BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UKRIDA JAKARTA Laporan Kasus Psikiatrik Non Psikotik

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Nn. E : Tegal, 15 September 1973 : Perempuan : 38 tahun : Islam : SMP : Jawa : Bringin Asri BPS. V RS 10/4 Warosari Ngalian Semarang

Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Usia Agama Pendidikan Suku bangsa Alamat

Status perkawinan Pekerjaan Tanggal pemeriksaan No CM

: Menikah : Ibu Rumah Tangga : 30 April 2012 : 08.34.82

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 30April 2012, pukul 10.05 WIB Secara : Autoanamnesa pada tanggal 30 April 2012, pukul 10.05 WIB

A.

KELUHAN UTAMA : Tidak bisa tidur

B.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 2 bulan yang lalu pasien memiliki keluhan sering sulit tidur dan dada berdebar- debar.

Dari pengakuan pasien, pada malam hari pasien sulit untuk memulai tidur. Biasanya pasien tidur jam 9 malam, namun saat ini pasien bisa memulai tidur jam 12 malam. Keluhan itu terjadi sekitar 2 minggu. pasien juga sering merasa lelah. Dari pengakuan pasien, pasien tidak tahu penyebab pasti dari keluhan tersebut, namun pasien mengaku sering mencemaskan halhal kecil yang membuat pasien terhalang untuk tidur, contohnya bila anaknya belum 1

menjenguk pasien di panti. Karena jantung sering berdebar-debar, maka pasien takut terjadi sesuatu pada dirinya, pasien diantar oleh perawat panti ke puskesmas untuk diperiksa keluhan pada jantung pasien. Pada saat dilakukan pemeriksaan rekam jantung, ternyata tidak ada kelainan pada jantungnya. Nafsu makan baik. Makan dan mandi atas kemauan sendiri. Hubungan dengan anggota keluarga dan lingkungan sekitar juga baik. Aktivitas sehari-hari seperti menyapu, mengepel, membersihkan kamar dilakukan sendiri. Pasien juga menjalankan sholat lima waktu setiap harinya. 1 bulan yang lalu, pasien merasa kesulitan untuk tidur semakin bertambah. Jantung berdebar-debar, sakit kepala, mudah gelisah dirasakan pasien. Nafsu makan baik. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sosial masih baik. Aktivitas sehari-hari seperti menyapu, mengepel, membersihkan rumah dilakukan sendiri. Pasien juga menjalankan sholat lima waktu setiap harinya. 2 minggu yang lalu, Pasien sering merasa jantung berdebar-debar, sakit kepala, gelisah, kepala berat, cemas, perut tidak enak yang disertai mual dan muntah. Tidur pasien tidak nyenyak. Sulit memulai tidur dan bila terbangun sulit untuk tidur kembali. Biasanya pasien hanya bisa tidur 2 jam setiap harinya. Gejala itu sering timbul bila pasien memikirkan anaknya. Menurut pengakuan pasien, pasien khawatir bahwa akan ditelantarkan oleh anaknya. Pasien juga sering berfikir bahwa anaknya tidak mau merawat pasien sehingga pasien dibawa ke panti. Ini membuat pasien menjadi khawatir dan terus memikirkannya. Nafsu makan menurun. Pasien merasa sulit konsentrasi. Hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan lingkungan sosial baik. 1 minggu yang lalu, keluhan tidak bisa tidur semakin meningkat. Biasanya walaupun sulit tidur, namun pasien masih bisa tidur walaupun tidur hanya 2-3 jam sehari. Namun sekarang kadang pasien tidak bisa tidur seharian penuh. Keluhan kepala berat, merada degdegan, cemas, perasaan tidak enak dan pusing dirasakan pasien. Nafsu makan semakin menurun. Hubungan dengan lingkungan sosial baik. 1 hari yang lalu, Pasien merasa kesulitan tidur bertambah parah. Sudah 3 hari pasien belum dapat tidur. Selain itu pasien merasa dada berdebar, gelisah dan cemas. Pasien juga merasakan kepalanya berat dan pusing. Demam tidak dirasakan pasien.Gangguan pada perut disangkal oleh Pasien. Nafsu makan menurun. Sulit konsentrasi. Makan dan mandi dikerjakan sendiri tanpa disuruh.

C. 1.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Psikiatrik

Tidak terdapat gangguan psikiatrik sebelumnya.

2.

Riwayat Penyakit Medis Umum

Riwayat sakit asma disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat sakit darah tinggi disangkal. Riwayat sakit kencing manis disangkal.

3.

Riwayat Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Terlarang

Pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obat terlarang.

D.

GLOBAL ASSESSMENT FUNCTION GAF 2 bulan yang lalu GAF 1 bulan yang lalu GAF 2 minggu yang lalu GAF 1 minggu yang lalu : 80-71 : 80-71 : 70-61 : 60-51

Grafik GAF:

100 80 60 40 20 0

GAF

E. 1.

RIWAYAT PRIBADI PRAMORBID Riwayat prenatal dan perinatal Tidak terdapat adanya kelainan yang ditemukan pada ibu selama masa kehamilan dan

persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagiaan untuk keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal dengan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, maupun cacat bawaan. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau alkohol selama kehamilan.

2.

Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien cukup ASI sewaktu kecil. Perkembangan psikomotorik seperti berjalan,

berbicara, duduk, sesuai dengan perkembangan anak yang normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral juga tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan kecemasan yang belebihan akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing.

3.

Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak pernah tinggal kelas, namun nilainya kurang memuaskan karena

terkadang pasien merasa tidak yakin akan kemampuannya dan membuat tugasnya tersebut terlambat terselesaikan. Pasien merupakan anak yang agak pendiam dan kurang menyukai keramaian, namun tetap memiliki teman dan sahabat. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin, seperti jadi ketua kelas atau ketua suatu acara karena pasien sering merasa ragu akan kemampuannya dan merasa tidak mampu menjadi pemimpin yang baik. Pasien juga tidak suka berdiri didepan orang banyak seperti berpidato, membaca puisi di depan umum karena pasien.

4.

Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja) Pasien melewati masa remaja seperti remaja pada umumnya. Dalam melakukan

sesuatu, pasien cenderung cemas dan ragu apakah ia mampu melakukannya. Contohnya pada saat disuruh gurunya melakukan mengerjakan tugas, pasien tidak percaya dengan kemampuan dirinya sehingga terkadang pekerjaan itu tidak dapat dikumpulkan tepat waktu. Pasien tidak suka dikritik. Pasien memiliki beberapa teman dekat. Tidak pernah terlibat dalam suatu perkumpulan, seperti OSIS, Palang Merah Remaja, dll karena pasien takut bila ada seseorang yang tidak suka dengan dia. Hubungan dengan keluarga baik.

5. a.

Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan hingga SMP akan tetapi tidak bisa

melanjutkan pendidikan karena masalah ekonomi. Selama sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas, namun nilainya kurang memuaskan karena terkadang pasien tidak percaya diri dengan kemampuan dirinya sehingga tidak dapat mengerjakan pekerjaan yang diberi oleh gurunya dengan tepat waktu.

b.

Riwayat Pekerjaan Setelah lulus SMP, pasien tidak bekerja. Setelah menikah, pasien menjadi ibu rumah

tangga.

c.

Riwayat kehidupan seksual dan pernikahan Pasien menikah pada tahun 1995. Pasien dikaruniai 3 orang anak (satu perempuan dan

dua laki-laki). Anak pertama perempuan berusia 16 tahun, anak kedua berjenis kelamin lakilaki berusia 14 tahun dan anak bungsunya berjenis kelamin laki-laki berusia 10 tahun.

d.

Riwayat keagamaan Pasien beragama Islam dan pasien rajin beribadah sholat 5 waktu. Pasien menyangkal

mengikuti perkumpulan-perkumpulan agama yang dilarang. Menjalankan sholat lima waktu secara teratur.

e.

Riwayat hukum Pasien tidak pernah terlibat dengan perkelahian antar sesama teman, tidak pernah

terlibat dengan urusan hukum. Pasien tidak pernah terlibat dengan pencurian.

f.

Riwayat kemiliteran Pasien tidak ada riwayat militer.

g.

Riwayat akitivitas sosial masyarakat Pasien sering menghabiskan waktunya di rumah mengurus anak. Pasien memiliki

teman antar tetangga tapi hanya sedikit. Pasien tidak pernah mengikuti suatu perkumpulan apapun, misalnya perkumpulan ibu-ibu antar RT, arisan.

h.

Riwayat psikososial Pasien memiliki teman di lingkungan rumahnya. Namun lebih senang berkativitas di

rumah.

F.

Riwayat keluarga

1 3 4 5

2 6 7

10 8 9 `

11

12 13 14

: Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Ayah pasien Ibu pasien Kakak ipar pertama pasien Kakak laki-laki pertama pasien Suami pasien Adik perempuan pasien Adik ipar pasien Keponakan perempuan pertama dari kakak pertama Keponakan perempuan kedua dari kakak pertama Anak pertama (perempuan) pasien Anak kedua (laki-laki) pasien Anak ketiga (laki-laki) pasien Keponakan laki-laki pertama dari adik pasien Keponakan perempuan kedua dari adik pasien

Pasien tinggal serumah dengan suami, dan 3 anaknya. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit kelainan jiwa.

G.

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan

suami dan ketiga anaknya. Anak pertama berjenis kelamin perempuan berusia 16 tahun, anak 6

kedua berjenis kelamin laki-laki berusia 14 tahun dan anak bungsunya berjenis kelamin lakilaki berusia 10 tahun. Di dalam keluarga tersebut, yang mencari nafkah hanya suami pasien. Pasien memiliki masalah ekonomi dalam keluarga.

III.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 30 April 2012 A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang wanita, tampak sakit ringan, memiliki postur tubuh normal, tidak terlalu gemuk, kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup. 2. Kesadaran Kesadaran neurologik Kesadaran psikiatrik : compos mentis : jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : gelisah 4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak (+), dapat dipertahankan 5. Pembicaraan Kuantitas : cukup Kualitas : cukup

B. Alam Perasaan Mood : Cemas Affect : Serasi

C. Gangguan persepsi Ilusi Halusinasi : Tidak ada : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik 7 : SMP : Cukup : Cukup : Kurang

b. Tempat c. Orang d. Situasi 6. Daya ingat a. Segera

: Baik : Baik : Baik

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

b. Jangka pendek c. Jangka sedang d. Jangka panjang 7. Pikiran abstraktif 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif E. Proses pikir 1. Bentuk Pikir 2. Arus Pikir a. b. c. d. e. f. g. h. Sirkumstansial Retardasi Blocking Flight of idea Perseverasi Asosiasi longgar Inkoherensi Jawaban irelevan

: Realistik

: Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

3. Isi pikir a. Pola sentral b. Fobia c. Obsesi d. Waham e. Konfabulasi f. Pikiran bermusuhan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan 8

g. Pikiran bersalah h. Pikiran rendah diri i. j. Hipokondri Kemiskinan isi pikiran

F. Pengendalian Impuls Baik

G. Daya Nilai Baik

H. Tilikan Derajat 6

I.

Reliabilitas Bisa dipercaya

IV. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Suhu badan Frekuensi pernafasan Bentuk tubuh Sistem kardiovaskular Sistem respitorius Sistem gastro-intestinal Sistem musculo-skeletal Sistem urogenital : Tampak sakit ringan : Kompos mentis : 110/70 mmHg : 82 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : Atletikus : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Status Neurologis Saraf kranial (I-XII) Gejala rangsang meningeal Mata Pupil Ofthalmoscopy Motorik : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan 9

7. 8. 9. 10.

Sensibilitas Sistim saraf vegetatif Fungsi luhur Gangguan khusus

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sementara tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

VI. A.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Riwayat Penyakit Sekarang 2 bulan yang lalu pasien memiliki keluhan sering sulit tidur dan dada berdebar- debar. Dari pengakuan pasien, pada malam hari pasien sulit untuk memulai tidur. Biasanya pasien tidur jam 9 malam, namun saat ini pasien bisa memulai tidur jam 12 malam. Keluhan itu terjadi sekitar 2 minggu. pasien juga sering merasa lelah. Dari pengakuan pasien, pasien tidak tahu penyebab pasti dari keluhan tersebut, namun pasien mengaku sering mencemaskan hal-hal kecil yang membuat pasien terhalang untuk tidur, contohnya bila anaknya belum menjengukk pasien di panti. Karena jantung sering berdebar-debar, maka pasien takut terjadi sesuatu pada dirinya, pasien diantar oleh perawat panti ke puskesmas untuk diperiksa keluhan pada jantung pasien. Pada saat dilakukan pemeriksaan rekam jantung, ternyata tidak ada kelainan pada jantungnya. Nafsu makan baik. Makan dan mandi atas kemauan sendiri. Hubungan dengan anggota keluarga dan lingkungan sekitar juga baik. Aktivitas sehari-hari seperti menyapu, mengepel, membersihkan kamar dilakukan sendiri. Pasien juga menjalankan sholat lima waktu setiap harinya. 1 bulan yang lalu, pasien merasa kesulitan untuk tidur semakin bertambah. Jantung berdebar-debar, sakit kepala, mudah gelisah dirasakan pasien. Nafsu makan baik. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sosial masih baik. Aktivitas seharihari seperti menyapu, mengepel, membersihkan rumah dilakukan sendiri. Pasien juga menjalankan sholat lima waktu setiap harinya. 2 minggu yang lalu, Pasien sering merasa jantung berdebar-debar, sakit kepala, gelisah, kepala berat, cemas, perut tidak enak yang disertai mual dan muntah. Tidur pasien tidak nyenyak. Sulit memulai tidur dan bila terbangun sulit untuk tidur kembali. Biasanya pasien hanya bisa tidur 2 jam setiap harinya. Gejala itu sering timbul bila pasien memikirkan anaknya. Menurut pengakuan pasien, pasien khawatir 10

bahwa akan ditelantarkan oleh anaknya. Pasien juga sering berfikir bahwa anaknya tidak mau merawat pasien sehingga pasien dibawa ke panti. Ini membuat pasien menjadi khawatir dan terus memikirkannya. Nafsu makan menurun. Pasien merasa sulit konsentrasi. Hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan lingkungan sosial baik. 1 minggu yang lalu, keluhan tidak bisa tidur semakin meningkat. Biasanya walaupun sulit tidur, namun pasien masih bisa tidur walaupun tidur hanya 2-3 jam sehari. Namun sekarang kadang pasien tidak bisa tidur seharian penuh. Keluhan kepala berat, merada deg-degan, cemas, perasaan tidak enak dan pusing dirasakan pasien. Nafsu makan semakin menurun. Hubungan dengan lingkungan sosial baik. 1 hari yang lalu, Pasien merasa kesulitan tidur bertambah parah. Sudah 3 hari pasien belum dapat tidur. Selain itu pasien merasa dada berdebar, gelisah dan cemas. Pasien juga merasakan kepalanya berat dan pusing. Demam tidak dirasakan pasien.Gangguan pada perut disangkal oleh Pasien. Nafsu makan menurun. Sulit konsentrasi. Makan dan mandi dikerjakan sendiri tanpa disuruh.

B. 1. 2. 3.

Riwayat Penyakit Dahulu Gangguan psikiatrik Riwayat penyakit medis : Tidak ada : Tidak ada

Riwayat penggunaan NAPZA: Tidak ada

C. 1.

Riwayat Kehidupan Pribadi Prenatal dan Perinatal Tidak terdapat kelainan yang ditemukan pada ibu selama masa kehamilan dan persalinan.

2.

Masa anak awal (0-3 tahun) Tidak ada masalah dalam menyusui atau makan. Perkembangan sesuai usianya.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak pernah tinggal kelas, namun nilainya kurang memuaskan karena terkadang pasien merasa tidak yakin akan kemampuannya dan membuat tugasnya 11

tersebut terlambat terselesaikan. Pasien merupakan anak yang agak pendiam dan kurang menyukai keramaian, namun tetap memiliki teman dan sahabat. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin, seperti jadi ketua kelas atau ketua suatu acara karena pasien sering merasa ragu akan kemampuannya dan merasa tidak mampu menjadi pemimpin yang baik. Pasien juga tidak suka berdiri didepan orang banyak seperti berpidato, membaca puisi di depan umum karena pasien.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja) Pasien melewati masa remaja seperti remaja pada umumnya. Dalam melakukan sesuatu, pasien cenderung cemas dan ragu apakah ia mampu melakukannya. Contohnya pada saat disuruh gurunya melakukan mengerjakan tugas, pasien tidak percaya dengan kemampuan dirinya sehingga terkadang pekerjaan itu tidak dapat dikumpulkan tepat waktu. Pasientidak suka dikritik. Pasien memiliki beberapa teman dekat. Tidak pernah terlibat dalam suatu perkumpulan, seperti OSIS, Palang Merah Remaja, dll karena pasien takut bila ada seseorang yang tidak suka dengan dia. Hubungan dengan keluarga baik.

5.

Masa dewasa a. Riwayat pekerjaan b. Riwayat perkawinan dan hubungan c. Riwayat kemiliteran d. Riwayat pendidikan : Tidak bekerja : menikah : Tidak pernah : SMP

D.

Status Mental : Cukup baik : Jernih : Ada : Kooperatif : Gelisah : Cemas : Serasi : Kuantitas cukup, kualitas cukup : Tidak ditemukan : Realistik : Baik 12

Kebersihan dan Kerapihan Kesadaran Kontak psikis Sikap Tingkah laku Mood Affect Bicara Gangguan persepsi Bentuk pikir Arus pikir

Daya ingat Orientasi Konsentrasi Perhatian Pengendalian impuls Pertimbangan Tilikan Reliabilitas

: Baik : Baik : Kurang : Baik : Baik : Baik : Derajat 6 : Dapat dipercaya

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini

ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F 00-09). Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F 10-19). Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam penilaian realita karena adanya psikopatologi seperti halusinasi auditorik yang bersifat commanding dan halusinasi visual, waham rujukan (delusion of refference) dan ide-ide kebesaran yang sesuai/kongruent dengan mood, proses pikir yang berpindah dari satu ide ke ide lainnya dengan cepat ( flight of ideas), banyak ide, tilikan yang buruk. Pada pasien ini ditemukan afek cemas. Pasien juga merasa tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Pasien juga sering merasa dada berdebar, cemas, tangan dan kaki dingin dan jantung berdebar-debar, kepalanya berat dan pusing. Dari anamnesis penemuan diatas, sesuai dengan kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien adalah 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh. Berdasarkan 13

PPDGJ III, pedoman diagnostiknya ialah; penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu samapi beberapa bulan, yang tidakterbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsurunsur yaitu kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tnaduk, sulit konsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemeteran, tidak dapat santai). Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Dari anamnesis penemuan diatas, sesuai dengan kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka pasien memiliki gangguan kepribadian cemas. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnosisnya adalah untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari : gangguan kepribadian dengan ciri-ciri perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif, merasa dirinya tak mampu, tidak menarik, atau lebih rendah dari orang lain, preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial, keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai, pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik, menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak. Sehingga pada Aksis II terdapat Gangguan Kepribadian Cemas (F60.6). Aksis III tidak ditemukan gangguan fisik. Pada Aksis IV didapatkan adanya masalah dalam keluarga pasien, yaitu khawatir tidak dirawat oleh anaknya dan memikirkan anakanaknya. Pada Aksis V, ditentukan saat dilakukan pemeriksaan. Saat pemeriksaan, pasien cukup kooperatif dan ditentukan GAF 51-60 (gejala sedang (moderat), disabilitas sedang.)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : F41.1 (Gangguan Cemas Menyeluruh) Diagnosis Banding: F32.0 Episode Depresif Ringan

Aksis II : Gangguan kepribadian cemas Aksis III : Tidak ada kondisi medis umum. Aksis IV : Stresor keluarga. Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 51-60 (gejala sedang (moderat), disabilitas sedang.

IX.

PROGNOSIS : Bonam 14

Ad vitam

Ad fungsionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Faktor yang mendukung kearah prognosis Faktor yang mendukung kearah prognosis baik : a) b) Tidak ada faktor herediter buruk : a. Pengobatan kurang dini

Pasien sadar dirinya memerlukan b. Disertai gejala gangguan kepribadian cemas

bantuan c) d) Tidak ada penolakan dari lingkungan Tidak ada gejala psikotik

X.

MASALAH Organobiologik Psikologis/Psikiatri Sosial budaya :: tidak bisa tidur, cemas : masalah keluarga

XI. A.

TERAPI Psikofarmaka Aprazolam tab 3x 0,5 mg. Fluoxetine tab 1x 20mg.

B. Psikoterapi Kepada pasien : 1. Terapi individual : Terapi kognitif perilaku (CBT). Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku , mengenali gejala somatik secara langsung. Tehnik utama yang digunakan pada pendekatan behavioural adalah relaksasi dan biofeedback Penerapan Relaksasi. Tujuan penerapan relaksasi (contoh latihan relaksasi Herbert Benson) adaalh untuk memasukan suatu rasa pengendalian pada pasien tentang kecemasan dan relaksasinya. Melalui penggunaan teknik yang dibakukan untuk relaksasi otot dan membayangkan situasi yang menimbulkan relaksasi, pasien belajar teknik yang dapat membantu mereka melewati gangguan cemas. Prinsipnya adalah 15

melatih pernafasan dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikirah ke arah konstruktif atau yang diinginkan. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

2.

Terhadap Keluarga : Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan gangguan cemas. Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan pada pasien. Mengingatkan pasien untuk rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali bermanfaat.

16