatan biasanya sulit kalau sudah masuk ke hepatitis kronis. Harus dilakukan pendekatan secara holistik. Tidak dianjurkan untuk bed rest yang berkepanjangan, aktivitas dan latihan kebugaran jasmani dapat dilanjutkan secara bertahap. Diet cukup kalor dan cukup protein. Medikamentosa Hepatitis B : Interferon -2a + Analog Nukleosida Hepatitis C : Interferon -2a + Ribavirin

 Tujuan terapi antiviral adalah :

Menghentikan replikasi virus HBsAg negatif Transaminase normal Keluhan menghilang

Proses peradangan hati membaik

Tingkat penularan berkurang Tidak terjadi sirosis atau karsinoma hati Masa harapan hidup meningkat

PROGNOSIS
Hepatitis B kronis, prognosis sejalan dengan

beratnya penyakit. Pada pasien wanita

biasanya penyakit lebih ringan.

Adanya asites, ikterus atau pendarahan varises

oesofagus menunjukan adanya sirosis dan

merupakan petanda buruk

PROGNOSIS
Usia lebih dari 40 tahun juga berpengaruh kurang baik terhadap prognosis. Komplikasi yang ditakuti adalah karsinoma hati primer. Hal

ini harus dicurigai bila keadaan pasien tiba-tiba memburuk

dengan keadaan umum menjadi amat lemah, perasaan nyeri dan terutama lagi jika ada benjolan pada abdomen kanan atas, berat badan yang menurun, asites dan edema kedua tungkai.

PROGNOSIS
Pada sebagian kasus lainnya, hepatitis C kronik persisten dan kronik aktif berubah menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut

menjadi sirosis.
Sebagian besar sirosis dan karsinoma hati di

Jepang dan Amerika Serikat menunjukkan AntiVHC positif.

D A F TA R P U S TA K A
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Noer HM, Sundoro J. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, dkk (ed). Hepatitis A. Jayabadi. 2007. pg 193-199 Dienstag JL. Harrisons Gastroenterology and Hepatology. Longo DL, Fauci AS, et al (ed). Acute Viral Hepatitis. The McGraw-Hill Companies. 2010. pg 349-375 Akbar HN. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, dkk (ed). Hepatitis B. Jayabadi. 2007. pg 201-208 Dienstag JL. Harrisons Gastroenterology and Hepatology. Longo DL, Fauci AS, et al (ed). Chronic Hepatitis. The McGraw-Hill Companies. 2010. pg 390-375 Pawlotsky JM. Is Hepatitis Virus Resistance to Antiviral Drugs a Threat?. Gastroenterology 142: 1369-1372. 2012 Sulaiman HA. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, dkk (ed). Hepatitis C. Jayabadi. 2007. pg 211-226 Hirlan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, dkk (ed). Hepatitis Delta. Jayabadi. 2007. pg 249-253 Matsubayashi K, Sakata H, Ikeda H. Hepatitis E Virus Infection and Blood Transfusion in Japan. ISBT Science Series 6: 344-349. 2011 Wenas NT. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, dkk (ed). Hepatitis E. Jayabadi. 2007. pg 255-258

TERIMA KASIH