P. 1
Sharat2 Pengurusan HO

Sharat2 Pengurusan HO

|Views: 3|Likes:
Dipublikasikan oleh Roland Lamba

More info:

Published by: Roland Lamba on Jul 31, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2014

pdf

text

original

CV.

GALANG MITRA SEJAHTERA

No. Lamp. Perihal

: 05/HO/GMS/III/2012 : : Permohonan Ijin Lokasi Dan Ijin Gangguan (HO)

Kepada Yth. BUPATI ENDE Cq. Kepala Kantor Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ende DiTempat

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Telpon/ HP Alamat : ROLAND B. LAMBA, ST : 081339045201 : Nuamuri, RT/RW : 0031/008, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. Ende

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dan Ijin Gangguan (HO) untuk : a. b. c. d. e. Usaha Baru Perluasan Usaha Pindah Tempat Usaha Balik Nama dan atau Ganti Nama Perpanjang izin - No : ........................................................................ - Tanggal : ........................................................................ Yang beralamat di : Jalan RT/RW Kel./Desa Kecamatan : : : : Jln. Nuamuri 031/008 Onekore Ende Tengah

Untuk melengkapi permohonan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy Sertifikat Tanah/Surat keterangan kepemilikan tanah bagi yang belum memiliki sertifikat; 2. Surat kuasa dari pemilik tanah/surat keterangan Ali waris bila pemilik tanah telah meninggal dunia; 3. Surat perjanjian (kontrak) bila bangunan tempat usaha disewa dari orang lain; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau bukti identitas lainnya; 5. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bagi perusahaan berbadan hukum; 6. Mengisi formulir keterangan Pemohon dan Usaha mengetahui Lurah/Kepala Desa; 7. Surat pernyataan pencegahan gangguan dan Pencemaran Lingkungan; 8. Pernyataan/persetujuan tetangga di sekitar lokasi tempat usaha mengetahui Lurah/Kepala Desa; 9. Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) jika suda mempunyai IMB; 10. Map Snellhekter plastik dan map biasa warna biru masing-masing 1 (satu) buah; 11. Gambar dena tempat usaha/Sketa lokasi tempat usaha; 12. Dokumen Studi Amda/UKL-UPL bagi uasaha tertentu. Ende, Maret 2012

Lampiran I : Permohonan Ijin Lokasi Tempat Usaha dan Ijin Gangguan (HO)

KETERANGAN PEMOHON USAHA 1. Nama Pemohon No. Telpon/ HP Alamat 2. Permohonan untuk a. Mendirikan b. Daftar Ulang /perpanjang c. Memindahkan d. Memperluas e. Balik Nama - Nama - Alamat - Lokasi Usaha - Nomor Ijin HO 3. Lokasi Tempat Usaha a. Jalan b. RT/RW c. Lingkungan d. Desa/Kelurahan e. Kecamatan f. Kabupaten g. Jumlah Tenaga Kerja h. Peralatan yang digunakan : ROLAND B. LAMBA, ST : 081339045201 : Nuamuri, RT.031/RW.008, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. Ende : USAHA BARU : KANTOR : : .......................... : .......................... : .......................... : .......................... : Jl. ..............., No .........., RT/RW ........... Kel ......., Kec. ...... Kab. ................. : .......................... : .......................... : : Nuamuri : 031/008 : Lingkungan IV : Onekore : Ende Selatan : Ende : 8 orang : Sepeda Motor 3 (Unit) 1 Unit Computer 1 Unit print -

1 Unit Laptop 2 Meja kerja

i. j. k. l. m. n.

Luas Bangunan Usaha Luas Tempat Usaha Besarnya Modal Waktu kegiatan usaha Nama Perusahaan Jenis Usaha

: : 288 m2 (dua ratus delapan puluh delapan meter persegi) : : 08.30 – 16.30 Wita : CV. GALANG MITRA SEJAHTERA : Jasa Konsultasi Teknik Ende, Maret 2012

Mengetahui/Menyetujui, Lurah Onekore

Hormat Kami,

EMANUEL TAJI, SH Penata NIP. 19651225 199203 1 009

ROLAND B. LAMBA, ST Pemohon

Lampiran II : Permohonan Ijin Lokasi Tempat Usaha dan Ijin Gangguan (HO)

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Telpon/ HP Alamat : ROLAND B. LAMBA, ST : 081339045201 : Nuamuri, RT.031/RW.008, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. Ende

Menyatakan dengan sesungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Lokasi dan Ijin Gangguan (HO) untuk Kegiatan Usaha Jasa Konsultasi Teknik Yang terletak di :

Jln. Nuamuri, RT.031/RW. 008, Kel. Onekore, Kec. Ende Selatan, Kab. Ende.

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran lingkungan berupa zat padat, gas dan cair. Apabila dalam pelaksanaan usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan kepada pihak lain, saya bersedia menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Ende, Maret 2012 Mengetahui/Menyetujui, Lurah Onekore
Materai Rp. 6.000,-

Yang Membuat,

EMANUEL TAJI, SH Penata NIP. 19651225 199203 1 009

ROLAND B. LAMBA, ST Pemohon

Lampiran III

: Permohonan Ijin Lokasi Tempat Usaha dan Ijin Gangguan (HO)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA/LINGKUNGAN Yang bertandatangan di bawah ini kami para tetangga dekat dari bangunan/kegiatan usaha :

Jasa Konsultasi Teknik
Atas nama Yang terletak di

: Sdr. ROLAND B. LAMBA, ST : Jln. Nuamuri RT.008/RW.031, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. Ende

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan/menyetujui tempat usaha tersebut di atas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa libah padat, cair, gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami sesungguhnya tanpa ada tekananan dari pihak manapun.

Ende, Maret 2012

1. Sebelah Timur : 1.1. Solewan Baun (............................)

2. Sebelah Barat : 2.1. Yohanes Jawa (............................)

3. Sebelah Selatan : 3.1. Marten Jame (............................)

4. Sebelah Utara : 4.1. Pilikarpus Siga (............................)

Mengetahui/Menyetujui, Lurah Onekore

EMANUEL TAJI, SH Penata NIP. 19651225 199203 1 009

.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->