Anda di halaman 1dari 4

Jawablah pernyataan di bawah ini yang menyangkut pengalaman anda setelah menerima/mengalami pelayanan di Puskesmas Pancoran, dengan memberikan

tanda () di kolom yang sesuai pada : 1 2 = Sangat Tidak Puas = Tidak Puas 3 4 = Puas = Sangat Puas

A. Penilaian Pelayanan Bagian Loket Pendaftaran


Penilaian Anda
N o

Pertanyaan
Ada papan pengumuman yang jelas tentang jam buka Puskesmas. Jam buka Puskesmas sesuai dengan jadwal yang tertera di papan pengumuman. (07:30 16:00)

1 (Sangat Tidak Puas)


Tidak Ada

2 (Tidak Puas)
Ada tapi tidak terlihat

3 (Puas)
Ada terlihat

4 (Sangat Puas)
Ada terlihat jelas dan bagus

Terlambat sekali baru buka jam 09:00 12:00

Baru buka jam 09:00 14:00

Buka jam 08:00 16:00

Tepat waktu sesuai jadwal (07:30 16:00)

Petugas loket melayani pasien dengan cepat.

Lambat sekali (kesel)

Lambat

Cukup / sesuai

Cepat sekali

Cemberut dan tidak menyapa 4 Petugas loket melayani anda dengan ramah

Cuek, hanya sesekali menyapa

Menyapa

Ramah, menyapa,m dan senyum

Prosedur pelayanan mudah tidak berbelit belit

Tidak jelas

Repot/membingu ngkan

Mudah

Mudah sekali, sederhana

B. Penilaian Kondisi Lingkungan Fisik Puskesmas


Penilaian Anda
N o

Pertanyaan

1 (Sangat Tidak Puas)


Kotor sekali sampah di mana2, tdk terawat

2 (Tidak Puas)
Kotor

3 (Puas)
Bersih

4 (Sangat Puas)
Bersih, halaman terawat di hias

Halaman Puskesmas terlihat bersih dan terawat. Tersedia kursi yang cukup di tempat

Tidak ada

Ada tapi tidak memadai

Tersedia cukup

Kursi tersedia banyak sekali

tunggu Terdapat jumlah tempat sampah yang cukup di lingkungan Puskesmas (Mencukupi/tidak) Tidak ada Ada hanya 1 Cukup Sangat memadai/banya k

Terdapat kebersihan kamar mandi / WC

Kotor, bau, banyak sampah

Kotor

Bersih

Bersih, wangi

Bangunan Puskesmas cukup layak

Sudah tidak layak, bocor, tidak terawat

Jelek, bangunan sudah tua

Layak

Bagus, catnya masih bersih,

C. Penilaian terhadap Fasilitas Medis dan Pelayanan Apotek


Penilaian Anda
N o

Pertanyaan

1 (Sangat Tidak Puas)


Kotor sekali sampah di mana2, tdk terawat

2 (Tidak Puas)
Kotor

3 (Puas)
Bersih

4 (Sangat Puas)
Bersih, ruangannya harum

Ruang periksa cukup bersih

Tidak ada 2 Alat-alat kesehatan yang tersedia cukup lengkap Tidak pernah dibersihkan

Sedikit

Cukup

Lengkap sekali

Kotor

Cukup bersih

Bersih sekali

Alat-alat kesehatan yang digunakan cukup bersih

Rusak 4 Alat-alat kesehatan yang tersedia berfungsi dengan baik Lambat sekali (kesel)

Jelek

Normal/berfungsi

Berfungsi dan kelihatan bagus

Lambat

Cukup / sesuai

Cepat sekali

Pelayanan apotek cepat dan memuaskan

d. Penilaian terhadap Pelayanan Dokter / Bidan


Penilaian Anda
N o

Pertanyaan
Dokter/bidan mengucapkan salam dengan senyum saat Anda masuk ke ruang periksa

1 (Sangat Tidak Puas)


Tidak salam dan terlihat cemburut

2 (Tidak Puas)
Tidak salam dan muka datar

3 (Puas)
Mengucapkan salam dan senyum

4 (Sangat Puas)
Mengucapkan salam, senyum, ramah sekali

Tidak sama sekali Dokter / bidan berbicara dengan hangat dan penuh perhatian Tidak mendengarkan/a cuh

Berbicara sedikit

Berbicara

Berbicara dengan perhatian dan penuh perhatian

Dokter / bidan mendengarkan keluhan Anda dengan penuh perhatian

Mendengarkan sekilas

Mendengarkan

Mendengarkan dengan baik dan ada kontak mata

Dokter / bidan cekatan dan pintar saat memeriksa pasien

Tidak terampil/cekatan

Sedikit cekatan

Cekatan

Cekatan/mahir sekali

Dokter / bidan bersedia menjelaskan penyakit yang Anda derita Penjelasan tentang penyakit mudah dimengerti

Tidak menjelaskan

Menjelaskan sedikit

Menjelaskan

Menjelaskan dengan detail

Tidak mengerti

Sedikit mengerti

Mengerti

Mengerti dan paham sekali

Dari seluruh pelayanan yang Anda dapatkan pada pelayanan KIA di Puskesmas ini. Bagaimana kesimpulan Anda : a. Sangat puas Sangat tidak puas b. Puas c. Tidak puas d.

Apa saran /harapan Anda bagi perbaikan atau peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas ini.

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .......................................................................................... Terima kasih atas kesediaan Bapak / Ibu untuk mengisi kuesioner ini. Semoga Anda cepat sembuh.