LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1) I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.

S Umur : 46 Tahun Alamat : Jl. DR. Wahidin Agama : Islam Suku : Bugis Status perkawinan : Sudah Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan Utama Sering sakit kepala B. Riwayat Gangguan Sekarang 1. Keluhan dan gejala Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 23 April 2013 untuk kontrol, pasien sudah berobat kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu. Menurut pasien awal mulanya berobat karena pasien sering sakit kepala. Hal ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan sakit kepala ini dirasakan sejak suaminya mulai minum alkohol dan pasien menegur suaminya dan bertengkar karena hal tersebut. Setelah selesai bertengkar, pasien memikirkan hal tersebut dan membuatnya mulai sakit kepala. Keluhan ini semakin berat karena hampir setiap hari suaminya pergi bersama teman temannya minum alkohol dan tidak pernah menghiraukan kata kata pasien. Kemudian pasien memutusakan untuk datang berobat ke poli jiwa syekh yusuf. Pada saat datang kontrol dan di wawancara pasien mengaku masih sering sakit kepala. Selain itu, setiap hari setelah bangun pagi pasien merasa kakinya dingin dan kesemutan serta sering berkeringat dingin. Setelah bertengkar dengan suaminya, pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar dan pasien juga sakit maag. Hendaya/disfungsi Hendaya sosial (-) Hendaya pekerjaan (-) Hendaya penggunaan waktu senggang (-) 2. Faktor stessor psikososial Memikirkan suaminya yang hampir setiap hari pergi bersama teman temannya minum alkohol.

II.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Penyakit Dulu Tidak ada 2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif NAPZA (-) Merokok (-) Alkohol (-) D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1) Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah dan dibantu oleh dukun Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan selama mengandung dan setelah melahirkan pasien. 2) Riwayat Masa Kanak Awal Pertengahan a. Usia 1-3 tahun Tidak di ketahui b. Usia 3-5 tahun Tidak di ketahui c. Usia 6-11 tahun Pasien masuk SD umur 6 tahun dengan prestasi yang cukup baik. Pasien di kenal sebagai anak yang pendiam tetapi ramah dan mempunyai banyak teman. 3) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien tidak melanjutkan sekolah karena orang tua pasien tidak mampu membiayainya untuk melanjutkan sekolahnya. 4) Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai SD b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. c. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah. d. Riwayat Keluarga Pasien anak ke-5 dari 5 bersaudara (,,,, ). Riwayat keluarga yang mengalami keadaan yang sama (-). Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik. e. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien sering bergaul dengan tetangga dan orang-orang di lingkungan tempat ia tinggal. f. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan taat beribadah.

g. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan keenam anak kandungnya yang belum menikah h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa sudah merasa lebih baik dan kecemasan berkurang. Autoanamnesa : DM : Selamat siang ibu. Perkenalkan nama saya Ikha, dokter muda yang bertugas di sini. Bisa berbincang-bincang sebentar? P : Bisa dok. DM : kalau boleh tahu nama ibu siapa? P :S DM : ibu umurnya sekarang berapa? P : 46 dok. DM : Ibu tinggal di mana? P : di jln. DR.Wahidin. DM : pekerjaan ibu sehari-hari apa? P : ibu rumah tangga dok. DM : kalau boleh tahu apa keluhan ta sampai datang berobat? P : Saya masih sering sakit kepala dok. DM : Sejak kapan itu ibu? P : sudah sejak 1 tahun dok sampai sekarang. DM : ooohhh... jadi waktu pertama masuk disini memang keluhannya sakit kepala juga ? P : Iyah dok sakit kepala. DM : Sebelum masuk disini ibu pernah berobat dimana ? P : Di Puskesmas dok tapi tidak sembuh makanya di konsul kesini. DM : Jadi setelah berobat disini ada perubahan ibu rasakan ? P : Iyah dok, tambah lebih baik dari sebelumnya. DM : Memang ibu sebelum sakit kepala ada yang ibu fikir atau apa penyebabnya sampai ibu sakit kepala ? P : Yah, begitu mi dok. DM : Ada apa ibu, bisa ibu ceritakan ? P : Itu mi dok suami ku karena suka minum alkohol jadi kalau pulang saya bertengkar mi lagi. DM : suaminya ibu biasanya berapa kali minum alkohol ? P : Hampir tiap hari dok, kalau ada temannya panggil pergi mi itu. Makanya itu yang selalu ku fikirkan, jadi kalau pulang bertengkar ma baru sudahnya itu sakit mi kepalaku. DM : Ibu sakit kepalanya bagaimana, ruangan kayak berputar atau seperti tertusuk saja. P : Tertusuk rasanya dok.

DM : Kalau ibu sakit kepala apa biasanya yang ibu lakukan ? P : Saya pergi sama anakku jalan jalan dok. Tapi sekarang saya biarkan mi saja begitu suamiku dok, karena tidak nahiraukan ka kalau saya tegur. Dari pada saya bertengkar terus baru tambah bikin sakit kepala saja. DM : Selain itu ibu, apa lagi keluhannya ibu yang lain ? P : Ini dok nafsu makan ku menurun juga. DM : Sudah berapa lama itu ibu ? P : Sudah 1 minggu mi dok. Ada juga maag ku dok. DM : Maag nya ibu sering kambuh ? P : Tidak terlalu mi dok, dulu ji itu sering. DM : Oh, selain itu, masih ada keluhan yang lainnya ibu ? P : Itu juga kalau bangun pagi dok, dingin kaki ku baru kesemutan trus keringat dingin ka juga. DM : Itu ibu rasakan setiap hari atau kadang kadang ? P : Setiap hari dok begitu terus. DM : Ibu sudah berapa tahun menikah ? P : Umur 14 tahun ka menikah dok, jd adami 30 an tahun. DM : Anaknya sudah berapa ibu ? P : Banyak dok, 6 mi. Laki laki 2, perempuan 4. DM : Semuanya masih sekolah atau ada yang sudah kerja ? P : Masih sekolah SMP, SMA dok. DM : Ibu hubungannya dengan anak-anak dan keluarga yang lainnya bagaimana ? P : Baik ji dok kalau sama anak anakku , keluarga ku juga yang lain tidak ada ji masalah. DM : Kalau dengan tetangganya ibu baik ji juga ? P : Iyah baik ji juga dok DM : Apa ibu bikin sehari hari dirumah ? P : mengurus rumah tangga dok, seperti biasa, masak, mencuci, membersihkan. DM : Ibu pendidikan terakhirnya apa ? P : SD ji dok. DM : Baik ibu, kira kira masih ada yang mau ibu ceritakan atau masih ada keluhan lain ibu ? P : HHhhmmm... tidak ada mi dok. DM : Kalau begitu terima kasih atas waktunya ibu yah.. P : Iyah sama sama dok terima kasih.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1) Penampilan Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, mengenakan songko haji. mengenakan baju lengan panjang dengan warna yang bercorak, dan celana panjang hitam, cara jalan biasa. 2) Kesadaran baik 3) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Baik. 4) Sikap terhadap Pemeriksa kooperatif 5) Pembicaraan Lancar dan spontan, intonasi biasa. B. Keadaan Afektif 1) Mood 2) Afek 3) Keserasian 4) Empati

: kurang semangat : nurmutimia : serasi : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1) Taraf Pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikan. 2) Orientasi : a. Waktu : Baik b. Tempat : Baik c. Orang : Baik 3) Daya Ingat : a. Jangka Panjang : Baik b. Jangka Sedang : Baik c. Jangka Pendek : Baik d. Jangka Segera : Baik 4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik 5) Pikiran Abstrak : Baik 6) Bakat Kreatif : Tidak ada 7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi 1) Halusinasi 2) Ilusi 3) Depersonalisasi 4) Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

E. Pikiran 1) Arus Pikiran a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2) Isi Pikiran a. Preokupasi b. Gangguan isi pikir F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai dan Tilikan 1) Norma sosial 2) Uji daya nilai 3) Penilaian realitas 4) Tilikan pengobatan). H. Taraf Dapat Dipercaya

: : cukup : relavan dan koheren : Tidak ada : : Tidak ada : Tidak ada : Baik

: Baik : Baik : Baik : Derajat VI (sadar bahwa dirinya sakit dan perlu

: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS Status Internus TD : 110/80 mmHg N : 72x/menit P : 18x/menit S :Status Neurologis 1. Kesadaran : GCS E4M6V5 2. Rangsang menings : kaku kuduk (-) kernig sign (-) 3. Pemeriksaan nervus kranialis : dalam batas normal Pupil bulat isokor 4. Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas 5. Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat kelainan Laboratorium (-) V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 23 April 2013 untuk kontrol, pasien sudah berobat kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu. Menurut pasien awal mulanya berobat karena pasien sering sakit kepala. Hal ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan sakit kepala ini dirasakan sejak suaminya mulai minum alkohol dan pasien menegur suaminya dan bertengkar karena hal tersebut. Setelah

selesai bertengkar, pasien memikirkan hal tersebut dan membuatnya mulai sakit kepala. Keluhan ini semakin berat karena hampir setiap hari suaminya pergi bersama teman temannya minum alkohol dan tidak pernah menghiraukan kata kata pasien. Kemudian pasien memutusakan untuk datang berobat ke poli jiwa syekh yusuf. Pada saat datang kontrol dan di wawancara pasien mengaku masih sering sakit kepala. Selain itu, setiap hari setelah bangun pagi pasien merasa kakinya dingin dan kesemutan serta sering berkeringat dingin. Setelah bertengkar dengan suaminya, pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar dan pasien juga sakit maag. Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, mengenakan berambut panjang diikat. mengenakan baju lengan panjang dengan warna yang coklat, dan celana panjang hitam, cara jalan biasa. Didapatkan kesadaran baik, perilaku dan aktivitas motorik Pasien baik, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, pembicaraan lancar dan spontan, intonasi biasa. Mood kurang semangat, afek nurmutimia, serasi dan dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan sesuai dengan taraf pendidikan, daya ingat dan orientasi baik, pikiran abstrak cukup, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri baik.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) - Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinik bermakna, yaitu keluhan sering sakit kepala, kurang bersemangat, nafsu makan menurun, setiap bangun pagi kaki terasa dingin dan kesemutan, keringat dingin, jantung berdebar debar setelah bertengkar dengan suaminya, sehingga menimbulkan distress (penderitaan) dalam kehidupan sehari-hari sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organik dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan pasien ini ditemukan gejala anxietas yang menonjol seperti rasa khawatir namun tidak berlangsung tiap hari.. Berdasarkan PPDGJ III, maka didiagnosa Gangguan Cemas Menyeluruh (F.41.1) Aksis II Aksis III : Ciri kepribadian tidak khas. : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Masalah keluarga, suami yang hampir tiap hari minum alkohol sehingga bertengkar dengan pasien.

Aksis V : GAF scale 80-61: Gejala sementara dan dapat di atasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan sekolah, dll.

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, namun terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter dopamin, maka pasien memerlukan psikofarmakologi. 2. Psikologik Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan anxietas. 3. Sosiologik Ditemukan adanya hendaya ringan dalam pekerjaan dan aktivitas sehari-hari maka memerlukan sosioterapi. VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam - Faktor pendukung: 1. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama 2. Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh 3. Mempunyai faktor stressor yang jelas 4. Fasilitas pelayanan kesehatan terjangkau

IX. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka : Diazepam 5mg/hari 2x1 2. Psikoterapi : 1. Konseling Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan cara menghadapinya. 2. Ventilasi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati pasien. 3. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga dapat menerima dan mencipatakan lingkungan yang baik.

X.

DISKUSI Menurut PPDGJ III pedoman diagnosti gangguan Cemas Menyeluruh, yaitu: Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: (a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb) (b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) (c) Overaktifitas otonomik (kepaka terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Pada anak-anak sering terlihat adnay kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi criteria lengkap dari episode depresif (F32,-), gangguan anxietas fobik (F40,-), gangguan panic (F41,0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42,-).

XI. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit, serta melihat efektivitas obat yang diberikan dan kemungkinan efek samping yang terjadi.