Anda di halaman 1dari 40

Referat

SARAF OTONOM SIMPATIS DAN PARASIMPATIS

Disusun oleh : Meigi Medika Cynthia Lina Triski Nataza Putra Friselina Nuransi Mandiangan 04114705081 04114708069 04124705038 04124705112

Pembimbing: Dr. Endang Melati Maas, SpAn. KIC. KAP

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT MOHAMAD HUSEIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

KATA PENGANTAR Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah dengan judul Fisiologi Pernafasan dengan baik. Selanjutnya, penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. Endang Melati, SpAn sebagai pembimbing yang telah banyak membantu penulisan dan penyusunan laporan penelitian ini. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik guna perbaikan di masa mendatang. Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi teman-teman di FK Unsri dalam memperdalam keilmuan di bidang anestesiologi dan reanimasi.

Palembang, Juni 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Makalah berjudul

SARAF OTONOM SIMPATIS DAN PARASIMPATIS

Oleh : Meigi Medika Cynthia Lina Triski Nataza Putra Friselina Nuransi Mandiangan 04114705081 04114708069 04124705038 04124705112

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Periode 10 Juni 2013 15 Juli 2013.

Palembang, Juni 2013 Pembimbing

Dr. Endang Melati Maas, SpAn. KIC. KAP

BAB I PENDAHULUAN Sistem saraf dibagi menjadi dua, yaitu sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat dibagi lagi menjadi otak dan medula spinalis. Sedangkan sistem saraf tepi dibagi menjadi saraf somatik dan saraf otonom.1 Bagian sistem saraf yang mengatur fungsi viseral tubuh disebut sistem saraf otonom. Sistem ini membantu mengatur tekanan arteri, motilitas dan sekresi gastrointestinal pengosongan kandung kemih, berkeringat suhu tubuh dan banyak aktivitas lainnya. Sistem saraf otonom juga berperan pada sistem penglihatan normal seperti cabang parasimpatis berperan pada fungsi lakrimasi, dan ukuran pupil dikontrol oleh keseimbangan antara persarafan simpatis untuk otot dilator iris dan parasimpatis untuk otot sfingter iris.2 Sistem saraf otonom terutama diaktifkan oleh pusat-pusat yang terletak di medula spinalis, batang otak, dan hipotalamus. Juga, bagian korteks serebri khususnya korteks limbik, dapat menghantarkan impuls ke pusat-pusat yang lebih rendah sehingga demikian mempengaruhi pengaturan otonomik. Sistem saraf otonom terdiri dari dua subsistem yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis yang kerjanya saling berlawanan.3,5,6 Sebenarnya tidak ada penyamarataan yang dapat dipakai untuk menjelaskan apakah rangsangan simpatis atau parasimpatis dapat menyebabkan timbulnya eksitasi atau inhibisi pada suatu organ tertentu. Oleh karena itu, untuk dapat mengerti fungsi simpatis dan parasimpatis, kita harus mempelajari seluruh fungsi kedua sistem saraf ini pada masing-masing organ.
4

Memahami anatomi dan fisiologi sistem saraf otonom berguna memperkirakan efek farmakologi obat-obatan baik pada sistem saraf simpatis maupun parasimpatis. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Sistem Syaraf Otonom Sistem saraf otonom adalah bagian dari sistem saraf yang bertanggung jawab terhadap homeostasis. Kecuali pada otot rangka, yang mendapat persarafan dari sistem saraf somatomotorik , semua organ yang lain dipersarafi oleh sistem saraf otonom. Ujung-ujung saraf berlokasi di otot polos (contohnya : pembuluh darah, dinding usus, kandung kemih), otot jantung, dan kelenjar (contohnya : kelenjar keringat, kelenjar ludah). Sistem saraf memiliki dua divisi utama, sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. Seperti telah dijelaskan diatas, beberapa target organ dipersarafi oleh kedua divisi dan organ yang lain dipersarafi hanya oleh satu divisi.19 Anatomi sistem saraf simpatis Sistem saraf simpatis dimulai dari medula spinalis segmen torakolumbal (torak 1 sampai lumbal 2).3,5,6,7,9 Serabut-serabut saraf ini melalui rangkaian paravertebral simpatetik yang berada disisi lateral korda spinalis yang selanjutnya akan menuju jaringan dan organ-organ yang dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Tiap saraf dari sistem saraf simpatis terdiri dari satu neuron preganglion dan saraf postganglion. Badan sel neuron preganglion berlokasi di intermediolateral dari korda spinalis.9 Serabut saraf simpatis vertebra ini kemudian meninggalkan korda spinalis melalui rami putih menjadi salah satu dari 22 pasang ganglia dari rangkaian paravertebral simpatik.4,9 Selanjutnya serat-serat ini dapat mengalami salah satu dari ketiga hal berikut : (1) serat-serat dapat bersinaps dengan neuron postganglionik yang ada didalam ganglion yang dimasukinya. (2) Serat-serat dapat berjalan ke atas atau kebawah dalam rantai dan bersinaps pada salah satu ganglia lain dalam rantai tersebut. Atau (3) serat itu dapat berjalan melalui rantai ke berbagai arah dan selanjutnya melalui salah satu saraf simpatis memisahkan diri keluar dari rantai,

untuk akhirnya berakhir di salah satu ganglia paravertebral. 1,4,9,10,11,12,13 Aksonakson neuron preganglion kebanyakan bermielin, hantarannya lambat, tipe B.3,9,14 Pada rangkaian paravertebral simpatik, serabut-serabut preganglion dapat bersinap badan sel dari neuron postganglion atau melalui cephalad atau caudal untuk bersinap dengan neuron postganglion (kebanyakan serabut -serabut saraf yang tidak bermielin,tipe C )3,.9,14 Di ganglia paravertebral yang lain, neuronneuron postganglion kemudian keluar dari ganglia paravertebra menuju ke berbagai organ-organ perifer. Neuron postganglion kembali ke saraf spinal melalui rami abu-abu, neuron ini selanjutnya akan mempengaruhi tonus otot pembuluh darah, otot-otot piloerektor, dan kelenjar keringat.4,9 Ganglia prevertebra yang berlokasi di abdomen dan pelvis, terdiri dari ganglia coeliaca, ganglia aoarticorenal, mesenterica superior dan inferior. Ganglia terminal berlokasi dekat dengan organ yang disarafi contohnya vesica urinaria dan rektum.4,6

Gambar 2. Alur perjalanan rami putih simpatetik 11


6

Berdasarkan letaknya, ganglia simpatetik digolongkan menjadi :5,6 1. Ganglia servikalis, terdiri dari 3 ganglia yaitu : ganglia servikalis superior ganglia servikalis media ganglia servikalis inferior

2. Ganglia thorakalis 3. Ganglia lumbalis

Gambar ganglia servikalis dan distribusinya.11

Gambar . Ganglion lumbalis11 Pembagian segmental saraf simpatis Jaras simpatis yang berasal dari berbagai segmen medula spinalis tak perlu didistribusikan ke bagian tubuh yang sama seperti halnya saraf-saraf spinal somatik dari segmen yang sama.9,11 Serabut-serabut saraf dari sistem saraf simpatis tidak menginnervasi bagian-bagian tubuh sesuai dengan segmennya. Sebagai contoh, serabut yang berasal dari torakal 1 biasanya melewati rangkaian paravertebral simpatik naik kedaerah kepala, torakal 2 untuk leher, torakal 3 sampai torakal 6 untuk dada, torakal 7 sampai torakal 11 ke abdomen dan torakal 12, lumbal 1 sampai lumbal 2 ke ekstremitas inferior. Pembagian ini hanya kurang lebih demikian dan sebagian besar saling tumpang tindih.4,9,10,11,12

Distribusi serabut-serabut saraf dari sistem saraf simpatis ke masingmasing organ ditentukan oleh posisi awal waktu dalam embrio. Disini jantung menerima banyak serabut saraf simpatis dari rangkaian paravertebra simpatik dari bagian leher karena jantung berada dileher pada waktu masa embrio. Organ abdomen menerima innervasi dari sistem saraf simpatis dari segmen torakal yang lebih rendah sesuai dengan asalnya.3,9

Gambar 3. Distribusi sistem saraf otonom dan organ yang dipersarafinya15

Gambar 4. Perbedaan alur sistem saraf serebrospinal dan sistem saraf otonom11 Sifat- sifat khusus ujung saraf simpatis dalam medula adrenal 3,9 Serat saraf preganglionik simpatis berjalan tanpa mengadakan sinaps, melalui jalan-jalan dari seluruh jalan dari kornu intermediolateral medula spinalis, melalui rantai simpatis, kemudian melewati rantai splanknikus dan berakhir di medula adrenal. Di medula adrenal, serat serat saraf ini langsung berakhir pada sel-sel neuron khusus yang mensekresikan epinefrin dan norepinefrin kedalam aliran darah. Secara embriologi, sel-sel sekretorik ini berasal dari jaringan saraf
10

dan analog dengan neuron postganglionik, bahkan sel-sel ini masih mempunyai serat-serat saraf yang rudimenter, dan serat serat inilah yang mensekresikan hormon-hormon. 3,9 Anatomi sistem saraf parasimpatis Saraf dari sistem saraf parasimpatis meninggalkan sistem saraf pusat melalui saraf-saraf kranial III, VII, IX dan X serta saraf sakral spinal kedua dan ketiga; kadangkala saraf sakral pertama dan keempat. 3,6,9,10,11, Kira-kira 75% dari seluruh serabut saraf parasimpatis didominasi oleh nervus vagus (saraf kranial X) yang melalui daerah torakal dan abdominal, seperti diketahui nervus vagus mempersarafi jantung, paru-paru, esophagus, lambung, usus kecil, hati, kandung kemih, pankreas, dan bagian atas uterus. Serabut saraf parasimpatis nervus III menuju mata, sedangkan kelenjar air mata, hidung, dan glandula submaksilla menerima innervasi dari saraf kranial VII, dan glandula parotis menerima innervasi dari saraf kranial IX. Sistem saraf parasimpatis daerah sakral terdiri dari saraf sakral II dan III serta kadang-kadang saraf sakral I dan IV. Serabut -serabut saraf ini mempersarafi bagian distal kolon, rektum, kandung kemih, dan bagian bawah uterus, juga mempersarafi genitalia eksterna yang dapat menimbulkan respon seksual. Berbeda dengan sistem saraf simpatis, serabut preganglion parasimpatis menuju ganglia atau organ yang dipersarafi secara langsung tanpa hambatan. Serabut postganglion saraf parasimpatis pendek karena langsung berada di ganglia yang sesuai, ini berbeda dengan sistem saraf simpatis, dimana neuron postganglion relatif panjang, ini menggambarkan ganglia dari rangkaian paravertebra simpatis yang berada jauh dengan organ yang dipersarafinya.3,11

11

Gambar 5. Perbedaan dasar anatomi dan respon simpatik dan parasimpatik11 Fisiologi sistem saraf otonom Serat-serat saraf simpatis maupun parasimpatis mensekresikan salah satu dari kedua bahan transmiter sinaps ini, asetilkolin atau norepinefrin. 1,3,4,6,9,16 Serabut postganglion sistem saraf simpatis mengekskresikan norepinefrin sebagai neurotransmitter. Neuron- neuron yang mengeluarkan norepinefrin ini dikenal dengan serabut adrenergik. Serabut postganglion sistem saraf parasimpatis mensekresikan asetilkolin sebagai neurotransmitter dan dikenal sebagai serabut kolinergik. Sebagai tambahan serabut postganglion saraf simpatis kelenjar
12

keringat dan beberapa pembuluh darah juga melepaskan asetilkolin sebagai neurotransmitter. Semua saraf preganglion simpatis dan parasimpatis melepaskan asetilkolin sebagai neurotransmitter karenanya dikenal sebagai serabut kolinergik. Sedangkan asetilkolin yang dilepaskan dari serabut preganglion mengaktivasi baik postganglion simpatis maupun parasimpatis.

Gambar 6. Neurotransmiter simpatik dan parasimpatik 4 KONSEP TRANSMISI SISTEM SARAF SIMPATIS DAN PARASIMPATIS Mekanisme sekresi dan pemindahan transmitter pada ujung postganglionik.3 Beberapa ujung saraf otonom postganglionik terutama saraf parasimpatis memang mirip dengan taut neuromuskular skeletal, namun ukurannya jauh lebih kecil. Beberapa serat saraf parasimpatis dan hampir semua serat saraf simpatis hanya bersinggungan dengan sel-sel efektor dari organ yang dipersarafinya, pada beberapa contoh, serat-serat ini berakhir pada jaringna ikat yang letaknya berdekatan dengan sel-sel yang dirangsangnya. Ditempat filamen ini berjalan atau mendekati sel efektor, biasanya terdapat suatu bulatan yang membesar yang disebut varikositas ; didalam varikositas ditemukan vesikel transmitter asetilkolin atau norepinefrin. Didalam varikositas ini juga terdapat

13

banyak sekali mitokondria untuk mensuplai adenosin triphosphat yang dibutuhkan untuk memberi energi pada sintesis asetilkolin atau norepinefrin3,4,10. Bila ada penjalaran potensial aksi disepanjang serat terminal, maka proses depolarisasi meningkatkan permeabilitas membran serat saraf terhadap ion kalsium, sehingga mempermudah ion ini untuk berdifusi keujung saraf atau varikositas saraf. Disini ion kalsium berinteraksi dengan vesikel sekretori yang letaknya berdekatan dengan membran sehingga vesikel ini bersatu dengan membran dan menggosongkan isinya keluar. Jadi, bahan transmitter akhirnya disekresikan.3,4,10 Sintesis asetilkolin penghancurannya setelah disekresikan, dan lama kerjanya.3,9 Asetilkolin disintesis di ujung terminal serat saraf kolinergik. Sebagian besar sintesis ini terjadi di aksoplasma di luar vesikel. Selanjutnya, asetilkolin diangkut ke bagian dalam vesikel, tempat bahan tersebut disimpan dalam bentuk kepekatan tinggi sebelum akhirnya dilepaskan. Reaksi kimia dasar dari sintesis ini adalah sebagai berikut : Asetilkolon transferase Asetil-KoA + Kolin Asetilkolin

Asetilkolin begitu disekresikan oleh ujung saraf kolinergik, maka akan menetap dalam jaringan selama beberapa detik, kemudian sebagian besar dipecah menjadi ion asetat dan kolin oleh enzim asetilkolin esterase yang berikatan dengan kolagen dan glikosaminoglikans dalam jaringan ikat setempat. Jadi, rupa-rupanya mekanisme ini mirip dengan mekanisme penghancuran asetilkolin yang terjadi pada taut neuromuskular direrat saraf skeletal. Sebaliknya, kolin yang terbentuk diangkut kembali ke ujung saraf terminal, tempat bahan ini dipakai kembali untuk sintesis asetilkolin yang baru.3,9,10 Sintesis norepinefrin, pemindahannya dan lama kerjanya3,9,10 Sintesis norepinefrin dimulai di aksoplasma ujung saraf terminal dari serat saraf adrenergik, namun disempurnakan di dalam vesikel. Tahap tahap dasarnya adalah sebagai berikut :

14

Hidroksilasi 1. Tirosin Dekarboksilasi 2. DOPA Hidroksilasi 4. Dopamin Norepinefrin Pada medula adrenal, reaksi ini dilanjutkan satu tahap lagi untuk mengalihkan sekitar 80 persen norepinefrin menjadi epinefrin, yakni sebagai berikut : Metilasi 5. Norepinefrin Epinefrin Dopamin 3. Pengangkutan dopamin menuju vesikel DOPA

Setelah norepinefrin disekresikan oleh ujung ujung saraf terminal, maka kemudian dipindahkan dari tempat sekresinya melalui tiga cara berikut : 1. Dengan proses tranport aktif, diambil lagi ke dalam ujung saraf adrenergik sendiri, yakni sebanyak 50 80 % dari norepinefrin yang disekresikan. 2. Berdifusi keluar dari ujung saraf menuju cairan tubuh di sekelilingnya dan kemudian masuk ke dalam darah, yakni seluruh sisa norepinefrin yang ada. 3. Dalam jumlah yang sedikit, dihancurkan oleh enzim (salah satu enzim tersebut adalah monoamin oksidase, yang dapat dijumpai dalam ujung saraf itu sendiri, dan enzim katekol-O-metil transferase yang dapat berdifusi ke seluruh jaringan).3,9,10 Biasanya norepinefrin disekresikan secara langsung ke dalam jaringan yang tetap aktif hanya selama beberapa detik, hal ini memperlihatkan bahwa proses pengambilan kembali norepinefrin dan difusinya keluar dari jaringan berlangsung dengan cepat. Namun, norepinefrin dan epinefrin yang disekresikan ke dalam darah oleh medula adrenal masih tetap aktif sampai didifusikan ke suatu jaringan, tempat keduanya dihancurkan oleh katekol-O-metil transferase,

15

peristiwa ini terutama terjadi di dalam hati. Oleh karena itu, bila di sekresikan ke dalam darah baik norepinefrin dan epinefrin akan tetap sangat aktif selama 10 sampai 30 detik dan kemudian aktivitasnya menurun, menjadi sangat lemah dalam waktu satu sampai beberapa menit.3,9,10 Sebelum transmitter asetilkolin atau norepinefrin disekresikan pada ujung saraf otonom untuk dapat merangsang organ efektor, transmiter ini mula-mula harus berikatan dulu dengan reseptor yang sangat spesifik pada sel-sel efektor. Reseptor ini terdapat di bagian dalam membran sel, terikat sebagai kelompok prostetik pada molekul protein yang menembus membran sel. Ketika transmitter berikatan dengan reseptor, hal ini menyebabkan perubahan konformasional ( bentuk tertentu dari keseluruhan) pada struktur molekul protein. Kemudian molekul protein yang berubah ini merangsang atau menghambat sel, paling sering dengan : (1) menyebabkan perubahan permeabilitas membran sel terhadap satu atau lebih ion, atau (2) mengaktifkan atau justru mematikan aktivitas enzim yang melekat pada ujung protein reseptor lain dimana reseptor ini menonjol ke bagian dalam sel.3 Perangsangan atau penghambatan sel efektor oleh perubahan permeabilitas membrannya.3,9 Karena protein reseptor merupakan bagian integral dari membran sel, maka perubahan konformasional pada struktur protein reseptor dari banyak sel organ akan membuka atau menutup saluran ion melalui sela-sela molekul itu sendiri, dengan demikian merubah permeabilitas membran sel terhadap berbagai ion. Sebagai contoh, saluran ion natrium dan atau kalsium seringkali menjadi terbuka dan memungkinkan influks ion ion tersebut dengan cepat untuk masuk ke dalam sel yang biasanya akan mendepolarisasikan membran sel dan merangsang sel. Pada saat lain, saluran kalium terbuka sehingga memungkinkan ion kalium berdifusi keluar dari sel dan biasanya hal ini akan menghambat sel akibat hilangnya ion kalium elektro positif yang membentuk hipernegatifisme di dalam sel. Juga pada beberapa sel perubahan lingkungan ion intraseluler akan menyebabkan kerja sel internal seperti efek langsung ion kalsium dalam menimbulkan kontraksi otot polos.3,9

16

Kerja reseptor melalui perubahan enzim intraseluler.3,9 Cara lain agar reseptor dapat berfungsi adalah dengan mengaktifkan atau mematikan aktivitas suatu enzim (atau zat kimia intraseluler lainnya) di dalam sel. Enzim seringkali terlekat pada protein reseptor dimana reseptor menonjol ke bagian dalam sel. Sebagai contoh, pengikatan epinefrin dengan reseptornya pada bagian luar sel akan meningkatkan aktivitas enzim adenilatsiklase pada bagian dalam sel, dan hal ini kemudian menyebabkan pembentukan adenosin monofosfat siklik (cAMP). cAMP kemudian dapat mengawali salah satu kerja dari sekian banyak aktivitas intraseluler yang berbeda-beda, efek pastinya bergantung pada mesin kimiawi dari sel efektor. Oleh karena itu, mudahlah untuk mengerti bagaimana substansi transmiter otonomik dapat menyebabkan inhibisi pada beberapa organ atau eksitasi pada organ lain. Hal ini biasanya ditentukan oleh sifat protein reseptor pada membran sel dan efek reseptor yang terikat pada keadaan konformasionalnya. Pada setiap organ, efek yang dihasilkannya secara keseluruhan cenderung berbeda dengan yang terdapat pada organ lain.3,9 INTERAKSI NEUROTRANSMITER DENGAN RESEPTOR 3,9 Norepineprin dan asetilkolin berinteraksi dengan reseptor ( protein makromolekul ) di membran lipid sel. Interaksi reseptor neurotransmitter ini akan menyebabkan aktivasi atau inhibisi enzim-enzim efektor seperti adenilatsiklase atau dapat merubah aliran ion-ion sodium dan potassium di membran sel melalui protein ion chanel. Perubahan-perubahan ini akan merubah stimulus eksternal menjadi signal intraseluler.3,9 RESEPTOR-RESEPTOR NOREPINEFRIN 3,4,7,9,10, Efek farmakologi katekolamin merupakan konsep awal dari reseptorreseptor alfa dan beta adrenergik.9 Penelitian dengan memakai obat-obatan yang meniru kerja norepinefrin pada organ efektor simpatis (disebut sebagai simpatomimetik ) telah memperlihatkan bahwa terdapat dua jenis reseptor adrenergik, reseptor-reseptor ini dibagi menjadi alfa 1 dan alfa 2. Selanjutnya reseptor beta dibagi menjadi beta 1 dan beta 2. 3,9 Norepinefrin dan epinefrin,

17

keduanya disekresikan kedalam darah oleh medula adrenal, mempunyai pengaruh perangsangan yang berbeda pada reseptor alfa dan beta. Norepinefrin terutama merangsang reseptor alfa namun kurang merangsang reseptor beta. Sebaliknya, epinefrin merangsang kedua reseptor ini sama kuatnya. Oleh karena itu, pengaruh epinefrin dan norepinefrin pada berbagai organ efektor ditentukan oleh jenis reseptor yang terdapatdalam organ tersebut. Bila seluruh reseptor adalah reseptor beta, maka epinefrin akan menjadi organ perangsang yang lebih efektif.3 Reseptor dopamin juga dibagi menjadi dopamin 1 dan dopamin 2. Presinap alfa dan dopamin 2 merupakan negative feedback karena bila diaktivasi akan menyebabkan pelepasan neurotransmitter. Reseptor-reseptor alfa 2 juga terdapat di platelet yang berfungsi sebagai mediator pada agregasi platelet yang dengan cara mempengaruhi konsentrasi enzim platelet adenilatsiklase. Pada sistem saraf pusat, stimulasi postsinap alfa 2 dengan menggunakan obat seperti klonidin atau dexmetomidine akan meningkatkan konduksi dan hiperpolarisasi membran sehingga kebutuhan zat anestesi akan menurun. Sistem signal transmembran terdiri dari 3 bagian, yaitu : (a) sisi pengenalan, (b) sisi efektor atau katalitik, dan (c) tranducing atau coupling protein.9 Aktivasi dari reseptor-reseptor beta 1, beta 2, dan dopamin mengakibatkan pembentukan cycle adenosine monophosphate (cAMP) sebagai messenger kedua. Peningkatan konsentrasi cAMP intraseluler akan memicu terjadinya proses-proses di intraseluler (cascading protein phosporilation reaction dan stimulasi pompa sodium potassium) yang mempunyai efek metabolik dan farmakologi seperti beta adrenergik. Berbeda dengan reseptor beta, kalau pada reseptor alfa 1 diaktivasi akan menyebabkan fasilitasi ion kalsium bergerak kedalam sel dan menstimulasi hidrolisis dan poliphospoinositides sedangkan aktivasi reseptor alfa 2 dan dopamin 2 menghambat adenilat cyclase. Stimulasi atau inhibisi dari protein G dibutuhkan sebagai perantara untuk menginhibisi adenylate cyclase atau menstimulasi hidrolisis phospoinositide.9 RESEPTOR ASETILKOLIN 3,6,7,9,10 Reseptor-reseptor kolinergik dibagi menjadi nikotinik dan muskarinik. Secara fisiologi masing-masing reseptor dibagi menjadi beberapa subtipe.

18

Reseptor nikotinik dibagi menjadi 2 yaitu reseptor N1 dan N2. N1 terdapat di ganglia otonom sedangkan N2 terdapat di neuromuscular junction. Hexamethonium memblok reseptor N1 sedangkan blokade ganglia otonom dalam beberapa tingkatan walaupun efek pada reseptor N2 tetap predominan.9 Reseptor muskarinik dibagi menjadi M1 dan M2. Reseptor M1 terdapat di ganglia otonom dan sistem saraf pusat sedangkan reseptor M2 ada di jantung dan kelenjar ludah. Pirenzepin adalah salah satu contoh obat yang merupakan antagonis selektif pada reseptor M1 sedangkan atropine merupakan antagonis selektif pada reseptor M1 dan M2. Perbedaan antara reseptor nikotinik dan muskarinik adalah pada jarak reseptor antara atom-atom dalam berinteraksi dengan asetilkolin ataupun obat-obat.9 Seperti norepinefrin, reseptor-reseptor asetilkolin akan bergabung dengan protein G dalam kerjanya. Impuls yang datang di akhir saraf kolinergik akan meningkatkan permeabilitas membran saraf dan menyebabkan influk ion kalsium sehingga terjadi sekresi asetilkolin kedalam celah sinaptik. Asetilkolin menyebabkan perubahan-perubahan pada permeabilitas chanel ion protein sehingga dapat melewati membrane sel . Sebagai contoh reseptor magnesium menurunkan konduksi ion potassium dan mengakibatkan eksitasi sebaliknya reseptor M2 meningkatkan konduksi ion potassium mengakibatkan hiperpolarisasi membran sel yang berefek inhibisi.9 Kerja eksitasi dan inhibisi akibat perangsangan simpatis dan parasimpatis3,4,10 Dalam tabel 1 dicantumkan efek-efek yang terjadi pada organ viseral tubuh akibat terangsangnya saraf simpatis atau parasimpatis. Dari tabel ini dapat terlihat lagi bahwa perangsangan simpatis menimbulkan efek eksitasi pada beberapa organ tetapi menimbulkan efek inhibisi pada organ lainnya. Demikian pula, perangsangan parasimpatis akan mengeksitasi beberapa organ namun menghambat organ lainnya. Kebanyakan organ diatur oleh salah satu dari kedua sistem tersebut.

19

Tabel 1. EFEK OTONOMIK PADA BERBAGAI ORGAN TUBUH 3 Organ Efek Simpatis Perangsangan Efek Perangsangan Parasimpatis

Mata Pupil Otot siliaris Kelenjar Nasal, Lakrimalis, Parotis, Submandibula, Lambung, Pankreatik Kelenjar keringat Kelenjar apokrin Pembuluh darah

dilatasi relaksasi ringan

konstriksi konstriksi banyak

vasokonstriksi dan sekresi rangsangan ringan sekali sekresi banyak sekali keringat(kolinergik) tebal,sekresi yang berbau seringkali konstriksi

berkeringat pada telapak tangan atau tangan tidak ada seringkali memberi sedikit efek/ tidak sama sekali

Jantung Otot

Pembuluh koroner Paru Bronkus Pembuluh darah Usus Lumen Sfingter Hati Kandung empedu Saluran empedu Ginjal Kandung kemih Detrusor Trigonum Penis Arteriol sistemik

pengurangan kecepatan peningkatan kecepatan peningkatan kekuatan penurunan kekuatan kontraksi kontraksi (khususnya atrium) dilatasi();konstriksi() dilatasi dilatasi konstriksi sedang konstriksi dilatasi

peningkatan peristaltis dan penurunan peristaltis dan tonus tonus peningkatan tonus relaksasi pelepasan glukosa sintesa glikogen ringan relaksasi kontraksi berkurangnya pengeluaran tidak ada dan sekresi renin relaksasi ringan kontraksi ejakulasi kontraksi relaksasi ereksi

20

Viscera abdominal Otot Kulit Darah Koagulasi Glukosa Lipid Metabolisme basal Sekresi medula adrenal Aktivitas mental Otot piloerektor Otot skeletal

konstriksi konstriksi (adrenergik) konstriksi meningkat meningkat meningkat meningkat sampai 100% meningkat meningkat kontraksi peningkatan glikogenolisis, Peningkatan kekuatan lipolisis

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Sel-sel lemak

tidak ada

Efek Perangsangan Simpatis dan Parasimpatis pada Organ Spesifik4 Mata. Ada dua fungsi mata yang diatur oleh sistem saraf otonom, yaitu dilatasi pupil dan pemusatan lensa. Perangsangan simpatis membuat serat-serat meridional iris berkontraksi sehingga pupil menjadi dilatasi, sedangkan perangsangan parasimpatis mengkontraksikan otot-otot sirkular iris sehingga terjadi konstriksi pupil. Bila ada cahaya yang berlebihan masuk kedalam mata, serat-serat parasimpatis yang mengatur pupil akan terangsang secara refleks, dimana refleks ini akan mengurangi pembukaan pupil dan mengurangi jumlah cahaya yang membentur retina. Sebaliknya selama periode eksitasi, saraf simpatis akan terangsang dan karena itu, pada saat yang bersamaan akan menambah pembukaan pupil. Pemusatan lensa hampir seluruhnya diatur oleh sistem saraf parasimpatis. Normalnya, lensa dipertahankan tetap dalam keadaan rata oleh tegangan intrinsik elastik dari ligamen radialnya. Perangsangan parasimpatis membuat otot siliaris berkontraksi, sehingga melepaskan tegangan tadi dan menyebabkan lensa menjadi lebih konveks. Keadaan ini membuat mata memusatkan objeknya dekat tangan.4

21

Kelenjar-kelenjar tubuh. Kelenjar nasalis, lakrimalis, saliva, dan sebagian besar kelenjar gastrointestinalis terangsang dengan kuat oleh sistem saraf parasimpatis sehingga mengeluarkan banyak sekali sekresi cairan. Kelenjarkelenjar saluran pencernaan yang paling kuat dirangsang oleh parasimpatis adalah yang terletak di saluran bagian atas, terutama kelenjar di daerah mulut dan lambung. Kelenjar usus halus dan usus besar terutama diatur oleh faktor-faktor lokal yang terdapat di saluran usus sendiri dan oleh sitem saraf enterik usus serta sedikit oleh saraf otonom. Perangsangan simpatis mempunyai pengaruh langsung pada sel-sel kelenjar dalam pembentukan sekresi pekat yang mengandung enzim dan mukus tambahan. Rangsangan simpatis ini juga menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplai kelejar-kelenjar sehingga seringkali mengurangi kecepatan sekresinya. Bila saraf simpatis terangsang, maka kelenjar keringat mensekresikan banyak sekali keringat, tetapi perangsangan pada saraf parasimpatis tidak mengakibatkan pengaruh apapun. Namun, serat-serat simpatis yang menuju ke sebagian besar kelenjar keringat bersifat kolinergik (kecuali beberapa serat adrenergik yang ke telapak tangan dan telapak kaki ) dimana hal ini berbeda dengan hampir semua serat simpatis lainnya, yang bersifat adrenergik. Selanjutnya, kelenjar keringat terutama dirangsang oleh pusat-pusat di hipotalamus yang biasanya dianggap sebagai pusat parasimpatis. Oleh karena itu, berkeringat dapat dianggap sebagai fungsi parasimpatis, walaupun hal ini dikendalikan oleh serat-serat saraf yang secara anatomis tersebar melalui sistem saraf simpatis. 4 Kelenjar apokrin di aksila mensekresikan sekret yang kental dan berbau sebagi akibat dari perangsangan simpatis, namun kelenjar ini tidak bereaksi terhadap perangsangan parasimpatis. Kelenjar apokrin, walaupun embriologisnya berkaitan erat dengan kelenjar keringat, tetapi lebih banyak diatur oleh pusat simpatis dalam sistem saraf pusat daripada oleh pusat parasimpatis.3 Sistem gastrointestinal. Sistem gastrointestinal mempunyai susunan saraf intrinsik sendiri yang dikenal sebagai pleksus intramural atau sistem saraf enterik usus. Namun, baik perangsangan simpatis maupun parasimpatis dapat mempengaruhi aktivitas gastrointestinal, terutama oleh peningkatan atau

22

penurunan kerja spesifik dalam pleksus intramural. Pada umumnya, perangsangan parasimpatis meningkatkan seluruh tingkat aktivitas saluran gastrointestinal, yakni dengan memicu terjadinya gerakan peristaltik dan relaksasi sfingter, jadi akan mempermudah pengeluaran isi usus melalui saluran pencernaan dengan cepat. Pengaruh dorongan ini berkaitan dengan penambahan kecepatan sekresi yang terjadi secara bersamaan pada sebagian besar kelenjar gastrointestinal, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. 3 Fungsi normal dari saluran gastrointestinal tidak terlalu tergantung pada perangsangan simpatis . Namun bila ada perangsangan simpatis yang sangat kuat, maka akan timbul penghambatan peristaltik dan peningkatan tonus sfingter. Hasil akhirnya adalah timbul dorongan yang sangat lemah dalam saluran pencernaan dan kadang-kadang juga mengurangi sekresi.3 Jantung. Pada umumnya, perangsangan simpatis akan meningkatkan seluruh aktivitas jantung. Keadaan ini tercapai dengan naiknya frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung. Perangsangan parasimpatis terutama menimbulkan efek yang berlawanan. Akibat atau pengaruh ini dapat diungkapkan dengan cara lain, yakni perangsangan simpatis akan meningkatkan keefektifan jantung sebagai pompa yang diperlukan selama kerja berat, sedangkan perangsangan parasimpatis menurunkan kemampuan pemompaan tetapi menimbulkan beberapa tingkatan istirahat pada jantung di antara aktivitas kerja yang berat.3 Pembuluh darah sistemik. Sebagian besar pembuluh darah sistemik, khususnya yang terdapat di visera abdomen dan kulit anggota tubuh, akan berkonstriksi bila ada perangsangan simpatis. Perangsangan parasimpatis hampir sama sekali tidak berpengaruh pada pembuluh darah, kecuali pada daerah-daerah tertentu malah memperlebar, seperti pada timbulnya daerah kemerahan di wajah. Pada beberapa keadaan, fungsi rangsangan simpatis pada reseptor beta akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah pada rangsangan simpatis yang biasa, tetapi hal ini jarang terjadi, kecuali setelah diberi obat-obatan yang dapat melumpuhkan reseptor alfa simpatis yang memberi pengaruh vasokonstriktor, yang biasanya lebih merupakan efek reseptor beta.3

23

Efek perangsangan simpatis dan parasimpatis terhadap tekanan arteri. Tekanan arteri ditentukan oleh dua faktor, yaitu daya dorong darah dari jantung dan tahanan terhadap aliran darah ini yang melewati pembuluh darah. Perangsangan simpatis meningkatnya daya dorong oleh jantung dan tahanan terhadap aliran darah, yang biasanya menyebabkan tekanan menjadi sangat meningkat. Sebaliknya, perangsangan parasimpatis menurunkan daya pompa jantung tetapi sama sekali tidak mempengaruhi tahanan perifer. Efek yang umum adalah terjadi sedikit penurunan tekanan. Ternyata perangsangan parasimpatis vagal yang hampir selalu dapat menghentikan atau kadang-kadang menghentikan seluruh jantung dan menyebabkan hilangnya seluruh atau sebagian besar tekanan.3 Efek perangsangan simpatis dan parasimpatis terhadap fungsi tubuh lainnya. Karena begitu pentingnya sistem pengaturan simpatis dan parasimpatis, maka kedua sistem ini dibicarakan mengingat banyaknya fungsi tubuh yang belum dapat ditentukan secara rinci. Pada umumnya sebagian besar struktur entodermal, seperti hati, kandung empedu, ureter, kandung kemih, dan bronkus dihambat oleh perangsangan simpatis namun dirangsang oleh perangsangan parasimpatis. Perangsangan simpatis juga mempunyai pengaruh metabolik, yakni menyebabkan pelepasan glukosa dari hati, meningkatkan konsentrasi gula darah, meningkatkan proses glikogenolisis dalam hati ndan otot, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan kecepatan metabolisme basal, dan meningkatkan aktivitas mental. Akhirnya, perangsangan simpatis dan parasimpatis juga terlibat dalam tindakan seksual antara pria dan wanita.3 TONUS SISTEM SARAF OTONOM3,4,9,10,16 Sistem saraf simpatis dan parasimpatis selalu aktif dan aktivitas basalnya diatur oleh tonus simpatis atau tonus parasimpatis. Nilai tonus ini yang menyebabkan perubahan-perubahan aktivitas pada organ yang dipersarafinya baik peningkatan maupun penurunan aktivitas. Sebagai contoh tonus sistem saraf simpatis secara normal hanya menyebabkan konstriksi pembuluh darah sekitar 50% . Peningkatan atau penurunan aktivitas sistem saraf simpatis menyebabkan perubahan-perubahan yang saling berhubungan dalam resistensi sistem vaskuler.

24

Bila tidak ada tonus simpatis, sistem saraf simpatis hanya menyebabkan vasokonstriksi.3 Sekresi norepineprin dan epineprin oleh medula adrenal berfungsi menstimulasi sistem saraf simpatis. Dalam keadaan istirahat secara normal ratarata sekresi norepineprin sekitar 0,05mikrog/kg/menit dan epineprin sekitar 0,2mikrogr/kg/menit. Rata-rata sekresi ini sudah cukup untuk mempertahankan tekanan darah sisitemik dalam range yang normal meskipun seluruh sistem saraf simpatis yang mempersarafi jantung tidak ada. 3,4 KEHILANGAN INNERVASI SECARA AKUT 3 Kehilangan sistem tonus saraf simpatis secara akut yang diakibatkan karena regional anesthesia atau transeksi korda spinalis akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah secara maksimal (spinal shock). Dalam beberapa hari tonus intrinsik dari otot pembuluh darah kecil meningkat sehingga terjadi vasokonstriksi dan pembuluh darah kembali normal.3 KEHILANGAN INERVASI AKIBAT KEADAAN HIPERSENSITIF 3 Keadaan ini terjadi karena adanya peningkatan ambang batas dari organorgan yang dipersarafinya terhadap norepineprin atau epineprin yang terjadi pada minggu-minggu pertama atau setelah gangguan mendadak dari organ yang dipersarafi oleh sistem saraf otonom. Mekanisme dari kehilangan innervasi secara akut akibat reaksi hipersensitif diakibatkan karena proliferasi dari resptor-reseptor (up regulation) pada membran postsinaptik yang terjadi akibat norepineprin atau asetilkolin tidak dilepaskan lagi pada sinap.3 REFLEKS OTONOM 3,10 Refleks otonom kardiovaskular. Ada beberapa refleks dalam sistem kardiovaskular yang terutama membantu mengatur tekanan darah arteri dan frekuensi denyut jantung. Salah satu refleks ini adalah refleks baroreseptor, secara kasar reseptor regang yang disebut baroreseptor terletak didalam dinding arteri besar, termasuk arteri karotis dan aorta. 3,17 Bila reseptor ini teregang oleh tekanan yang tinggi, sinyal akan dijalarkan ke batang otak tempat mereka
25

menghambat impuls simpatis ke jantung dan pembuluh darah, sehingga tekanan arteri turun kembali ke nilai normal.3 Refleks otonom gastrointestinal. Bagian teratas dari traktus gastrointestinal dan juga rektum terutama diatur oleh refleks otonom. Sebagai contoh, bau yang menimbulkan selera makan atau adanya makanan dalam mulut akan memicu timbulnya sinyal dari hidung dan mulut menuju nuklei vagus, glosofaringeal, dan salivarius didalam batang otak. Nuklei ini kemudian menjalarkan sinyal melalui saraf parasimpatis ke kelenjar sekretorik yang ada didalam mulut dan lambung, sehingga menyebabkan sekresi getah pencernaan bahkan sebelum makanan masuk kedalam mulut. Dan bila bahan fekal memenuhi rektum di bagian ujung saluran pencernaan, maka impuls sensorik yang timbul akibat peregangan rektum akan dikirimkan ke medula spinalis bagian sakral, dan timbul sinyal refleks yang dijalarkan kembali melalui serat parasimpatis ke kolon bagian distal, dimana sinyal ini menimbulkan kontraksi peristaltik kuat yang menimbulkan defekasi.3 Refleks otonom lainnya Pengosongan kandung kemih caranya mirip dengan pengosongan rektum, peregangan kandung kemih menyebabkan timbulnya impuls ke medula spinalis, dan keadaan ini menyebabkan refleks kontraksi kandung kemih dan relaksasi sfingter urinaria, sehingga mempermudah pengeluaran urin.3 Yang juga penting adalah refleks seksual yang dapat dipicu oleh rangsangan psikis dari otak maupun dari organ seksual. Impuls yang berasal dari sumber ini akan disatukan pada medula spinalis bagian sakral, dan pada pria, mula-mula timbul ereksi terutama akibat fungsi parasimpatis, dan selanjutnya ejakulasi yang merupakan fungsi simpatis.3 Refleks otonom lainnya meliputi refleks yang membantu pengaturan sekresi kelenjar pankreas, pengosongan kandung empedu, ekskresi urin pada ginjal, berkeringat, konsentrasi glukosa darah dan sebagian besar fungsi viseral lainnya. Sistem simpatis seringkali memberi respon terhadap pelepasan impuls secara masal.3,6,10,11, Pada kebanyakan kasus, impuls yang dikeluarkan

26

oleh sistem saraf simpatis hampir merupakan suatu unit yang sempurna, fenomena ini disebut pelepasan impuls masal (mass discharge). Peristiwa ini seringkali timbul bila hipotalamus diaktivasi oleh timbulnya rasa takut atau cemas atau bila mengalami rasa nyeri yang berat. Akibat yang timbul merupakan reaksi yang menyebar ke seluruh tubuh, disebut respons stres atau tanda bahaya (alarm). Pada saat lainnya, aktivasi simpatis dapat terjadi pada bagian sistem yang terisolasi, terutama sebagai respons terhadap refleks yang melibatkan medula spinalis tetapi tidak melibatkan otak. Yang terpenting dari masalah ini adalah sebagai berikut : pada proses pengaturan suhu, serat simpatis mengatur pengeluaran keringat dan aliran darah pada kulit tanpa mempengaruhi organ-organ lainnya yang dipersarafi oleh serat simpatis juga. Pada beberapa binatang, selama timbulnya aktivitas otot. Serat vasodilator kolinergik spesifik pada otot skelet akan terangsang secara tersendiri, terpisah dari sistem simpatis lainnya. Sebagian besar reflek lokal, yang melibatkan serat afferen sensorik yang berjalan secara sentral di saraf simpatis menuju ganglia simpatis dan medula spinalis, menyebabkan respons refleks yang sangat terlokalisasi. Sebagai contoh pemanasan pada suatu daerah kulit setempat menyebabkan vasodilatasi dan meningkatnya pengeluaran keringat setempat sedangkan pendinginan menimbulkan akibat yang sebaliknya. Sebagian besar refleks simpatis yang mengatur fungsi gastrointestinal mempunyai ciri tersendiri, yang kadangkala bekerja melalui jaras saraf namun tidak memasuki medula spinalis, hanya berjalan dari usus jalan ke ganglia simpatis, terutama di ganglia prevertebral, dan kemudian kembali ke usus melalui saraf saraf simpatis guna mengatur aktivitas motorik atau sekretorik.3 Sistem parasimpatis biasanya menyebabkan respon setempat yang spesifik, berbeda dengan respon yang umum dari sistem simpatis terhadap pelepasan impuls secara masal, maka fungsi pengaturan sistem parasimpatis sepertinya jauh lebih spesifik. Contohnya, reflek parasimpatis kardiovaskular biasanya bekerja pada jantung untuk meningkatkan atau menurunkan frekuensi denyut jantung, demikian juga refleks parasimpatis lainnya menimbulkan sekresi terutama pada kelenjar mulut, sedangkan pada keadaan lain, menimbulkan sekresi

27

terutama di kelenjar lambung. Akhirnya refleks pengososngan rektum yang tidak begitu mempengaruhi bagian usus lainnya.3 Ternyata terdapat hubungan yang erat antara kelompok fungsi parasimpatis ini, contohnya walaupun sekresi saliva dapat terjadi tanpa adanya sekresi lambung, ternyata kedua peristiwa sekresi ini sering terjadi secara bersamaan, dan seringkali juga dapat timbul bersamaan timbul dengan kelenjar pankreas, juga refleks pengosongan rektum seringali dapat memicu timbulnya refleks pengosongan kandung kemih dan rektum secara bersamaan. Sebaliknya refleks pengosongan kandung kemih dapat memacu timbulnya pengosongan rektum.3 Respons "tanda bahaya " atau respon "stress" dari sitem saraf simpatis3 Bila sebagian besar daerah sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan yakni yang disebut pelepasan impuls secara massal maka dengan berbagai cara keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar. Marilah kita meringkaskan kejadian ini : 1. Peningkatan tekanan arteri 2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan penurunan aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastro intestinal dan ginjal, yang tidak diperlukan untuk aktivitas motorik yang cepat 3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel diseluruh tubuh 4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah 5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot 6. Peningkatan kekuatan otot 7. Peningkatan aktivitas mental 8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan aktivitas fisik yang jauh lebih besar bila tidak ada efek diatas. Oleh karena stres fisik atau mental biasanya akan menggiatkan sistem simpatis, maka seringkali keadaan tersebut dianggap merupakan tujuan dari sistem simpatis untuk menyediakan aktivitas tambahan tubuh pada saat stres, keadaan ini sering disebut respons stres

28

simpatis. Sistem simpatis terutama teraktivasi dengan kuat pada berbagai keadaan emosi. Contohnya, pada keadaan marah (rage) yang terutama ditimbulkan oleh perangsangan hipotalamus, sinyal-sinyalnya dijalarkan kebawah melalui formasio retikularis otak dan masuk kedalam medula spinalis untuk menyebabkan pelepasan impuls simpatis yang masif.3,18 Dan seluruh peristiwa simpatis seperti yang disebutkan diatas timbul dengan segera. Keadaan ini disebut reaksi tanda bahaya (alarm reaction) dari serat simpatis keadaan ini juga disebut reaksi menghadapi atau menghindar ( fight or flight reaction) sebab seekor binatang pada keadaan ini harus memutuskan dengan segera apakah akan tetap berdiri dan berkelahi atau lari. Pada kedua peristiwa tersebut reaksi tanda bahaya dari serat simpatis akan membuat binatang itu melakukan serangkaian aktivitas yang besar.3,6,10 Pengaturan medula, pons, dan mesensefalon pada sistem saraf otonom3,10 Sebagian besar area dalam substansia retikuler dan traktus solitarius medula, pons dan mesensefalon seperti halnya banyak nuklei khusus mengatur berbagai fungsi otonom seperti tekanan arteri, frekuensi denyut jantung sekresi kelenjar di traktus gastrointestinal, gerakan peristaltik gastrointestinal dan kuatnya kontraksi kandung kemih. Perlu ditekankan disini bahwa faktor paling penting yang dikendalikan oleh batang otak adalah tekanan arteri, frekuensi denyut jantung dan frekuensi pernafasan. Tentu saja transeksi batang otak diatas tingkat midpontin tetap tidak mengganggu pengaturan tekanan dasar dari arteri namun mencegah pengaturan pusat saraf yang lebih tinggi terutama di hipotalamus sebaliknya transeksi tepat dibawah medula akan menyebabkan tekanan arteri turun sampai kurang dari setengah kali normal selama beberapa jam atau beberapa hari sesudah transeksi.Yang sangat berkaitan dengan pusat pengaturan kardiovaskular pada medula adalah pusat medula dan pontin untuk pengaturan pernafasan.Walaupun hal ini tidak dianggap sebagai suatu fungsi otonom, tetapi merupakan salah satu dari fungsi involunter tubuh. Pengaturan pusat otonom batang otak oleh area yang lebih tinggi.
3,10,18

Sinyal-sinyal yang berasal dari hipotalamus dan bahkan dari serebrum dapat

mempengaruhi aktivitas hampir semua pusat pengatur otonom batang otak.


29

Contohnya

perangsangan

daerah

yang

sesuai

pada

hipotalamus

dapat

mengaktifkan pusat pengatur kardiovaskular medula dengan cukup kuat untuk meningkatkan tekanan arteri sampai lebih dari dua kali normal. Demikian juga, pusat-pusat hipotalamik lainnya dapat mengatur suhu tubuh, meningkatkan atau menurunkan salivasi dan aktivitas gastrointestinal, atau menimbulkan pengosongan kandung kemih. Oleh karena itu, pada beberapa keadaan, pusatpusat otonom di batang otak bekerja sebagai stasiun pemancar untuk mengatur aktivitas yang dimulai pada tingkat otak yang lebih tinggi.Sebagian besar respons perilaku kita dijalarkan melalui hipotalamus, area retikularis batang otak, dan sistem saraf otonom. Tentu saja area otak yang lebih tinggi dapat merngubah sistem saraf otonom atau sebagian darinya dengan cukup kuat untuk menimbulkan penyakit yang diinduksi otonom, seperti tukak lambung, konstipasi, palpitasi jantung bahkan serangan jantung.3 Pengaturan Sistem Syaraf Otonom Pada Jantung Jantung merupakan organ muskular yang berongga, berukuran sebesar kepalan tinju dan berlokasi di rongga dada, pada garis tengah tubuh dengan sternum pada bagian depan dan vertebra thoracalis pada bagian belakang. Walaupun secara anatomi jantung manusia hanya ada satu, namun sisi kanan dan sisi kiri jantung berfungsi sebagai dua pompa yang terpisah. Jantung terbagi menjadi dua bagian, kanan dan kiri dengan empat ruang di dalamnya. Dua ruangan di atas disebut dengan atrium dan dua ruangan di bawah disebut dengan ventrikel. Pembuluh darah yang membawa darah dari jaringan kembali ke jantung disebut dengan vena dan yang membawa darah dari jantung ke jaringan disebut dengan arteri. 20 Jantung diinervasi oleh dua divisi dari sistem saraf otonom, yang dapat mengubah kecepatan (dan juga kekuatan) kontraksi, walaupun rangsangan saraf tidak dibutuhkan untuk memulai kontraksi. Saraf parasimpatis jantung, nervus vagus, mempersarafi atrium terutama SA node dan AV node. Persarafan parasimpatis untuk ventrikel hanya sedikit. Saraf simpatis jantung juga

30

mempersarafi atrium termasuk SA node dan AV node dan juga secara dominan mempersarafi ventrikel. 20 Susunan Saraf Otonom Dan Irama Jantung Sistem hantaran khusus mendapat pelayanan saraf otonom simpatis dan parasimpatis. Simpul sinoatrial dipersarafi oleh saraf parasimpatis melalui saraf vagus kanan, sedangkan saraf vagus kiri melayani simpul atrioventrikular. Kedua saraf parasimpatis tersebut tidak memelihara otot-otot ventrikel, kecuali hanya sedikit saja dan ini mungkin dapat diabaikan. Sedangkan saraf simpatis memelihara semuanya, baik atrium, ventrikel, simpul sinus dan simpul atrioventrikular. Kedua saraf otonom tersebut mengatur denyut jantung miogenik sehingga mempengaruhi cardiac performance seperti otomatisitas, konduktivitas, kontraktilitas, dan rhythmicity jantung. Simpul sinoatrial merupakan pusat tertinggi pacu jantung, dan dari sinilah munculnya inherent rhythm yang tidak pernah berhenti berdenyut, yang berjalan secara spontan dan impulsnya dihantarkan melalui SCS ke seluruh bagian jantung lainnya dan selanjutnya timbul irama jantung yang senada dengan irama simpul sinoatrial. Rangsangan saraf parasimpatis pada simpul sinus, cenderung memperlambat kecepatan pembentukan impuls pada pusat pacu jantung, hal ini terjadi karena ujung-ujung saraf parasimpatis mengeluarkan asetilkolin, yang pengaruhnya dapat menurunkan jumlah produksi impuls di simpul sinus dan menurunkan kepekaan atrio-ventricular junction terhadap impuls atau rangsang yang datang dari simpul sinus, sehingga terjadi kelambatan hantaran impuls ke otot ventrikel. Berkurangnya produksi impuls pada simpul sinus disebabkan oleh adanya penekanan pada slope diastolic depolarization dan cenderung meningkatkan stabilitas potensial membran istirahat, sehingga menjauhi firinglevelnya. Rangsangan yang sangat kuat oleh parasimpatis akan menghentikan perubahan ritmik aktivitas potensial aksi pada pacu jantung dan terjadilah blok hantaran impuls ke atrio-ventricular junction. Bila keadaan ini terjadi, maka ventrikel tidak akan berkontraksi. Tetapi dengan adanya pacu jantung pada SCS di

31

dalam ventrikel dan otot-otot jantung itu sendiri, maka terjadilah rangsangan pada ventrikel yag menyebabkan ventrikel dapat berkontraksi di luar kontrol simpul sinus. Dan ini merupakan salah satu mekanisme kompensasi untuk mempertahankan denyut jantung. Denyut ventrikel demikian disebut sebagai : ekstrasistole ventrikel dan pada rekaman elektrokardiogram tampak gelombang QRS tanpa didahului oleh gelombang P. Rangsangan simpatis pada simpul sinus akan memberikan pengaruh yang berlawanan dengan rangsangan parasimpatis, hal ini karena simpatis meningkatkan slope diastolic depolarization potensial aksi pusat pacu jantung di dalam simpul sinus, sehingga slope diastolic depolarization sangat mudah mencapai potensial ambang dan kemudian disusul oleh overshoot, demikian seterusnya akan terjadi berulang-ulang, sehingga tampak peningkatan produksi impuls. Di lain pihak karena rangsangan simpatis, juga akan terjadi peningkatan permeabilitas membran semua jaringan Sistem Hantaran Khusus dan termasuk otot-otot jantung terhadap kalium dan natrium, sehingga hantaran impuls dipercepat dan kekuatan kontraksi otot jantung juga meningkat.21 Kontrol Kardiovaskular Sistem kardiovaskular berada di bawah pengaruh saraf yang berasal dari beberapa bagian otak, yang pada gilirannya menerima umpan balik dari reseptor sensorik dalam pembuluh darah. Peningkatan output saraf dari batang otak ke saraf simpatis menyebabkan penurunan diameter pembuluh darah (penyempitan arteriol) dan meningkatkan stroke volume dan denyut jantung yang berperan dalam meningkatkan tekanan darah. Pada gilirannya hal ini akan menyebabkan peningkatan aktivitas baroreceptor, yang memberi sinyal batang otak untuk mengurangi output saraf ke saraf simpatis.19
Baroreseptor

Tekanan Darah

Batang Otak

32

Denyut Jantung

Stroke Volume

Diameter Pembuluh Darah

Konstriksi vena dan penurunan pasokan darah dalam reservoir vena pada umumnya bersamaan dengan peningkatan konstriksi arteriol, walaupun perubahan-perubahan dalam besarnya muatan pembuluh darah tidak selalu paralel dengan perubahan-perubahan resistensi pembuluh darah. Peningkatan aktivitas saraf simpatis terhadap jantung dan pembuluh darah, secara umum berhubungan dengan penurunan aktivitas serabut-serabut vagal jantung. Sebaliknya, penurunan aktivitas simpatis menyebabkan vasodilatasi. Penurunan tekanan darah dan meningkatnya simpanan darah dalam reservoir vena. Umumnya akan diikuti dengan penurunan denyut jantung, akan tetapi hal ini biasanya berhubungan dengan rangsangan nervus vagus dari jantung. 19 Efek Rangsangan Parasimpatis Terhadap Jantung Sistem saraf parasimpatis berpengaruh terhadap simpul SA untuk menurunkan denyut jantung. Acethylcholine dilepaskan pada peningkatan aktivitas parasimpatis yang meningkatkan permeabilitas simpul SA terhadap K+ dengan memperlambat penutupan saluran K+. Hasilnya, tingkat di mana potensial aksi spontan dimulai berkurang melalui efek dua kali lipat :
1. Peningkatan permeabilitas K+ menjadikan membran simpul SA hiperpolar

karena lebih banyak ion kalium positif yang keluar dibandingkan keadaan normal, membuat keadaan di dalam menjadi lebih negatif. Karena potensial istirahat dimulai bahkan jauh dari ambang batas, diperlukan waktu lebih lama untuk mencapai ambang batas. 2. Peningkatan permeabilitas K+ diinduksi oleh rangsang vagus dan menentang reduksi otomatis dalam permeabilitas K+ yang bertanggung

33

jawab untuk memulai depolarisasi membran secara bertahap ke ambang batas. Efek yang berlawanan ini menurunkan tingkat depolarisasi spontan, memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk melintas ambang batas. Oleh karena itu, simpul SA mencapai ambang batas dan rangsangan terus berkurang, menurunkan denyut jantung. Pengaruh parasimpatis simpul AV menurunkan eksitabilitas simpul, memperpanjang transmisi impuls ke ventrikel bahkan lebih panjang dibandingkan perlambatan simpul AV yang biasa. Efek ini disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas K+, yang membuat membran menjadi hiperpolar, sehingga menghambat permulaan eksitasi simpul AV. Efek Sistem Saraf Otonom Terhadap Jantung dan Struktur yang Mempengaruhi Jantung Area yang dipengaruhi Simpul SA Efek dari rangsangan parasimpatis Menurunkan tingkat depolarisasi ambang batas, memperlambat denyut jantung Menurunan eksitabilitas, meningkatkan perlambatan simpul AV Tidak ada efek Efek dari rangsangan simpatis Meningkatkan tingkat depolarisasi ambang batas, mempercepat denyut jantung Meningkatkan eksitabilitas, menurunkan perlambatan simpul AV Meningkatkan eksitabilitas, mempercepat konduksi melalui berkas His dan sel-sel Purkinje Meningkatkan kontraktilitas, memperkuat kontraksi Meningkatkan kontraktilitas, memperkuat kontraksi Merangsang pengeluaran epinephrin, hormon yang meningkatkan aksi sistem saraf simpatis terhadap jantung Meningkatkan aliran balik
34

Simpul AV Jalur konduksi ventrikular Otot Atrium Otot Ventrikel Medulla adrenalis (Kel. Endokrin) Vena

Menurunkan kontraktilitas, memperlemah kontraksi Tidak ada efek Tidak ada efek

Tidak ada efek

vena, sehingga meningkatkan kekuatan kontraksi jantung melalui mekanisme Frank-Starling Stimulasi parasimpatis pada sel-sel kontraktil atrium mempersingkat potensial aksi, efek ini diyakini disebabkan oleh lambatnya arus masuk yang dibawa oleh Ca2+ yang menyebabkan fase plateu berkurang sebagai hasilnya kontraksi atrium diperlemah. Sistem parasympatis mempunyai sedikit efek pada kontraksi vetrikel, karena sedikitnya inervasi pada ventrikel. Efek Rangsangan Simpatis Pada Jantung. Sebaliknya, sistem saraf simpatik, yang mengontrol kerja jantung dalam situasi darurat atau saat olahraga, ketika ada kebutuhan untuk aliran darah yang lebih besar, mempercepat denyut jantung melalui efeknya pada jaringan pacu jantung. Efek utama dari rangsangan simpatis pada simpul SA adalah untuk meningkatkan laju depolarisasi, sehingga ambang dapat dicapai lebih cepat. Norepinefrin dilepaskan dari ujung saraf simpatis menurunkan permeabilitas K + dengan mengakselerasi inaktivasi saluran K+. Dengan lebih sedikit ion potasium positif yang keluar, bagian dalam sel menjadi kurang negatif, menciptakan efek depolarisasi. Hal ini melayang lebih cepat dengan ambang di bawah pengaruh simpatis memungkinkan frekuensi potensial aksi yang lebih besar dan denyut jantung yang lebih cepat. Stimulasi simpatis dari simpul AV mengurangi keterlambatan simpul AV dengan meningkatkan kecepatan konduksi, mungkin dengan meningkatkan aliran masuk Ca2+ yang lambat. Demikian pula, stimulasi simpatis mempercepat penyebaran potensial aksi sepanjang jalur konduksi khusus. Dalam sel kontraktil atrium dan ventrikel, yang keduanya memiliki banyak ujung saraf simpatis, stimulasi simpatis meningkatkan kekuatan kontraktil sehingga denyut jantung lebih kuat dan memeras keluar lebih banyak darah. Efek ini disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas Ca2+ yang mempercepat

35

perlambatan Ca2+ yang masuk dan mengintensifkan partisipasi Ca2+ dalam proses sambungan eksitasi-kontraksi. Efek keseluruhan dari rangsangan simpatis pada jantung, karena itu, adalah untuk meningkatkan efektivitas jantung sebagai pompa dengan meningkatkan denyut jantung, mengurangi perlambatan antara kontraksi atrium dan ventrikel, mengurangi waktu konduksi melintasi jantung, dan meningkatkan kekuatan kontraksi.

BAB III RINGKASAN Sistem saraf otonom terdiri dari dua subsistem yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis yang kerjanya saling berlawanan. Anatomi dan

36

fisiologi sistem saraf otonom berguna memperkirakan efek farmakologi obatobatan baik pada sistem saraf simpatis maupun parasimpatis. Sistem saraf simpatis dimulai dari medula spinalis segmen torakolumbal. Saraf dari sistem saraf parasimpatis meninggalkan sistem saraf pusat melalui saraf-saraf kranial III, VII, IX dan X serta saraf sakral spinal kedua dan ketiga; kadangkala saraf sakral pertama dan keempat. Kira-kira 75% dari seluruh serabut saraf parasimpatis didominasi oleh nervus vagus (saraf kranial X) Berbeda dengan sistem saraf simpatis, serabut preganglion parasimpatis menuju ganglia atau organ yang dipersarafi secara langsung tanpa hambatan. Serabut postganglion saraf parasimpatis pendek karena langsung berada di ganglia yang sesuai, ini berbeda dengan sistem saraf simpatis, dimana neuron postganglion relatif panjang, ini menggambarkan ganglia dari rangkaian paravertebra simpatis yang berada jauh dengan organ yang dipersarafinya. Serat-serat saraf simpatis maupun parasimpatis mensekresikan salah satu dari kedua bahan transmiter sinaps ini, asetilkolin atau norepinefrin. Neuronneuron yang mengeluarkan norepinefrin ini dikenal dengan serabut adrenergik. Serabut postganglion sistem saraf parasimpatis mensekresikan asetilkolin sebagai neurotransmitter dan dikenal sebagai serabut kolinergik. Semua saraf preganglion simpatis dan parasimpatis melepaskan asetilkolin sebagai neurotransmitter karenanya dikenal sebagai serabut kolinergik. Sedangkan asetilkolin yang dilepaskan dari serabut preganglion mengaktivasi baik postganglion simpatis maupun parasimpatis. Kerja eksitasi dan inhibisi akibat perangsangan simpatis dan parasimpatis, perangsangan simpatis dan parasimpatis menimbulkan efek eksitasi pada beberapa organ tetapi menimbulkan efek inhibisi pada organ lainnya. Kebanyakan organ diatur oleh salah satu dari kedua sistem tersebut. Sistem saraf simpatis dan parasimpatis selalu aktif dan aktivitas basalnya diatur oleh tonus simpatis atau tonus parasimpatis. Nilai tonus ini yang menyebabkan perubahan-perubahan aktivitas pada organ yang dipersarafinya baik peningkatan maupun penurunan aktivitas.

37

Refleks otonom adalah refleks yang mengatur organ viseral meliputi refleks otonom kardiovaskular, refleks otonom gastrointestinal, refleks seksual, refleks otonom lainnya meliputi refleks yang membantu pengaturan sekresi kelenjar pankreas, pengosongan kandung empedu, ekskresi urin pada ginjal, berkeringat, konsentrasi glukosa darah dan sebagian besar fungsi viseral lainnya. Sistem simpatis seringkali memberikan respon terhadap pelepasan impuls secara massal ini disebut pelepasan impuls masal (mass discharge). Pada saat lainnya, aktivasi simpatis dapat terjadi pada bagian sistem yang terisolasi, terutama sebagai respons terhadap refleks yang melibatkan medula spinalis tetapi tidak melibatkan otak. Sistem parasimpatis biasanya menyebabkan respon setempat yang spesifik, berbeda dengan respon yang umum dari sistem simpatis terhadap pelepasan impuls secara masal, maka fungsi pengaturan sistem parasimpatis sepertinya jauh lebih spesifik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Organization of The Nervous System available on rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/PNS.html URL:http://users.

38

2. Guyton and Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 1997 edisi 9, hal 957-970. 3. Collins VJ. Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia, Autonomic Nervous System.1996 .Vol :.281-301. 4. Definition Autonomic Nervous System available on URL: http://www.medterms. com/script/main/art.asp?articlekey=2403
5. Autonomic nervous system, available on URL

: http://www.merck.

com/mmpe/sec16/ch208/ch208a.html
6. Autonomic Nervous System. 2006 Available on URL:http://www.frca

.co.uk/article.aspx?articleid=100506 7. Autonomic Nervpous System Available on URL: htttp://www. yesselman.com/e3elwes.htm 8. Stoelting RK. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Autonomic Nervous System. 2005.vol : 643-653. 9. Martini FH. Fundamental of Anatomy & Pysiology. 7 th edition. The Autonomic Nervous System and Higher-Order Functions.2006, vol :517-548 10. Ellis H, Feldman S, Griffiths WH.Anatomy for Anaesthetists.Eight edition. 11. Blackwell publishing .The Autonomic Nervous System .vol : 222-240 available on : http://www.blackwellpublishing.com 12. The Autonomic Nervous Nervous System, on available on URL: http://nariratih.wordpress.com/2008/03/19/the-autonomic-nervous-system/ 13. Autonomic System.available URL:http://science.swu.edu/ ~wsinnamon/A&Pautonomic.htm 14. Autonomic nervous system available on URL:http://findarticles.com/p/ articles/mi_g2699/is_0000/ai_2699000032 15. Autonomic Nervous System Available on URL: http://www://users.rcn.com/ biolopages/P/PNS.htm; 16. Autonomic Nervous System. available on URL: http://www. Microneuro anatomy .com/autonomicns.htm 17. Hypothalamus and Autonomic Nervous System.2006. available on URL: :A8IAE-1AmsJ:www.psashypothalamus%2520and%2520the%2520Autonomic http:// 209. 85.175.104/search?q =cache support.com/files/

39

%2520Nervous %2520System.pdf+autonomic+nervous+system&hl=id&ct=clnk&cd=289&gl =id 18. Autonomic nervous system available on URL: http://www.daviddarling .info/encyclopedia/A/autonomic_nervous _system.html 19. Barret, Kim E; Boitano, Scott; Barman, Susan M; Brooks, Hedden L; Ganongs, Review of Medical Physiology; Chap. 33 : 555-557, Twenty-Third Edition, Mc Graw Hill Medical Co. 20. Sherwood, Lauralee, Human Physiology, 304, 326-328, Fifth Edition, Thomson, United States. 21. Masud, Ibnu, Dasar-Dasar Fisiologi Kardiovaskuler, 35-38, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1989.

40